51.

Antitusivele, expectorantele şi surfactantul

În acest capitol sunt abordate medicamente din clase farmacodinamice diferite care sunt
utile în diferite afecţiuni respiratorii însoţite de tuse, de hipersecreţie traheobronşică sau, defect de
surfactant.

51.1. Antitusivele

Sunt medicamente capabile să calmeze tusea. Efectul lor se datorează, în principal,

deprimării formaţiunilor centrale ale reflexului de tuse (centrul tusei). Unele antitusive au şi o
acţiune periferică, de deprimare a receptorilor senzitivi de la nivelul mucoasei căilor aeriene.
Antitusivele reprezintă o medicaţie simptomatică utilă în toate situaţiile în care tusea este
dăunătoare: tusea neproductivă care oboseşte bolnavul, împiedică somnul, accentuează iritaţia
mucoasei laringiene şi traheobronşice, favorizează bronhospasmul, contribuie la dezvoltarea
emfizemului, poate declanşa hemoptizia, favorizează diseminarea aerogenă a unor infecţii.
În cazul tusei intense sau la tuşitorii cronici se recomandă antitusivele centrale, de preferinţă
cele care nu dezvoltă dependenţă. Tusea uşoară, care însoţeşte deseori infecţiile aeriene superioare,
nu necesită de obicei antitusive; se recomandă ceaiuri conţinând mucilagii - de exemplu ceaiul de
tei - care calmează mucoasa faringiană iritată. În tusea spastică şi la astmatici sunt, suficiente, de
regulă, bronhodilatatoare.
Tratamentul antitusiv trebuie să ţină seama că reflexul de tuse are şi caracter de apărare,
reprezentând un mecanism important pentru curăţirea şi drenarea arborelui traheobronşic mai ales in
cazul subiecţiilor cu infecţii pulmonare. În aceste cazuri staza secreţiilor, provocată de folosirea
nejudicioasă a antitusivelor, poate fi mai dăunătoare decât tusea.
Opiul şi morfina sunt antitusive active, deprimând centrul tusei şi diminuând implicaţiile
psihoafective ale tusei supărătoare. Sunt folosite limitat, deoarece au efecte nedorite importante: risc
de dependenţă, deprimarea respiraţiei, favorizarea bronhospasmului, îngroşarea secreţiei
traheobronşice, paralizia cililor vibratili. Pot fi utile în situaţii speciale, în care este de dorit
asocierea acţiunii antitusive, cu cea analgezică intensă şi cu cea sedativă - de exemplu la bolnavii cu
cancer pulmonar, fracturi de coastă, pneumotorace, infarct pulmonar, hemoptizii.
Codeina, derivatul metilat al morfinei, se găseşte în cantităţi mici în opiu; se obţine obişnuit
prin sinteză. Are efect antitusiv marcat. Ca şi morfina, deprimă respiraţia, usucă secreţiile bronşice,
favorizează bronhospasmul, provoacă constipaţie, dar are marele avantaj că potenţialul de a
dezvolta dependenţă este mult mai mic. Se administrează oral, 15-30 mg la 4-6 ore, fiind antitusivul
cel mai larg folosit.
 Are acţiune analgezică de intensitate moderată, pentru care se asociază uneori analgezicelor
antipiretice, îndeosebi acidului acetilsalicilic.
Codeina trebuie evitată la bolnavii cu insuficienţă respiratorie marcată. Folosirea la copiii
mici impune prudenţă (dozele mari pot provoca convulsii).
Noscapina (tusan), alcaloid izochinolinic din opiu (înrudit cu papaverina), are acţiune
antitusivă, este slab bronhodilatatoare, stimulează respiraţia. Nu are proprietăţi analgezice, nu
provoacă dependenţă.
Dextrometorfanul, este frecvent utilizat în asociaţii antitusive dar eficacitatea sa ca
antitusiv este considerată a fi slabă. Acţionează ca antagonist al receptorilor opiozi şi prin
antagonizarea receptorilor NMDA la nivel central. Administrat în doze mari are un risc crescut de a
produce toleranţă şi dependenţă. De asemenea poate produce halucinaţii când se administrează doze
mari.
Benzonatatul, este un anestezic local care acţionează prin inhibarea receptorilor periferici
implicaţi în producerea reflexului de tuse. Ca reacţii adverse poate produce: disfagie, ameţeală,
reacţii alergice severe la pacienţii alergici la acidul paraaminobenzoic (un metabolit al
benzonatatului). Administrat în doze mari poate produce convulsii şi stop cardiac. Se administrează
uzual în doze de 100mg de trei ori pe zi, doza putând fi crescută până la 600mg/zi.
Clofedanolul, compus de sinteză, este un antitusiv cu acţiune relativ slabă, dar ceva mai
durabilă decât pentru codeină.
Moguisteina, un compus cu acţiune periferică care deschide canalele de K+ ATP
dependente, teobromina, un derivat metilxantinic care inhibă fosfodiesterazele, guaifenesina,
compus indicat în principal ca expectorant, baclofenul, un antagonist selectiv al receptorilor
GABAB, sunt compuşi pentru care au fost evidenţiate efecte antitusive semnificative în comparaţie
cu placebo şi care pot fi indicate în circumstanţe particulare la pacienţii cu infecţii respiratorii
superioare.
Recent au fost începute studii pentru noi antitusive cum sunt compuşii care antagonizează
receptorii TRPV1 (Transient Receptor Potential V1) si TRPA1 (Tranzient Receptor Potential A1)
recptori care sunt activaţi de compuşi cum ar fi capsaicina, bradikinina sau H+, substanţe cunoscute
ca agenţi tusogeni.

51.2. Expectorantele

Sunt substanţe medicamentoase care favorizează expectoraţia, crescând cantitatea secreţiilor

traheobronşice şi/sau fluidifîcându-le. Acţiunea expectorantă se datorează fie stimulării activităţii
secretorii a glandelor mucoasei traheobronşice, fie fluidificării directe a secreţiilor mucoasei.
Expectorantele se folosesc, cu beneficiu variabil, în diferite acţiuni bronhopulmonare cu spută
vâscoasă, care nu poate fi eliminată prin mişcările cililor şi prin tuse.
Expectorantele secretostimulante îşi datoresc efectul stimulării activităţii glandelor
seroase din mucoasa bronşică şi creşterii transudării plasmatice la acest nivel. Unele, administrate
oral, au acţiune iritantă slabă asupra mucoasei gastrice, declanşând reflex o hipersecreţie traheo-
bronşică. Altele se absorb, apoi se elimină în parte prin mucoasa căilor respiratorii, acţionând direct
asupra celulelor secretorii.
Eficacitatea terapeutică a acestor expectorante clasice este relativ slabă, pentru unele
îndoielnică. Ele se administrează obişnuit asociate, în poţiuni sau siropuri.
 Clorura de amoniu şi alte săruri de amoniu, stimulează reflex secreţia bronşică. Are, în
plus, proprietăţi acidifiante şi diuretice slabe. Se administrează oral 0,3 g de 4 - 5 ori/zi. Clorura de
amoniu poate provoca greaţă şi vomă. Este contraindicată la bolnavii cu intoxicaţie amoniacală - în
uremie şi în insuficienţa hepatică gravă - în stările de acidoză şi în caz de insuficienţă respiratorie
severă.
Iodura de potasiu şi iodura de sodiu stimulează reflex şi direct secreţia bronşică. Sunt
utilizate mai ales în bronşitele cronice, câte 0,3 g de 4 ori/zi.
Spectrul acţiunilor farmacologice al iodurilor mai cuprinde: influenţarea funcţiei tiroidiene,
favorizarea vindecării proceselor inflamatorii cronice, proprietăţi antiseptice.
Ca reacţii adverse, iodurile pot produce iritaţie gastrică cu greaţă şi vomă. Administrarea
prelungită sau primele doze la idiosincrazici pot provoca fenomene toxice minore, cunoscute sub
numele de iodism: catar oculonazal, cefalee, erupţii acneiforme. Iodurile interferă testele tiroidiene
timp îndelungat (câteva luni) şi, rareori, favorizează dezvoltarea guşei. Trebuie evitate la bolnavii
cu tuberculoză pulmonară, deoarece, datorită acţiunii iritante şi congestive, pot favoriza activarea
bolii.
Gaiacolul, gaiacolsulfonatul de potasiu şi guaifenesina au acţiune expectorantă slabă.
Expectorantele secretoliticele acţionează direct asupra secreţiilor bronşice, fluidificându-
le. Această grupă cuprinde substanţe mucolitice, agenţi tensioactivi şi hidratanţi.
Mucoliticele acţionează asupra secreţiei mucoase, desfăcând diferite tipuri de legături
responsabile de agregarea macromoleculelor proteoglucidice care formează scheletul mucusului, cu
fluidificare consecutivă şi uşurarea expectoraţiei.
N-acetilcisteina este un mucolitic cu structură tiolică. Efectul expectorant se datorează
grupării -SH, care desface punţile disulfidice inter- şi intracaternare ale agregatului mucos, formând
noi legături -S-S- între medicament şi fragmentele de mucoproteine. Se administrează intern (uzual
câte 200 mg de 2 ori/zi), injectabil intramuscular sau intravenos lent (obişnuit 300 mg de 1-2 ori/zi),
în aerosoli sau în instilaţii directe, fiind indicată în sindroame hipersecretorii cu încărcarea arborelui
respirator: infecţii bronhopulmonare, bronhopneumopatii cronice obstructive, mucoviscidoză.
Particular, acetilcisteina este folosită şi în tratamentul intoxicaţiei acute cu paracetamol. În
acest caz se administrează în perfuzie intravenoasă, în doză totală de 300 mg/kg, pe parcursul a 20
de ore. Acţionează ca hepatoprotector prin creşterea nivelului de glutation şi prin împiedicarea
formării metaboliţilor hepatotoxici ai paracetamolului.
Fluidificarea brutală a secreţiilor poate determina inundarea bronşiilor la bolnavii incapabili
să expectoreze (ceea ce impune bronhoaspiraţia de urgenţă). Acetilcisteina trebuie administrată cu
prudenţă la astmatici, deoarece poate favoriza bronhospasmul.
Carbocisteina, metilcisteina, erdosteina sunt derivaţi asemănători N-acetilcisteinei dar
consideraţi cu eficacitate expectorantă mai redusă.
Bromhexina, un compus de sinteză cu structură cuaternară de amoniu, are proprietăţi
mucolitice. Efectul se exercită, probabil, prin intermediul enzimelor lizozomiale, a căror activitate
creşte la suprafaţa mucoasei. Bromhexina se administrează oral (8-16 mg de 3 ori/zi), injectabil
subcutanat, intramuscular sau intravenos (8 mg de 2-3 ori/zi) sau în inhalaţii, fiind indicată în
bronşite şi în bronşiectazii. Administrată intern poate produce greaţă. Soluţia injectabilă nu trebuie
amestecată cu preparate alcaline (glucocorticoizi, ampicilină, etc.).
ADN-azele (alfa-dornaza, streptodornaza, etc) reduc vâscozitatea mucusului. Astfel de
preparate sunt indicate în principal la pacienţii cu fibroză cistică.
Agenţii tensioactivi şi hidratanţi ai secreţiilor. Tiloxapolul, un polimer tensioactiv, are
proprietăţi expectorante slabe.
Vaporii de apă inhalaţi, ca şi apa ingerată în cantităţi mari hidratează şi fluidifică secreţiile
bronşice uscate, umidifică mucoasa şi uşurează mişcările cililor. Se recomandă inhalarea vaporilor
de apă deasupra unui vas cu apă fierbinte sau administrarea de aerosoli dintr-o soluţie salină
izotonă, încălzită la 50°C.
 51.3. Surfactantul

Surfactantul, cunoscut şi sub denumirile de factor surfactant sau factor antiatelectazic,

constă dintr-un film tensioactiv, interpus între aer şi stratul lichidian la nivelul alveolelor
pulmonare. El scade considerabil tensiunea superficială la suprafaţa de contact dintre aer şi apă,
permiţând deschiderea alveolelor şi expansiunea pulmonară în timpul inspiraţiei şi evitând
colabarea alveolelor şi colapsul pulmonar în timpul expiraţiei. În plus, împiedică trecerea lichidelor
din interstiţiu şi capilare spre lumenul alveolelor. De asemenea, favorizează emulsionarea
particulelor străine inhalate, uşurându-le fagocitarea.
În terapeutică sunt disponibile preparate de surfactant natural şi surfactant de sinteză
destinate, în primul rând, profilaxiei şi tratamentului sindromului de detresă respiratorie la nou-
născuţii imaturi. Preparatele de surfactant natural se obţin din plămâni de mamifere şi au compoziţii
asemănătoare surfactantului fiziologic. Diferite preparate farmaceutice de surfactant, introduse prin
instilaţie traheală, înlocuiesc surfactantul fiziologic şi îmbunătăţesc funcţia pulmonară la nou-
născuţii imaturi, cu defect de surfactant. Efectele clinice acute la nou-născuţii cu imaturitate
pulmonară constau în creşterea oxigenării, uneori marcată, care poate surveni în primele minute şi
ameliorarea semnificativă a raportului O2 arterial/O2 alveolar.
Principala reacţie adversă a tratamentului cu surfactant constă în creşterea riscului de
hemoragie pulmonară (printr-un mecanism necunoscut). A fost raportată şi creştera riscului de
hemoragii intracraniene. Alte efecte nedorite, posibile constau în refluxul în tubul endotraheal sau
formarea de dopuri de mucus în interiorul acestuia, ceea ce obligă la aspiraţie.
Administrarea surfactantului trebuie făcută cu multă prudenţă, deoarece efectul tensioactiv
implică posibilitatea supradistensiei plămânilor, scăpărilor de aer pulmonar, hiperoxiei şi
hipocabnie. Alte fenomene nedorite, care pot apărea în timpul administrării, sunt: bradicardie,
vasoconstricţie şi paloare sau hipotensiune, apnee trecătoare.