DIRECCIÓN DE CONTROL DE SUSTANCIAS

CATALOGADAS SUJETAS A FISCALIZACIÓN

Revisión 00
FORMULARIO GENERAL PARA
CALIFICACIÓN

CÓDIGO: FO-DCSC-UE-001 Página ​1​ de ​8

Lugar y fecha:

1. ACTIVIDADES OBJETO DE LA CALIFICACIÓN

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 23 numeral 5 de la Ley Orgánica de Prevención

Integral del Fenómeno Socio Económico de la Drogas y de Regulación y Control del Uso de
Sustancias Catalogadas sujetas a Fiscalización, solicito se me conceda la CALIFICACIÓN para el
manejo de sustancias catalogadas sujetas a fiscalización para las siguientes actividades:

ACTIVIDAD SOLICITUD FORMULARIO ADICIONAL

A EMPLEAR
Importación/Exportación ☐ FO-DCSC-UE-002
Comercialización/Distribución ☐ FO-DCSC-UE-003
Almacenamiento ☐ FO-DCSC-UE-004
Producción ☐ FO-DCSC-UE-005
Transporte ☐ FO-DCSC-UE-006
Prestación de Servicios Industriales no ☐ FO-DCSC-UE-007
Farmacéuticos
Reciclaje ☐ FO-DCSC-UE-008
Reutilización ☐ FO-DCSC-UE-009
Uso ☐ FO-DCSC-UE-010

2. INFORMACIÓN CONTABLE

PERSONA NATURAL ☐ PERSONA JURÍDICA ☐

Nombre / Razón Social

RUC
Actividad Económica SRI
Actividades Económicas (relacionadas con
el manejo de las sustancias catalogadas)
N° Establecimientos registrados en el SRI
(abiertos en donde se manejan sustancias
catalogadas)
Persona Natural siga a la sección 4
Persona Jurídica siga a la sección 3

3. INFORMACIÓN LEGAL

DOCUMENTOS DE CONSTITUCIÓN

N° Expediente de la Fecha de constitución

Superintendencia de Compañías de la empresa
N° de Inscripción en el Registro Fecha de Registro
Mercantil
Situación Legal Inactiva ☐
 DIRECCIÓN DE CONTROL DE SUSTANCIAS
CATALOGADAS SUJETAS A FISCALIZACIÓN
Revisión 00
FORMULARIO GENERAL PARA
CALIFICACIÓN

CÓDIGO: FO-DCSC-UE-001 Página ​2​ de ​8

Activa ☐

4. INFORMACIÓN DE REPRESENTANTES DE LA EMPRESA

Representante Legal/Persona Natural

Apellidos y Nombres
Cédula /Pasaporte
Nacionalidad
Correo electrónico
Dirección domiciliaria
Referencia domicilio
Teléfono domicilio
Teléfono celular
Teléfono oficina - extensión
*Nº Inscripción Reg. Fecha
Mercantil
*Solo para personas jurídicas

Representante Técnico: para Categorías 2*,3,4,5, 6

Apellidos y Nombres
Cédula /Pasaporte
Nacionalidad
Profesión
Registro SENESCYT
Correo electrónico
Dirección domiciliaria
Referencia domicilio

Teléfono domicilio
Teléfono celular
Teléfono oficina - extensión
Fecha de nombramiento
(contrato)
*Manejo exclusivamente de Permanganato de potasio y Anhídrido Acético
No aplica Representante Técnico para entidades que son exclusivamente de transporte

Bodeguero ☐
​ ​ Responsable de logística ☐
​
Apellidos y Nombres
Cédula /Pasaporte
Nacionalidad
Correo electrónico
Dirección domiciliaria
Referencia domicilio
Teléfono domicilio
Teléfono celular
 DIRECCIÓN DE CONTROL DE SUSTANCIAS
CATALOGADAS SUJETAS A FISCALIZACIÓN
Revisión 00
FORMULARIO GENERAL PARA
CALIFICACIÓN

CÓDIGO: FO-DCSC-UE-001 Página ​3​ de ​8

Teléfono oficina - extensión

**Fecha de nombramiento
(contrato)

Bodeguero: para todas las categorías y todas las actividades excepto transporte
Responsable de Logística: para actividad de transporte

5. INFORMACIÓN GEOGRÁFICA DE LA EMPRESA

5.1. Establecimientos principales y adicionales

Oficinas (O), plantas/laboratorios (P/L), bodegas (B) y sucursales (S) donde se manejen sustancias
catalogadas
Provincia Dirección
Referenci
# Detalle Cantón Calle principal, numeración y Teléfono
a
Parroquia calle secundaria

1 O​☐​ P/L ​☐​ B ​☐​ S ☐

​

2
O​☐​ P/L ​☐​ B ​☐​ S ☐
​

3
O​☐​ P/L ​☐​ B ​☐​ S ☐
​

Añadir filas de existir más establecimientos

Oficinas (O), plantas/laboratorios (P/L), bodegas (B) y sucursales (S) donde se manejen sustancias
catalogadas
Nº Coordenadas
contrato/Fecha Geográficas
# Instalaciones inscripción
Establecimiento
Registro Lat. Long.
Propiedad

1 O​☐​ P/L ​☐​ B ​☐​ S ☐

​ Propia ☐
​ ​ Arrendada ☐
​ ​Otros​☐

2 O​☐​ P/L ​☐​ B ​☐​ S ☐

​ Propia ☐
​ ​ Arrendada ☐
​ ​Otros​☐

3 O​☐​ P/L ​☐​ B ​☐​ S​☐ Propia ☐

​ ​ Arrendada ☐
​ ​Otros​☐

Añadir filas de existir más establecimientos

Se establece como SUCURSAL al establecimiento donde facturen sustancias catalogadas sujetas a
fiscalización (comercializadoras)

5.2. Croquis de ubicación Oficina, Planta/Laboratorio o Bodega principal o

establecimientos adicionales
 DIRECCIÓN DE CONTROL DE SUSTANCIAS
CATALOGADAS SUJETAS A FISCALIZACIÓN
Revisión 00
FORMULARIO GENERAL PARA
CALIFICACIÓN

CÓDIGO: FO-DCSC-UE-001 Página ​4​ de ​8

Utilizar imágenes captura de software de mapas como google maps, bing maps u otros

6. INFRAESTRUCTURA Y SEGURIDAD
(NO aplica para personas naturales o jurídicas que se califiquen exclusivamente para
TRANSPORTE)

6.1 Infraestructura física

Descripción de infraestructura física de planta y bodega

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

6.2.​ Á
​ rea Total

Planta Bodega
principal principal
Áreas total en m​2

*Capacidad volumétrica de almacenamiento

*Aplica únicamente para almacenamiento de líquidos a granel

5
6
7
8

6.2 . Seguridad física e industrial

6.2.1 Permiso de los Bomberos

Tipo de seguridad SI NO
1 Dispone de permiso de Bomberos
 DIRECCIÓN DE CONTROL DE SUSTANCIAS
CATALOGADAS SUJETAS A FISCALIZACIÓN
Revisión 00
FORMULARIO GENERAL PARA
CALIFICACIÓN

CÓDIGO: FO-DCSC-UE-001 Página ​5​ de ​8

Si no dispone del
permiso de Bomberos
indique el motivo:

6.2.2 Seguridad física

Tipo de seguridad SI NO
1 Cerramiento
2 Malla eléctrica
3 Guardianía
5 Alarmas
7 Sensores de movimiento
8 Circuito Cerrado
9 Otros

Observaciones
:

5
6
7
8
8.2
6.2.3 Seguridad Industrial

Sistemas Implementados SI NO Detalle

1 Plan de contingencia
2 Ventilación
3 Kit para derrames
4 Detector de humo
5 Dique de contención
6 Extintor
7 Otros

Observaciones
:
 DIRECCIÓN DE CONTROL DE SUSTANCIAS
CATALOGADAS SUJETAS A FISCALIZACIÓN
Revisión 00
FORMULARIO GENERAL PARA
CALIFICACIÓN

CÓDIGO: FO-DCSC-UE-001 Página ​6​ de ​8

6.2.4 Seguridad para el Personal que maneja sustancias catalogadas

Equipo SI NO Detalle
Protección auditiva
Protección visual
Protección respiratoria
Protección corporal
Otros

7. SISTEMAS DE MEDICIÓN
(NO aplica para personas naturales o jurídicas que se califiquen exclusivamente para
TRANSPORTE)

7.1. Pesaje:
SI ☐
​ ​ NO ​☐

Certificado de Calibración
Balanza marca Modelo Capacidad
Número Fecha

Registrar balanzas utilizadas para pesaje de sustancias catalogadas sujetas a fiscalización

Observaciones:

7.2. Cubicación volumétrica

SI ☐
​ ​ NO ​☐

Observaciones:

7.3. Otros

SI ☐
​ ​ NO ​☐
Observaciones:

8. SUSTANCIAS CATALOGADAS SUJETAS A FISCALIZACIÓN A SOLICITAR

(NO aplica para personas naturales o jurídicas que se califiquen exclusivamente para transporte)

Cupo
Sustancia catalogada Unidad Presentación comercial
solicitado*

UNIDAD: T, kg, g, mg, l, ml

 DIRECCIÓN DE CONTROL DE SUSTANCIAS
CATALOGADAS SUJETAS A FISCALIZACIÓN
Revisión 00
FORMULARIO GENERAL PARA
CALIFICACIÓN

CÓDIGO: FO-DCSC-UE-001 Página ​7​ de ​8

*Cantidad requerida según proyecciones de manejo por actividad (formulario específico) excepto transporte

9. REGISTRO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS

REGISTRO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS

Descripción del empleo
Nombre de la Sustancia Empleo de la Sustancia (llenar solo para el
Catalogada empleo Reactivo de
Laboratorio)

Para el registro del empleo/s de sustancia/s elija una o varias de las opciones de la tabla Tipo de
Empleo

Tipos de Empleo de Sustancias

13. Regeneración de
1. Almacenaje 9. Reactivo de laboratorio
5. Elaboración de Productos resinas

2. Codificación 10. Prestación de servicios 14. Proceso de Minería

6. Enfriamiento

3. Comercialización 11. Proceso Textil

7. Limpieza
8. Producción (solo cuando
12. Proceso de
4. Dilución se produce Sustancias
Galvanizado
Catalogadas Sujetas a
Fiscalización)

10. CONTROL DE INGRESOS Y EGRESOS

(NO aplica para personas naturales o jurídicas que se califiquen exclusivamente para transporte)

MANUAL ​☐​ *COMPUTARIZADO ​☐​​ OTROS ☐

​

Observaciones
:
*Especificar el paquete o programa informático que manejan

NOTA:
 DIRECCIÓN DE CONTROL DE SUSTANCIAS
CATALOGADAS SUJETAS A FISCALIZACIÓN
Revisión 00
FORMULARIO GENERAL PARA
CALIFICACIÓN

CÓDIGO: FO-DCSC-UE-001 Página ​8​ de ​8

- 1Artículo 45.- Diluciones acuosas.- Las diluciones acuosas de ácidos, bases y oxidantes, en
concentraciones menores o iguales a seis normal (6N) deberán ser descritas en las etiquetas de los envases y no
serán controladas.

- ​Disposición General Octava.- Las presentaciones comerciales de sustancias catalogadas sujetas a

fiscalización en concentraciones superiores al ochenta y cinco por ciento (85%) se consideran como sustancias
puras, por tanto son objeto de regulación y control.

- ​Disposición General Novena.- Las sustancias químicas específicas empleadas como reactivos de
laboratorio; y, la acetona o acetato de etilo empleado como cosméticos, en presentaciones comerciales menores
o iguales a 100 gramos, no serán controlados.

- La información proporcionada en los formatos debe ser clara y precisa, se entregará impreso y se remitirá al
correo institucional asignado para el efecto.

- ​En la documentación impresa entregada se adjuntará registros fotográficos de la oficina planta, bodega y
fachada interna y externa.

- La documentación que respalda la información constante en el presente formulario será verificada por el
servidor del área de control de las sustancias catalogadas sujetas a fiscalización, durante la inspección previa de
calificación.

Una vez que se apruebe su solicitud de CALIFICACIÓN; previa la entrega del CERTIFICADO, deberá
cancelar el valor que corresponde al servicio, en el plazo de 8 días según como se indica en la nota
de pago.

Declaro que la información registrada en el presente formulario es verdadera y puede ser

verificada.

Atentamente,

f) Persona Natural o Representante Legal

Nombres y apellidos completos
CC:

​f) Representante Técnico

Nombres y apellidos completos
CC:

1
​Reglamento para el Control de Sustancias Catalogadas Sujetas a Fiscalización