1

Curs hematologie

HEMATOPOEZA
Definiție
Hematopoieza este procesul de formare a elementelor figurate ale sângelui la nivelul măduvei
osoase, din celulele sistemului reticulo-endotelial care, prin procesul de maturare, se transformă în
celule specializate. Acest proces este compus din: proliferare diferenţiere trecere în circulaţie.
Hematopoeza cuprinde:
eritropoeza = formarea eritrocitelor leucopoeza = formarea leucocitelor
trombocitopoeza = formarea trombocitelor
Sediul hematopoezei este în:
măduva roşie hematogenă unde se găsesc celule stem hematopoetice
Celule stem hematopoetice se împart în:
1.Celule stem pluripotente
2.Celule progenitoare hematopoietice
Celule stem pluripotente (CSP) sunt celulele de origine ale tuturor elementelor figurate ale
sângelui.
CSP au capacitate limitată de autogenerare și mai restânsă de diferenţiere.
Ele sunt:
-celule progenitoare mieloide din care iau naștere: eritrocitele, leucocitele și trombocitele
-celule progenitoare limfoide din care iau naștere limfocitele B şi T

EVALUAREA SANGELUI SI A ORGANELOR HEMATOFORMATOARE

TESTE UTILIZATE IN DIAGNOSTICAREA BOLILOR HEMATOLOGICE
- Numaratoarea celulelor.
- VSH (viteza de sedimentare a hematillor).
- Valorile indicilor eritrocitari (VEM, CHEM, HEM).
- Valorile hemoglobinei si ale hematocritului.
- Frotiu din maduva osoasa\
- Testul Coombs.
- Valoarea feritinei serice.
- Valorile vitaminei B12si a acidului folic.
- Timpul de protrombina.
- Timpul de tromboplastina partiala.
- Electroforeza proteinelor.
a) EXAMENUL SANGELUI
Hemoleucograma completa este o analiza care masoara urmatoarele elemente:
- Cantitatea totala de hemoglobina din sange (HGB).
- Numarul de globule rosii din sange - eritrocite (RBC).
- Numarul de globule albe din sange - leucocite (WBC).
- Procentul de globule rosii (hematocrit) (HCT).
- Media volumului globulelor (MCV) - marimea globulelor rosii.
- Media globulara a hemoglobinei (MCH).
- Concentratia medie a hemoglobinei (MCHC).
- Numarul de trombocite (PLT).
Valori normale ale hemoglobinei:
- la barbati = 13-16 g la 100 ml sange;
- la femei = 11-15 g la 100 ml sange.
 2

Valori normale ale numarului de globule rosii:

- barbati = 4,2-5,6 milioane pe 1 mm cub;
- femei =3,7-4,9 milioane pe 1 mm cub;
- copii (1-5 ani) = 4,5-4,8 milioane pe 1 mm cub.
O scadere sub 4 milioane de eritrocite la barbati si 3,5 milioane la femei indica o anemie, care
trebuie tratata.
Valori normale ale numarului de globule albe:
- leucocite: 4500-10000 celule/microlitru.
- la adulti = 4000-8000 pe 1 mm cub.
- la copii (1-6 ani) = 4000-1000 pe 1 mm cub.
Un numar crescut de leucocite (leucocitoza) se intalneste in infectiile acute cu microbi sau paraziti,
in infectiile cronice si in general in toate bolile insotite de febra.
Un numar foarte crescut de leucocite peste 20000/mm cub se intalneste atat in ale bolile sangelui
cat si in infectii deosebit de grave, peritonite, septicemii.
Scaderea numarului de leucocite sub 3 000/mm cub se intalneste in unele infectii cu virusuri, in
anemii, la organisme tarate fara capacitatea de a mai lupta impotriva infectiilor, in imbolnavirea
maduvei osoase - structura responsabila cu producerea acestora.
Formula leucocitara
Globulele albe din sange nu sunt toate la fel fiind foarte variate ca forma, structura si functii.
Dupa modul in care ele se coloreaza cu coloranti s-au descris mai multe tipuri de globule albe,
fiecare avand un anumit rol in organism si o semnificatie.
Polinuclearele sau granulocitele neutrofile
- reprezinta procentul cel mai mare de leucocite din sange.
Polinuclearele sau granulocitele eozinofile
-sunt in procent crescut mai ales in bolile produse de paraziti si in bolile alergice.
Monocitele
-se gasesc crescute in bolile produse de virusuri si in unele bolide sange.
Limfocitele
- in procent mare se intalnesc in bolile cronice, in bolile virale si bolile de sange. Scaderea relativa
a limfocitelor are loc in bolile care cresc numarul de granulocite neutrofile.
Trombocitele, cele mai mici elemente solide ale sangelui, au rolul important de a produce
coagularea sangelui, Valori normale ale trombocitelor: 150 000-300 000/ mm3
Hematocritul
-reprezinta masa de hematii (globule rosii) dintr-un anumit volum de sange.
Valori normale ale hematocritului:
- la barbati = 40-48%;
- la femei = 36-42%;
- la copii 2-15 ani = 36-39 %.
Cresterea hematocritului se intalneste rar, cand se pierde multa apa din corp prin transpirate, prin
febra, prin varsaturi (deshidratare) precum si in boala care se caracterizeaza prin cresterea
exagerata a numarului de globule rosii (poliglobulie).
Scaderea hematocrituiui se observa in anemii, in pierderea de sange sau cand se consume multe
lichide inainte de recoltarea sangelui.
Hematocritul, alaturi de numaratoarea globulelor rosii si de dozarea hemoglobinei, ajuta la
punerea unui diagnostic mai precis de anemie.
Timpul de coagulare (T.C.).
Clasic se determina pentru a aprecia puterea de coagulare a sangelui în cazul unei hemoragii sau in
vederea unei operatii chirurgicale.
 3

Valori normale ale timpului de coagulare sunt de: 8-12 minute.

Timpul de sangerare (T.S.).
Este o analiza care se efectueaza tot in scopul cercetarii puterii de coagulare a sangelui.
Valori normale ale timpului de sangerare: 3-4 minute.
Prelungirea T.S. indica o perturbare in mecanismul de coagulare a sangelui, cu tendinta la
hemoragie: hemofilie, afibrinogenie.
Timpul Howell.
Analiza se face cand medicul suspecteaza o tulburare in coagularea sangelui, mai ales dupa
tratament cu substante anticoagulate (trombostop, heparina etc.). Depasirea dozei acestor
medicamente poate scadea capacitatea de coagulare a sangelui, fapt ce predispune la hemoragii.
Valori normale ale timpului Howell: 60-120 secunde.
Timpul Quick-timpul de protrombina. Exploreaza capacitatea de coagulare a sangelui.
Valori normale ale timpului Quick: 12-15 secunde sau 80-100.
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH )
Valori normale ale vitezei de sedimentare a hematiilor:
-la babati = 3-10 mm, la o ora; 5-15 mm la 2 ore;
-la femei = 6-13 mm la o ora; 1-20 mm la 2 ore;
-la copii mici = 7-11 mm la o ora.
Cresteri patologice:
- leucoze;
- mielom;
- boala Hodgkin - neoplasm al ganglionilor limfatici.
Cresteri fiziologice normale
-menstruatie;
-ultimele luni de sarcina;
-la copii
b)EXAMENUL MATERIILOR FECALE
-examenul parazitologic (ascarizi, giardia);
-reactia Adler.
c) EXAMENUL URINEI
(pentru hematurie)
d) EXAMENUL SUCULUI GASTRIC
(chimismul gastric)
e) TESTUL RUMPEL-LEEDE
- proba este pozitiva cand apar aproximativ 15 petesii sub nivelul de aplicare a mansetei.
f) EXPLORAREA ORGANELOR HEMATOFORMATOARE
-punctia osoasa;
-punctia biopsica;
-punctia splenica;
-scintigrafia hepatica;
-scintigrafia splenica;
-ecografia abdominala.

NURSING IN AFECTIUNILE HEMATOLOGICE

PROCESUL DE NURSING
 4

CULEGEREA DATELOR
(subiective si obiective) prin diverse metode:
- observatia,
- interviul formal sau informal,
- cercetarea documentelor medicale (F.O. clinica, bilete de iesire din spital,bilete de trimitere,
scrisori medicale, carnet de sanatate, retete etc.),
- discutii cu membrii echipei medicale si cu apartinatorii, examen fizic (inspectie, palpare,
percutie, auscultate).
Imbolnavirile sangvine pot surveni la nivelul aparatului hematopoetic, la nivelul sangelui
periferic sau afecteaza coagularea sangelui. Bolile pot sa fie primitive sau secundare in cadrul unor
afectiuni de baza.
ANAMNEZA
este un ajutor pretios:
- Antecedentele familiale furnizeaza date privind ereditatea, ca in cazul
hemofiliei sau a anemiilor hemolitice.
- Conditiile de viata vor fi investigate pentru unele anemii carentiale: alimentatie insuficienta
cu carente de proteine, minerale sau vitamine.
- Condiile de munca pot fi in mediu toxic (Pb, benzen, CO), ceea ce explica unele anemii ce
survin in aceste situatii.
- Antecedentele personale: se va tine seama de boli cronice anemiante (tuberculoza, cancer,
nefrite cronice, reumatism, supuratii pulmonare); de boli care produc hemoragii oculte anemiante
(ulcer gastroduodenal, cancer gastric, polipi, hemoroizi, menometroragii); de boli care determina
anemii hemolitice castigate (hepatita epidemica, malaria).
- In hemoragii acute ne vom interesa de existenta sangerarii externe sau interne: ulcer,
cancer, hepatita cronica, ciroza, varice esofagiene, sindrom hemoragipar.
- Boli care afecteaza capilarele sau factori ai coagularii sunt: virozele, reumatismul,
hiperfoliculinemiile, leucemiile acute si cronice, carentele de calciu, de vitamina K, tratamentele
anticoagulante si altele.

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

SEMNE SI SIMPTOME FUNCTIONALE SI GENERALE IN HEMATOLOGIE

1.Simptome neuropsihice- secundare sindromului anemic:

cefalee, vertij, astenie, irascibilitate, ataxie (in anemia Biermer)
somnolenta, tulburari de vedere (ca prin „ceata”)
parestezii, senzatie de frig si de greutate in membrele inferioare
2.Simptome digestive
anorexie, greata, varsaturi
dureri abd.(uneori severe), disfagie
tulburari de tranzit (in anemia Biermer si feripriva)
3.Simptome cardiovasculare si respiratorii:
dispnee, palpitatii
dureri precordiale de tip anginos (in anemii)
4.Sdr. hemoragic
paloare, hemoragii tegumentare(petesii,echimoze)
hemoragii la nivelul mucoaselor (gingivoragii, epistaxis, melena)- in purpura vasculara si
trombopenica
hematoame cu diverse localizari (in hemofilie)
 5

5.Dureri osoase si articulare-in mielom multiplu,leucemii acute si cronice

6.Prurit cutanat-in bola Hodgkin, leuc.cr.
7.Febra-in leuc.ac.,b.Hodgkin

EX. OBIECTIV

1.Tegumentele,mucoasele si fanerele

a)Paloarea-de diferite nuante este caracteristica anemiilor:

 galben ca „paiul”-in anemia Biermer
 verzuie-in cloroza
 brun murdara-in a. din endocardita bacteriană ac.
 ca”varul”-in anemia posthemoragică ac.
b)Subicterul sau icterul scleral-in anemiile hemolitice
c)Pruritul-in b.Hodgkin,leucemii cr.,cu excoriatii secundare gratajului care se suprainfecteaza
d)Leucemidele-tumorete de culoare violaceu-rosu-brun,dure,sensibile,localizate in special pe fata
si torace(in leucemiile cr.)
e)Fanerele-prezinta modificari trofice in special in anemia feripriva unde unghiile devin subtiri,
friabile, striate, cu aspect plat (platonichie) sau concav ,in forma”de lingura”(koilonichie); parul
este lipsit de luciu, friabil, cade usor

2.Cavitatea bucală

a)ragade - la nivelul comisurilor- in anemia feripriva

b)glosita Hunter - limba lucioasa, neteda, rosie, dureroasa - in anemia Biermer
c)gingivita hemoragica si ulceratii profunde - in leucemia ac.

3.Sistemul ganglionar

Poliadenomegalie generalizată este prezenta in limfoleucoza cr.(semn major),boala Hodgkin,

leucemie acută

4.Splenomegalia

-apare in leucemii,boala Hodgkin , anemia Biermer, anemii hemolitice

-hipersplenismul (prezent si in absenta splenomegaliei) este o exagerare a funcțiilor normale ale

splinei care determina separat sau in asociere, anemie, leucopenie si trombopenie prin 3
mecanisme:
a)cresterea distrugerii elementelor figurate in splina;
b)producerea de anticorpi (antieritrocitari, antileucocitari, antitrombocitari);
c)inhibitie medulara (pe cale hormonala)

5.Ap.respirator
-dispnee de tip tahipnee- in anemiile severe
-pleurezie-in boala Hodgkin
 6

6.Ap.cardiovascular
-tahicardie, extrasistole si sufluri sistolice functionale in anemii

PROBLEME DE DEPENDENTA
- intoleranta la activitate;
- risc inalt de infectie, risc inalt de sangerare, risc de complicatii prin compresiuni produse de
hematoame (paralizii, cangrene, necroze); risc de pierdere a constientei, de soc
hemoragic;vulnerabilitate crescuta fata de pericolele din mediu;
- alterarea integritatii mucoaselor si tegumentelor;
- alimentatie inadecvata ( prin deficit);
- dispnee;
- comunicare ineficienta la nivel afectiv, senzorial-motor;
- tulburari ale ciclului menstrual;
- deficit de cunostinte privind autoingrijirea; prevenirea complicaiilor;
- hipertermia;
- deficitul de volum lichidian;
- circulatie inadevata;
- dureri;
- disconfort (abdominal; prurit tegumentar);
- devalorizarealterarea imaginii de sine: modificarea schemei corporale (in leucemia limfoida
cronica), prin prezenta adenopatiilor.

SURSE DE DIFICULTATE
• de ordin fizic
(modificari ale elementelor figurate, proliferari ale sistemului hematopoetic);
- traumatisme;
- medicatia antiinflamatoare (determina hemoragii digestive);
- hemoragii in antecedentele personale ale femeilor;
- persoane cu antecedente personale ca: gastrectomie, lambliaza, reactie Adler pozitiva in scaun;
- persoane cu afectiuni cardiace congenitale;
- persoane cu insuficienta cardiaca si pulmonara;
- persoane cu antecedente heredocolaterale de hemofilie;
- prezenta hemoragii lor la traumatisme mici (periajul dinfilor);
- nou-nascuti cu intarzierea hemostazei dupa taierea cordonului ombilical;
• de ordin psihologic (anxietate, stres);
• de ordin social (alimentatie cu carenta de fier, conditii de munca inadecvate, mediul toxic;
expunere la radiatii; consumatori de tutun, alcool);
• lipsa de cunostinte.
OBIECTIVELE NURSING
- pacientul sa prezinte circulatie si respiratie adecvata varstei;
- pacientul sa afirme starea de bine fizica si psihica;
- pacientul sa-si mentina tegumentele integre, normal colorate;
- pacientul sa poata comunica eficient la nivel afectiv si senzorial;
- sa se inlature riscul complicatiilor;
- pacientul sa prezinte perioade de remisiune cat mai lungi, ceea ce prelungeste durata de viata;
- in perioadele terminale, pacientul sa fie sustinut de familie, anturaj si sa beneficieze de o
moarte demna si linistita;
- pacientul sa fie ferit de traumatisme, hemoragii;
 7

- sa se previna complicatiile invalidante, determinate de compresiunea hematoamelor;

- pacientul sa fie constientizat cu privire la modul sau de viata si stie sa se autoingrijeasca in caz
de hemoragii.

PRIORITATI DE INGRIJIRE:
supravegherea funcjiilor vitale si vegetative, a sangerarilor, profilaxia infectiilor si a
complicatiilor.

ADMINISTRAREA
TRATAMENTULUI GENERAL SI LOCAL

Tratamentele in afectiunile hematologice includ:

- sfaturi privind dieta;
- medicatie orala;
- terapie anticoagulanta;
- injectii intramusculare (de exemplu, vitamina B12);
- transfuzii sangvine;
- venesecția (recomandata in policitemii);
- transplant de maduva osoasa;
- chimioterapie;
- radioterapie.
INTERVENTII DE URGENTA:
- hemostaza,
- imobilizarea,
- oxigenoterapia.
- prevenirea complicatiilor,
- prevenirea sangerarilor, infectiilor,complicațiilor legate de imobilizare si de administrarea
citostaticelor;
- planificarea interventiilor adecvate manifestarilor de dependenta prezente in
evolutia pacientului.

INTERVENTIILE PROPRII SI DELEGATE ALE ASISTENTULUI MEDICAL

IN BOLILE HEMATOLOGICE

- asigura repausul la pat al pacientului, in saloane linistite, luminoase, calduroase;

- repausul la pat este obligatoriu pentru pacientul febril, dispneic, adinamic;
- prin conditiile din salon, trebuie sa asigure prevenirea infectiilor intercurente, intraspitalicesti,
avand in vedere rezistenta scazuta la infectii a pacientilor cu boli hematologice;
- in caz de hemartroza, articulatia sa fie relaxata;
- asigura igiena tegumentelor si mucoaselor;
- asigura prevenirea escarelor de decubit, in cazul pacientilor gravi, prin mijloace cunoscute;
 8

- asigura alimentatia pacientului în functie de nevoile sale cantitative si calitative, modificate de

boala:
- in perioadele febrile, regim hidric, hidrozaharat, lactat;
- in anemii, alimente bogate in fier, calciu, vitamine, bazate pe carne (viscere), legume verzi si
fructe;
- in poliglobulie, se reduce cantitatea de carne.
- monitorizeaza temperatura, pulsul, tensiunea arteriala, respiratia, in functie de gravitatea cazului,
consemnand datele in foaia de temperatura;
- sesizeaza aparitia elementelor hemoragice pe tegumente si mucoase — petesii, echimoze,
hematoame si informeaza medicul;
- aplica comprese reci pe articulatie, in cazul hemartrozei;
- supravegheaza eliminarile prin scaun si urina, pentru evidentierea ascarizilor in scaun, a
hematuriei nocturne;
- face bilanjul ingesta/excreta, in cazul pacientilor febrili cu transpirațli abundente si a celor care
prezinta varsaturi;
- recolteaza produsele pentru examene de laborator (sânge, urina, suc gastric, materii fecale) si
pregateste pacientul si instrumentarul pentru puncția biopsică.
- administreaza tratamentul prescris:
- asigură și administrează transfuzia de sange integral sau a derivatelor lui (masa eritrocitara,
plasma, concentrat de - factor VIII, plasma antihemofilitica);
- sesizeaza aparitia accidentelor transfuziei;
- administrează preparate de fier pe cale orala (solutii, tablete, granule), intre mese sau in timpul
mesei sau pe cale parenterala, prin injectii intramusculare profunde;
- tratamentul antihemoragic: vitaminele C, K si tratamentul hormonal prescris;
- tratamentul citostatic intravenos sau in perfuzii intravenoase, cu glucoza 5% (Citosulfan, Mileran,
Leukeran, Vincristin); dupa prepararea extemporanee a unor citostatice, se vor injecta direct in
tubul perfuzorului, evitand contactul solutiilor cu tegumentele;
- sesizeaza efectele secundare ale administrariii citostaticelor - anorexie, greturi, varsaturi, diaree;
- sustine psihic pacientul in perioada in care se produc modificari ale schemei corporale (caderea
parului);
- menajeaza psihicul pacientului, devenind suportul lui moral; are in vedere ca majoritatea bolilor
sunt incurabile (sustine pacientul in starile terminale);
- ia legatura cu kinetoterapeutul care invata pacientul miscarile pe care le poate face in cazul
artrozelor cauzate de hemartroza;
- pregateste preoperator si ingrijeste postoperator pacientul caruia i se aplica tratament chirurgical
(splenectomie, extirparea ganglionilor sau tratament ortopedic).

DlETA IN AFECTIUNILE HEMATOLOGICE

In functie de nevoile calitative si cantitative, modificate de boala alimentatia va fi:

- in perioadele febrile - regim hidric, hidrozaharat, lactat;
- in anemii — alimente bogate in fier, calciu, vitamine, bazate pe came
(viscere), legume verzi si fructe;
- in poliglobulie se reduce cantitatea de carne.

Regulile unei diete bogate in fier

 9

Cele mai bune surse de fier, care sunt usor de asimilat de organism sunt: ficatul si rinichii, pestele,
ouale (în special galbenusul) si branza. La asimilarea fierului contribuie vitamina C, care se
gaseste in fructe.Acidul folic contribuie la prevenirea anemiei si se gaseste in special in legumele
cu frunze verzi.Suplimentele de fier joaca un rol important in tratamentul anemiei. O doza
zilnica de 300 mg poate fi eficienta in prevenirea deficientei de fier.
Suplimentele trebuie luate intre mese, deoarece fierul este mai usor asimilat pe stomacul gol.
Adoptarea unei diete vegetariene fara consultarea unui medic nutritionist nu este indicata. Anemia
nu se poate vindeca peste noapte.
Tratamentul cu fier trebuie continuat timp de 4-6 luni pentru a obtine rezultate favorabile.

MASURI PENTRU PREVENIRE A BOLILOR HEMATOLOGICE

1)Prevenire primara:
- educatia populatiei privind o alimentatie completa, cu fructe si legume proaspete, cu came in
cantitate suficienta si de calitate;
- administrarea fierului la gravide in a doua parte a sarcinii si la pacientii cu gastrectomie;
- tratarea parazitozelor intestinale;
- prevenirea accidentelor care pot produce hemoragii acute;
- sfaturi genetice pacientilor cu hemofilie.
2)Prevenire secundara.
Pacientul hemofilic din copilarie este educat:
- sa evite traumatismele, hematoamele;
- sa stie sa-si acorde primul ajutor in plagi (pansament compresiv, aplicare de trombina pe plaga);
- in cazul interventiilor chirurgicale se va administra plasma cu 8 ore inainte si dupa interventie;
- pacientul cu anemie cronica va fi dispensarizat, urmand tratamentul medicamentos recomandat si
control clinic si de laborator.
3) Prevenire tertiara:
- reorientarea profesionala a pacientilor cu boli hematologice;
- indrumarea pacientilor cu anchiloze si pozitii vicioase ca urmare a hemartrozelor pentru
tratamente ortopedice.

Anemiile
Reprezinta scaderea numarului de hematii si/sau a hemoglobinei.

            Clasificare:
1. Anemii cronice
-          Anemii prin producere deficitara: deficit de Fe (feripriva), de B12 (pernicioasa), de acid folic
-          Anemii prin distructie excesiva: anemiile hemolitice
2. Anemii acute
-          Anemii prin pierderi excesive : posthemoragice

Cricumstante de aparitie în anemii acute:

-          Ca urmare a unui traumatism, administrare de antiinflamatoare cand exista afectiuni gastrice,
personale ale femeilor.

Manifestari de dependenta:
 10

-          Ameteli, paloarea tegumentelor, puls filiform, hipoTA, dispnee, lipotimie, manifestari digestive
(greata, meteorism, tulburari de tranzit)
Diagnostice de nursing:
1.      Paloarea tegumentelor: alterarea tegumentelor cauzata de hemoragie manifestata prin tegumente
palide
Obiectiv: oprirea hemoragiei; sa prezinte tegumente normal colorate
2.      Alterarea circulatiei/circulatie inadecvata cauzata de hemoragie manifestata prin hipoTA, puls
filiform, tahicardie
Obiectiv: pacientul sa prezinte circulatie adecvata
3.      Alterarea respiratie – hemoragie – dispnee
4.      Discomfort
5.      Risc de accidente (ameteala)
6.      Pierderea constientei/risc de pierdere a constientei (lipotimie) – hemoragie – lipotimie
Obiectiv principal: oprirea hemoragiei
Interventii:
-          Staza daca hemoragia este exteriorizata
-          Repaus la pat fara vorbire, miscari
-          In functie de hemoragie se aplica interventiile invatate

Circumstante de aparitie în anemii cronice:

-          Alimentatie deficitara, abuz de alcool, tutun
Manifestari de dependenta:
-          Ameteli, cefalee, astenie, paloarea buzelor, extremitatilor, palme si plante palide, mucoasa
bucala atrofiata, unghii si par casabile, febra in jur de 39, amenoree, dispnee, tulburari de ritm
cardiac, dureri precordiale.
Probleme: circulatorii, respiratorii, hipertermie, amenoree, intoleranta la efort
            Diagnostic de nursing:
1. Alterarea circulatiei si respiratiei
2. Alterarea tegumentelor si risc de alterare a tegumentelor si mucoaselor in cazul in
care mucoasa bucala este atrofiata
3. Discomfort (cefalee, dureri precordiale)
4. Hipertermie
5. Eliminare inadecvata (amenoree)

Poliglobuliile sunt boli caracterizate prin displazia sistemului eritropoietic (maduva rosie
produce eritrocite in exces).
Circumstante de aparitie:
-          Persoanele cu afectiuni cardiace, congenitale, cu insuficienta respiratorie, cardiacă
Manifestari de dependenta:
-          Tegumente rosii, cianotice sau pruriginoase
-          Ameteli, acufene, greturi, varsaturi, HTA, dispnee, cefalee, intoleranta la efort.
Diagnostic de nursing:
1.      Alterarea circulatiei (HTA, tegumente cianotice)
2.      Alterarea respiratiei
3.      Alterarea tegumentelor
4.      Risc de lezare a tegumentelor prin grataj (la pruriginoase)

Interventiile se fac in functie de nevoile afectate.

 11

ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ANEMII ŞI POLIGLOBULII

Anemia reprezintă scăderea numărului de hematii şi/sau a hemoglobinei. Anemiile se pot produce:
-prin pierdere de hematii:
- posthemoragice
- hemolitice (anemia hemolitică a nou-născutului şi prin incompatibilitatea de sânge în
sistemul AOB)
-prin insuficienţă de producere a hematiilor şi hemoglobinei;
- anemia feripriva
- anemia Birmer( hipercroma, megaloblastica, deficit de vitamina B12;
- aregenerative, aplastice(absenta regenerarii medulare)
Poliglobuliile sunt boli caracterizate prin hiperplazia sistemului eritropoietic.

Culegerea datelor

Anemia acută
•circumstanţe de apariţie
-traumatisme
-medicaţia antiinflamatoare administrată fără protecţie gastrică (determină hemoragii digestive)
-hemoragii în antecedentele personale ale femeilor
•Manifestări de dependenţă
(semne şi simptome):
- vertij,
-paloarea tegumentelor instalată brusc - tahicardie
-puls filiform
-hipotensiune arterială
-dispnee
-lipotimie
-tulburari digestive (greaţă, meteorism, tulburări de tranzit)
Anemia cronică
•circumstanţe de apariţie
-persoane care lucrează în mediul toxic
-persoane care au alimentaţie cu carenţă de fier
-persoane consumatoare de alcool, tutun
-persoane cu antecedente personale ca: gastrectomie, lambliaza, reactie Adler pozitiva in scaun
•manifestări de dependentă
(semne şi simptome)
- glosita,
- achilie,
- tulburari de memorie;
-vertij,
-cefalee
-astenie, tulburari de memorie,
-palpitatii, dureri precordiale, dispnee
-paloarea buzelor, a palmelor, plantelor
-mucoasa bucală atrofiată
 12

-unghii şi păr friabile

-febră 39° C
-tulburari mennstruale( amenoree)
Poliglobulie
•circumstanţe de apariţie
-persoane cu afecţiuni cardiace congenitale
-persoane cu insuficientă cardiacă şi pulmonară
-intoxicaţii cu anilină
•manifestări de dependenţă
(semne şi simptome)
-cefalee
-ameţeli
-astenie
-acufene
-greţuri
-vărsături
-tegumente roşii, cianotice şi pruriginoase
-hipertensiune arterială şi dispnee
Probleme de dependenta
• Anemia acută
- dispnee
- circulatie inadecvata
-risc de pierdere a conştientei
-risc de şoc hemoragie
• Anemia cronică
- intolerantă la activitatea fizică
- dispnee
- cirulatie inadecvata
- hipertemie
- tulburări ale ciclului menstrual
- deficit de cunoştinţe privind autoîngrijirea
- risc de alterare a integrităţii pielii şi mucoaselor
• Poliglobulie
- alterarea respiraţiei şi circulaţiei;
- intoleranţă la activitate fizică;
- comunicare ineficienta la nivel senzorio-motor;
- alterarea integrităţii mucoaselor şi tegumentelor;
- risc de hemoragie - epistaxis, hemoptizie, HDS.
Obiective
- pacientul să prezinte respiraţie şi circulaţie adecvată vârstei;
-pacientul să afirme starea de bine fizică şi psihică;
-pacientul să-şi menţină tegumentele integre, normal colorate;
-pacientul să poată comunica eficient la nivel afectiv şi senzorial;
-să se înlăture riscul complicaţiilor;
Prioritati de ingrijire:
supravegherea funcjiilor vitale si vegetative, a sangerarilor, profilaxia infectiilor si a
complicatiilor.
Interventii
 13

a) interventii autonome:
comunicare, alimentare, igiena, mobilizare/transport,protectie, profilaxie, sustinere psihica,
educatie.
b) interventii delegate:
pregatirea pentru investigatii si analize, administrarea tratamentului.

A: Anemia feriprivă

Definiţie:
este o anemie caracterizată prin scăderea rezervelor de fier (Hb <12 g%), iar morfologic prin
apariţia microcitozei şi hipocromiei.
Sex: sunt mai frecvent afectate femeile (hipermenoree, sarcini multiple).
Etiologie:
1.creşterea utilizării fierului:
postnatal, adolescenţă, perioade de creştere
2.scăderea absorbţiei fierului: malabsorbţie (postgastrectomie, aclorhidrie, diaree cronică),
-malnutriţie: bătrâni, săraci, alimentaţie anormală, diete bogate în cereale, sărace în carne.
3.pierderea de fier:
-fiziologică: menstruaţia, sarcina patologică;
-hemoragii gastrointestinale: hemoroizi, gastrita, ulcer gastric/duo-denal, cancer digestiv,hernie
hiatală;
-hemoragii genito-urinare,
-hemosideroză pulmonară,
-hemoliză intravasculară.
Tablou clinic:
-iniţial poate fi asimptomatică,
-ulterior:astenie, paloare, dispnee de efort, tahicardie, cefalee, iritabilitate, scăderea puterii de
concentrare, apatie, parestezii periferice.
-în fazele avansate: ragade ale comisurilor bucale (cheilită angulară); sindrom Plummer- Vinson:
glosită atrofică (limbă roşie, dureroasă, depapilată), disfagie (datorită formării unor membrane
esofagiene), dureri retrosternale.
- gust pervertit: bolnavu lmănâncă gheaţă,vopsele,pământ;
- koilonichie (unghii friabile cu aspect de linguriţă)
Examen obiectiv:
tegumente şi mucoase palide, tahicardie.
Explorări paraclinice:
-probe de laborator: iniţial apar modificări ale rezervelor defier: scăderea feritinei serice; apoi
eritropoieza cu deficit de fier, şi anemia feriprivă hipocromă, microcitară:
-dispar depozitele medulare de fier;
-scade feritina serică <30 μg/l (normal 50-200 μg/l);
-creşte capacitatea totală de legare a fierului >360 μg% (normal 300-360μg%);
-sideremia <50 μg% (normal 50-150 μg%);
-saturaţia transferinei <30% (normal 30-50%);
-scad sideroblaştii medulari <10% (normal 40-60%);
-scade hemoglobina <12 g% şi hematocritul <37%;
-indicii eritrocitari: scade VEM (microcitoză), scade CHEM (hipocromia eritrocitelor).
-frotiu sanguin periferic: anizocitoză (variaţia volumului eritrocitar),poichilocitoză (variaţia
formelor eritrocitelor);
 14

-test hemocultură;
-bariu pasaj/irigografie;
-gastroscopie;
-rectosigmoidoscopie/colonoscopie totală.
Diagnostic pozitiv: se face pe baza simptomatologiei, a examenului clinic şi a examenelor
paraclinice.
Diagnostic diferenţial:
-alte anemii hipocrome:
-inflamaţii cronice,
-neoplazii,
-talasemii,
-hemoliză cronică intravasculară.
Evoluţie, prognostic: afecţiunea este curabilă.
Complicaţii:
-susceptibilitate crescută la infecţii,
-insuficienţă cardiacă.
Tratament:
-oprirea sângerărilor („se închide robinetul”),
-dietă: alimente bogate în fier (carne, vegetale cu frunze verzi),
-tratament medicamentos:
-sulfat feros (Ferro Gradumet),
-venofer în perfuzie i.v.
În trei săptămâni se recuperează 50% din deficitul hemoglobinic. În două luni acesta este recuperat
integral. Tratamentul efectuat timp de 6 luni reface depozitele de fier.

B: Anemia pernicioasă (Biermer)

Definiţie- este o afecţiune caracterizată printr-o absorbţie deficitară a vitaminei B12, datorită unei
secreţii inadecvate de factor intrinsec Castle, secundară unei gastrite atrofice, sau unei atrofii
gastrice.
În anemia Biermer anticorpii anticelulă parietală gastrică sunt prezenţi în 85% din cazuri.Deoarece
atât factorul intrinsec cât şi acidul clorhidric sunt produse de aceeaşi celulă(celula parietală
gastrică),anemia pernicioasă se asociază cu aclorhidrie rezistentă lahistamină şi pentagastrină.
Vârsta: apare în general la vârste de peste 60 de ani.
Etiologie:
-deficit de factor intrinsec,
-atrofia mucoasei gastrice,
-genetic: HLA- DR2, HLA-DR4.
Factori de risc:
dieta vegetariană,gastrectomie,malabsorbţie,sindrom de ansă oarbă,pancreatită cronică,
alcoolism,vârsta peste 60 de ani sau sub 3 ani,consum de biguanide.
Anemia pernicioasă poate fi asociată cu: diabet zaharat, boli autoimune, mixedem, hipertiroidie,
deficit de fier, vitiligo, hipoparatiroidism, boala celiacă, boala Crohn.
Tablou clinic:
- sindromul anemic:astenie, vertij,tinitus,palpitaţii,angină,dispnee de efort,simptome de
insuficienţă cardiacă congestivă,
-sindrom digestiv:anorexie,diaree,limbă depapilată, netedă roşie (glosita atrofică Hunter), scădere
ponderală moderată, hepato-splenomegalie.
 15

-sindrom neurologic:parastezii ale extremităţilor; ataxie; semnele Babinski şi Romberg pozitive;

vertij; scăderea sensibilităţii vibratorii, lipseşte extensia plantară a piciorului şi reflexul rotulian -
sindrom neuroanemic; tulburări de memorie, depresie, demenţă.
Examen obiectiv:
-paloare,
-uşor icter sclero-tegumentar,
-puls rapid,
-suflu sistolic,
-posibil vitiligo/zone de hiperpigmentare,
-încărunţire precoce.
Explorări paraclinice:
-probe de laborator:anemie, macrocitoză semnificativă (VEM >100 μ), număr de reticulocite
scăzut, scade vitamina B12<00 pg /ml, creşte sideremia, creşte feritina serică, scade haptoglobina
serică, creşte gastrinemia,
- frotiul periferic arată: anizocitoză, poikilocitoză marcată, macroovalocite, hipersegmentaţia
nucleului neutrofilelor, plachete cu formă bizară, corpi Howell- Jolly.
- aspiratul medular: măduvă hipercelulară, megaloblastoză medulară, metamielocite gigante,
hemosiderină medulară crescută, testul Schilling arată scăderea absorbţiei digestive de vitamină
B 12: se administrează iniţial i.m. o doză masivă de vitamină B 12 , apoi se administrează oral
vitamina B 12 marcată radioactiv şi se colectează urina la 24 de ore. Apoi se administrează oral
vitamina B12 radioactivă asociată cu factor intrinsec şi se observă corectarea eliminării renale.
- tubaj gastric: aclorhidrie;
-biopsie nervoasă: degenerescenţă mielinică la nivelul nervilor periferici, rădăcinilor posterioare,
tracturilor medulare laterale şi posterioare.
Evoluţie, prognostic:
anemia este reversibilă, dar leziunile nervoase o dată constituite nu cedează.
Complicaţii:
-leziuni nervoase definitive dacă tratamentul este instituit mai târziu de 6 luni de la debut;
-polipi gastrici;
-neoplasm gastric;
-scăderea potasemiei (în prima săptămână de tratament).
Tratament:
-dietă care să conţină alimente bogate în vitamina B12: carne, lapte, brânză, ouă;
-tratamentul cauzei;
-tratamentul cu vitamina B12 se face toată viaţa: 100 μg i.m. zilnic în prima săptămână,
-apoi săptămânal o lună ,apoi lunar toată viaţa.
Nu se asociază acid folic , poate da deficite neurologice fulminante.
Răspunsul la tratament este spectaculos. Megaloblastoza medulară se diminuează şi dispare în
primele 24 de ore , criza reticulocitară apare în 3-5 zile (reticulocite >15%, normal 1%)

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU LEUCEMIE

Leucemiile sau leucozele sunt hemopatii maligne caracterizate prin hiperplazia ţesuturilor
hematopoietice (mieloid şi limfoid) si metaplazia lor. Prin metaplazie ţesutul leucozic ia locul
seriei roşii şi nu mai are cine forma hematii; apar si tulburari de coagulare.
Sunt patru tipuri principale de leucemie:
- leucemie limfoblastica acuta (ALL): este frecventa la copii, dar poate aparea si la adulti
-leucemie mieloida acuta(AML): poate afecta atat adultii cat si copiii
 16

-leucemie limfoida cronica (CLL): este cea mai frecventa forma de leucemie a adultului, afectand
in special batranii; copiii fac foarte rar aceasta forma, de obicei afectand persoanele de peste
cincizeci de ani
- leucemie mieloida cronica (CML): aceasta forma apare in special la adulti.
Culegerea datelor
Leucemia acuta (leucoza acuta) este o boala neoplazica caracterizata prin pierderea capacitatii de
diferentiere si maturatie a celulelor hematopoietice, infiltratia maduvei si a altor organe cu aceste
celule imature, nediferentiate, insuficienta medulara cu anemie, neutropenie si trombocitopenie.
• circumstanţe de apariţie
- copii, tineri mai frecvent sub 25 ani
- debut insidios
Tabloul clinic este dominat de 3 sindroame:
- sindromul anemic (scaderea eritrocitelor);
- sindromul infecţios (scaderea granulocitelor);
- sindromul hemoragic (scaderea trombocitelor)
• manifestări de dependenţă
- debutul aparent poate fi lent sau brusc.
- cand debutul este brusc, apar: febra, astenie, paloare, manifestari hemoragice, acestea in realitate
sunt numai deznodamantul clinic, deoarece primele semne au aparut cu 1 - 2 luni inainte: episoade
subfebrile, hemoragii gingivale, artralgii (simuland R.A.A.), astenie si paloare.
În perioada de stare apar:
- (sindromul infectios) febra ridicata, frisoane, alterare profunda a starii generale si dureri
osoase si articulare spontane;
- (sindromul anemic) paloare uneori impresionanta, astenie intensa si dispnee;
- (sindromul hemoragic) gingivoragii, epistaxis, purpura, hemoragii subconjunctivale si retiniene,
metroragii, hemoragii meningiene sau cerebrale, hematurii, manifestari bucofaringiene
ulceronecrotice (stomatite, gingivite, angine cu ulceratii atone, lipsite de puroi), mai putin
frecvente astazi din cauza tratamentului cu antibiotice.
Leucemia cronică
• circumstanţe de apariţie
persoane de sex masculin cu vârste cuprinse, mai frecvent, între 35-45 ani, persoane expuse la
intoxicaţii cu benzen şi radiaţii ionizante
• manifestări de dependenţă
- astenie;
- durere şi senzaţie de greutate în hipocondrul stâng (splenomegalia)
- dificultati de respiratie la efort;
- manifestari specifice anemiei;
- scădere ponderală;
- prurit tegumentar;
- adenopatie generalizată şi simetrică (în leucemia limfoida ronică); manifestările apar în
pusee acute, cu o evoluţie spre exitus în 10 ani;
- transpiratii nocturne abundente si febra persistenta (peste 38, 0 C, mai mult de o saptamana).
Probleme de dependenta
Leucemia acută
-hipertermia
-circulatie inadecvata
-deficitul de volum lichidian
-alterarea integrităţii mucoasei bucale
 17

-alimentatie inadecvata prin deficit

-risc de alterare a stării generale, exitus prin complicaţii hemoragice şi septicemice.
Leucemia cronică
-circulatie inadecvata,
-dureri osoase şi în hipocondrul stâng,
-disconfort abdominal,
-pierderea imaginii de sine,
-alterarea tegumentelor si mucoaselor,
- modificarea schemei corporale (în leucemia limfoidă cronică), prin prezenţa adenopatiilor.
Obiective
-pacientul să prezinte perioade de remisiune cât mai lungi ceea ce prelungeşte durata de viaţă.
-în perioadele terminale, pacientul să fie susţinut de familie, anturaj şi să beneficieze de o moarte
demnă şi liniştită.

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU SINDROAME HEMORAGICE SAU STĂRI PRODUSE DE

TULBURAREA HEMOSTAZEI

Acestea pot fi determinate de tulburările vasculare, trombocitare, de coagulare,

Hemofilia este un sindrom hemoragic ereditar, determinat de absenţa factorilor VIII – IX ai
coagulării. Boala este întâlnită la bărbaţi şi se caracterizeaza prin hematoame dupa traumatisme
minime.
Culegerea datelor
• circumstanţe de apariţie
-persoane cu antecedente heredocolaterale de hemofilie
-prezenţa hemoragiilor la traumatisme mici, (periajul dinţilor)
-nou-născuţi cu întârzierea hemostazei după tăierea cordonulul ombilical;
• manifestări de dependenţă (semne şi simptome)
-hemoragii abundente la traumatisme micii situate la nivelul tegumentelor mucoaselor,
articulaţiilor;
- ameţeli;
- astenie;
-prezenta hemartrozelor.
Probleme
-circulatie inadecvata
-vulnerabilitate fata de pericole
-imobilitate, cauzate de hemartroze (mâini, genunchi, coate)
-deficit de cunoştinţe pentru prevenirea complicaţiilor
-risc de complicaţii prin compresiuni produse de hematoame (paralizii, gangrene, necroze).
Obiective
- pacientul să fie ferit de traumatisme, hemoragii;
- să se prevină complicaţiile invalidante, determinate de compresiunea hematoamelor
- pacientul să fie conştientizat cu privire la modul său de viaţă, să ştie să se autoîngrijească în caz
de hemoragii.
 18

INGRIJIREA PACIENTULUI CU BOALA HODGKIN

Definitie: Limfomul Hodgkin sau boala Hodgkin este o forma de cancer a sistemului limfatic.
In boala Hodgkin, celulele sistemului limfatic se divid anormal si se raspindesc in afara acestuia.
Pe masura ce boala progreseaza afecteaza capacitatea corpului de a lupta impotriva infectiilor.
Culegere de date
Circumstante de aparitie
Cauza exacta a limfomului Hodgkin este necunoscuta.
Factorii de risc care sunt implicati in acest proces malign sunt:
- varsta - limfomul Hodgkin se intalneste cel mai frecvent la varste tinere, cel mai frecvent intre
20- 30 ani si dupa varsta de 55 ani;
- ereditatea - oricine are o ruda de gradul intai cu aceasta afectiune, sau cu orice tip de cancer, are
un risc mai crescut de a face boala;
- infectiile virale - in special cu virusul Epstein-Barr ce produce mononucleoza infectioasa;
- sexul - limfomul Hodgkin afecteaza mai frecvent sexul masculin;
- sistemul imun compromis - pacientii cu HIV/SIDA, cei ce au suferit un transplant de organ.
Manifestari de dependenta
Limfomul Hodgkin, asemenea multor tipuri de cancer, evolueaza fara simptome specifice si
fara semne de alarma. Doar in stadii avansate, limfomul Hodgkin presupune simptome agresive,
extrem de evidente.
Asadar cele mai frecvente manifestari sunt:
- marirea de volum si consistenta crescuta a ganglionilor de la nivelul gatului, de la nivelul axilei si
de la nivel inghinal;
- febra crescuta >38 grade C;
- transpiratii nocturne;
- scadere in greutate in ultimile 6 luni fara a tine dieta;
- oboseala;
- tuse seaca, iritativa;
- un prurit persistent corporal;
- lipsa de aer - dispneea;
Investigatiile necesare:
- examinare fizica generala,
- anamneza,
- biopsie- chirurgul va preleva o parte din ganglion pentru a-l examina microscopic si pentru a
stadializa boala. Biopsia confirma boala prin prezenta celulelor Reed-Sternberg.
- alte investigatii : analiza completa a sangelui si o ecografie a ganglionilor, radiografie toracica,
CT sau RMN.
Un semnal de alarma ar fi: Hb <10.5g/dL (prezenta anemiei),WBC >16 * 109/L (cresterea
importanta a numarului de globule albe), Limfocite < 0.6*108/L (prezenta unei infectii in
organism), Albumine <40g/L , dar si restul componentelor electroforezei sunt importante.
Probleme de dependenta:
- dispnee;
- circulatie inadecvata;
- disconfort (abdominal; prurit tegumentar; durere);
- risc inalt de infectie, risc inalt de sangerare, risc de complicatii prin compresiuni produse de
hematoame (paralizii, cangrene, necroze);
- risc de pierdere a constientei, de soc hemoragic;
- vulnerabilitate crescuta fata de pericolele din mediu;
 19

- alterarea integritatii mucoaselor si tegumentelor;

- alimentatie inadecvata prin deficit;
- devalorizare .
Obiectivele nursing
- pacientul sa prezinte circulatie si respiratie adecvata varstei;
- pacientul sa afirme starea de bine fizica si psihica;
- pacientul sa-si mentina tegumentele integre, normal colorate;
- sa se inlature riscul complicatiilor;
- pacientul sa beneficieze de somn si odihna corespunzator statusului sau;
- pacientul sa fie constientizat cu privire la modul său de viata, să stie să se autoingrijeasca.
Prioritati de ingrijire:
-supravegherea funcțiilor vitale si vegetative, a sangerarilor, profilaxia infectiilor si a
complicatiilor.
Interventii
a) interventii autonome: comunicare, alimentare, igiena, mobilizare/transport,protectie, profilaxie,
educatie.
b) interventii delegate: pregatirea pentru investigatii si analize, administrarea tratamentului.
Optiunile de terapie in limfomul Hodgkin sunt: chimioterapia si radioterapia.
Chimioterapia foloseste medicamente pentru a opri diviziunea celulelor maligne si distrugerea
lor. Aceasta terapie nu este lipsita de numeroase si severe efecte secundare:
- supresie medulara-risc crescut de infectii,timp de singerare prelungit, oboseala
- caderea temporara a parului;
- anorexie, stare de voma, diaree, ulcere bucale.
Majoritatea efectelor secundare ale chimioterapiei dispar gradat in timpul perioadei de
convalescenta sau dupa incetarea tratamentului. Singurul efect durabil este infertilitatea.
Radioterapia utilizeaza doze mari de energie radianta (raze X), pentru a ucide celulele maligne
sensibile. Poate de asemenea sa micsoreze tumorile si sa mentina boala sub control. Efectele
secundare ale radioterapiei:
- la locul iradiat: pierderea foliculilor pilosi, eritem, uscaciunea pielii, prurit, hiperpigmentatie
permanenta
- iradierea pieptului si a gitului - uscaciunea mucoaselor locale, ulcere, disfagie
- abdomenului-greata, voma, diaree,discomfort urinar.
Alte variante sunt transplantul de maduva hematogena sau de celule stem.
Boala Hodgkin este o problema grava de sanatate, asemenea tuturor tipurilor de cancer. Faptul
ca se intalneste cel mai frecvent la tineri, o categorie ce este de obicei "ocolita" de boli maligne, iar
simptomele nu sunt specifice sau alarmante si pot fi confundate cu cele ale unei raceli,
diagnosticarea acestei boli este dificila.
Partea "buna" la acest tip de cancer este faptul ca, diagnosticat in primul stadiu, sansa de
supravietuire este de peste 85%, iar cu cat boala avanseaza acest procent scade vertiginos.
De aceea este important de tinut minte ca orice ganglion marit ce nu dispare dupa o infectie
sau o raceala trebuie investigat de un medic!

INGRIJIREA PACIENTULUI CU MIELOM MULTIPLU

Definitie : Mielomul multiplu este o boala neoplazica a tesutului sanguin, caracterizata prin
proliferarea maligna a plasmocitelor si producerea unei cantitati anormale de imunoglobuline.
Plasmocitelesunt celule sanguine care produc anticorpi.
 20

Anticorpii sunt proteine care, transportate prin circulatia sangvina, ajuta organismul sa lupte
impotriva substantelor daunatoare (bacterii, particule de polen etc). Acesti anticorpi sunt, din punct
de vedere chimic, globuline: motiv pentru care se mai numesc si imunoglobuline
Culegere de date
Circumstante de aparitie
Cauza mielomului nu este cunoscuta. S-a observat ca apare mai frecvent la cei expusi la radiatii si
substante chimice.
Urmatoarele simptome(manifestari de dependenta) descrise, cauzate de afectarea diferitelor
organe, sunt complicatii ale bolii care apar intr-un stadiu avansat:
Durerile osoase
- incep lent, cu timpul devin puternice. Durerile se cantoneaza la nivel de coloana vertebrala,
coaste si oase lungi. Pot aparea fracturi patologice.
Durerea de spate
se concentreaza cel mai adesea in zona coloanei vertebrale toracice si a celei lombare.
Se constata frecvent o pierdere a inaltimii de cativa cm. Aceasta se datoreaza unei tasari a
vertebrelor.
Concentratia ridicata a calcemiei cauzata de osteoliza (distrugerea osoasa) duce la o eliminare
crescuta prin urina. Volumul urinii creste si organismul da semne de deshidratare. Calcemia mare
determina greata, varsaturi ceea ce atrage o pierdere mai mare de lichide.
Manifestari ale anemiei- paloarea, ameteala, oboseala, cefaleea si dispneea la efort fizic.
Infectii repetate cauzate de scaderea numarului de leucocite (globule albe). In prima faza a bolii
infectiile cailor respiratorii sunt pe prim plan. O complicatie tipica a bolii intr-un stadiu avansat
este reprezentata de infectiile urinare
Predispozitie crescuta la sangerari, cauzata de scaderea numarului de trombocite. Epistaxisul
si pierderile de sange menstrual la femei sunt tipice.
Doar la foarte putini pacienti apar semne neurologice. Rar si numai dupa o lunga perioada de
boala se poate observa un sindrom medular cu paralizie, pierderea sensibilitatii si incontinenta
(pierderi involuntare de urina si materii fecale).
Investigatii de laborator
Hemograma(examenul sangelui) evidentiaza anemie normocroma, normocitara, cu dispunerea
globulelor rosii in fișicuri (rulouri); mai poate evidentia trombocitopenie (scderea numarului de
trombocite) sau leucopenie (scaderea numarului de leucocite).
VSH- viteza de sedimentare a hematiilor- are valori foarte mari - de cele mai multe ori peste 100
mm la ora, fiind, alaturi de anemia normocroma normocitara, un semn important de diagnostic la
un pacient cu dureri osoase.
Investigatiile biochimice arata retentie azotata - cresterea creatininei si a ureei, precum si a
acidului uric, ce reprezinta un semn de afectare renala.
Electroforeza proteinelor serice este diagnostica pentru ca evidentiaza o crestere monoclonala a
uneia din fractiunile de inmunoglobuline - Ig G (55%), Ig A (20%), Ig D (1%), Ig E (doar cateva
cazuri) + scaderea celorlalte clase de imunoglobuline. (Electroforeza este o metoda de laborator ce
permite separarea in camp electric a diferitelor componente ale unei solutii).
Exista o forma de mielom multiplu in care prolifereaza asa- numita „proteina Bence Jones”-
beneficiaza pentru diagnostic de electroforeza proteinelor urinare, pacientii avand intotdeauna
proteinurie.
Examenul urinei- pentru depistare proteinuriei (prezenta proteinelor in urina).
Investigatii imagistice
Radiografii de craniu si oase lungi- sa evidentieze elementele de definitie ale bolii: leziunile
 21

osteolitice si osteoporoza difuza. Descrierea clasica radiologica a mielomului multiplu la nivelul

cutiei craniene este de „craniu mancat de molii”.
Biopsie de maduva rosie
– se face punctie sternala sau din creasta iliaca. Acesta va evidentia un numar crescut de
plasmocite „adunate in ciorchine”. In vederea unei biopsii, medicul foloseste un ac cu un lumen
mai larg pentru a preleva o proba solida din maduva rosie. Proba se examineaza apoi de un medic
anatomopatolog cu ajutorul unui microscop.
Probleme de dependență = P. Surse de dificultate = E
P: Durere (acutã/cronicã).
E: agenți infecțioși (proces inflamator), proces neoplazic (compresiunea terminațiilor
nervoase), suprasolicitări fizice, oboseală, insuficiente cunoștințe despre boală, mediu.
P: Circulație/respirație inadecvate.
E: proces inflamator, obstrucții, afectări ale mucoasei căilor respiratorii, afectări cerebrale,
durere,febră, anxietate, emoții, stres, poluare (noxe, fumat), variații de temperatură, insuficiente
cunoștințe despre boală, despre mediu.
P: Alimentatie inadecvata prin deficit
E: durere, febră, alterări ale mucoasei digestive, tulburări de tranzit, grețuri, vărsături, anxietate,
stres, insuficiente cunoștințe despre boală.
P: Hipertermie.
E: proces inflamator.
P: Perturbarea mobilității/Imobilitate.
E: modificări structurale/funcționale ale sistemului osteo-articular (metastaze), durere,
proces inflamator, anxietate, insuficiente cunoștințe despre boală, mediu.
P: Postură inadecvată.
E: durere, metastaze, oboseală, deficit motor, insuficiente cunoștințe despre boală.
P: Integritate tegumentarã și/sau a mucoaselor afectatã.
E: proces inflamator, proces neoplazic, durere, dezechilibre endocrine, tulburări
circulatorii, imobilitate, anxietate, stres, insuficiente cunoștințe despre boală și/sau despre igienă
personală.
P: Alterarea stãrii de confort.
E: durere, dezechilibre, surmenaj, anxietate, insuficiente cunoștințe despre boală.
P: Deficit de autoîngrijire.
E: durere, oboseală, imobilitate, anxietate, dezinteres, tulburări neurologice, condiții
socio-economice precare, cunoștințe deficitare.
P: Comunicare (senzorio-motorie, afectivã și/sau intelectualã) perturbatã.
E: durere, metastaze, deficite senzoriale, fatigabilitate, anxietate, stres, tulburări de
gândire, insuficiente cunoștințe despre afecțiune.
P: Vulnerabilitate fațã de pericole.
E: durere, fatigabilitate, surmenaj, anxietate, stres, insuficiente cunoștințe despre sine.
P: Anxietate.
E: afecțiunea tumorală, durere, perceperea viitorului, teama de moarte, stres, conflict (între
propriile valori și ale celorlalți), spitalizarea, mediu familial/social modificat.
P: Pierderea stimei de sine.Devalorizare.
E: modificări anatomice (mastectomie), tulburări neurologice, anxietate, teamă, stres, descurajare,
insuficiente cunoștințe despre sine și cei din jur.
P: Izolare socialã.
 22

E: durere, tulburări de gândire, anxietate, situație de criză, modificări în relațiile familiale și

sociale, insuficiente cunoștințe despre boală, despre sine și cei din jur.
P: Risc de complicații (infecțioase, cardio-pulmonare, renale etc.).
E: alterarea funcțiilor vitale, durere, tulburãri de echilibru, tulburãri de nutriție, tulburãri
neurologice, leziuni, anxietate, stres, izolare, sãrãcie, lipsa de cunoștințe despre boală, despre sine
și cei din jur.
Obiective de îngrijire (corespunzătoare problemelor de dependență enunțate mai sus):
Pacientul să nu mai prezinte durere (diminuarea intensității durerii).
Pacientul să prezinte o respirație adecvată (menținerea unei respirații adecvate).
Pacientul să prezinte o bună circulație (menținerea unei circulații adecvate).
Pacientul să prezinte o alimentație echilibrată (pacientul să fie echilibrat nutrițional și hidro-
electrolitic).
Pacientul să prezinte o temperatură corporală în limite normale.
Pacientul să prezinte o mobilitate adecvată capacității fizice (refacerea și menținerea mobilității).
Pacientul să prezinte o postură fiziologică.
Pacientul să prezinte tegumente integre (refacerea integrității tegumentare).
Pacientul să prezinte o stare de confort adecvată (menținerea stării de confort).
Pacientul să se poată autoîngriji cât mai curând posibil (diminuarea deficitului de autoîngrijire).
Pacientul să poată comunica eficient pe plan senzoro-motor/afectiv/intelectual
Pacientul să nu mai fie vulnerabil față de pericole (diminuarea gradului de
vulnerabilitate). Pacientul să beneficieze de un mediu de siguranță.
Diminuarea gradului de anxietate. Pacientul să fie echilibrat psihic.
Pacientul să- și recapete încrederea și stima de sine.
Diminuarea gradului de izolare socială.
Pacientul să nu mai prezinte risc de complicații. Diminuarea gradului de risc de
complicații.
Intervenţii proprii şi delegate

Intervenții proprii (autonome):

-asigurarea condițiilor de spitalizare, a mediului securizant și de protecție:

-saloane călduroase, însorite, luminoase, cu umiditate adecvată și ventilaţie corespunzătoare;
-adaptarea învelitorilor conform atât anotimpului și temperaturii încăperii dar și stării generale
a pacientului (episoade febrile, frisoane).
-supravegherea pacientului: facies, tegumente, comportament, funcții vitale și vegetative
(mãsurare/notare în foaia de temperaturã);
-recunoașterea manifestărilor de dependență și a modificărilor survenite în evoluția stării generale
a pacientului;
-realizarea unei comunicãri (verbale și non-verbale) eficiente: transmitere corectă (la
timp) de informații, stabilirea unor relații de încredere între pacient și echipa medicală, obținerea
feed-back-ului;
-asigurarea dietei adecvate
hidratare adecvatã, în cantitãți mici și dese (ceai, supe strecurate, apã platã);
aspirarea secrețiilor (conform tehnicii cunoscute, respectând mãsurile de asepsie);
-asigurarea igienei:
efectuarea toaletei parțiale (sau ajutor în efectuarea acesteia);
-schimbarea lenjeriei (de pat și de corp) de câte ori este necesar;
 23

-asigurarea repausului la pat și a unei poziții adecvate, fiziologice;

-mobilizare periodicã;
-efectuarea exercițiilor de mobilizare (pasive, pasivo-active);
-încurajare pentru efectuarea exercițiilor active;
-acordarea ajutorului în îmbrăcare/dezbrăcare;
-consilierea pacientului:
-evaluarea stadiului în care se află pacientul (conform lui Kubler Ross: negare, furie,
negociere, depresie, acceptare) și înlăturarea ideii sfârșitului apropiat;-
-explicații privind afecțiunea (cu păstrarea secretului profesional);
-încurajare și suport prin comunicare adecvată (acordarea atenției necesare);
-facilitarea consilierii psihologice pentru recãpãtarea controlului conștient și informat asupra
situației sale;
-pregătire psihică pentru tehnicile și manoperele medicale: informare, explicaţii,
asigurarea confortului psihic, obținerea consimțământului;
Educație pentru sãnãtate.
-lămurire asupra necesității respectării conduitei terapeutice (a măsurilor de reabilitare) și a
controlului medical periodic;
-explicarea importanței menținerii unui regim de viață echilibrat (inclusiv renunțarea la fumat)
pentru prevenirea complicațiilor.
Intervenții delegate:
-participarea la examenul clinic
-asigurarea condițiilor de mediu necesare examinării;
-pregătirea documentelor medicale;
-pregătirea materialelor și instrumentelor necesare examinării;
-pregătirea psihică și fizică a pacientului pentru examinare;
-servirea medicului cu instrumentele solicitate;
-transportul pacientului la salon (când examinarea s-a efectuat în cabinetul de consultații);
-reorganizarea locului de muncă;
-recoltarea probelor biologice și patologice pentru examenele de laborator (corespunzãtor
tehnicilor studiate anterior); mențiuni pentru recoltãri sanguine, recoltãri de urinã; participarea la
investigații paraclinice;
-administrarea tratamentului – particularitãți pentru:
Chimioterapie; Radioterapie(oprește dezvoltarea celulelor tumorale)
-pregãtire preoperatorie: participare la bilanțul clinic/paraclinic
-îngrijiri postoperatorii: supravegherea pacientului
-prevenirea complicațiilor postoperatorii (locale și generale) prin supraveghere atentã,
permanentã, aplicarea corectã a tuturor tehnicilor și manoperelor medicale și observarea
eventualelor modificãri survenite în evoluția postoperatorie (informarea medicului pentru
adaptarea conduitei terapeutice);
-tratamente paleative și alternative;
- îmbunătățirea calității vieții prin ameliorarea simptomelor cauzate de metastaze (în special
durerea);
Intervenții de urgențã:
-menținerea funcției respiratorii/circulatorii: respirație artificialã, traheostomie,
oxigenoterapie, IOT, monitorizare puls, respirație, TA;
-montarea și supravegherea perfuziei endovenoase;
-transport corespunzãtor metodelor cunoscute (cu brancarda, cãruciorul, patul rulant);
-prevenirea complicațiilor:
 24

1.imobilizãrii: mobilizare periodicã, asigurarea lenjeriei de pat și de corp curate, asigurarea dietei
adecvate (pentru prevenirea constipației), aplicarea mãsurilor de prevenire a escarelor;
2.tromboembolice: efectuarea de exerciții pasive/active la pat, administrarea de anticoagulante;
3.pulmonare: asigurarea de condiții optime în încãpere, efectuarea de exerciții respiratorii, a
tapotajului toracic și a pozițiilor de drenaj postural; antibioterapie conform prescripțiilor.
Bibliografie:
1. Harrison- Principiile medicinii interne
2. Oxford Handbook of Clinical Haematology
3. The Washington Manual of Oncology

PUNCȚIA OSOASĂ

Reprezintă crearea unei comunicări între mediul extern și zona spongioasă aosului, străbătând
stratul său cortical, prin intermediul unui ac de puncție.
Scop : explorator- recoltarea măduvei pentru examinare , în vederea stabilirii structurii,
compoziției și pentru studierea elementelor figurate ale sângelui în diferite faze ale dezvoltării lor :
Terapeutic- administrare de medicamente lichide, hidratante și nutritive, transfuzia
intraosoasă, recoltarea măduvei de la persoane sănătoase în vederea transfuzării sale la un pacient.
Indicații : boli hematologice
Locul puncției : de obicei la nivelul oaselor superficiale, ușor accesibile (spina iliacă postero-
superioară, creasta iliacă, sternul-manubriul sau corpul, maleolele tibiale, calcaneul, apofizele
spinoase ale ultimelor vertebre dorsale și primelor vertebre lombare.
Materiale necesare :
-materiale pentru protecția patului
-materiale pentru dezinfecție tip III (apă, săpun, aparat de ras, tampoane cu dezinfectant, mănuși )
-instrumentar și materiale sterile : ace de puncție cu mandrin, vârf scurt și ascuțit, seringi de 10 și
20 ml, ace și seringă pentru anestezie locală, pense, tampoane, comprese, câmp chirurgical,
mănuși, mediu de cultură
-alte materiale : medicamente- anestezice, ser fiziologic, soluții perfuzabile,medicamente pentru
puncția terapeutică.
Pregătirea pacientului :
- Psihică : se informează pacientul, i se explică că se va înlătura durerea cu ajutorul
anesteziei locale
- Fizică : în preziua puncției se recoltează TS, TC, timp Quick
Poziția pacientului :
Decubit dorsal cu toracele ușor ridicat, pe un plan dur pentru puncția sternală sau
Decubit ventral pe un plan dur sau decubit lateral cu genunchii flectați pentru puncția în creasta
iliacă.
Tehnică : se execută de către medic, ajutat de asistentă
Medicul stabilește locul puncției, asistenta se spală și dezinfectează, pregătește materialele
necesare, așază pacientul în poziția convenabilă pentru puncție, rade pilozitățile, execută
dezinfecția zonei, servește medicul cu materialele necesare, supraveghează pacientul,
monitorizează funcțiile vitale. După puncție, asistenta dezinfectează locul puncției apoi aplică
comprese sterile pe locul puncției și le fixează cu benzi de romplast, îmbracă pacientul și îl așează
comod în pat.
Accidente  imediate :
 25

Puncție albă
Perforația organelor interne
Fracturi
Pneumotorax.
Accidente tardive :
Hematoame
Infecții ale osului(osteomielite)
Tulburări de creștere la copii, după puncția tibială
De știut :
-mandrinul acului se păstrează steril pentru a desfunda acul în cazul puncției albe
-serul fiziologic se păstrează călduț și va fi servit medicului dacă, deși a pătruns cu acul în
cavitatea medulară, nu s-a obținut măduvă, se introduce ser , apoi se aspiră.
-pe cale transmedulară se administrează numai soluții izotone cu un ritm de 15-20 picături/minut.

PUNCȚIA GANGLIONARĂ, hepatică, spelnică, renală

Reprezintă introducerea unui ac de puncție într-un organ parenchimatos pentru recoltarea

unui fragment de țesut. Puncția se practică pe splină, ficat, ganglioni limfatici, rinichi, plămâni,
tumori solide.
Scop : explorator- ex.histopatologic al țesutului extras ptr.stabilirea diagnosticului.
Indicații : pentru confirmarea diagnosticului și pentru precizarea stadiului de îmbolnăvire.
Contraindicații : diateze hemoragice, rinichi unic-în cazul puncției renale
Locul puncției :
-Pentru puncția hepatică- fața anterioară sau laterală a ficatului pe linia mediană imediat sub
rebordul costal sau în plină matitate dacă avem hepatomegalie, sau, de-a lungul liniei axilare
posterioare în spațiul IX sau X intercostal drept.
-Pentru puncția splenică- spațiul VIII sau IX intercostal stâng între linia axilară anterioară și cea
medie, în afara rebordului costal.
-Pentru puncția renală- regiunea lombară în dreptul discului intervertebral L1-L2 la 8 cm de linia
mediană, se preferă puncția rinichiului drept față de cel stâng, pentru a evita lezarea splinei sau a
unor vasse mari.
-Pentru puncția ganglionară și a tumorilor solide , locul se alege în funcție de masa ganglionară sau
tumorală selecționată pentru examenul histopatologic.
Materiale necesare :
-de protecție a mesei de operație
-pentru dezinfecția pielii tip III
-instrumente și materiale sterile : 2-3 ace de puncție, seringi de 5-20 ml, ace pentru anestezie, câmp
chirurgical, mănuși,comprese, tampoane, trusă perfuzie, pense hemostatice
-medicamente tonice-cardiace, hemostatice, sânge izo grup, izo-Rh
Pregătirea pacientului:
-psihică- se informează, se instruiește pacientul cum trebuie să se comporte în timpul puncției
-Fizică- cu câteva zile înainte se recoltează sânge pentru TS, TC, timp de protrombină, trombocite,
Cu două zile înaintea puncției se administrează medicație coagulantă, tonico-capilară( vit. C, K,
preparate de calciu) care se continuă încă 1-2 zile după puncție.
Poziția pacientului :
-pentru puncția hepatică- decubit dorsal cu trunchiul ușor ridicat sau decubit lateral stâng cu mâna
dreaptă sub cap.
 26

-pentru puncția splenică- decubit dorsal cu membrele superioare pe lângă corp sau decubit lateral
drept, cu mâna stângă sub cap.
-pentru puncția renală- decubit ventral cu un săculeț de nisip sub abdomen.
-pentru punția ganglionară și tumorală , poziția este aleasă în funcție de localizarea și mărimea
ganglionilor/tumorii.
Tehnică :
Puncția se efectuează de către medic , ajutat de asistente, care servesc medicul, supraveghează
pacientul și monitorizează funcțiile vitale.
După tehnică, pacientul rămâne la pat 24-48 ore în decubit lateral drept pentru puncția hepatică și
în decubit dorsal pentru puncția renală și splenică.
Se supravoghează funcțiile vitale, la locul puncției se aplică pungă cu gheață, se administrează
calmante ale tusei, dacă e cazul.
După puncția renală, se controlează urina 3-4 zile.
Fragmentele de țesuturi se trimit la laborator cu buletin de analiză completat.
Accidente :
-tuse instantanee sau hemotorax moderat determinat de atingerea pleurală,
-hemoragie care se combate prin administrare de medicație hemostatică,
-șoc pleural.

STUDIU DE CAZ HEMATOLOGIE

Plan de îngrijire al pacientului cu Leucemie Acuta Limfoblastica
Intoricul bolii
Pacient in varsta de 17 ani in evidenta sectiei de Hematologie a Spitalului , acuza cefalee, se
interneaza pentru consult clinic si continuare chimioterapie

Culegerea datelor
Date relativ stabile
Numele şi prenumele: G. G.C.
Vârsta: 17 ani-Sex: masculin-
Stare civilǎ: necasatorit
Domiciliu: Com. Ciurea
Ocupaţie: elev
Naţionalitate: românǎ
Religie : ortodoxǎ
Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu parintii intr -o casa cu 3 camere în condiţii salubre

Elemente fizice
Rh - pozitiv
Grupa sanguină – B III
Date Antropometrice
Greutate – 55 kg
Inǎlţime – 1.65 m
  Elemente biografice legate de sǎnǎtate
 
-Antecedente heredo colaterale : -mama -62 ani, aparent sanatoasa
tata - 66 ani, aparent sanatos-7 frati aparent sanatosi
 27

A.P.F.(antecedente personale fiziologice)

-nascut la termen natural, alimentat natural 4 luni dupa care diversifiat la 5 luni, vaccinat conform
schemei-
A.P.Patologice -mai 2018- LAL(leucemie acută limfoblastică)
Alergii – Cefort
Motivele internǎrii 
  - reevaluare psiho-biologica- continuare chimioterapie- cefalee.
Diagnosticul medical la internare :
LAL, Sdr. Cushing Iatrogen, Sinuzita maxilara bilaterala
  Durata internării 
  1.V-10. VI. 2019
  Starea  la  internare
TA=100/60mmHG, P= 60b/min, T=37,1°C
Probleme actuale:
- durere-dificultate în a se recrea-alterarea comunicarii-disconfort-insomnie-scadere in greutate
  Probleme potentiale:
-risc de infectii

NEVOILE FUNAMENTALE
1.A respira şi a avea o bunǎ circulaţie
2.A bea şi a mânca
3.A dormi, a se odihni.

Manifestari de independență
 -torace normal conformat, excursii costale simetrice- respiraţie normala, de tip costal inferior,
R=16/min
 -dentitie buna-
reflex de deglutiţie, prezent
 -mucoasa bucalǎ roz şi umedǎ
 -masticaţie uşoarǎ
 -durata somnului 7-9 ore-somn profund

Manifestari de dependență
- posibilă alterare a functiilor vitale
 -bolnavul respiră pe gură
 - scadere in greutate- disconfort- insomnia
  Sursa de dificultate
- stresul- anxietatea- educatie- regimul- boala, spitalizarea
Probleme
- durere, dificultate în a se recrea, astenie, alterarea comunicarii- risc de infectii,
insomnie , scadere in greutate

OBIECTIVE
-Ameliorarea durerii
-Implicarea pacientului in activitati recreative
-Suport nutritional
-Stabilirea unei bune comunicari
-Prevenirea infectiilor
 28

-Reluarea ciclului somn-veghe

-Pacientul sa fie echilibrat nutritional, hidro-electrolitic
 
 INTERVENTII AUTONOME
-am educat pacientul sǎ adopte poziţii antalgice
-am pregǎtit pacientul pentru explorǎri radiologice
-am incurajat pacientul sa exprime starile psihologice si fizice
-am monitorizat TA, P, R, T°
-am încurajat pacientul sǎ-şi exprime temerile
-am oferit informaţii despre boalǎ şi tratament
-am facilitat accesul familiei pentru confortul emotional al pacientului
-am furnizat carti pentru studiu pe perioada spitalizarii
-am explicat pacientului importanta vitaminelor si consumul de fructe proaspete
-am explicat pacientului importanta hidratarii, consum de 2l de apa /zi
-am recomandat pacientului preparate din lapte si branzeturi, oua, carne
-am efectuat bilantul ingesta-excreta
-am explicat pacientului importanta urmarii tratamentului
-am educat pacientul in privinta importantei igienei si respectarea unor reguli cu privire
la pastrarea sanatatii
-am schimbat pansamentele ori de cate ori a fost nevoie
-am invatat pacientul sa practice tehnici de relaxare inainte de culcare,exercitii de respiratie
-am indicat pacientului o baie calda inainte de culcare si un pahar cu lapte caldut

EVALUARE
In urma intervenţiilor pacientul nu mai acuza dureri
Pacientul este tinut sub supraveghere