AFECŢIUNILE FICATULUI

e r e d i t a r e şi d o b a n di t e
p r i ma r e (bolile ficatului propriu-zise) şi s e c u n d a r e (leziunile hepatice in alte maladii).
condiţionate de
 Infecţii (hepatita virală, febra galbenă acută, leptospirozele, opistorhoza, tifosurile etc.)
 intoxicaţii
o endogene (uremia, tireotoxicoza)
o exogenă (alcoolul, toxinele hepatotrope, intoxicaţiile alimentare
 dereglările circulaţiei sanguine (şocul, staza venoasă cronică),
 tulburările de nutriţie (carenţa proteică şi vitammică) şi
 metabolice (maladii metabolice ale ficatului).

Modificările morfologice ale ficatului

 distrofia şi necroza hepatocitelor
 inflamarea stromei (spaţiile portale, sinusoidele) şi a ductulilor biliari
 procese disregenerative şi tumorale
 distrofia şi necroza hepatocitelor-hepatoze, inflamaţia - hepatite
 scleroză şi restructurarea ţesutului hepatic stau la baza cirozei hepatice,
o pe fondul căreia se dezvoltă cancerul hepatic
HEPATOZA
Hepatoza
 distrofia şi necroza hepatocitelor;
 ereditară şi dobandită.
ereditare
maladii metabolice ale ficatului
 tulburările metabolismului proteic şi aminoacidic (cistinoza şi aminoaciduria, sau sindromul Debre-DeToni-Fanconi),
 lipidic (lipidoze ereditare),
 glucidic (glicogenoze),
 pigmentai (hepatoza pigmentară ereditară, porfmile),
 mineral (hemocromatoza, distrofia hepato-cerebrală, boala Wilson-Konovalov).
Multe din hepatozele ereditare sunt boli de acumulare (tezaurismoze) şi sfarşesc prin dezvoltarea cirozei hepatice
Hepatozele dobandite - a c u t e şi с r o n i c e
 acute -distrofia toxică a ficatului=necroza masivă progresivă a ficatului
 cronice - hepatoza grasă
 Distrofia toxică a ficatului- necroza masivă progresivă a ficatului
 boală acută, rareori cronică
 necroza masivă şi insuficienţă hepatică
Etiologia şi patogenia
 intox
o exo (intoxicarea cu alimente de proastă calitate, ciuperci, heliotropism, fosfor, arsen ş.a.)
o endogene (toxicoza gravidică, tireotoxicoza).
 hepatita virală -manifestare a formei ei maligne (fulgerătoare)-acţiunii hepatotrope a toxinei(virusului)
 factorii alergici şi autoalergici
Anatomia patologică.
Modificările diferă in dependenţă de perioada bolii-3 săptămani
 primele zile
o ficatul-puţin mărit, consistent sau flasc
o culoare galbenă pe suprafaţă, şi secţiune
 Ulterior
o se micşorează progresiv (“se topeşte vădit”), devine flasc, iar capsula - ridată;
o pe secţiune ţesutul hepatic e cenuşiu, cu aspect argilos
Microscopic
primele zile
 distrofia grasă a hepatocitelor din centrul lobulilor
 inlocuită rapid prin necroză şi descompunerea autolitică

1
  formarea detritusului proteolipidic
o cristale de leucină şi tirozină
sfarşitul săptămanii a doua s t a d i u l d i s - t r o f i e i ga l be ne
 toate sectoarele lobulilor-modificări necrotice
 la periferia lor-faşie de hepatocite in distrofie grasă
treia săptămană s t a d i u l d i s t r o f i e i roşii.
 -- dim şi devine roşu
 fagocitozei şi resorbţiei detritusului proteolipidic din lobuli;
o se dezgoleşte stroma reticulară cu sinusoide dilatate şi hiperemiate;
 celulele persistă doar la periferia lobulilor.
in necroza masivă a ficatului se observă
 icter, hiperplazia ganglionilor limfatici paraportali şi a splinei (se aseamănă cu cea septicemică)
 hemoragii multiple in piele, mucoase şi seroase, in plămani
 necroza epiteliului tubilor renali
 modificări distrofice in pancreas, miocard, SNC
mor
 insuficienţă acută hepatică sau renală (sindromul hepato-renal)
Distrofia toxică poate sfarşi prin dezvoltarea cirozei hepatice postnecrotice
Distrofia toxică cronică cazuri rare, cand boala recidivează. in final se dezvoltă ciroza hepatică postnecrotică.

Hepatoza grasă
Hepatoza grasă (distrofia grasă a ficatului, infiltraţia grasă sau lipomatoza ficatului; steatoza hepatică)
 boală cronică
 acumularea lipidelor in hepatocite
Etiologia şi patogenia.
 influenţele toxice (alcool, insecticide, unele substanţe medicamentoase) =steatoza alcoolică
 tulburările endocrinometabolice (diabetul zaharat, adipozitatea)
 tulburările de nutriţie (lipsa factorilor lipotropi, kwashiorkor, excesive lipide şi glucide cu alimentele)
 hipoxie (insuficienţa cardio-vasculară, insuficienţa pulmonară, anemiile etc.).

influenţa nemijlocită a etanolului

 Oxidarea directă
 sinteza trigliceridelor in ficat sporeşte
 mobilizarea acizilor graşi din depozitele de grăsime, utilizarea lor in ficat scade
 Trigliceridele-compuşi inerţi-nu impiedică procese sintctice
 durata mare a steatozei hepatice in intoxicarea alcoolică

Anatomia patologică
 mărit, galben sau roşu-cafeniu, cu suprafaţa netedă
 In hepatocyte-trigliceridelor
 Steatoza-pulveriforma, in picături mici şi mari
 Picătura impinge organitele intacte spre periferia celulei
o Devine inelară
Nr hepatocite
o hepatocite solitare (aşa-numita steatoză diseminată),
o grupe de hepatocite (steatoză zonală)
o tot parenchimul hepatic (steatoză difuză).
 (intoxicaţii, hipoxie) -c e n t r o l o b u l a r
 (carenţa proteo-vitaminică, obezitate) - p e r i p o r t a l
 in infiltraţia lipidică pronunţat
o hepatocitele se necrozează
o picăturile de lipide fuzionează formand chisturi lipidice extracelulare
o in jur apare reacţia celulară, proliferează ţesutul conjunctiv

2
  trei stadii ale hepatozei grase:
o steatoza simplă- distrucţia hepatocitelor nepronunţată şi reacţia mezenchimo-celulară lipseşte;
o steatoză in asociere cu necrobioza hepatocitelor şi reacţia mezenchimo-celulară;
o steatoză cu remanierea incipientă a structurii lobulare a ficatului
 ireversibil
 precirotic
 La dezvoltarea cirozei pe fondul steatozei
o lipidele dispar din hepatocite
o e posibil icterul
o se poate combina cu pancreatita cronică, nevrite
HEPATITA
 are la bază inflamaţia
 modificări distrofice şi necrobiotice ale parenchimului
 infiltrarea inflamatorie a stromei
 p r i m a r ă /s e c u n d a r ă
 a c u t ă şi c r o n I c ă
Anatomia patologică
H e p a t i ta a c u t ă
 exsudativă
o hepatită seroasă
 (tircotoxicoză)
 caracter seros şi imbibe stroma ficatului
o hepatită purulentă
 infiltra difuz spaţiile portale (colangita şi colangiolita purulentă)
 colecţii purulente (abcese pileflebitice ale ficatului in apendicita purulentă, amibiaza;
abcese metastatice in septicopiemie)
 productivă
o distrofia şi necroza hepatocitelor
o din diferite sectoare ale lobulilor şi prin reacţia sistemului reticuloendotelial al ficatului
o se formează infiltrate in focar sau difuze din
 reticuloendoteliocite stelate (celule Kupffer) in curs de proliferare, endoteliu
 la care aderă elemente hematogene
 Aspectul exterior al ficatului in hepatita acută depinde de caracterul inflamaţiei
Hepatitacronică
 Ficatul e mărit şi dens
 Capsula ingroşată focal sau difuz, albicioasă
 Ţesutul hepatic pe secţiune are aspect pestriţ
 distrucţia elementelor parenchimatoase
 infiltraţie celulară a stromei
 scleroză şi regenerare a ţesutului hepatic diferite combinaţii
 trei f o r me m o r f o l o g i c e: activă (agresivă), persistentă şi colestatică.
o hepatita cronică activă
 distrofia şi necroza severă a hepatocitelor (hepatită distructivă)
 inflamaţie celulară pronunţată,
 ocupă spaţiile portale şi periportale sclerozate
 pătrunde şi in interiorul lobulului
o hepatita cronică persistentă
 modificările distrofice ale hepatocitelor sunt slab exprimate;
 infiltraţia celulară difuză a spaţiilor portale, mai rar – a stromei intralobulare
o hepatita cronică colestatică
 mai pronunţate sunt colestaza, colangita şi colangiolita
 infiltraţia interstiţială şi scleroza stromei
 distrofia şi necrobioza hepatocitelor
o hepatita cronică lobulară

3
  necroze interlobulare ale unor grupe de hepatocite şi infiltraţie cu celule limfoide
Etiologia şi patogenia.
h e p a t i t e i p r ima r e
 (hepatită virală)
 (hepatită alcoolică)
 (hepatită medicamentoasă).
 hepatitei colestatice
o factorii care duc la colestază extracelulară şi la icter subhepatic;
o medicamentele (metiltestosteronul, derivaţii fenotiazinei etc.)

hepatiteisecundare
 manifestare a altor boli (hepatita reactivă nespecifică)
 infecţia (febra galbenă, citomegalia. febra tifoidă, dizenteria, malaria, tuberculoza, sepsisul)
 intoxicaţiile (tireotoxicoza, toxine hepatotrope)
 leziunile tractului gastrointestinal,
 afecţiunile de sistem ale ţesutului conjunctiv
Consecinţele depind de caracterul şi evoluţia ei, răspandirea procesului, gradul de afectare
 restabilirea complete-ciroz
Hepatita virală
lezarea preponderentă a ficatului şi a tubului digestiv. (boala Botkin),
Etiologia şi epidemiologia. A(HAV), B(HBV) şi delta (HDV):
 HAV - ARN-virusul hepatitei A - cauzează hepatita virală A
o fecalo-orală (hepatita infectioasa)
o incubaţie constituie 15-45 de zile
o izbucniri epidemice (hepatită epidemică)
o Evoluţia а с u t ă-nu duce la dezvoltarea cirozei.
 HBV provoacă hepatita virală B
o transmitere transcutan: transfuzie de sange, injecţii, tatuajul (hepatită serică
o incubaţie 25-180 zile (hepatită cu perioadă de incubaţie mare).
o atat acută, cat şi cronică
o insoţitor frecvent al SIDA-ei
 HDV
o ARN-virus defectuos (replic-necesară “funcţia auxiliară” a HBV sau altor hepatovirusuri)
o concomitent cu hepatita В sail poate fi o manifestare a superinfecţiei la purtătorii de HBV
o a c u t sau c r oni c , agravează hepatita B.
 hepatita поп А поп В, agentul nu este identificat.
o cauzată de doi agenţi patogeni cu diferiţi termeni de incubaţie şi diferite căi de transmitere (enterală, parenterală).

Hepatita virală В
Etiologia.
 ARN-virusul (particula Dane),
 trei determinante antigenice:
o antigenul de suprafaţă (HBs Ag);
o core -antigenul (HBc Ag), de care e legată patogemtatea virusului;
o HBe Ag, taxat ca un marcher al ADN-polimerazei.
 Antigenii virusului В se pot depista in ţesuturi cu ajutorul
o metodelor histologice (coloraţie cu aldehidfuxină, orceină)
o imunohistochimice (folosirea antiserurilor la HBs Ag, HBc Ag, HBe Ag)
Patogenia.
 teoria viruso-imunogenetică
 diversitatea formelor - particularităţile răspunsului imun la pătrunderea virusului
 reproducerea primară a virusului in ganglionii limfatici regionali -(limfadenita regională)
 viusemia+ virusul este vehiculat de eritrocite
o lezarea lor

4
 o apariţia anticorpilor antieritrocitari
o generalizarea reacţiei sis limfocit şi macrof (limfadenopatie, hiperplazia spliner, reacţii alergice)
Hepatotropismul virusului
 localizarea selectivă in hepatocyte
 virusul hepatiei В nu posedă capacitatea de a efectua o acţiune citopatică directă.
Leziuneahepatocitelor
 condiţionată de citoliza imună (reacţia celulelor efectoare ale sistemului imun la antigenii virusului),
 potenţată de instalarea autoimunizării.
 realizată de complexe imune care conţin in primul rand HBs Ag.
Citoliza imună a hepatocitelor
 celulară (citotoxicitatea T-celulară faţă de HBs Ag),
 anticorp dependentă (realizată de celulele K).
 duce la necroză
 ocupa suprafeţe diferite de parenchim hepatic
Autoimunizarea
 e legată de lipoproteina specifică hepatica
 apărută ca rezultat al replicării virusului in hepatocite
 exercită funcţia de autoantigen.

cateva tipuri de necroză a hepatocitelor in leziunea virală a ficatului:

 maculoase (focale), in care necroza are caracter citolitic (de colicvaţie) sau “acidofil” (de coagulare);
 parcelare (-necroze in “punţi”) condiţionate de peripoleza şi emperiopoleza limfocitelor;
 confluente
o “in punţi” (centrocentrale, centroportale, portoportale)
o submasive (multilobulare)
o masive

Clasificarea. forme c l i n i c o - m o r f o l o g i c e de
1) ciclică acută (icterică);
2) anicterică;
3) necrotică (malignă, fulminantă, fulgerătoare);
4) colestatică;
5) cronică.
in primele patru acută
in forma acută ciclică (icterică)
 modificările morfologice depind de stadiul bolii (stadiul de stare a bolii şi de insănătoşire).
 stadiul de stare a bolii (1 — 2-a săptămană a perioadei icterice)
 ficatul e mărit, dens şi roşu, capsula e incordată (ficat mare roşu).
microscopic
 dereglarea structurii trabeculare a ficatului
 polimorfism pronunţat al hepatocitelor (se intalnesc celule binucleate şi polinucleate
 in celule se văd figuri de mitoză
 Predomină distrofia hidropică sau balonică a hepatocitelor
 diferite sectoare ale lobulilor
o necroze focale (maculoase) şi confluente ale hepatocitelor
o corpusculi Councilman
 formaţiuni rotunde omogene eozinofile cu nucleu picnotic sau fară nucleu
 (hepatocite in stare de necroză de coagulare cu organitele micşorate - “hepatocyte
mumificate”).
 Stroma portală şi intralobulară
o infiltrată difuz cu limfocite şi macrofagi + celule plasmatice, leucocite eozinofile, neutrofile
o Numărul reticuloendoteiiocitelor stelate e mărit
o cuu infiltrat din stroma portalin parenchimul lobululuidistrug hepatocit lamei terminale,
 apariţia necrozelor periportale parcelare

5
  multe canalicule capilare supraumplute cu bilă
 distrugerea membranei hepatocitelor
o “explozie fermentativă” in hepatita virală acută
 intensificarea in serul sanguin a activităţii aminotransferazelor
insănătoşire (a 4 - 5-a săptămană dc boală)
 ficatul capătă dim normale
 scade hiperemia; capsula e puţin ingroşată, opacă,
 intre capsulă şi peritoneu se intalnesc aderenţe mici
mi c r o s c o p i c
 restabilirea structurii trabecularc a lobulilor
 --gradului de modificări necrotice şi distrofice
 Pronunţată regenerarea hepatocitelor
 ++celule binucleate in toate sectoarele lobulilor
 Infiltratul limfomacrofagic din spaţiile portale şi din interiorul lobulilor devine focal
 Pe locul necrozelor confluente ale hepatocilelor
o reliefarea stromei reticulare
o proliferarea fibrelor colagene
 se pun in evidenţă de asemenea in spaţiile perisinusoidale
in forma acuta ciclică
 particulele virusului şi antigenele nu se depistează in ţesutul hepatic
evoluţie trenantă
 in unele hepatocite şi macrofagi solitari uneori se poate decela HBs Ag

forma anicterică a hepatitei

 modificările ficatului in comparaţie cu forma acută ciclică sunt mai slab pronunţate
 tabloul ficatului mare roşu (posibilă lezarea numai a unuia din lobi).
mi c r o s c o p i c e:
 distrofia balonică a hepatocitelor, necroza lor focală,
 corpusculii Councilman- rar
 pronunţată proliferarea reticuloendoteliocitelor stelate;
 infiltratul inflamator limfomacrofagic şi neutrofil
o nu distruge lama terminală;
 chiar dacă ocupă toate sectoarele lobulilor şi spaţiile portale
 colestaza lipseşte.
forma necrotică (malignă, fulminantă sau fulgerătoare)
 necroza progresivă a parenchimului hepatic
 ficatul se micşorează
 capsula ridată,
 ţesutul - cenuşiu-cafeniu sau galben.
microscopic
 necroze "in punţi” sau masive ale ficatului
 corpusculi Councilman
 acumulări de reticuloendoteliocite stelate, limfocite, macrofagi, neutrofile
 pronunţată staza bilei in canaliculele capilare biliare
 Hepatocitele se pun in evidenţă doar in parenchimul persistent de la periferia lobulilor
o Difstrofie hidropică sau balonică
 in sectoarele, unde masele necrotice s-au resorbit şi s-a dezgolit stroma reticulară
o lumenul sinusoidelor e lărgit considerabil, hiperemiat
o prezente hemoragii multiple

Dacă bolnavii nu mor in perioada acută prin comă hepatica-> ciroza hepatică macronodulară postnecrotică.

Forma colestatică

6
varstă inaintată
 colestaza intrahepatică şi inflamaţia ductulilor biliary
 modificari de genul ficatului mare roşu
 ficatul e cu focare de culoare galbenă-verzuie şi desen lobular accentuat
mi c r o s c o p i c
 fenomene de colestază:
o canaliculele capilare biliare şi ductulii biliari din spaţiile portale sunt supraumpluţi cu bilă
o pigmentul biliar se acumulează in hepatocyte+ reticuloendoteliocitcle stellate
o Colestaza se combină cu inflamaţia ductulilor biliari (colangite, colangiolite)
o Hepatocitele din zonele centrale ale lobulilor - distrofie hidropică sau balonică
o corpusculi Councilman
o Spaţiile portale sunt lărgite, infiltrate cu limfocite, macrofagi, neutrofile

Forma cronică prezentată de hepatita activă sau de cea persistentă (e posibilă şi hepatita lobulară).
hepatita cronică activă
 infiltraţia celulară a stromei sclerozate portale, periportale şi intralobulare
 infiltrate (limfocite, macrofagi, celule plasmatice) prin lama terminală in lobului hepatic
o duce la lezarea hepatocitelor
o distrofia (hidropică, balonică)
o necroza hepatocitelor (hepatita distructivă)
 realizată de cellule efectoare ale sistemului imun (citoliza imună)
 Necrozele pot fi
o parcelare,
o "in punţi ”
o submasive (multilobulare).
 Gradul de răspandire a necrozei-criteriu al gradului de activitate (gravitate) a maladiei
 Distrucţia hepatocitelor + prolif focală/difuză a reticuloendoteliocitclor stelate şi cuu colangiolelor
 regenerarea parenchimului hepatic-imperfect scleroza şi restructurarea ţesutului hepatic
 electronomicroscopic Marcher etiologici ai hepatitei B
o marcherii virusului hepatitei В - HBsAg şi HBcAg
o Hepatocitele, care conţin HBsAg, amintesc sticla mată (hepatocyte “d e s t i c l ă m a t ă ”)-
o nucleele hepatocitelor, care conţin HBcAg, parcă ar fi presărate cu nisip ( “nuclee de nisip”).
o in hepatita cronică activă se observă o expresie focală a HBcAg
 Hepatita cronică active ciroză hepatica macronodulară postnecrotică
Hepatita cronică persistentă
 infiltrarea spaţiilor portale sclerozate cu limfocite, histiocite şi celule plasmatice
 aglomerări histiolimfocitare focale se intalnesc in interiorul lobulilor
 hiperplazia reticuloendoteliocitelor stelate şi focare de scleroză a stromei reticulare
 Lama terminală, ca şi structura lobulilor hepatici, se păstrează
 Modificările distrofice ale hepatocitelor
o minime sau moderate (distrofie hidropică)
o necroza hepatocitelor rar.
 in ficat se depistează marcherii antigenilor virusului hepatitei B:
o hepatocite “de sticlă mată”-conţin HBsAg
o mai rar nuclee “de nisip” cu HBcAg
o corpusculi Councilman.
 in hepatita cronică persistentă e posibilă nu numai expresia focală, dar şi generalizată a HBcAg;
 f o a r t e r a r progresează in ciroză hepatică şi numai in acele cazuri, cand se transformă in hepatită activă
Modificările extrahepatice
 icter şi hemoragii multiple in piele, seroase şi mucoase
 mărirea ganglionilor limfatici, indeosebi mezenterici, şi splinei-hiperplaziei elementelor reticulare
 inflamaţia catarală a mucoasei căilor respiratorii superioare şi a tubului digestive

7
  epiteHul tubilor renali, in cardiomiocite şi neuronii SNC - modificări distrofice
 leziuni sistemice
o glandelor exocrine (salivare, gastrice, intestinale, pancreatice)
o vaselor (vasculite, glomerulonefrită).
Moartea
 insuficienţă hepatică acută (forma necrotică)
 cronică (hepatita cronică activă cu evoluţie in ciroză).
 sindromul hepato-renal.

Hepatita alcoolică
 boală acută sau cronică a ficatului, condiţionată de intoxicaţia alcoolică.
Etiologia şi patogenia.
 provoacă necroza celulelor hepatice
 realizează mai uşor intr-un ficat cu modificări antecedente (hepatoza grasă, hepatita cronică, ciroza)
 Accesele repetate de hepatită alcoolică acută
o hepatitei cronice persistente
 ciroza hepatică portal
o hepatita alcoolică cronică active
 sfarşeşte rapid cu ciroză hepatică postnecrotică
 inhibarea de către etanol a potenţialului regenerativ al ficatului
 participarea mecanismelor autoimmune
o in calitate de autoantigen, probabil, evoluează hialinul alcoolic
Anatomia patologică.
Hepatita alcoolică acută
dens şi palid, cu porţiuni roşiatice şi adesea cu depresiuni cicatriceale.
microscopic
 necroza hepatocitelor
 infiltrarea zonelor de necroză şi spaţiilor portale cu neutrofile
 apariţia de hialin alcoolic (corpusculi Mallory) in citoplasma hepatocitelor şi extracelular
 Hialinul alcoolic
o proteină fibrilară, sintetizată de hepatocite sub influenţa etanolului->necroza celulelor hepatice.
Hialinul alcoolic
 acţiunea citotoxică asupra hepatocitelor
 stimulează leucotactismul, proprietăţi antigenice,
o formarea complexelor imune circulante
o sensibilizează limfocitele cu efect de "killer”, precum şi colagenogeneza
 Transportarea cu sangele a complexelor imune, care conţin antigenul hialinului alcoholic
o manifestările sistemice ale hepatitei alcoolice sub formă de vasculite şi, indeosebi, de glomerulonefrită
pe fondul hepatozei grase, hepatitei cronice şi a cirozei. insă se poate dezvolta şi in ficatul intact
 Accesele repetate-pe fondul hepatozei grase sau a hepatitei cronice duc -dezvoltarea cirozei hepatice.
 necroze masive şi finaliza prin distrofie toxică cu sfarşit letal
 continuarea consumului de alcool
 modificările din ficat progresează, lipomatoza hepatocitelor, fibroza stromei se amplifică
Hepatita alcoolică cronică
 ca formă persistentă, foarte rar - activă.
 lipomatoza hepatocitelor, scleroza şi infiltraţia abundentă histiolimfocitară a spaţiilor portale ale stromei
hepatita alcoolică cronică activă
 distrofia proteică (hidropică, balonică)
 necroza hepatocitelor de la periferia lobulilor, structura se deteriorează
 e pronunţată infiltraţia difuză limfohistiocitară a spaţiilor portale late şi sclerozate
 celulele infiltratului penetrează periferia lobulilor, inconj şi distrug hepatocitele (necroze parcelare)
 Hepatita alcoolică sfarşeşte prin
o Ciroză
o insuficienţei hepatice acute
CIROZA HEPATICĂ

8
Manif pein insuficienţă hepatica progresivă in legătură cu fibroza cicatriceală şi remanierea structurală a ficatului
Clasificarea. etiologic, morfologic, morfogenic şi clinico-funcţional.
Etiologia.
1)infecţioasă (hepatita virală, bolile parazitare ale ficatului, infecţia căilor biliare);
2)toxică şi toxicoalergică (alcoolul, med, alergeni);
3) biliară (colangita, colestaza de divers gen);
4) almentaro-metabolică. (carenţa de proteine, vitamine, factori lipotropi, ciroza tezaurismozică);
5 ) circulatorie ( s t a z a v e n o a s ă cronică in ficat),
6) criptogenetică.
ciroza hepatică virală, alcoolică şi biliară.
 virală după hepatita de tip B
 alcoolică -numeroase accese de hepatită alcoolică
 biliare primare
o reacţiile autoimune faţă de epiteliul ductulilor biliary intrahepatici
o dereglările metabolismului acizilor biliari;
o legătura cu hepatita virală (forma colestatică)
o influenţa substanţelor medicamentoase
 alimentaro-metabolice
o de acumulare / tezaurismozele -hemocromatoză şi distrofia hepatocerebrală-Wilson-Conovalov)
Anatomia patologică.
 distrofia şi necroza hepatocitelor, regenerarea denaturată, scleroza difuză
 remanierea structurală şi deformarea organului
Ficatul in ciroză
 dur şi nodular, micşorat
Macroscopic
 prezenţa sau absenţa nodulilor de regenerare, dimle şi caracterul
 septală incompletă, micronodulară, macronodulară, mixtă(micromacronodu 1 ară).
 ciroza septală incompletă
o nodulii de regenerare lipsesc
o parenchimul hepatic este intersectat de septuri subţiri, o parte din care se termină orb
 ciroza micronodulară
o nodulii de regenerare au aceeaşi mărime
o nu mai mult de 1 cm in diametru
o structură monolobulară; septurile sunt inguste.
 Ciroza macronodulară
o noduli de regenerare neuniformi,
o mai mari 5 cm
o multilobulan, cu septuri late.
 Ciroza mixtă
o semnele celei micro- şi macronodulare.
o dereglare considerabilă a structurii lobulare
o fibroză intensivă şi formarea n o d u l i l o r de r e g e n e r a r e (pseudolobuli},
 constituiţi din hepatocite in curs de proliferare
 penetraţi de septuri conjunctive
o orientarea radiară obişnuită a trabeculelor hepatice e absent
o vasele sunt amplasate incorect (vena centrală lipseşte, triadele portale nu se depistează permanent)

m i c r o s c o p i c e din particularităţile structurale ale nodulilor de regenerare

 monolobulară
o nodulii de regenerare ocupă un lobul hepatic,
 midtilobulară
o sunt formaţi pe baza catorva hepatici
 monomultilobulară la combinarea primelor două tipuri de ciroză

9
Morfogeneza. Momentul cheie in geneza cirozei il constituie
 distrofia (hidropică, balonică, grasă)
 necroza
 intensificarea regenerării lor (mitoze, amitoze)
 apariţia nodulilor de regenerare (pseudolobulilor), circumscrişi de ţesut conjunctiv.
 in sinusoidele pseudolobulilor apare membrana conjunctivă (capilarizarea sinusoidelor)
 legătura hepatocitului cu reticuloendoteliocitul stelat se intrerupe
 circulaţia in pseudolobuli e dificilă
o sange din vena portă se indreaptă in venele hepatice, ocolind pseudolobulii
 apariţia in septurile conjunctive, care circumscriu pseudolobulii, a legăturilor directe (şunturi)
o ramificările venelor portă şi hepatice (şunturi portocale intrahepatice)
 Dereglările microcirculaţiei in pseudolobuli
o Hypoxia ţesutului lor
o dezvoltarea distrofiei şi a necrozei hepatocitelor
o induc insuficienţa hepatocelulară
 Formarea nodulilor de regenerare este insoţită de fibroză difuză
 Dezvoltarea ţesutului conjunctiv e condiţionată de mai mulţi factori:
o necroza hepatocitelor,
o hipoxia cauzată de compresiunea vaselor hepatice de către nodulii cu creşterem expansive
o scleroza venelor hepatice
o capilarizarea sinusoidelor
Fibroza
 Intralobular
 Periportal
In interiorul lobulilor form- ţ conj-urmare a colabării stromei pe locul focarelor de necroză (scleroză după colaps)
 activării lipocitelor sinusoidale (celulele Ito
 suportă transformări fibroblastice
penetrării in lobuli a septurilor conjunctive dm spaţiile portale şi periportale (scleroza septală).
 periportal fibroza e condiţionată de activitatea fibroblaştilor
periportale şi a venelor hepatice
 condiţionează dezvoltarea hipertensiunii portale
o vena portă se descongestionează pnn anastomozele porto-cave intrahepatice şi extrahepatice
o decompensarea hipertensiunii portale
o dezvoltarea ascitei, varicelor esofagiene, gastrice, plexului hemoroidal

la remanierea structurală şi deformarea ficatului

 duc regenerarea şi scleroza in procesul de restructurare
o implicate toate elementele ţesutului hepatic - lobulii, vasele, stroma
 Remanierea structurală a ficatului
o incheie cercul vicios in ciroză:
 blocul dintre sange şi hepatocite
 cauza necrozei elementelor parenchimatoase
o necroza hepatocitelor
 stimulează reacţia mezenchimo-celulară şi regenerarea denaturată a parenchimului
 intăreşte blocul existent

t i p u r i m o r f o g e n e t i c e d e ciroză:
 postnecrotică
 portală
 mixtă
Ciroza postnecrotică
 urmare a necrozelor masive ale parenchimului hepatic

10
  in zonele de necroză
o colapsul stromei reticulare
o proliferarea ţesutului conjunctiv (ciroză după colaps
 formează spaţii fibroase late
Colapsul stromei induce
 apropierea triadelor portale şi a venelor centrale
 intr-un camp de vedere se depistează mai mult de trei triade
 semn morphologic patognomonic al cirozei postnecrotice
Pseudolobulii sunt constituiţi in fond din ţesut hepatic neoformat
 conţin numeroase celule hepatice polinucleate
 caracteristice distrofia şi necroza hepatocitelor
 lipidele in celulele hepatice lipsesc
 proliferarea colangiolelor, tabloul colestazei
Ficatul
 dur, micşorat, cu noduli mari, separaţi prin şanţuri late şi adanci (ciroză macronodulară sau mixtă)
Ciroza postnecrotică se dezvoltă rapid (uneori in decurs de cateva luni)
 condiţionată de diferite cause( duc la necroza ţesutului hepatic
 distrofia toxică a ficatului
 hepatita virală cu necroze masive
 rareori - hepatita alcoolică
 e caracteristică insuficienţa hepatocelulară precoce şi hipertensiunea portală tardivă
Ciroza portală
 penetrării in lobuli a septurilor fibroase din spaţiile portale şi periportale lărgite şi sclerozate
 conexiunea venelor centrale cu vasele portale şi apariţia pseudolobulilor mici (monolobulari
 tablou microscopic omogen
o reţea conjunctivă microareolară şi dim mici ale pseudolobulilor
 finalul hepatitei cronice de geneză alcoolică sau virală şi a hepatozei grase
 semnele morfologice ale inflamaţiei cronice şi distrofiei grase a hepatocitelor se intalnesc frecvent
Ficatul
 mic, dur, granular sau microiiodular (ciroza micronodulară)
 Ciroza portală se dezvoltă lent mai cu seamă in ciroza alcoholic şi alimentară
 manifestările precoce ale hipertensiunii portale şi insuficienţa hepato-celulară tardivă

1. ciroză portală veritabilă

ciroza biliară primară
baza - colangita şi colangiolita distructivă (necrotică) apurulentă
ductulilor biliary
Epiteliul necrozat
 peretele lor şi ţesutul conjunctiv circumiacent e infiltrat cu limfocite, plasmatice şi macrofagi
 granuloamelor din limfocite, celule epitelioide şi gigante
o la nivelul distrucţiei ducturilor biliary+ggl ai hilului hepatic, in splină.
Ca răspuns la distrucţie-modificările caracteristice cirozei portale
 proliferarea şi cicatrizarea ductulilor biliary
 infiltrarea şi scleroza spaţiilor periportale
 necroza hepatocitelor la periferia lobulilor
 formarea septurilor şi a pseudolobulilor
Ficatul
 mărit, dur, pe secţiune cenuşiu-verzui,
 suprafaţa netedă sau microgranulară

ciroza biliară secundară,

 condiţionată de obstrucţia căilor biliare extrahepatice (calcul, tumoare
 colestază (ciroză colestatică)

11
 o infecţ căi biliare->colangitei şi colangiolitei (ciroza colangiolitică) bacteriene(purulente)
o deoarece la colestază, dc regulă, aderă colangita, iar colangita şi colangiolita duc la colestază
 caracteristice
o dilatarea şi ruptura canaliculilor capilari biliari, “lacuri de bilă”,
o semne de colangită şi colangiolită
 ţesutului conjunctiv in spaţiile periportale şi in interiorul lobulilor
 intersectarea acestora din urmă şi formarea pseudolobulilor (ciroză de tip portal)
o Ficatul mărit, dur, de culoare verde,
 secţiune -ductuli biliari dilataţi şi supraumpluţi cu bilă

Ciroza mixtă
 semne de ciroză postnecrotică şi portal
o aderarea necrozelor masive ale ficatului (mai frecvent de geneză discirculatorie)
o la modificările proprii cirozei portale
 reacţiei mezenchimo-celulare+modificările necrofocale
 formarea septurilor şi “fragmentarea” lobulilor
m o d i f i c ă r i l e e x t r a h e - p at i с e:
 icterul şi sindromul hemoragie
o manifestare a insuficienţei hepatocelulare, colestazei şi colemiei
 scleroza (uneori ateroscleroza) venei porte ca urmare a hipertensiunii portale
 dilatarea şi efilarea anastamozelor porto-cave (venele esof, stomac, hemoroidale, peretelui A al abd),
ascita
 Splina
o hiperplaziei reticuloendoteliului şi a sclerozei e mărită, densă (splenomegalie
 r i n i с h i- sindromului hepatorenal
o insuficienţă acută (necroza epiteliului tubular
o glomeruloscleroză hepatică (mai precis glomerulonefrită imunocomplexă),
o metastaze calcaroase
 encefal
o modificări distrofice din partea celulelor parenchimatoase
C a r a c t e r i s t i c a c l i n i c o - f u n c ţ i o n a l ă a cirozei hepatice
1) gradul de insuficienţă hepatocelulară (colemia şi colalemia, hipoalbumin/trombinemia, subs vasoparalit,
hipoonchia/tonia, hemoragii, coma hepatică);
2) gradul hipertensiunii portale (ascita, hemoragii csofago-gastrice);
3) activitatea procesului (activ, de activitate moderată şi neactiv);
4) caracterul evoluţiei (progresiva, stabilă, regresivă). gradul de manifestare - ciroză hep comp/ decompensată.

Complicaţii coma hepat, hr varice esofagiene/gastrice, peritonită (ascită-peritonită), tromboza

venei porte, cancerului
CANCERUL HEPATIC-rar
 pe fondul cirozei *stare precanceroasă
 modificările precanceroase -displazia hepatocitelor
Clasificarea morfologică
macroscopică, caracterul şi particularităţile de creştere, histogeneza şi tipurile histologice ale tumorii
Anatomia patologică.
macroscopice
 nodular- unul sau mai mulţi noduli;
 masiv - tumoarea ocupă o porţiune masivă din ficat
 cancerul difuz- tot ficatul este ocupat de numeroşi noduli tumorali confluenţi
 Formele particulare cancerul “mic" şi peduncular.
Ficatul
 mărit considerabil (x10), masa kg

12
  cancerul nodular
o tuberos
o consistenta moderată
 cancerul difuz
o consistenţă pietroasă
Caracterul de creştere
 Expansiv
 infiltrativ
 mixt(expansiv-infiltrativ)
La particularităţile de creştere ale cancerului hepatic
 creşterea pe parcursul sinusoIdelor
 creşterea prin substituţie
histogenezei
1) hepatocelular;
2) din epiteliul ductulilor hepatici (colangiocelular);
3) mixt (hepatocolangiocelular);
4) hepatoblastom
t i p u r i l e h i s t o l o g i c e - trabeculară, tubulară, acinoasă, solidă, cu celule clare-grad diferit de diferenţiere.
 Metastazează
o l i mf o g e n ă (ganglionii limfatici paraportali, peritoneul),
o h e m a t o g e n ă (plămani, oase).
 Culoare verde
 se datorează păstrării facultăţii celulelor tumorale de a secreta bila.
 Complicaţiile - hepatargia, hemoragia in cav abd din nodulii tumorali in curs de necrozare, caşexia
AFECŢIUNILE COLECISTULUI
inflamaţie, formarea calculilor, tumori.
 Colecistita- inflamaţia veziculei biliare- acută şi cronică.
o acută
 se dezvoltă inflamaţia catarală, fibrinoasă sau purulentă (flegmonoasă
 complic
 perforarea peretelui veziculei şi peritonită biliară
 obstrucţie a canalului cistic şi de acumulare a puroiului in lumen - prin
 empiemul veziculei, colangită şi colangiolită purulentă
 pericolecistită şi formarea aderenţelor
o Colecistita cronică - consecinţă a celei acute
 atrofia mucoasei
 infiltraţia limfohistiocitară
 scleroza, petrificarea peretelui veziculei
 Calculii veziculei biliare - cauza colelitiazei, colecistitei calculoase
o perforarea de către calcul a peretelui veziculei - peritonitei biliare
o deplasarea calculului din vezicula biliară in canalul hepatic sau coledoc - icterul subhepatic
 Cancerul veziculei biliare - pe fondul procesului calculos
o la nivelul coletului sau fundului veziculei biliare
o structura adenocarcinomului

13