» Scoala Postliceala - Centrul de Studii Stefan cel Mare si Sfânt , Pascani «

Epure (Potolincă) Andreea

Asistent Medical Generalist

Profesor indrumator : Ungureanu Vereveș Gabriela

 Ulcerul gastric (UG) reprezintă întreruperi circumscrise, unice sau multiple ale continuității peretelui gastric sau duodenal, însoțite de o reacție
fibroasă, începând de la mucoasă și putând penetra până la seroasă. Ulcerele apar atunci când mucoasa stomacului este inflamată cronic sau când
este expusă la agenți iritanți, cum ar fi excesul de acid și enzime gastrice (pepsină). Ulcerele peptice care apar în mucoasa gastrică se numesc
ulcere gastrice.
  mica curbură: cel mai fregvent

 fața anterioară 5 %

 fața posterioară 1%

 regiunea pilorică

 marea curbură foarte rar

 repartiția după principalele segmente:

 corp gastric 56%

 antru 44%

 După localizare și nivele secretor, Johson a clasificat UG în 3 tipuri:

 Tipul I cuprinde ulcerele micii curburi cu antru și pilor normale și în care nivelul acidității gastrice este sub normal. Totalizează circa 57% din
ulcerele gastrice
 Tipul II cuprinde ulcerele micii curburi, asociate cu jenă în evacuarea transpilorică sau cu un ulcer duodenal evolutiv, în care nivel evolutiv -
normal sau scăzut.
 Tipul III care grupează ulcerele prepilorice al căror comportament simptomatic și secretor este asemănător cu cel al ulcerului duodenal.
  infecția cu Helicobacter pylori;

 utilizarea îndelungată a antiinflamatoarelor nesteroidiene;

 abuzul de alcool și cafea, tutunul, stresul, traume sau accidente grave;

 sindromul Zollinger-Ellison;

 factori genetici.
 Durerea are o localizare epigastrică, este intensă, se însoțește de o senzație de arsură și deseori iradiază în spate. Intensitatea durerii este mare,
mai ales în ulcerele vechi, care interesează și seroasa. Durerile apar în perioade de 1-3 săptămâni, separate prin perioade de liniște, în care
bolnavul nu se plânge de dureri, chiar dacă nu respectă regimul alimentar. De cele mai multe ori, perioadele dureroase apar în cursul toamnei sau
al primăverii (periodicitate sezonieră), însă pot apărea și în alte sezoane; pe măsură ce boala se cronicizează, perioadele dureroase devin mai
lungi și mai dese. Un alt caracter al durerii constă în faptul că are un ritm orar în raport cu orele mesei. Uneori, durerile apar imediat după masă
(durere precoce), alteori apar la 2-4 ore după masă. Uneori, durerile apar nocturn, către miezul nopții sau către orele 3-4 dimineața (în ulcerul
duodenal), în alte cazuri de ulcer duodenal, durerea poate să se însoțească de o senzație de foame (foame dureroasă). În general, durerea din
ulcerul gastroduodenal este calmată de ingestia de alimente sau de bicarbonat de sodiu (ori alte alcaline). Pe măsură ce ulcerul devine cronic și
apar leziunile de perigastrită sau periduodenită, durerea devine aproape permanentă, periodicitatea și ritmul orar având tendința să fie mai puțin
marcate.
 Senzația de arsură retrosternală (pirozis) este un semn des întâlnit, care uneori înlocuiește durerea și are un caracter ritmic și periodic. Mai pot
apărea eructații acide, gust acru sau amar în gură.
 Vărsăturile sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, după localizarea gastrică a ulcerului, el fiind determinat de mese mai copioase, de
abateri de la dietă, de consumul de băuturi alcoolice. Vărsăturile sunt abundente și au miros acid; uneori, bolnavul vomită numai suc gastric pur.
Pofta de mâncare este normală sau crescută.
  Evolutiv – acute : hemoragia și perforația

 -cronice: penetrația, stenoza mediogastrică, malignizarea

 Stenoza mediogastrică secundară unui ulcer al micii curburi. Se realizează astfel 2 camere gastrice legate printr-un canal mai mult sau mai puțin
larg cu perete suplu și pliuri mucoase paralele.Clinic vărsătură precoce, durere sub formă de crampă epigastrică care dispare după vărsătură.
Radiologic stomac biloculat . Diagnostic diferentiat cu volvus gastric și stenoza mediogastrică neoplazică.
 Malignizarea ulcerului gastric 8% sunt maligne deși nu o părere unanimă
 Debitul acid gastric se măsoară colectând patru mostre consecutive la intervale de 15 minute, pentru a determina debitul acid bazal (DAB) în timp
de o oră. Se măsoară volumul secreției și concentrația acidului (prin titrare cu hidroxid de sodiu până la un pH de 7 sau prin calcul pe baza
formulei pH-ului sucului gastric aspirat). DAB reprezintă cantitatea de acid clorhidric aspirată în timp de o oră din secreția nestimulată.
DAB (mEq/L) = volumul (mL) x concentrația ionilor de hidrogen (mEq/L)
Agentul preferat pentru stimularea debitului acid maximal (DAM) al stomacului este pentagastrina (care conține tetrapeptida C-terminală a
gastrinei, biologic activă). După colectarea secreției bazale gastrice, sucul gastric este colectat la patru intervale consecutive de 15 minute după
injectarea subcutanată de pentagastrină (6 mg/kg). DAM este cantitatea maximă de acid clorhidric aspirată timp de o oră după stimularea
artificială a secreției gastrice. Stimularea secreției gastrice se poate face și cu alți agenți care se administrează intramuscular, subcutanat sau
intravenos, în funcție de natura stimulului: histamină, gastrină, insulină etc. Maximul secreției gastrice stimulate se atinge după 30-45 de minute de
la administrarea stimulului. Valorile normale ale DAB sunt în jur de 2,5 mEq/h, iar ale DAM sunt în jur de 25 mEq/h.
DAM (mEq/L) = volumul (mL) x concentrația ionilor de hidrogen (mEq/L)
Debitul acid de vârf (DAV) se calculează combinând cele mai mari două debite din cele patru de mai sus, consecutive injectării de pentagastrină și
înmulțind cu 2.
Măsurarea secreției acide gastrice bazale și stimulate a fost folosită în trecut la evaluarea clinică a unor pacienți cu ulcer peptic și este încă utilizată
ca instrument de cercetare. La pacienții sănătoși, valorile variază în limite foarte largi și adeseori se suprapun peste cele înregistrate la cei cu ulcer
duodenal sau ulcer gastric. DAB mediu la bărbații fără boală ulceroasă cunoscută este de aproximativ 2-3 mEq/h. DAM mediu la bărbații sănătoși
este de aproximativ 23 mEq/h. În general, debitele acide bazale și stimulate la femei au valori cuprinse între două treimi și trei sferturi din cele
măsurate la bărbați. La pacienții cu ulcer duodenal, valorile medii ale DAB sunt cuprinse între 4 și 6 mEq/h, iar DAM mediu este de 30-40 mEq/h,
de asemenea cu variații largi. Pacienții cu ulcer gastric tind să aibă secreția acidă gastrică normală sau ușor diminuată față de persoanele
sănătoase.
Măsurarea debitului acid gastric poate fi utilă în anumite situații clinice, în special când se suspectează sindromul Zollinger-Ellison (SZE). Mai
ales atunci când se evidențiază hipergastrinemie, măsurarea debitului acid gastric face distincția între situațiile clinice caracterizate prin
hipersecreție gastrică acidă (de exemplu, SZE) și cele caracterizate de aclorhidrie (de exemplu, gastrita atrofică asociată cu anemie pernicioasă).
 Bolnavul nu trebuie să fi mâncat cu cel puțin 12 ore înainte de începerea recoltării. Recoltarea se efectuează cu ajutorul unei sonde de cauciuc
subțiri (diametrul de 4-5 mm, lungimea de 1,5 m), gradată (sonda Einhorn). Sonda se introduce prin cavitatea bucală sau, în cazuri speciale, prin
cavitatea nazală. Se recomandă bolnavului să înghită, respirând profund. În același timp, persoana care ajută la efectuarea tubajului împinge ușor
tubul de-a lungul esofagului. Când tubul a ajuns în dreptul arcadei dentare la diviziunea de 45-55 mm, normal, datorită contracțiilor stomacale,
sucul trebuie să curgă prin celălalt capăt, într-o eprubetă în care se face recoltarea. În cazul în care nu se obține suc gastric, se vor face diverse
manevre cu sonda (în sus, în jos, rotire). După ce sonda Einhorn a ajuns în stomac, se scoate cu o seringă de 20 ml tot conținutul (acesta constituie
staza – proba 1). Apoi se introduce prin sondă prânzul de probă (400 mL dintr-o soluție apoasă de alcool 5% la care s-au adăugat 2-3 picături dintr-
o soluție de albastru de metilen 1%). După 25 de minute, se extrage tot lichidul din stomac. Acesta constituie reziduul – proba 2. După extragerea
reziduului, se extrage la interval de 15 minute, timp de 2 ore, tot conținutul stomacului. După ultima extracție, sonda se scoate din stomac. Staza,
reziduul, precum și sucul extras după aceea, de fiecare dată, se măsoară și se notează volumele în protocolul de recoltare a probei. Lichidul de
stază, reziduul și sucul gastric recoltat după aceea se recoltează separat, în vase de sticlă, pentru a fi supuse, mai întâi, examenului macroscopic și
apoi examenului chimic.
Pentru explorarea citologică a sucului gastric, recoltarea se face în mod special, prin introducerea în stomac a unor substanțe cu enzime
proteolitice (chimotripsină) care, dizolvând mucusul, permite o exfoliere mai bogată.
Cantitatea de suc gastric se măsoară cu cilindrul și limitele normale diferă în funcție de metoda de recoltare aplicată. Măsurând volumele probelor
extrase în ultima oră, se calculează cantitatea extrasă pe oră.
Aspectul. Secreția normală este fluidă și incoloră. Cea după prânzul cu alcool este, în primele porțiuni extrase, ușor colorată în albastru. O culoare
galben-verzui este datorată unui reflux de bilă în duoden. În caz de hemoragie, lichidul de stază are o culoare negricioasă, „ca zațul de cafea“.
Dacă sucul are o consistență ridicată, înseamnă că are un conținut bogat în mucus.
Mirosul normal este fad sau ușor acid, este fetid în cancerul gastric și fecaloid în ocluziile intestinale superioare sau în fistule gastro-colice.
Culoarea. Este, în mod normal, ușor gălbuie, aproape incoloră; ea este brun-negricioasă în hemoragiile cu stagnare și roșie-sangvinolentă în
hemoragiile datorate traumatismelor cu sonda sau fragilității exagerate a mucoasei. Ea poate fi verde-galbenă atunci când conține bilă.
 Regimul alimentar urmărește cruțarea gastrică și, dacă este prescris corect, poate acționa ca un veritabil “pansament” pentru stomac. Alimentul de
bază pentru obținerea efectului de „cruțare“ și „pansare“ gastrică este laptele. Mâncarea va fi preparată astfel încât să nu sporească secreția de suc
gastric și să nu favorizeze stagnarea alimentelor în stomac. Supele se vor prepara prin fierberea suficientă a legumelor și zarzavaturilor, zeama
fiind îngroșată cu griș, paste făinoase, orez, cartofi sau zarzavaturi trecute prin sită. Legumele (bine fierte) se vor servi sub formă de piureuri,
soteuri, budinci sau sufleuri (preparate la baia de apă) la care se poate adăuga unt sau ulei crud (rețineți că grăsimile permise se vor consuma doar
crude, adăugându-le în farfurie la masă). Carnea permisă se prepară la începutul bolii doar prin fierbere, înăbușire sau sub formă de perișoare fierte
la abur. După ameliorarea simptomelor se poate încerca și prepararea la grătar (dar nu prăjirea în ulei ori grăsime).
 Carne (proaspătă sau congelată), fără grăsime, de vacă, vițel, pasăre (găină), iepure de casă. După ameliorarea simptomelor se poate consuma și
carne de porc, miel, oaie, alte păsări, cu condiția ca înainte de preparare să fie curățată de grăsime, piele, fascii.
Mezeluri: șuncă slabă, parizer, polonezi, crenvurști.
Pește alb slab, preparat numai rasol.
Lactate: lapte dulce consumat simplu sau cu făinoase, smântână, frișcă, brânză proaspătă de vaci, caș (de vacă sau de oaie), urdă, iar după
ameliorarea simptomelor și telemea proaspătă.
Ouă proaspete, fierte moi (oul se pune în apa clocotită și se ține 3 minute) sau preparate sub formă de ochiuri românești ori omletă dietetică (în
baie de apă).
Grăsimi: unt proaspăt, ulei, smântână, frișcă.
Făinoase: griș, arpacaș, orez, fulgi de ovăz, paste făinoase; pâine (veche de o zi), cozonac uscat, biscuiți, pișcoturi;
Dulciuri: lapte de pasăre, budinci de griș sau de orez, prăjituri de casă cu aluat uscat sau aluat fiert (ecler), pandișpan, gelatină de fructe, spumă de
fructe, creme de vanilie. Zahărul sau mierea sunt permise în cantitate mică, adăugate în ceai sau desert.
Fructe dulci, bine coapte și fără sâmburi sau coajă: mere, piersici, banane, struguri, prune.
Legume și zarzavaturi fragede, cu celuloză moale: morcovi, dovlecei, spanac, fasole verde tânără, mazăre verde, salată verde, cartofi (fierți,
copți sau pireu, dar nu prăjiți).
Băuturi: ceaiuri (de mentă, mușețel, sunătoare, tei), apă minerală plată (neacidulată), sucuri crude de morcovi, mere, piersici.
 Carne grasă, sărată, afumată, mezeluri (altele decât cele permise), cârnați, supele de carne sau zeama în care fierbe carnea adăugată la alte
mâncăruri, vânat.
Pește gras, sărat, afumat, conserve de pește.
Lactate: brânzeturi fermentate, sărate, afumate, lapte bătut, iaurt, kefir.
Grăsimi: untură, slănină, alimente preparate cu grăsime încinsă, rântașuri, maioneză.
Făinoase: pâine moale, pâine prăjită, pâine neagră, găluște de făină sau griș, tăiței grași, pesmet prăjit.
Dulciurile concentrate, marmeladă, dulceață, miere, ciocolată, cacao, compoturile preparate cu conservant de iarnă, aluaturile dospite
proaspete, aluaturile fragede și foitajele (ștrudel), prăjiturile cu cremă.
Zarzavaturi crude, zarzavaturi fibroase, ațoase sau cu celuloză dură (castraveți, ridichi, gulii, sfeclă, varză albă, varză roșie, fasole uscată,
mazăre uscată, linte, ciuperci, vinete, roșii (mai ales sub formă de sos sau supă de roșii), legume picante (ceapă, usturoi, ardei iute).
Fructe crude sau acre, fructele cu sâmburi (nucile, alunele, migdalele, macul).
Condimente iuți și iritante: piper, boia, ardei iute, hrean, muștar, dafin, oțet, murături.
Băuturi: orice băutură foarte rece sau fierbinte, băuturi acre, alcool, ceai rusesc, chinezesc, cafea.
Flavonoidele sunt denumite gastroprotectori, deoarece apară mucoasa stomacului și permit cicatrizarea mucoasei gastrice. Potrivit unor studii
clinice, nu există efecte secundare ale consumului de flavonoide dacă se consumă cantități normale, dar dacă se consumă cantități mai mari pot
apărea interferențe cu coagularea sângelui.
Extractul de usturoi inhibă dezvoltarea bacteriei H. pylori, conform unor studii clinice efectuate pe animale de laborator, dar și pe om. Însă
usturoiul poate interfera cu medicamentele implicate în coagulare, precum warfarina.
Afinele sunt cunoscute pentru capacitatea lor de a lupta împotriva infecțiilor tractului urinar. Afinele și extractele din afine ajută, de asemenea,
la lupta împotriva bacteriei H. pylori, însă o cantitate prea mare de afine poate cauza disconfort gastric, de aceea cura cu afine se începe cu
cantități mici și se crește treptat. În plus, multe sucuri de afine comercializate sunt îndulcite cu zahăr și/sau sirop de porumb bogat în fructoză,
care poate provoca, de asemenea, disconfort la nivelul stomacului.
O dietă bogată în fructe, legume (în special cele cu polifenoli) și cereale integrale poate ajuta organismul la vindecarea ulcerului. Alimente care
conțin polifenoli includ: rozmarinul uscat, oregano mexican, ciocolata neagră, coacăzele, măslinele negre.
Unele fructe și legume pot agrava ulcerul, de aceea trebuie evitate: ardeiul iute, ceapa, legumele verzi, leguminoasele uscate, fructele acide. Nu
se consumă fructele și legumele crude, prăjite sau condimentate, se preferă consumul după fierbere sau coacere.
 Teoretic instituirea unui tratament medicamentos în cazul UG necomplicat și verificat endoscopic și bioptic este logic și lipsită de risc. Cea mai
corectă atitudine terapeutică este:
 1. Toți bolnavii cu ulcer gastric să fie spitalizați și supuși tuturor explorărilor capabile să precizeze diagnosticul . (ex. Radiologic, chimisme ,
citologie, endoscopie și biopsie);
 2. În acest timp se începe un tratament antiulceros (antisecretorii și protectoare ale mucoasei gastrice -pansamente )

 3. Dacă rezultatele explorărilor converg către o leziune dubioasă transformată sau chiar malignă se stabilește imediat indicația operatorie ;

 4. Dacă aceste rezultate atestă existența unui ulcer benign se poate continua tratamentul 3-6 săptămâni, dar sub urmărire radiologică și
endoscopică la fiecare 3 săptămâni. Atenție la malignitatea ulcerului gastric !
 Așadar ulcerul gastric trebuie operat (scoasă leziunea ți cercetată histologic)
 Ulcerul gastric poate fi extrem de dureros, din cauza cantității de acid prezente în stomac, care produce ulcerații. Cea mai frecventă cauză este
bacteria H. pylori. Ulcerele pot fi, de asemenea, cauzate de consumul antiinflamatoarelor nesteroidiene.
Medicii nutriționiști recomandă, pentru a evita apariția ulcerelor sau gastritelor, mese la ore fixe, luate într-o atmosferă calmă, liniștită; de
asemenea, sunt absolut necesare cel puțin trei mese pe zi (sunt de preferat cinci-șase mese, dar mai reduse cantitativ). Alte recomandări sunt acelea
de a mesteca bine hrana, de a nu consuma alimentele prea reci sau prea fierbinți.
  www.google.ro

 https://www.medichub.ro/reviste/farmacist-ro/ulcerul-gastric-id-1218-cmsid-62

 https://ro.wikibooks.org/wiki/Medicin%C4%83/Ulcerul_gastric

 Capella C, Fiocca R, Cornaggia M – Autoimmune Gastritis. In: Graham DY, Genta RM, Dixon MF, eds. Gastritis. Philadelphia, Pa:. Lippincott
Williams;1999:79-96.
 Dixon MF, Genta RM, Yardley JH – Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the
Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol. Oct 1996;20(10):1161-81.
 Vaananen H, Vauhkonen M, Helske T, et al. – Non-endoscopic diagnosis of atrophic gastritis with a blood test. Correlation between gastric
histology and serum levels of gastrin-17 and pepsinogen I: a multicentre study. Eur J Gastroenterol Hepatol. Aug 2003;15(8):885-91.
 Whittingham S, Mackay IR – Autoimmune gastritis: historical antecedents, outstanding discoveries, and unresolved problems. Int Rev Immunol.
Jan-Apr 2005;24(1-2):1-29.
 Sipponen P, Harkonen M, Alanko A, et al. – Diagnosis of atrophic gastritis from a serum sample. Clin Lab. 2002;48(9-10):505-15.

 Tonus C, Weisenfeld E, Appel P, Nier H. Introduction of proton pump inhibitors – Consequences for surgery treatment of peptic ulcer. Hep
Gastroenterol. 2000; 47(31): 285-290.
 Freston JW. Management of peptic ulcers: emerging issues. World J Surg. 2000; 24(3): 250-255.

 Olejnic J, Labas P, Zahradnik V. Possible risks in combining endoscopic and surgical therapy of bleeding peptic ulcers. Hep Gastroenterol. 2003;
50(52): 1169-1172.
Va multumesc pentru atentie !