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(Para que los estudiantes que aparecen en el video, lo entreguen al docente y/o
responsable de la Secretaría de Educación)
Autorizo,
_____________________________________ _________________
Nombre del padre/madre de familia o acudiente Cédula de ciudadanía
____________________________________ _________________
Nombre del estudiante Tarjeta de Identidad
Autorizo,
_____________________________________ _________________
Nombre del padre/madre de familia/acudiente Cédula de ciudadanía
Docente/o directivo docente, Servidor SE
Doy fe de que cuento con los documentos firmados que respaldan este certificado, y que
estos me eximen de cualquier responsabilidad, así como a la Secretaría de Educación y al
Ministerio de Educación Nacional, ante cualquier acción legal que se llegare a emprender.
Firma: _____________________________________
Nombre: ___________________________________