FORMULACIÓN DE

CASOS

POR: TATIANA CASTAÑEDA

MG EN PSICOLOGÍA CLÍNICA .
La formulación clínica de caso ha sido considerada una estrategia que facilita la
organización d e la información recolectada en un proceso terapéutico, con el fin de
delimitar los problemas de relevancia clínica que presenta el consultante; establecer
las variables relacionadas con la adquisición y mantenimiento del problema; y
estructurar un plan de intervención que favorezca el cumplimiento de objetivos
terapéuticos y metas clínicas. (Eells, 2007; Godoy & Haynes, 2011; Sturmey, 2008).
La formulación es un proceso secuencial y dinámico (O´brien, 2010).
Secuencial porque cada una de las fases ofrece elementos relevantes para la
siguiente fase; por ejemplo, tener claro cuál es el problema y los
comportamientos relacionados con el mismo, facilitará la identificación de
conductas susceptibles de evaluación funcional.
Dinámico porque cada contexto de obtención de información debe facilitar la
integración de las diferentes fases del proceso, y donde la evaluación constante
podrá llevar, a que en algunos casos, se tengan que replantear las hipótesis
establecidas (Curtis & Silberschatz, 2007).
Para llevar a cabo un adecuado proceso de formulación es indispensable contar
con múltiples fuentes de información (Hunsley & Mash, 2007), de forma que el
clínico tenga la posibilidad tanto de describir ampliamente la(s) situaciones
problemática(s) del consultante, como de contrastar información para lograr el
establecimiento de hipótesis explicativas
La entrevista, la observación directa, los registros, los cuestionarios de
autoreporte, las pruebas psicotécnicas, y las historias clínicas previas
 ESTRUCTURA GENERAL DEL MODELO

1. Datos generales (identificación)

Identificación del paciente:
Contiene datos generales como nombre, edad, escolaridad, ocupación numero de
identificación, entre otros.
Genograma
Gráfica familiar en la que se percibe el lugar que el paciente ocupa en la familia y
las personas con quienes convive.
ESTRUCTURA GENERAL DEL MODELO
FASE DESCRIPTIVA
Origen de la remisión.
Describir si el paciente viene por voluntad propia, por remisión profesional o
institucional o si viene por sugerencia de alguien cercano a él. Si se presenta
remisión por escrito se debe anexar al caso.
Queja del paciente: (textual)
Descripción textual del motivo expuesto por el paciente, escribiendo la frase clave
que encierra la queja. Los pacientes plantean el motivo de consulta en términos
sintomáticos, de disfuncionalidad o perturbación.
ESTRUCTURA GENERAL DEL MODELO

FASE DESCRIPTIVA
Demanda:
Se refiere a las expectativas que plantea el paciente con respecto al proceso que
inicia. Es muy importante porque la demanda orienta el encuadre
Observaciones clínicas del terapeuta en la primera consulta
Aquí se consignan las particularidades relevantes que están más allá del discurso
del paciente, elementos no verbales y paraverbales presentes en la expresión del
sujeto, hipótesis iniciales y conclusiones iniciales.
ESTRUCTURA GENERAL DEL MODELO
FASE DESCRIPTIVA
Síntomas:
•Cognitivos
•Emocionales
•Conductuales (operacionalizar las conductas)
•Fisiológicos
ESTRUCTURA GENERAL DEL MODELO

Estudio sintomático y evolución de los síntomas.

¿Cómo comienza a gestarse la crisis actual? (tiempo cero)
Factores personales y ambientales asociados a la aparición de la crisis actual. Se
espera que no sea de un periodo superior a 6 meses por la estabilidad de un
episodio de perturbación emocional o psicológica.
¿Cómo evolucionan los síntomas?
Descripción del proceso de evolución percibido en el sujeto a partir de la aparición
de los síntomas actuales. Definir estrategias de afrontamiento desarrolladas por el
paciente y los resultados de las mismas.
ESTRUCTURA GENERAL DEL MODELO
FASE DESCRIPTIVA
Consecuencias personales y/o ambientales
Afectación de la problemática en los distintos contextos /experimentación de niveles de
malestar
•Contexto familiar
•Contexto Académico
•Contexto profesional
•Contexto de pareja
•Contexto de relación interpersonal
 ESTRUCTURA GENERAL DEL MODELO

FASE DESCRIPTIVA
•Modelo explicativo del paciente
Es esencial considerar el significado que tiene los síntomas en el paciente, la gravedad
percibida y la explicación causal.
o¿Qué actitud tiene el paciente ante su estado actual?
o¿Considera que se trata de una enfermedad, de algo «físico», «psicológico» o «nervioso»?
o¿Considera que necesita tratamiento?
o¿A qué lo atribuye?
o¿Puede relacionar espontáneamente o acepta la sugerencia de que lo que le pasa está
relacionado con determinadas situaciones estresantes?
ESTRUCTURA GENERAL DEL MODELO

Diagnóstico

De acuerdo a los modelos de clasificación diagnóstica CIE 10 o DSM V

ESTRUCTURA GENERAL DEL MODELO
FASE EXPLICATIVA (Esta fase tiene como objetivo el establecimiento de
hipótesis de adquisición e hipótesis de mantenimiento)
 Tratamientos psicológicos/psiquiátricos anteriores
Procesos de intervención previos bien sea por el mismo motivo o por otro,
debiéndose especificar la época de la intervención, el origen de la demanda y los
logros alcanzados.
 Datos médicos.
Historia de enfermedades relevantes padecidas, accidentes, tratamientos
prolongados, intervenciones quirúrgicas o consumo de drogas farmacológicas.
ESTRUCTURA GENERAL DEL MODELO
FASE EXPLICATIVA (Esta fase tiene como objetivo el establecimiento de
hipótesis de adquisición e hipótesis de mantenimiento)
Antecedentes médicos y psiquiátricos a nivel familiar.
Patrones familiares asociados con el cuadro patológico. Se tiene en cuenta hasta el
2do orden de consanguinidad, incluyendo padres, hijos, hermanos, tíos, abuelos.
ESTRUCTURA GENERAL DEL MODELO
FASE EXPLICATIVA: Experiencias previas que han contribuido de forma
significativa a la adquisición de ciertos patrones de comportamiento que resultan
ser problemáticos.
Historia del problema (crisis anteriores)
Episodios anteriores relacionados con la crisis actual. Se debe señalar la etiología,
evolución y mantenimiento de los síntomas de manera que se observe la historia
clara del problema. No tienen que ser antecedentes de manifestación similar a la
crisis actual, pero si de la misma naturaleza.
ESTRUCTURA GENERAL DEL MODELO
FASE EXPLICATIVA
Historia personal relevante:
Tiene que ver con experiencias tempranas, áreas vitales del sujeto, experiencias de
impacto, relaciones interpersonales, desempeño en diversos ámbitos y demás
datos que según el caso, se consideren de importancia para la comprensión actual
de los síntomas.
ESTRUCTURA GENERAL DEL MODELO
Condiciones de vida y análisis ambiental.

 Factores de Riesgo
Variables del ambiente que se asocian a la aparición o mantenimiento de los
síntomas o el trastorno. Factores externos que hacen parte del entorno en el que
coexiste el sujeto.
 Factores de Protección:
Variables que permiten al sujeto tener un apoyo o herramienta frente a los
contenidos esquemáticos desadaptativos. Son factores de los que se puede ayudar
el terapeuta para confrontar la disfuncionalidad del paciente. (metas, características
globales positivas, etc)
ESTRUCTURA GENERAL DEL MODELO
Formulación de hipótesis de mantenimiento

Facilitan la explicación de los mecanismos y procesos mediante los cuales un

trastorno o problema psicológico se ha mantenido a lo largo del tiempo.
Podrá variar de acuerdo con el enfoque teórico asumido por el psicólogo clínico.
 ESTRUCTURA GENERAL DEL MODELO
FASE DE FORMULACIÓN
Enfoque cognitivo-conductual
Análisis informacional complejo:
Esquemas: Factores contribuyentes a la formación (temperamento, estilos de apego,
experiencias relevantes en la infancia y adolescencia). Distinguir dominios esquemáticos y
EMTS
Procesos: -Estrategias de perpetuación esquemática: sesgos confirmatorios, profecías
autorrealizadas, heurísticos. Creencias nucleares e intermedias, distorsiones cognitivas,
ideas irracionales
Productos: Estrategias de afrontamiento (centradas en el problema y en la emoción)
Estrategias compensatorias.
Emociones: primarias y secundarias
 FASE DE FORMULACIÓN
ENFOQUE DINÁMICO

1. Conflictos nodales
2. Hipótesis psicodinámica inicial
3. Criterios diagnósticos.
Procesos de apego
Nivel de cohesión
Sí mismo
Relaciones objetales
Súper yo
Edipo
Funciones yoicas
Nivel de ansiedad
 ENFOQUE HUMANISTA
1. Evaluacion:

- Nosografica (signos y síntomas)

- Nosologica (Ciclo de la experiencia)
- Fenomenológica:

- Si mismo (tendencia actualizante, intuición ,

congruencia, si mismo), aquí y ahora)

- Mecanismos de defensa

- Jerarquia de necesidades

- Percepción y vivencia de la sexualidad (mitos, deberias,

relaciones, malestares, comunicación, empatia, culpa)

- Configuración del sentido de vida (proyectos, metas,

intereses, motivaciones, deseos, reaccion a situaciones
limites, frustraciones)

- Personalidad (rasgos, trastornos, conflictos)

- Relaciones interpersonales

- Fenomenos patologicos (asuntos inconclusos)

 ENFOQUE ROGERIANO. EL
ENFOQUE GESTALT. PERLS
PROCESO DE SER PERSONA
ESTRUCTURA GENERAL DEL MODELO
Análisis informacional complejo
Análisis nomotético:
Explicación conceptual del caso en términos psicopatológicos o con base en teorías
psicológicas que lo sustenten. Se puede recurrir a posturas teóricas, de la
psicopatología o del aprendizaje, etc.
ESTRUCTURA GENERAL DEL MODELO
FASE DE FORMULACIÓN DE PLAN DE INTERVENCIÓN
 Blancos terapéuticos.
Son los elementos de la unidad informacional que se pretenden modificar. Lista de
problemáticas/aspectos a intervenir.
 Metas terapéuticas.
Resultados esperados o expectativas frente al proceso. Se trata de establecer metas
clínicamente relevantes que deben ser acordadas con el paciente. Objetivos
terapéuticos.
ESTRUCTURA GENERAL DEL MODELO
FASE DE FORMULACIÓN DE PLAN DE INTERVENCIÓN
 Diseño terapéutico:
Plan de tratamiento a seguir:
 Se deben describir las técnicas a utilizar y la naturaleza de las mismas: cognitivas,
conductuales, emocionales, mixtas, entre otras, definiendo su conveniencia para
el caso.
 Se selecciona el tratamiento según variables relacionadas con el diagnostico, el
contexto del tratamiento, la relación paciente-terapeuta y la intervención
especifica.
ESTRUCTURA GENERAL DEL MODELO
FASE DE FORMULACIÓN DE PLAN DE INTERVENCIÓN
Estrategias de mantenimiento de los logros obtenidos

 Estrategias de seguimiento que permitan definir las estabilidad de los logros

obtenidos en la intervención.