EJEMPLO INFORME PSICOLÓGICO

Datos de filiación:
Nombre: Javier.
Edad: 8 años.
Padre: empresario.
Madre: ama de casa.
Cursa: 3er. grado (3er. Año EGB 1).

Composición Familiar:
Grupo familiar: padre, madre y una hermana de 4 años. La dinámica familiar
es disfuncional, no se evidencian roles materno y paterno claros. Se
evidencia fuerte rivalidad entre Javier y su hermana menor.

Motivo de consulta:
La evaluación es solicitada por el pediatra para decidir el diagnóstico
diferencial entre neurosis o psicosis y la estrategia terapéutica a seguir. Así
mismo se refiere Encopresis y manejos agresivos cuando se comunica con
sus compañeritos en la escuela (empuja y pega) de acuerdo al especialista.

Breves datos de su historia:

Los padres relatan que cuando el papá se ausenta todos los años por cuatro
o cinco días, durante el veraneo familiar en la costa, para atender sus
negocios en la Capital, el niño se enferma con anginas, pero este año
empezó con encopresis y hasta la fecha (diez meses más tarde) en que
consultan por primera vez, no pudo resolverla. Me informan que no tiene
problemas de aprendizaje y que es uno de los mejores alumnos de su grado.

Procedimientos utilizados:
Entrevista a padres.
Hora de juego individual.
Hora de juego familiar.
Dibujo Libre.
H.T.P. (Casa-Árbol-Persona).
Dos Personas.
Familia Kinética Actual.
Bender. Cuestionario Desiderativo.
Test de Apercepción Infantil C.A.T.-A.

Observaciones:
Es un niño muy agradable y conversador. No tiene inconveniente para
desprenderse de su familia y relacionarse conmigo. Cabe señalar que,
cuando le pregunto si sabe por qué vino, se ruboriza y baja la cabeza (éste
es un indicador muy importante para descartar psicosis). A través de las
técnicas utilizadas se observa un buen manejo en sus procesos de
pensamiento, cuando hace comentarios o responde a interrogatorios. Si
bien se muestra bastante independiente para enfrentar algunas situaciones,
a través de sus preguntas intenta reasegurarse para saber quién soy. Utiliza
un discurso muy adecuado para su edad. Tiene muy buena motricidad, se
observa tanto en el encaje, prensión, ritmo de movimiento, alternancia de
sus miembros como en el desplazamiento por el consultorio.

Es creativo, pues toma distintos elementos para construir uno nuevo,

utilizándolo con fines comunicacionales. En la aceptación de las consignas
y la flexibilidad para realizar las distintas tareas que le proponen las
técnicas muestra un buen contacto con la realidad. Al analizar la entrevista
familiar se detectan problemas vinculares, el papá lo hostiga y ridiculiza
continuamente, con la complicidad de la madre que no interviene dejando al
niño muy expuesto al maltrato y a la violencia paterna. Es decir, que hay
falta de límites en ambos, uno por actuarlo y el otro por permitirlo. En el
desarrollo que realiza de sus capacidades durante las entrevistas, en la
elección de juegos y juguetes, en los primeros hay un comienzo, un
desarrollo y un final.

Utiliza los juguetes o mediatizadores a través de una rica fantasía en forma

variada, con una modalidad de juego plástica, que aparece sólo en los
cuadros neuróticos, pues representa distintas maneras de simbolizar sus
conflictos. Por ejemplo: cuando dibuja, amasa, relata historias, arma
encastres, pinta, etc.

Muestra repetidamente, a través de todas las técnicas administradas, una

muy buena simbolización y creatividad, referida a su problemática neurótica
que contrasta con la marcada desorganización de los cuadros psicóticos, en
los que falta simbolización y, sobre todo, no existe una reacción de pudor
frente a la encopresis, pues no hay registro ni inscripción psíquica de ese
acontecer corporal.

Diagnóstico:
El síntoma encoprético en Javier representa un modo de protesta hacia
estos padres tan autoritarios y, al mismo tiempo, el temor a la castración.
No se evidencia patologías mentales.

Sugerencias:
Se sugiere comenzar con entrevistas de orientación a los padres, pues sus
padres no tienen conciencia de enfermedad. Luego una psicoterapia
familiar, pues, si indicamos una psicoterapia individual para Javier, es
hacerlo único responsable de una problemática que es familiar.

Propuesta Terapéutica:
Psicoterapia Familiar desde un enfoque sistémico.
Objetivo: Propiciar un ambiente democrático y participativo en la dinámica
familiar.
Técnicas o estrategias terapéuticas planteadas: Juegos de roles,
sociodrama, taller participativo para una comunicación asertiva y
fortalecimiento de habilidades de escucha, taller de expresión de afecto,
taller psicoeducativo sobre pautas de crianza para los padres.

Basado en el ejemplo expuesto en el capítulo 10 del libro de Informe Psicológico de Cattaneo

(2010) que encuentran en libros guía de Unidad 3. Ajustado por Luisa Clavijo.