ANTIANEMICELE

FIERUL

Un element ce se găsește în toate celulele din organism

Are funcții vitale pentru sănătatea fizică.
FUNCȚIILE FIERULUI

Transportul oxigenului în organism – leagă
reversibil O2 (hemoglobină, mioglobină)

Influențează funcționalitatea sistemului imunitar

(formarea de radicali liberi)

Implicat în producția de energie – constituent al

unor enzime: catalaze, peroxidaze, ribonucleotid
reductaze sau citocromi.
FIERUL – IN ORGANISM
 FIERUL IN ORGANISM

60 kg F 70 kg M
Compuși funcționali
Hemoglobină 1750 mg 2300 mg
Mioglobină 290 mg 320 mg
Enzime 160 mg 180 mg
Transferină 2.5 mg 3 mg
Compuși de depozit
Feritină & hemosiderină 300 mg 1000 mg
Total 2500 mg 3800 mg
 FIERUL – 1. ABSORBTIE

Aportul alimentar mediu de Fe este 10-15 mg Fe/zi.

La individul normal se absoarbe aproximativ 5-10% din
cantitatea de Fe ingerată (0,5-1 mg/zi).

La gravidă absorbția crește la 3-5 mg Fe /zi.

In timpul menstruației, absorbția intestinală de Fe crește de 2
ori (1-2 mg/zi).

Locul de absorbție: duoden, jejun proximal; partea distală

a intestinului subțire poate fi implicată în absorbția Fe când
necesarul de Fe nu este acoperit de duoden și jejun proximal.

Există 2 forme de Fe ce pot fi absorbite:

a. Fe sub formă de hem – ce se găsește în hemoglobina și
mioglobina din carne

b. Fe non-hem (Fe3+ - ion feric) – vegetale – este legat de
diferiți compuși organici; pentru a putea fi absorbit Fe non-hem
trebuie să disocieze și să fie transformat in ion feros (Fe2+) de
către o feroreductază.
Fe hem este absorbit intact de către complexul HCP1 – heme carrier protein 1 –
ce se găsește pe porțiunea luminală a celulelor intestinale.

Fe non-hem este absorbit de către DMT1 – divalent metal transporter –

transportorul metalelor divalente.

http://ajpgi.physiology.org/content/289/6/G981
 FIERUL
2. TRANSPORT

Fe2+ absorbit este transportat de către transferină (β-globulină) care
leagă 2 molecule de Fe. Complexele Fe-transferină vor transporta Fe
către măduva hematoformatoare unde va fi captat de către celulele
eritroide ce posedă receptori specifici pentru transferină.

3. DEPOZITAREA

Fe poate fi depozitat sub formă de feritină (complex hidrosolubil
alcătuit din hidroxid feric + apoferitină) în ficat (macrofage,
hepatocit), splină, măduvă hematoformatoare și celulele intestinale.
Când disponibilul de Fe este crescut, crește și sinteza de apoferitină
pentru formarea de feritină și protejarea organismului de efectele
nocive ale Fe.

4. ELIMINAREA

Nu există un mecanism specific de excreție a Fe. Cantități mici de Fe
se pierd prin exfolierea celulelor mucoase intestinale, prin bilă, urină
și transpirație. Pierderile zilnice nu depășesc 1 mg Fe/zi. Deoarece
eliminarea fierului este limitată, menținerea echilibrului Fe se
realizează prin modificarea absorbției intestinale a Fe și a depozitelor
de Fe în concordanță necesitățile organismului.
 FIERUL – INDICATIE CLINICĂ

Tratamentul sau profilaxia ANEMIEI FERIPRIVE =
anemie hipocromă microcitară

Hb ↓, VEM ↓, sideremie ↓, feritină ↓

Paloarea tegumentelor, senzație continuă de frig

Dispnee

Slăbiciune musculară

Lipotimie, oboseală

Tahicardie, TA redusă
CAUZA DE ANEMIE FERIPRIVĂ

1. deficit de aport – diete strict vegetariene

2. necesar crescut – gravide, copii

3. sângerări cronice – la femei prima cauză de anemie

feriprivă prin sângerare cronică – fibromul uterin; la
bărbați – cancerul colonic, polipii colonici; alte cauze:
ulcer g-d, hermie hiatală, sângerări digestive determinate
de consumul cronic de AINS, sângerări de cauză renală.

4. scăderea capacității de absorbție a Fierului –

boală celiacă
 OBIECTIVELE TRATAMENTULUI IN
ANEMIA FERIPRIVĂ

1. refacerea Hb – pentru refacerea 1 g de Hb lipsă

sunt necesare 150 mg de Fe elemental

2. refacerea depozitelor – după refacerea Hb se

continuă administrarea suplimentară de Fe până la
o cantitate totală de 400-1000 mg Fe elemental

3. Identificarea și tratarea corespunzătoare a

cauzei care a determinat anemia feriprivă
 PREPARATE CU FIER

ORALE INJECTABILE

Complexe coloidale ce
conțin un nucleu de fier
Sulfatul feros înconjurat de o structură
Gluconatul feros carbohidrată.
Fumaratul feros Particulele coloidale
eliberează lent fierul:

- Fier sucrozat (Venofer)

- Fier dextran
- Fier carboximaltozat
 PREPARATELE ORALE CU FIER

Doza de Fe și durata tratamentului se calculează ținând
cont de valoarea Hb. Pentru refacerea unui gram de
Hb sunt necesare 150 mg de Fe.

Din cantitatea de Fe administrată zilnic se absoarbe un

procent variabil 5-30% ce depinde de valoarea Hb:
creșterea Hb va determina o scădere a absorbției
intestinale a Fe. Doza zilnică variază intre 150-400 mg
de Fe elemental administrată în 3 prize.

Pentru fiecare preparat doza menționată pe formă

farmaceutică reprezintă doza de Fe elemental.

De ex. 1 comprimat de Tardyferon conține 80 mg Fe2+ ce

se regăsește în 256,3 mg sulfat feros.
 PREPARATELE ORALE CU FIER

REACȚII ADVERSE

greață, dureri epigastrice, crampe abdominale

colorarea scaunului în negru – diagnostic diferențial cu

melena

constipaŃie deoarece fixează hidrogenul sulfurat, care este
un stimulant fiziologic al peristaltismului

diaree - semnalează iritaŃia mucoasei intestinale în
condiŃiile acoperirii nevoilor de fier sau ale unui sindrom de
malabsorbŃiE

pentru pacienții care nu tolerează doze mari de Fe se
recomandă administrarea unor doze mai mici pe perioade
mai lungi de timp deoarece în acest caz corectarea anemiei se
face mai lent.
 UTILIZAREA PREPARATELOR ORALE DE FIER

Se calculează necesarul de Fe și ținându-se cont de rata
de absorbție a fierului (5-30%) se apreciază doza de Fe
necesară pentru refacerea Hb și a depozitelor.

Se inițiază tratamentul cu Fe – 1-3 prize zilnice – în

funcție de tolerabilitatea digestivă

Se recomandă administrarea Fe cu 1 oră înainte de

masă (pH-ul acid favorizează absorbția) sau în asociere cu
Vitamina C (acid ascorbic)

Primul control al HLG – la 5-7 max 10 zile după inițierea

tratamentului pentru evidențierea crizei reticulocitare
 PREPARATELE INJECTABILE CU
FIER

Sunt recomandate în următoarele situații:

pacienți care nu tolerează terapia orală cu Fe

pacienți cu deficit de absorbție a Fe: boală celiacă, rezecție

intestinală, sindroame de malabsorbție

pacienți cu gastrită sau ulcer g-d

pacienți cu anemie cronică ce nu poate fi corectată doar cu

preparate orale de Fe: boli renale ce necesită hemodializă și
tratament cu eritropoietină
 PREPARATELE INJECTABILE CU
FIER

Fe administrat injectabil este preluat rapid în special de

către celule hepatice, splenice și de către măduva
hematoformatoare.

Sistemul reticuloendotelial al acestor celule determină

disocierea Fe din complexele coloidale.

Fe eliberat de către complexele coloidale este preluat de către

structurile proteice destinate depozitării fierului cu formarea
de feritina, hemosiderină și transferină.

Componenta carbohidrată este metabolizată sau eliminată

urinar.
 PREPARATELE INJECTABILE CU
FIER

REACȚII ADVERSE

componenta carbohidrat este responsabilă de reacțiile

alergice care pot apare la administrarea injectabilă de Fe.
Aceste reacții apar rar dar pot fi foarte severe de la urticarie,
prurit, bronhospasm, artralgii până la șoc anafilactic.
Administrarea preparatului injectabil de fier trebuie oprită
imediat ce se observă semne reacții anafilactoide.

Reacții anafilactoide întârziate pot apare la câteva ore sau

câteva zile de la administrarea de preparate injectabile de
fier și pot fi reprezentate de artralgii, mialgii, febră.

reacții adverse la locul administrării: leziuni tegumentare

și colorarea tegumentului în maro
 PREPARATELE INJECTABILE CU
FIER

REACȚII ADVERSE

pentru pacienții cărora li se administrează parenteral fier

pentru perioade lungi de timp este obligatorie
monitorizarea depozitelor de fier pentru a evita
supraîncărcarea cu fier.

Spre deosebire de preparatele orale de fier a căror absorbție

intestinală este limitată, preparatele injectabile pot
determina o creștere a fierului peste posibilitățile
fiziologice de stocare ale organismului.

Depozitele de fier pot fi estimate prin măsurarea feritinei

serice și a saturației transferinei (raportul dintre
sideremie și CTLF – capacitatea totală de legare a fierului).
 INTOXICAȚIA ACUTĂ CU FIER

cel mai frecvent la copii care ingeră accidental un număr
mare de comprimate sau un volum mare de sirop ce conține
fier.

În timp ce adulții pot tolera o doză de până la 10

comprimate o dată, aceeași doză poate fi fatală în cazul
unui copil. Pacienții adulți tratați cu preparate orale de fier
trebuie instruiți în mod particular în ceea ce privește
accesul copiilor la aceste preparate.

Intoxicația acută cu preparate orale de fier se

manifestă prin vărsături, dureri abdominale, diaree
sanguinolentă (manifestări gastroenterită necrotizantă)
urmate de letargie, dispnee și șoc cu acidoză metabolică
severă, comă.
 INTOXICAȚIA ACUTĂ CU FIER

TRATAMENT:

1. administrarea unui emetic (sirop de ipeca)

2. lavaj gastric cu soluție de desferoxamină (chelator de fier).
Inducerea diareei la copii este periculoasă și este interzisă la
copii mici.
3. Comprimatele nedizolvate sunt radio-opace. De aceea, se recomandă
efectuarea unei radiografii abdominale pentru a determina numărul de
comprimate rămase în stomac după provocarea de vărsături şi după lavaj
gastric. La adulți se recomandă administrarea orală de manitol sau sorbitol
pentru a induce golirea rapidă a intestinului subŃire.
4. se determină concentrația plasmatică de fier și se
administrează DESFEROXAMINĂ în perfuzie lentă. Viteza
prea mare a perfuziei cu desferoxamină determină
hipotensiune arterială.
5. dacă intoxicația este mai puțin gravă se recomandă
administrarea intramusculară de desferoxamină.
6. ConcentraŃia plasmatică de fier trebuie monitorizată pe
întreaga perioadă.
 INTOXICAȚIA CRONICĂ CU FIER

HEMOCROMATOZA este rezultatul depozitării în exces a

fierului la nivelul miocardului, ficatului, pancreasului și a altor
organe.

Determină insuficiența a diferite organe și în final determină

decesul pacientului. De obicei hemocromatoza este primară
(determinată genetic) dar poate apare și la pacienții cu anemie
sideroblastică sau talasemie care primesc frecvent transfuzii de
sânge.

Tratamentul cel mai eficient al hemocromatozei constă în

flebotomie ce poate fi practicată cu condiția ca pacientul să nu
prezinte anemie.

Extragerea unei unități de sânge (~450 ml) pe săptămână poate

fi aplicată în cazul pacienților cu hemocromatoză. Desferoxamina
este mai puțin eficace și mai scumpă, iar răspunsul la tratament
este variabil de la un pacient la altul.
 VITAMINA B12 (COBALAMINA)

Vitamina B12 mai este numită
cobalamină, cianocobalamină
sau hidroxicobalamină.

Este alcătuită din:

1. O nucleotidă
2. Un complex cu structură de inel
porfirinic
3. Un ion de cobalt ion in centru
4. Un radical -R

Când radicalul R= gr. Cian
=>ciancobolamină

Când radicalul R= gr. OH =>
hidroxicobalamină

Este sintetizată exclusiv de

microorganisme (bacterii, fungi,
alge) și nu poate fi sintetizată în
celule umane.

Se găsește predominant la nivel

hepatic sub formă de
metilcobalamină și 5’-
deoxiadenosilcobalamină.

Necesarul zilnic de vitamină B12 la om este de 1-2,5µg,
iar aportul alimentar este de 3-5µg/zi (vitamina B12 este
prezentă exclusiv în produse animale).

Absorbția vitaminei B12 este dependentă de factorul

intrinsec = o proteină secretată de către celulele
parietale ale stomacului care este responsabilă de
absorbția vitaminei B12 la nivelul ileonului terminal.

Este transportată către ficat și alte țesuturi circulând în

sânge legată de transcobalamina II.

La nivel hepatic este stocată sub formă legată de

transcobalamina I fiind eliberată

sub formă de metilcobalamină la nivel citosolic sau

5’-deoxiadenosilcobalamină la nivel mitocondrial.

 TRANSFORMAREA HOMOCISTEINEI ÎN METIONINĂ PRIN
METILARE

Intervine in activarea acidului folic. Acidul folic activat participă la sinteza

acizilor nucleici, transformând uridilatul în timidilat
TRANSFORMAREA METIL-MALONIL COENZIMA A ÎN SUCCINIL
COENZIMA A

Intervine in metabolismul mielinei şi în menŃinerea integrităŃii funcŃionale a

nervilor
 DEFICITUL DE VITAMINA B12

În lipsa vitaminei B12, acidul folic este fixat sub formă
de depozit (“capcana metil tetrahidrofolatului”), ceea
ce are drept consecinŃă apariŃia unei desincronizări de
maturare nucleo-citoplasmatică, responsabilă de
apariŃia anemiei megaloblastice.

Un deficit de maturaŃie nucleo-citoplasmatic apare, de

asemenea, când există un deficit de acid folic.

Vitamina B12, ca atare, poate corecta şi anemiile

prin deficit de acid folic, dar administrarea
acidului folic singur nu le poate corecta pe cele
prin deficit de vitamina B12.
 DEFICITUL DE VITAMINA B12

Deficitul de vitamină B12 apare în general prin lipsă
de aport:

fie datorită incapacităŃii mucoasei gastrice de a secreta
factor intrinsec,

fie la bolnavii gastrectomizaŃi sau cu rezecŃie de ileon
terminal

fie la persoanele strict vegetariene.

Avitaminoza se manifestă prin anemie megaloblastică

(hematii cu volum corpuscular mediu peste 110fL) şi
leziuni neurologice de tip nevrită periferică (datorate
sintezei deficitare a lipidelor care alcătuiesc teaca de
mielină).
 TRATAMENTUL ANEMIEI MEGALOBLASTICE

Administrarea de vitamină B12 provoacă foarte repede (2-3
zile) ameliorare spectaculoasă.

Transformarea normoblastică a măduvei începe la 12 ore
de la prima administrare; criza reticulocitară se
înregistrează între 5-10 zile de la începutul tratamentului.

Leziunile neurologice se corectează în câteva săptămâni,
dar cele vechi pot uneori să nu fie influenŃate.

Vitamina B12 se administrează injectabil intramuscular

sau subcutanat.

Nu există risc de intoxicaŃie deoarece surplusul se
elimină urinar.

Tratamentul se continuă toată viaŃa, cu câte 100 µg lunar.
Există şi preparate orale de vitamina B12, complexate cu factor
intrinsec, dar s-a observat că bolnavii trataŃi astfel dezvoltă
rapid anticorpi anti factor intrinsec, şi tratamentul devine
ineficient.
 ACIDUL FOLIC (VITAMINA B9)

Folații sunt prezenți în majoritatea alimentelor naturale.

Acidul folic se găseşte în legume (este distrus însă prin

fierbere), ouă, carne, care asigură la om un aport zilnic de
0,05-2 mg, cantitate ce acoperă necesarul (0,05-0,2 mg) şi
contribuie la formarea depozitelor (5-20 mg în ficat şi alte
Ńesuturi).

Celulele umane nu pot sintetiza PABA (acid p-

aminobenzoic) care intră în structura acidului folic.

Folații sunt prezenți în majoritatea alimentelor naturale.

 ACIDUL FOLIC (VITAMINA B9)

Risc de deficiență de folați la

persoanele malnutrite

pacienții cu alcoolism cronic

tratamentul cu antifolați – metotrexat, trimetoprim (inhibitori
de dihidrofolat reductază)

sdr de malabsorbție

rezecție intestinală (jejun)

În prezent utilizarea în exces a folaților ridică întrebări –

f multe alimente fiind ”fortificate” cu acid folic deoarece:

Există o legătură între deficiența de acid folic și riscul de
ateroscleroză prin hiper-homocisteinemie

Defecte de tub neural la gravidele cu deficiență de acid folic

Se cercetează existența unei corelații între deficitul de acid folic în
timpul sarcinii și autism.
 ACIDUL FOLIC

Pe de altă parte, studii recente arată că excesul de folați ar
putea fi corelat cu o creștere a riscului pentru anumite
forme de cancer.

CarenŃa de folaŃi apare de obicei prin deficit de aport şi se

manifestă prin anemie megaloblastică.

Corectarea ei după administrarea de acid folic este promptă

(începe după 2 zile); criza reticulocitară apare după 5-7 zile;
deficitul neurologic nu este corectat de simpla administrare
de acid folic. Acidul folic se administrează oral 1-5 mg/zi.

Nu există risc de intoxicaŃie deoarece surplusul se
elimină urinar.