Introducción a la

Salud Basada en la
Evidencia y a la
Epidemiología
clínica
Marcela Cárcamo I., 2019
Fuente: https://www.scoi.com/about-us/patient-reviews
 “Salud” Basada en la Evidencia

“Aplicar de manera adecuada los resultados de la

investigación científica a la práctica médica, con la
finalidad de mejorar su efectividad y su calidad”.

Fuente: https://www.paho.org/clap/index.php?option=com_docman&view=download&alias=162-salud-basada-en-evidencia-y-la-edicion-cientifica-de-calidad-a-traves-de-las-
revisiones-sistematicas&category_slug=documentos-de-noticias&Itemid=219&lang=es
“Salud” Basada en la Evidencia
Mejor evidencia:
Validez y precisión de pruebas diagnósticas
Poder de los marcadores pronósticos
Eficacia y seguridad de tratamiento

Experiencia clínica:
Clínica + experiencia

Valores del paciente

“servir al enfermo”
 ¿Cómo nace la MBE?
Paris post revolucionario: Medicina China:
Pierre Louis rechaza la “método kaozheng”
idea de las autoridades y (investigar las evidencias
se basó en la observación practicadas).
sistemática de los
pacientes.

1952: nace el primer ECR (British Medical Journal)

Fuente: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2023677/pdf/brmedj03496-0024.pdf
Fuente: http://slideplayer.com/slide/4237812/
¿Cómo nace la
MBE?

La consolidación fue en 1992,

Gordon Guyatt y David Sackett le
dieron el nombre de MBE.
¿Qué es y qué no es la MBE?

Qué es Qué no es
Nuevo paradigma en las No es un libro de recetas de
ciencias de la investigación cocina
científica
Basado en el método No reemplaza a la experiencia
epidemiológico y estadístico
Concretar la experiencia en No es una nueva medicina
una forma sistemática y
objetiva → recomendaciones
prácticas

* Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac. 2003;25:273-279

 Consenso acerca de la jerarquía de
la evidencia: ciertos diseños de
estudio con menor riesgo de sesgo
se les asigna un mayor valor.

Terapia: estudios clínicos

Importancia randomizados (ECR) constituyen
de la SBE mejor evidencia que los estudios
observacionales.

Revisión sistemática (RS) de ECRs

se considera de mayor jerarquía
que un ECR individual.
 Consideraciones SBE

1. Necesidad de información válida.

2. Fuentes tradicionales ‡ información actual.

3. Disparidad entre habilidad diagnóstica y juicio

clínico.

4. Tiempo dedicado a pacientes, lectura y estudio.

 ¿Por qué preocuparse de este tema?

Las investigaciones publicadas no siempre son confiables: 2% de

lo publicado se considera clínicamente relevante

Para mantenerse al día: 17 artículos diarios los 365 días del año

Los pacientes están informados y habitualmente han leído “San

Google” o alguno de sus discípulos
 Áreas de desarrollo

Proceso
Investigación
completo de
clínica
MBE

Toma de
decisiones
¿Cómo se practica la MBE?
Pasos de la MBE
Ask the question
PICOT – PECOT - PO
¿Por qué hacemos lectura crítica?

• Calidad de los artículos

• Evidencias válidas

• Mejorar la comprensión de literatura científica

 Calidad de los artículos

• Pruebas científicas inválidas o incorrectas es

probablemente peor que actuar sin pruebas.

• La práctica se distorsiona de manera inconsciente y

en el peor de los casos se puede causar daño a los
pacientes.
 Evidencias válidas

• Asegurar que las decisiones sanitarias que

tomamos son las mejores a la luz de los
conocimientos actuales.

• Se señala que apenas el 10 % de las publicaciones

reúnen criterios de validez
 Artículo de investigación
• Introducción: antecedentes y objetivos
• Material y método: población, diseño, muestreo,
randomización, análisis estadísticos
• Resultados: análisis y confusores (sesgos)
• Discusión: contraste con la literatura
• Referencias: ¿confiables? Puedo obtener más datos de la
literatura citada?
 Título
• ¿Responde la pregunta de investigación?

• ¿Dice donde fue hecho el estudio?

• ¿Dice que tipo de estudio es?

• ¿Menciona el desenlace medido?

 Autores
Lugar de origen
Autor de
correspondencia
 Resumen
• Estructurado o no estructurado? Depende de la
revista

• En general…

Introducción al tema, objetivos (pregunta)

Material y método
Resultados
Discusión o conclusiones
 Antecedentes basados en la
literatura
Objetivos en párrafo final

Introducción
 Material y método

Área clínica Diseño

Etiología (causas y comportamiento de la
ECRs, cohortes o casos controles
enfermedad)
Diagnóstico (signos, síntomas o test Estudios de cohorte prospectivos (vs
diagnósticos) gold standard), casos y controles, ECR
Pronóstico (curso de la enfermedad en el
Estudios de cohorte prospectivos
tiempo)

Terapia ECRs

Prevención (identificación y modificación

ECRs
de los factores de riesgo)

Costo Efectividad Evaluación económica

Calidad de Vida Estudios Cualitativos

Diseños de estudio

http://www.cebm.net/index.aspx?o=1039
Algoritmo para la clasificación de estudios
clínicos
El investigador asigna la
exposición? N
S
i o

Estudio Experimental Estudio

Observacional
Aleatorización
? Grupo de
S N comparación?
i o S N
i o
Estudio Estudio
Ensayo Ensayo analítico descriptivo
clínico clínico no
aleatorizado aleatorizado
Dirección
?
Exposición y
Exposición → desenlace Exposición ← desenlace desenlace al mismo
tiempo
Casos y
Cohorte Transversal
controles

Grimes DA., Schulz KF. An overview of clinical research: the lay of the land. The Lancet.2002, 539 (5): 57-61
Población
Procedimientos y Análisis
estadístico

Todo el procedimiento
y el análisis estadístico
debe conducir a
responder la pregunta
de investigación
 Variables

• Variables: atributos de los pacientes y episodios clínicos

• Variable independiente: supuesta causa

• Variable dependiente: posible efecto
 Clasificación de variables

Tipo

Escala

Fuente: Martínez Huartos, Johann Heinz, Rivera Rodríguez, Hugo Alberto, Maldonado Castañeda, Carlos Eduardo, & Mendoza Pulido, Iván Alfredo. (2011). Adquisición de ventajas
competitivas mediante la generación de un territorio estratégico. Contaduría y administración, (234), 11-31.
 Poblaciones y muestras

• Población: personas que pertenecen a un lugar definido o reúnen

características definidas.

• Muestra: subgrupo de personas en una población definida.

• Inferencia: juicio razonado basado en datos, de que las

características de la muestra representan a las de la población.
 Sesgo (error sistemático)
▪ Si se estudia la relación entre la exposición previa al
humo y la aparición de Cáncer de Pulmón.

• 90% fumadores
Casos
No hay asociación

• Servicio de neumología
• Limitación crónica del
Controles flujo aéreo (LCFA)
 Sesgo (error sistemático)
▪ Error que se produce en el diseño del estudio, ya sea por
selección de sujetos o en la forma de como se miden las
variables.
 Sesgo (error sistemático)

Sesgos
De Selección Cuando se comparan grupos de
pacientes que difieren en factores
determinantes para el resultado

De Medición Mediciones de mala calidad o

desiguales
De confusión Cuando dos factores están
asociados y el efecto de uno se
confunde o queda distorsionado
por el efecto del otro
 Azar (error aleatorio)

• Si se quisiera conocer el porcentaje de pacientes con cardiopatía

isquémica y antecedentes familiares relacionados

Uso de muestras:
posibilidad de seleccionar mal a los
sujetos
 Azar (error aleatorio)

• Variación aleatoria: divergencia entre la observación de una

muestra y el valor real de la población, causada por el azar.

Azar
Verificación de la hipótesis Diferencia presente o ausente

Estimación Cálculo del rango de valores que

incluya el valor real
 Grupo Control
▪ Cuando se requieren grupos de referencia

Efecto • Respuesta inducida por el hecho de

participar en el estudio
Hawthorne
• En una persona que no recibe el
Efecto placebo tratamiento

Regresión a la • Tendencia de los individuos que tienen

valor extremo de una variable a presentar
media un valor más cercano a la media

Evolución • Los esfuerzos terapéuticos pueden

coincidir con la recuperación observada
natural
 Validez

• Grado en el que los resultados de una medición corresponden con

el verdadero estado de los fenómenos que se están midiendo.

Validez
De contenido Grado en que un método de
medición determinado incluye
todas las dimensiones
De criterio Cuando la medición predice un
fenómeno directamente observable
 Validez interna y externa

Validez interna
• Grado en que los resultados de un estudio
son correctos para la muestra de pacientes
estudiados.

Validez externa
• Grado en que los resultados de una
observación son válidos en otros ámbitos
(generalización).
 Validez interna y externa

• ¿Son correctas las conclusiones de la investigación?

• ¿Es una muestra representativa de los pacientes

que quiero analizar?
Diagnóstico
Pronóstico
 Terapia

Fuente: A modified version of The Cochrane Collaboration risk of bias assessment tool for the appraisal of primary studies.
 Etiología

Fuente: http://researchguides.gonzaga.edu/c.php?g=154358&p=1115974
Niveles de evidencia
Grados de recomendación
 Limitaciones de la SBE
Limitaciones universales de la ciencia:
1. Evidencia científica coherente y consistente.
2. Dificultades de aplicación de la evidencia al
cuidado del paciente.
3. Barreras en la práctica de una medicina de
elevada calidad.
 Limitaciones de la SBE
Limitaciones de la MBE:
1. Nuevas herramientas de investigación y
valoración crítica.
2. Tiempo del clínico y recursos requeridos en el
centro.
3. MBE … tardío nacimiento.
4. No resuelve la investigación primaria.
5. Implica un cambio cultural.
 Usos adicionales de la SBE
• Reforzar la necesidad y dominio de las
habilidades clínicas y de comunicación hacia el
paciente.
• Desarrollar habilidades genéricas.
• Educación durante toda la vida.
• Investigación sanitaria aplicada.
• Idioma común para equipos multidisciplinarios.
 En síntesis…

• SBE: aportar más ciencia a la medicina.

• Surgen nuevos métodos epidemiológicos y estadísticos:

ECCA, meta-análisis y RS.

• Fortalece el acto médico…

 El proceso de la MBE

Pregunta de investigación Estrategia PECOT

Estrategia de búsqueda
Búsqueda de la Evidencia Bases de datos
Referencias

Evaluar la evidencia Critical Appraisal

tools

Integración a una decisión

clínica