CANCERUL SANULUI |. BALANESCU, AL. BLIDARU |. Importanta probleme! . Epidemiclogia cancerulul mamar Etiologie ~ Factori de rise Facton de meaiu Factori endogeni (care tin de gazda) Factori genetici Istoria naturalé a cancerului Biologia cancerului_ mamar Anatomia oncologica $i ci de diseminare Elemente de diagnostic Exemenu! clinic Diagnostic paractinie Metode de taborator ce sustin lagnosticul 8. Forme clinice 9. Diagnosticul stadia! ‘Stadializarea TNM Definirea ganglionlor limfatici regional Categoria T ~ tumora primara Categoria N ~ ganglioni limfatici regional Categoria M — melastaze la distant’ ‘Stadiatizarea pTNM Gradul de diferentiere histopatologic — 6 Gruparea pe stadii 10. Anatomia patologle: 11. Depistarea cancerului glandei mamare 4. IMPORTANTA PROBLEME! Cancerul sanului continua sa fie o problema de Mare actualitate in oncologie deoarece pe de o Parte frecventa imbolnavirlor prin aceasta localizare se mentine la un nivel foarte ridicat, iar pe de alta parte evolutia este gravé mai ales in stadile avansate. in plus, au aparut modalitati de reducere @ mortalitati, screening-ul mamar permitand desco- perirea bolii inainte de a avea manifestari clinice sau in stadii putin avansate, situatii in care pro- centul de vindec&ri este foarte ridicat. (7) In ultimii ani in S.U.A. mortalitatea prin cancer mamar s-a redus cu peste 11% prin aplicarea Corecta a metodelor de depistare si in acelasi timp costul tratamentelor s-a redus. 12, Indicatia terapeutica Factori de prognostic Bilant preterapeutic (7) Categori terapeutce (in funcpio de prima secventa terapeuties) Tratamentul postoperator pentru categoria A a) Premenopauza ) Postmenopauza Bolnave fara indicatie intial chirurgicala Bi 52 53 Stagiul 1V 13, Tratamentul chirurgical Mastectomia tip Patey ‘Mastectomia radical modiiicata cu limfadenectomie axio transpectorala Mastectomia radical’ modificaté (tehnica Chiricuts) Chirurgia. conservatoare Chirurgia tumor primare Chirurgia ganglioniior axilani 14. Radioterapia 18. Chimioterapia 16. Hormonoterapia 17. Alte cancere ale sanului Bibtiogratie La noi in tard situatia cancerului mamar poate fi considerata dramatic daca avem in vedere c& mai ‘mult de jumatate din boinave sunt diagnosticate in stadii avansate si prin urmare costurile terapeutice sunt ridicate iar rezultatele mai putin bune. Acest semnal de alarma ne indreptateste si ‘sustinem elaborarea unui program de preventie si depistare' pentru cancerul glandei mamare. 2, EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI MAMAR In 1993 in Romania incidenta cancerului mamar a fost de 33,4°%b00 de locuitori populatie feminina; a crescut in 1995 la 40,94°%boo si in 1998 la 43,37%eo Acelasi fenomen s-a intémplat si cu mortalitatea 1187TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA care de la 15,6%0 de femei in 1978, a ajuns la 20,67"heo de femei n 1993 si de 23,27%be de femei in 1996. Incidenta si mortalitatea cea mai mare ca de altfel gi prevalenta se afla in Bucuresti; mortalitatea a fost aici in 1993 de 31,39%c de locuitori popu- latie feinina si in 1996 de 36,76%x fat de 20,67%be de locuitori populatie feminina cat se inregistra pe intreaga tara in 1993 si de 23,27%be0 in 1996, iar incidenta a fost in Bucuresti de 56,6%oo de femei in 1993. Prevalenta pe tard este de 252,22%0» de femei in timp ce in capitala este de 524,60%o de femei. (7) La noi in fara 2/3 din bolnave se prezinta in sta- dille II si 1Y, situatie explicabila pe de o parte prin educatia oncologic’ insuficienta a populatiei, iar pe de alta parte prin neaplicarea masurilor de depistare precoce a acestei localizari asa cum este prevazut jn toate programele de lupta contra cancerului din lume. in plus medicii, indiferent de specialitatea lor nu fac 0 examinare clinicd sistematicd a sénului mai ales la femeile din grupele de varsta cu riso. ‘Se mai poate adauga c& in multe cazuri strategia terapeutica este insuficient fundamentata stiintitic, Uuneori se folosesc tratamente neconventionale de catre persoane total neavizate, fapt ce se reflecta in rezultatele terapeutice slabe, cu grele consecinte economice si etic-umane. 3, ETIOLOGIE ~ FACTORI DE RISC Factori de mediu + iradierea regiunii toracice mai ales inainte de 30 de ani; + dieta alimentara bogata in proteine, grasimi si dulciuri fine; + expunerea sAnilor la radiatii ultraviolete mai ales pentru persoanele care prezinta modificéri de masto- patie benigna difuza sau In placard; * traumatismele mamare, mai ales cele mici si repetate ar putea constitu factori de risc; + alcoolul a fost inclus in ultima vreme in randul factorilor de risc; In schimb pentru cafea si fumat nu exist inca date certe care sa ateste rolul aces- tora in aparitia cancerului glandei mamare desi exist si opinii care le incrimineaza; + stresul, indiferent de natura lui constituie un factor de risc atat pentru aparitia cancerului mamar cat si un factor de agravare a evolutiei acestuia; 1188 + contraceptivele orale — sunt considerate de majoritatea autorilor factori de risc mai ales cand sunt administrate inainte de prima sarcina dusa la termen sau pe perioada indelungata (mai mult de 10 ani) (17); + factori virali ~ unele virusuri cum ar fi virusurile ARN tip B si C concurd la aparitia acestor cancere, dar ipotezele trebuie verificate; + comportamentul familial care implica anumite atitudini fata de multiplele evenimente economice, sociale etc.; si fala de regimurile alimentare (17); * expunerea prelungita la unde electromagnetice a fost demonstrat ca factor de risc de catre cer- cettorii de la NC1 Factori endogeni (care tin de gazda) + varsta — cancerul mamar are in Romania un maxim de frecventé in grupele de varsta 45-49 de ani (premenopauza) si un al doilea varf intre 60 si 65 de ani (postmenopauza); + menarha precoce inainte de 12 ani si meno- pauza tardiva dupa 55 de ani cresc riscul de apa- fitie al cancerului mamar, + nuliparitatea sau prima sarcina dupa varsta de 30 de ani; + un rol important 7l are alaptatul la san. Algp- tatul normal este un factor protector in timp ce lipsa alaptarii constituie un factor de risc; + obezitatea mai ales in postmenopauza, + stérile precanceroase (de granit, precursoare) cum ar fi: hiperplazia tipic si atipic’, metaplazia, displazia, distrofia (boala fibrochistica) si cancerul lobular in situ sunt leziuni care pot evolua catre un cancer invaziv; + tumori benigne ale glandei mamare (fibroade- nomul, adenomul juvenil) papilomatoza juvenila, chistele care au proliferari intra sau perichistice; + cicatricea radial constituie dupa unii autor, 0 leziune de granita care trebuie cunoscuté; + deficitele imune ar putea constitui factori care ‘88 favorizeze aparitia cancerului in general si al celui maniar in particular; + tulburarile endocrine cum ar fi hipo sau hipertiroidia si excesul estrogenic; Factori genetici In aparitia cancerului mamar un rol important il joaca factorul de crestere cum ar fi factorul mamar de crestere derivat (mammary derived growth fac-Patologia chirurgical a sénului tor 1") (MDGF1) care a fost identificat in cancerele mamare si care sugereaza modificarile autocrine sau paracrine ce apar in celulele maligne In celulele epiteliului mamar cu potential de transformare maligna se gasesc receptorii pentru MDGF1 ca si pentru alli factori de crestere. La aceasta se mai adaug unele protooncogene ce pot deveni oncogene si pot transforma celulele epiteliale mamare normale intr-una canceroasa, cum ar fi c- sis, c-HER (neu), c-myc. Genele supresoare RB, NM23, p83, din contra, inhiba procesul de proliferare al celulelor tumorale, Modificari ale acestor gene supresoare favorizeaza aparitia cancerului mamar. Transmiterea ereditara a cancerului mamar este foarte mult discutata. Se admite astazi ca aceasta problema trebuie privita din 2 puncte de vedere: + mostenirea directa a defectelor genetice spe- cifice cum ar fi de exemplu mutalii ale genei BRCA\ care se produc Ia nivelul cromozomului 17, (locus 17q21). Aceasta situatie este rara find intainita in -10% din totalitatea cancerelor sAnului (7.15); + transmiterea modificata a genei BRCA 2 con- cura la aparitia cancerului mamar si mai ales la aparitia cancerulul ovarian; + sindromul de agregare familial ce presupune © predispozitie genetica dependent de interactiunile cu mediul inconjuréitor. Acest tip de cancer nu este caracteristic numai cancerului mamar ci si altor cancere, sindromul find descris de Li-Fraumeni. Lynch a descris prezenta la membrii aceleasi famili a mai multor cancere colonice, gastrice si mamare. Se pare c& in aparitia acestor cancere multiple un rol important il joacd o serie de oncogene ce con- stituie placi tumate cum ar fi p53, c-HER (neu) si Haas, + Antecedentele familiaie de sindrom Li-Fraumeni, sindrom Cowden, sindrom Muir (varianta a sindro- mului Lynch 2), de ataxie-teleangiectazie si de can- cer ovarian, cresc posibiltatea de aparitie a can- cerului mamar. Dupa uni autori descendentele unor mame cu canoer mamar au un isc de doua ori mai mare de a face acelasi tip de cancer mai ales cand cancerul mamar a fost bilateral. In plus, sunt autori care considera c& daca in familie sunt mai multe rude de gradul | si ll cu cancer mamar, riscul pentru descendentii directi sau mai indepaitati, creste in continuare. Fara s4 neglijam predispozitia genetica, consideram ca acest risc este mult mai mic decat este evaluat in anumite date din iiteratura. Exis- tenta aga numitului cancer mamar familial, desi sustinut de uni autori, este pus la mare indoiala de alti ISTORIA NATURALA A CANCERULUI Cancerul mamar se caracterizeaza printr-o evo- lutie cu variabilitate extrem de mare de la o pa- cienté la alta, Se admite astazi ca majoritatea can- cerelor mamare sunt dependente de factorii hor- monali, respectiv de estrogenii secretati pe de o parte de ovar, iar pe de alta parte de suprarenala Sursa estrogenica este reprezentata uneori chiar de tesutul adipos. Se admite cd pana la descoperirea linic& (1-2 cm) sau imagistica (cativa mm) a unui cancer mamar pot trece mai multi ani, De aseme- nea, majoritatea autorilor accept cé un cancer mamar este curabil cand diagosticul este pus in fazele preclinice ale evolutiei acestuia. (19) Cancerul mamar are de cele mai multe ori o evolutie local care poate dura cativa ani, tumora putand avea diametrul de mai putin de 1 cm. Acest interval de timp este foarte pretios deoarece dia- gnosticul tumorii in aceasta pericada acorda sanse maxime de vindecare. Totusi o proportie de aproxi- mativ 7% din cancerele mamare au o evolutie foarte rapid, boala se generalizeaza in cdteva luni, nela- snd nici o speranta, nici boinavel si nici medicului, de a pune un diagnostic intr-o faza terapeutica utili in mod obisnuit cancerul mamar evolueaza local prin extensie directa din aproape in aproape de-a lungul traveelor conjunctive si a canalelor galacto- fore sau prin permeatia si invazia limfaticelor si ca- pilarelor sangvine. Odata cu cresterea tumorii, pro- cesul de extensie local se face fie catre fascia muschiului pectoral si peretele toracic la care se poate fixa, fie catre tegumente pe care le poate invada dand semnele caracteristice de coaja de Portocala, edem, ulceratie cu suprainfectie si hemo- ragie Patrunderea celulelor sub forma de coloana (per- meatie) In vasele limfatice dermice produce noduli de permeatie: cAnd acestia sunt localizati in regiu- nea mamara sunt considerati categorie de T, iar And sunt localizati la distanta de regiunea mamara sunt considerati categorii M1, SKY (metastaze cu- tanate). Diseminarea se poate produce discontinuu in ma- melon motiv pentru care acesta ar trebui examinat, histologic separat. 1189