Sunteți pe pagina 1din 36

Rolul asistentei medicale în

îngrijirea pacienților cu
apendicită acută

AUTOR: Bercaru Daniela

1
PLANUL   LUCRǍRII

Capitolul  I.Noțiuni de anatomie și fiziologie a apendicelui

Capitolul  II. Descrierea afecțiunii – Apendicita acută

2.1 Definiție

2.2 Etiologie

2.3 Patogenie

2.4 Simptomatologie

2.5 Investigații

2.6 Diagnostic

2.7 Evoluție și complicații

2.8 Tratament

Capitolul  III Rolurile autonome și delegate ale asistentei medicale în îngrijirea


pacienților cu apendicită acută

3.1 Rolul autonom

3.2 Rolul delegat

Capitolul IV. Studiu de caz

Capitolul V. Bibliografia

2
I. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APENDICELUI

Apendicele vermiform sau simplu „apendicele” este un segment rudimentar al


intestinului gros, transformat în organ limfoid.
El este implantat în cec, la 2-3 cm sub vărsarea ileonului şi are forma unui tub
cilindroido-conic sau fuziform. Rareori are direcţie rectilinie, de cele mai multe ori descrie o ansă
cu concavitatea mediala, este spiralat, flexuos etc.
Are o lungime variabilă între 6-12 cm şi un diametru între 5-8 mm. La fat şi nou-născut,
apendicele prelungeşte în jos fundul cecului şi abia pe la vârsta de 5 ani dobândeşte forma şi poziţia
sa definitivă.
Apendicele vermiform este situat în fosa iliaca dreapta, în loja cecala, împreună cu
cecul. El îl va urma pe acesta în diferite poziţii (normală, înaltă, joasă,ectopica).
În afară însă de situaţia lui determinată de poziţia cecului, apendicele poate lua poziţii variate şi
faţă de cec.
Se credea că locul de inserţie a apendicelui s-ar proiecta la nivelul peretelui anterior al
abdomenului în punctul lui MacBurney (situat la mijlocul linie care uneşte ombilicul de spina
iliaca antero-superioara dreapta) sau în punctul lui Lanz (situat la unirea treimii drepte cu treimea
mijlocie a liniei care uneşte cele două spine trohantero-superioare).
În realitate aceste „puncte” corespund proiecţiei cutanate a sensibilitaii apendiculare.
Situaţia apendicelui în raport cu intestinul (cec,ileon), bazinul şi peritoneul sunt supuse
unor variaţii atât de mari, încât cu greu se poate stabili o poziţie zisa „normală”. De asemenea
frecventa diferitelor poziţii variază mult după diferiţi autori.
Oricare ar fi direcţia apendicelui, punctul lui de inserţie este totdeauna acelaşi: se găseşte
la 2-3cm sub deschiderea ileonului în cec şi este marcat la exterior prin întâlnirea celor 3 tenii
musculare (acestea, şi mai ales tenia liberă, servesc drept călăuză chirurgului la reperarea bazei
apendicelui).

MIJLOACE DE FIXARE A APENDICELUI

Apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat.


El este legat de ileonul terminal printr-o cută peritoneala –mezoapendicele- care îi
permite o mobilitate destul de mare, încât uneori poate chiar să se angajeze într-un sac herniar.
Alteori peritoneul îl fixează de organele din jur. Aceasta fixare se poate datora unei
dispoziţii particulare a peritoneului ceco-apendicular; adeseori el este imobilizat prin aderente
secundare unor procese patologice (inflamatorii).
Raporturile apendicelui variază după poziţia sa faţă de cec.
Clasificarea poziţiilor apendicelui, după Testut-Lafforgue este următoarea: apendice
descendent, extern, intern şi ascendent.
Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% după Testut-Lafforgue). Se găseşte
în partea mediala a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vârful său -cand apendicele are o
lungime normala- poate ajunge până la strâmtoarea superioară a pelvisului.

În această situaţie raporturile lui sunt următoarele:

Înapoi – repauzează succesiv pe peritonul fosei iliace, ţesutul subperitoneal, fascia


iliaca, muşchiul psoas. Inflamaţia apendicului se poate propaga la psoas (psoită) şi să constitue
un semn pentru diagnosticul apendicitei (semnul lui Blumberg).
Înainte – cu peretele abdominal anterior şi uneori cu anse ileale. Medial – cu ansele
intestinului subţire.

3
Lateral – cu fundul cecului. Vârful său extremitatea inferioară poate veni în contact cu
vasele iliace externe şi cu vasele testiculare (sau ovariene); de aici posibilitatea unei flebite sau
chiar a erodări vaselor urmate de hemoragii mari.
Apendicele extern (26% după Testut-Lafforgue) coboară pe dinapoia fundului cecului
până în unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interioară.
Apendicele intern (17% după Testut-Lafforgue) se îndreaptă spre interiorul cavităţii
peritoneale şi ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situează paralel cu ultima ansa ileala, iar
mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseşte, particularităţi care creează dificultăţi
tehnice chirurgului.
Apendicele ascendent sau retrocecal (13% după Testut-Lafforgue) se insinuează retrograd,
înapoia cecului şi chiar a colonului ascendent.

STRUCTURA CECULUI ŞI APENDICELUI

Atât cecul, cât şi apendicele prezintă cele patru tunici constitutive ale intestinului.

· Tunica musculară La nivelul cecului, ea are caracterele generale structurii intestinului gros.
Fibrele longitudinale grupate în cele trei tenii ale cecului, se prelungesc în peretele
apendicului formând un strat continuu.
Fibrele circulare au poziţia obişnuită. La vârful apendicelui musculatura este mai subţire,
de aceea cele mai frecvente perforaţii sunt cele apicale.
· Tunica submucoasa (are structura obişnuită. Ea conţine vase sanguive şi limfatice,
formaţiuni nervoase, precum şi foliculi limfatici) – nu are caractere particulare.
· Tunica mucoasa a cecului e identică cu cea din intestinul gros. În schimb mucoasa
apendicului – pe lângă glande LIEBERKüHN și numeroase celule argentafine endocrine – se
caracterizează prin prezenţa unui număr extrem de mare de foliculi limfatici, care, situaţi în
corion se extind şi cuprind aproape întreaga submucoasa.
· Tunica seroasa, peritoneul ceco-apendicular, dublată de stratul subseros, adera intern la cele
două organe. Ea are o dispoziţie complexă, importanta atât din punct de vedere al raporturilor
cecului, cât şi pentru implicaţiile chirurgicale care decurg de aici.
Această dispoziţie complexă rezultă din modul de evoluţie ontogenetica a segmentelor ileo-ceco-
apendiculare, a mezoului iniţial şi a fenomenelor coalescentă care se produc în această regiune.
La nivelul deschiderii ileonului în colon, cele două foiţe ale extremităţii inferioare
amezenterului se despart şi trec una pe fata anterioară, şi alta pe fata posterioara a cecului şi a
apendicelui, pe care le învelesc complet.
· Peritoneul apendicular Pe apendicele vermiform peritoneul se comportă ca şi o ansă
intestinala. Îl înveleşte complet şi apoi formează un mezoapendice, care se fixează pe cec şi
pe ileon.
Peritoneul apendicular poate avea dispoziţiuni variate, ca şi la cec.
Uneori mezoapendicele nu este liber, ci e fixat la perotoneul fosei iliace.
Uneori apendicele este retroperitoneal.

4
VASE ŞI NERVI

Arterele cecului porovin din artera ileocolica (ramură a arterei mezentrice superioare).
Ea emite în vecinătatea unghiului ileocolic:
1) artera cecala anterioară, trece prin plica cecala la fata anterioară a cecului;
2) artera cecala posterioara, mai voluminoasă, trece inpoaia vărsării ileonului în
cec şi vascularizează fata posterioară şi fundul cecului;
3) artera apendiculara, de obicei unică, rar dublă, coboară înapoia ileonului, apoi în marginea
liberă a mezoapendicelui şi se ramifica în pereţii apendicelui; este supusă unor variaţii mai
ales în privinţa originii sale .
Venele sunt satelite arterelor; menţionăm vena apendiculara care însoţeşte în mod
constant artera omonima.
Ele se strâng în vena ileocolica (tributata venei mezentrice superioare deci – deci
teritoriul port – ceea ce explică posibilitatea formării unor abcese hepatice consecutive unei
apendicite supurate).
Când cecul şi apendicele au o situaţie retroperitoneala, atunci venele lor stabilesc
comunicări cu cele ale regiunii lombo-iliace. Pe această cale infecţia se poate propaga în
spaţiul peritoneal.
Limfaticele joacă un mare rol patologia regiunii. Ele iau naştere din retelelede capilare
limfatice situate în tunica submucoasa (sau în musculară).
La nivelul apendicelui reţeaua limfatica stabileşte strânse comunicări cu foliculii limfoizi ai
organului.
Vasele eferente ale cecului, apendicelui şi ileonului terminal însoţesc vasele sanguine
respective.

Distingem trei grupe de vase limfatice:

1) Cele anterioare converg sper câteva noduri cecale anterioare situate în plica cecala vasculară.
2) Cele posterioare se îndreaptă spre un grup de noduri cecale posterioare.
Inervaţia este furnizată prin plexurile periarteriale, de către fibrele vegetative
provenite di plexul celiac.

II. DESCRIEREA AFECŢIUNII

2.1 DEFINIŢIE APENDICITA ACUTĂ= este o boală chirurgicală deosebit de frecvenţă,


provocată de inflamaţia apendicelui ileo-cecal, caracterizată printr-un ansamblu anatomo-clinic foarte
variat, uneori înşelător, de tulburări generale şi locale.
2.2 ETIOLOGIE
Apendicită se întâlneşte cel mai frecvent între 20-60 de ani, apoi frecventa descreşte cu vârsta,
devenind iaras rară după 60 de ani.
Este mai des întâlnită la bărbat decât la femeie, diferenţa este explicată de alimentaţie.
Condiţiile favorizate sunt numeroase: dispoziţia anatomica a segmentului ceco-colic ce
favorizează stază stecorala, cudurile apendicului, poziţia retrocecala care favorizează „autoinfecţia”
prin exaltarea virulentei florii microbiene.

5
Corpii străini intra-apendiculari (ace, calculi stercorali, sâmburi,oxuri) pot astupa
incomplet lumenul apendicelui şi pot ulcera mucoasa, exagerând virulenta microbilor aflaţi într-o
cavitate închisă.
Apendicită acută traumatica, prin lovituri repetate în fosa iliaca dreapta (la tâmplari), este
determinată de excitaţia receptorilor atât de numeroşi ai regiunii ileo-ceco-apendiculare, deja
inflamaţi.
Regimul alimentar excesiv cârnat sau exclusiv vegetal modifica pH-ul digestiv, determinând
tulburări de digestie şi alterări neurotrofice ceco-apendiculare.
Infecţiile acute: gripă, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febră tifoidă pot
determina apendicită acută.
Apariţia apendicitei acute „epidemice” în cursul anginelor este atribuită asemănării
structurii anatomice ce există între amigdale şi apendice („amigdala abdomenului”), datorită bogăţiei
sale în foliculi limfoizi.
Infecţiile intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria pot determina,
prinpropagare, inflamaţia apendicului de origine enterogena, dând naştere unui proces complex
anatomo-clinic: acolo-tiflo-apendicita.
Infecţia apendiculara de la organele vecine inflamate: anexita dreapta (apendiculo-anexita),
colecistita (apendiculo-colecistita), pulonefrita, se produce: prin contact direct (apendicită exogena),
pe cale limfatica sau pe cale nervoasă, prin reflexe viscero-viscerale.
Apendicită acută „exogena”, de origine peritonica se produce uneori în cursul peritonitelor acute
extra-apendiculare (prin ulcer perforat, colecistita sau poisalpiux perforat).
Ea ameninţă viaţa bolnavului salvat de peritonita, dacă nu se practică odată cu rezecţia organului
perforat şi o apendicectomia.
Apendicită la gravide este favorizată mecanic, prin compresiunea pe care o exercită tracţiunile
uterului mărit de volum asupra organelor pelviene şi prin congestia viscerala consecutivă
hiperfoliculinimiei.
Sindromul gonado-apendicular se întâlneşte la fetele tinere hiperfoliculinice, în perioada pre- şi
intermenstruala. Se datorează hiperfoliculinei, care prin hiper-acetilcolinogenezadetermina o
disleinezie apendiculara puternică.
Bacteriologic s-a constat o floră microbiana polimorfa, alcătuită din: colibacil, streptococ,
pneumucoc, stafilococ, bacilul Friedländer, în care domina colibacilul.
În forme grave, gangrenoase, se constată anaerobi: bacili funduliformis, ramosus, perfringens,
fragilis.
Conditile favorizante descrise, acţionând izolat sau mai des asociat însumat, determina apendicită
acută sau cronică.

2.3 PATOGENIE

Patogenia apendicitei este dominată de infecţie, iar peritonita apendiculara este o peritonită
bacteriana, provocată de o floră microbiana virulenta.
Infecţia microbiana se localizează, în primul rând, la nivelul foliculilor limfatici din stratul
submucos.
Două ipoteze încearcă să explice mecanismul prin care germenii patogeni pătrund în peretele
apendicular: ipoteza endogena (enterogena) şi ipoteza hematogena.
 Ipoteza endogena (enterogena), susţinută mai ales de Aschoff, afirma că germenii pătrund
în lumenul apendicelui în perete, străbătând şi infectând mucoasa.
Acesta ipoteză este considerată demajoritatea autorilor calea obişnuită de infecţie.
 Ipoteza hematogena pretinde că patrundera infecţiei în peretele apendicular, respectiv la
nivelul foliculilor limfoizi, se realizează pe cale sanguină. Apendicită ar putea fi în acest

6
caz manifestarea locală a unei infecţii generale. Există unele dovezi clinice şi
experimentale asupra veridiciatatii ipotezei hematogene, cel puţin pentru unele observaţii.
Inflamaţia apendiculara nu este provocată de un agent cauzal microbian unic, ci de o floră
asociată şi extrem de variată.
Bacilul coli este prezent în majoritatea cazurilor. Alături de el se întâlnesc diplococi, enterococi,
streptococi.
Se mai pot întâlni în cazuri mai rare pneumococul şi tificul, în forme grave există o asociaţie în
care participa şi germeni ai gangrenei gazoase (perfriugens, fragilis, fusiformis, ramosus, lactis
aerogenis, clostridium welchii).
Alături de infecţie, care reprezintă cauza determinanta a apendicitei acute participa şi cauze
favorizante reprezentate în primul rând de factori mecanici multipli, cărora li se atribuie rolul de
declanşa procesul inflamator în apendicită, fie prin leziuni ale mucoasei care devin porţi de intrare, fie
prin realizarea aşa-zisei „cavităţi închise” – ipoteza lui Diulafoy – şi prin această duc la creşterea
virulentei viruşilor aflaţi în mod obişnuit în lumenul apendicular.

Factorii mecanici pot fifoarte diferiţi: corpi străini, cropoliti, cuduri, bride, paraziţi intestinali.

În cazul corpilor străini, dacă apendicele, prin contracţiile lui, evacuează corpul străin în cec,
această situaţie se manifestă printr-o colică apendiculara fără fenomene inflamatorii.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

În raport cu virulenta microbiana intra-apendiculara şi cu tulburările vasculare sau neuro-


musculare (diskinezii), se produc variate leziuni locale şi tulburări la distanţă, regionale şi generale.

Se disting următoarele stadii lezionare:

 apendicită acută catarala, ce poate evolua: spre vindecare, determinând apendicită cronica
secundară, spre gangrena apendiculara, cu perforaţie şi peritonita difuză acută, spre plastro
apendicular sau spre abces;
 gangrena apendiculara;
 plastromul apendicular poate evolua sore vindecare (apendicită cronica secundară), spre
abces sau spre peritonita cută în doi timpi;
 abcesul apendicular se poate sparge în cavitatea peritoneala, în spaţiul retro-peritoneal sau
în spaţiul pelvi-subperitoneal.

CLASIFICARE

Clasificarea apendicitelor acute se poate face după:

 gravitatea, respectiv gradul de alterare patologică a apendicelui şi extensia procesului


inflamatoriu;
 situaţia topografică a apendicului;
 vârsta şi sexul bolnavilor;

Apendicită acută, după aceasta clasificare poate fi:

a) Endogena sau enterogena, când procesul inflamator este limitat numai la peretele apendicular.

7
Această formă are următoarele subgrupe:

- apendicită acută simplă, congestiva sau catarala; microscopic se caracterizeazaprin prezenţa unor
infiltrate leucocitaresi hipertrofia foliculilor invadaţi de polimeleare, iar macroscopic prin edem şi
hipervascularizatie. Simptomatologia este de intensitate medie şi de obicei tipică.
- apendicită flegmonoasă sau purulentă; micorscopic se caracterizează prin prezenţa unor
micrabcese parietale apendiculare, rezultate din aglomerarea în limfatice a leucocitelor.
- apendicită gangrenoasa este rezultatul progresiunii procesului inflamator, care determină
tromboze articulare şi necroze perietale în care pătrund germeni anaerobi.

a) Exogena – situaţia în care prcesul supurativ a depăşit pereţii apendicelui, cu următoarele


subgurpe:

 apendicită cu peritonita generalizată cu diferite stadii în funcţie de aspectul


revărsatului şi gravitatea evoluţie:
 peritonita seroasa;
 peritonita purulentă;
 peritonita putrida;
 peritonita toxică cu semne locale şterse; în schimb, cele generalizate sunt foarte pronunţate
şi grave: tahicardie, hipotensiune, subfebrilitate 37,2-37,50C, stare generală alterată, tendinţa
de colaps;
 apendicită cu periapendicită plastică (blocul sau plastronul apendicular);
 apendicită cu peritonita generalizată în doi timpi (prin deschiderea abcesului în cavitatea
peritoneala); se caracterizează printr-o criză netă de apendicită urmată de limitarea
simptomelor, apoi de reapariţia simptomatologiei acute (momentul perforării); deseori cauza
perforării este purgativul.

2)După localizarea apendicelui se descriu următoarele forme clinice:

- apendicită pelviana, cu fenomene de iritaţie a organel;or din bazin, simulând rectocolita,


colita sau salpiugita acută.
- apendicită retrocecala, care se poate confunda cu o colită sufretica;
- apendicită subhepatica simulează colita hepatica sau flegmonul perimefretic, dacă este
foarte posterioară;
- apendicită mezoceliaca; când apendicele este situat spre linia mediană.
Blocul format în jurul lui este situat profund, sub ansele intestinului subţire. Deseori
evoluează sub forma unei ocluzii însoţite de febră;
- apendicită herniara; apendicle în acest caz este găsit într-un sac herniar mai frecvent în
herniile inghinale, urmate de cele crurale şi de cele ombilicale.
Intensitatea simptomelor în apendicită acută cu sediu herniar poate să simuleze
strangularea herniara;
- apendicită la stânga; survine foarte rar în legătură cu o anomalie congeniatala de invesiune
a viscerelor abdominale. Această formă se poate confunda cu sigmoidită sau /şi
perisigmoidită.

PARTICULARITĂŢILE APENDICITEI ÎN FUNCŢIE DE SEX ŞI VÂRSTA

8
Apendicită acută la sugar este întâlnită mai rar. Accidentul acut apendicular ia aspectul unui
sindrom toxic, manifestat prin ascensiune termică, vărsături şi stare de agitaţie. Alimentarea este
imposibilă, din cauza durerilor şi ţipetelor sugarului.
După o medicaţie sedativa, se poate eventual identifica, prin palparea abdominală sau prin tactul
rectal, o zonă de reacţie mai puternică în fosa iliaca dreapta.
Apendicită acută la copil ocupa primul loc în cadrul urgentelor chirurgicale
abdominale.
Accidentul acut poate debut pe fondul unor prodoame digestive sau în plină stare de sănătate, cu
dureri abdominale, vărsături, adesea tulburări de tranzit.
Examenul local evidenţiază fosa iliaca dreapta dureroasă, cu apăsare sau chiar contractura,
concomitent cu modificări generale, marcate în special de ascensiunea termică şi de faciesul
modificat, ca şi disocierea frecvenţei pulsului de temperatură.
De remarcat că apendicită acută la copil survine adesea concomitent sau consecutiv unei alte
afecţiuni microbiene (gripă, angine, gastroenterita etc.), ceea ce favorizează eroarea diagnostica şi
agravarea progresivă a stării copilului, stare dominată, în funcţie de forma anatomoclinica a bolii,
de frecvenţă vărsăturilor – adesea cu aspect negricios – de hipotermie şi oligurie.
Apendicită acută la bătrân
Cu toate caracterele regresive ale apendicelui constabile histologic după vârsta de 60 de ani,
inflamaţia organului nu este o raritate şi îmbrăcă predominant forme cu leziuni grave, care
determină însă de obicei, datorită reactivităţii mai reduse a organismului, reacţii clinice mai şterse,
realitatea urmând a fi recunoscută ulterior sub masca unor afecţiuni ocluzive sau tumorale
determinate de reacţii locale.
Apendicită acută la gravidă evoluează torpid şi cu sediu înalt.

2.4 SIMPTOMATOLOGIE

Apendicită acută se situează pe treapta cea mai înaltă ca frecvenţa în rândul urgentelor operatorii
abdominale.
Procesul inflamator se poate prezenta sub multiple aspecte care sunt dependente atât de regiunea
strict apendiculara cât şi de regiunile vecine, trecând de la forma simplă catarala, la formele supurata,
perforată şi gangrenata.
a) Durerea spontană sau provocată, este întotdeauna prezenta.
Durerea spontană – colica sau criză apendiculara – survine de obicei în plină sănătate aparenta
sau pe fondul unei stări de disconfort digestiv, care datează de obicei de câteva zile.
Este localizată în fosa iliaca dreapta şi are un caracter net difuzat, putând cuprinde întreg
abdomenul; poate fi localizată însă, aparent paradoxal, şi paraombilical, pelvian, lombar etc., în
funcţie de poziţia apendicelui şi în special a zonei bolnave a acestuia .
În momente de criză dureroasă bolnavul ia adesea o poziţie antalgica, culcându-se pe partea
dreaptă cu coapsa respectivă flectata pe bazin.
Se consideră că durerea şi localizarea sunt datorate iritării terminaţiilor nervoase ale
formaţiunilor de origine spinală cuprinse în grosimea mezoapendicelui şi a seroasei peritoneale.
Durerea provocată este un semn patognomonic pentru apendicită, în general, şi este urmărea
excitării, prin palpare profundă a zonei de proiecţie parietala, a inserţiei mezopaendicelui pe peretele
abdominal dorsal, ca atare a locului în care ramuri ale plexului nervos pătrund în mezoapendice.
Pentru a delimita această zonă au fost descrise o serie de „puncte dureroase”, a căror valoare
clinica o considerăm dubitativa şi a căror cercetare în anumite forme evolutive a boli pot fi chiar
dăunătoare. Astfel, pe linia spinoombilicala, la inserţia acestuia cu marginea tecii dreptului, este
punctul descris de McBurney, pentru că la 3-4cm lateral de ombilic să fie situat punctul descris de
Morris.

9
Pe linia bispinoasa, la unirea treimii externe cu treimea medie, este punctul descris de
Lanz, pentru că la încrucişarea liniei bispinoase cu marginea laterală a tecii dreptului să se găsească
punctul descris de Sonnenburg.
Criza apendiculara se însoţeşte de tulburări digestive mai mult sau mai puţin accentuate
(greaţă, vărsături, modificări de tranzit) – fenomene acompaniate în marea majoritate a cazurilor de
ascensiune termică şi de hiperleucocitoza.
Obiectiv, abdomenul este suplu la palparea superficială şi urmează mişcările
respiratorii.
Orice efort însă, şi mai cu seamă tusea, accentuează durerea din fosa iliaca şi imobilizează abdomenul.
Este prezenta hipersenzatia cutanata, iar palparea mai profundă determina apărarea
musculară, care este cu aţa mai accentuată, cu cât procesul inflamator apendicular este mai avansat.
Ambele aceste ultime semne, cardinale pentru iritarea peritoneului, pot să lipsească în
cazul în care apendicele este în poziţia retrocecala.
În această eventualitate durerea este în majoritatea cazurilor localizată lombar sau lombo-
abdominal, îmbrăcând aspectul unei colici renale sau uterale.
La palpare, fosa iliaca este liberă, dar apăsarea asupra crestei iliace, pe bolnav aşezat în decubit
lateral stâng, pune în evidenţă, atât durerea cât şi apărarea musculară.
b)Apărarea musculară localizată la nivelul fosei iliace drepte poate merge până la contractura.
Apărarea musculară poate lipsi la început, în acest caz manevra Blumberg, care constă în
decompresiunea bruscă a peretelui abdominal, este pozitivă.
c)Hiperestezia cutanata se caracterizează printr-o sensibilitate excesivă a tegumentelor fosei iliace
drepte.
Tuşeul rectal sau vaginal ne va furniza informaţii despre fundul de sac Douglas.
Simptomele generale sunt provocate de toxiinfecţia plecată de la apendice:
 Greaţă şi vărsături; preced uneori apariţia durerii, apar frecvent, mai ales la tineri şi
copii.
 Constipaţia sau diareea, trebuie menţionat că fenomenul obişnuit în apendicită este
constipaţia. Apariţia diaree semnifica existenţa unei complicaţii, care produce edem al
peretelui rectal.
 Febra nu este prea mare, numai în formele grave urcă până la 39 0C. Febra poate lipsi la
bătrâni şi în formele hipertoxice. Ea scade brusc când se produce perforaţia apendicelui
sau fistulizarea unui abces apendicular cavitar.
 Pulsul este, de obicei mai accelerat, mergând în concordanţă cu infecţia peritoneuluisi
temperatura. Dacă depăşeşte 120batai/minut şi are amplitudine redusă (depresibil) este
semn semn de evoluţie defavorabilă şi trebuie grăbită intervenţia operatorie.
 Tensiunea arterială este de obicei normală. Scade numai în stări toxice grave la
bolnavii cu apendicită acută gangrenoasa sau chiar peritonita, arătând în acest caz un
pronostic rău.
 Frisonul nu este în totdeauna prezent, dar, dacă bolnavul îl semnalează este un semn de
evoluţie gravă, spre gangrenare sau abcedare, fapt care trebuie să grăbească intervenţia
operatorie.

TRIADA DIEULAFOY:
- durere în fosa iliaca dreapta
- hiperestezie cutanata
- apărare musculară în fosa iliaca dreapta

PUNCTE DUREROASE

10
 Punctul MacBurney: la 4-5 cm de spina iliaca antero-superioara pe linia spino-ombilicala
 Punctul Morris: la 3-4 cm de ombilic pe linia spino-ombilicala
 Punctul Sonnemburg: intersecţia liniei bispinoase cu marginea externă a muşchiului drept
abdominal din dreapta
 Punctul Lanz: unirea 1/3 externă dreapta cu 1/3 medie a liniei bispinoase
Semne şi manevre:
 Manevra Rovsing: exacerbarea durerilor în fosa iliaca dreapta după palparea cadranului colic
din fosa iliaca stânga cu mobilizarea gazelor din colon şi distensia cecului.
 Semnul Lanz: diminuarea sau chiar dispariţia reflexelor cutanate la nivelul fosei iliace drepte
 Manevra Blumberg: decompresie bruscă a peretelui abdominal după o palpare profundă ce
determina exacerbarea durerii - iritaţie peritoneală
 Semnul Mandelpott (semnul clopoţelului): percuţia superficială a peretelui abdominal ce
constată ca durerile sunt mai mari în fosa iliaca dreapta
 Maneva psoasului: ridicarea membrului inferior drept întins determina accentuarea durerii în
fosa iliaca dreapta în timpul compresiei fosei de către examinator.

2.5 INVESTIGAŢII

EXAMENE PARACLINICE

 ECOGRAFIE ABDOMINALĂ - se face pentru diagnosticul diferenţial şi poate pune în


evidenţă şi apendicele inflamat.
 RADIOGRAFIE ABDOMINALĂ PE GOL - poate fi normală, poate arăta pneumoperitoneu
în apendicitele perforate sau imagine hidroaerica în peritonitele apendiculare.
 COMPUTER TOMOGRAF ABDOMINO-PELVIN - în 80% din cazuri pune diagnosticul
de apendicită acută flegmonoasă.
 LAPAROSCOPIE - Rareori poate fi necesară o laparoscopie,ea poate ajuta la diagnostic în
cazul femeilor aflate la vârsta fertilă care nu au simptome evidente.
 IRIGOGRAFIA - da informaţii utile în cazul suspiciunii de apendicită - spasmul ileonului
terminal, compresiune externă la nivelul cecului, lipsa de umplere cu bariu a apendicelui.
Dacă apendicele se umple cu bariu, apendicită este practic exclusă.

EXAMENE FIZICE

TUŞEUL VAGINAL

TUŞEUL RECTAL  Indica existenta durerilor la nivelul peretelui lateral drept

INSPECŢIA ABDOMENULUI - bolnavul este liniştit, evita orice mişcare, are limba saburală,
halena fetida. Se observă diminuarea mişcărilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept
sau chiar distensie abdominală

PALPAREA ABDOMENULUI - se exacerbează durerea în fosa iliaca dreapta la palpare, poate


există şi hiperestezie cutanata, iar uneori chiar şi apărare musculară în fosa până la contractura

11
EXAMENE DE LABORATOR
 Hemoleucograma
 VSH
 Amilazemie
 Fibrinogen
 Examen de urina

2.6 DIAGNOSTICUL

DIAGNOSTICUL POZITIV

Se pune pe examenul clinic, în care anamneză joacă un rol important, ţinând seamă de
apariţia bruscă a simptomelor şi cauza provocatoare.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

a.Afecţiuni medicale:
- pleurezii, pneumonii bazale
- gastroenteritele acute
- febră tifoidă
- dizenteria
- tifosul exantematic
- hepatita epidemica
- limfadenita mezenterica
- unele forme de pancreatita acută
- boala Crohn
- purpura abdominală Schonlein-Henoch

b. Afecţiuni urologice:
- colica renala dreapta
- cistopielita
- pielonefrita

c. Afecţiuni acute utero-anexiale:


- anexita acută dreapta
- chist de ovar torsionat
- sarcină extrauterină dreapta

d. Afecţiuni chirurgicale
- colecistita acută
- ulcerul perforat
- infarctul enteromezenteric
- pancreatita acută
- ocluzia intestinala

e. Plastronul apendicular:
- neoplasmele de cec

12
- tuberculoză ileo-cecala
- invaginaţiile ileocecale
- chisturile de ovar drept

2.7 EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII


Evoluţia şi complicaţiile apendicitei acute sunt variabile, variabilitate care a fost
mărită prin antibiotice.
Tendinţa de a înlocui tratamentul chirurgical al apendicitei acute cu antibioterapia
atenuează tabloul clinic general şi local, asigurând o vindecare aparenta, temporară.
Leziunile sunt numai atenuate în evoluţia lor, dar nu vindecate.
Subliniem că frecventa pulsului şi leucocitoza sunt cel mai puţin influenţate de
tratamentul cu antibiotice.
Deseori, după suprimarea tratamentului cu antibiotice, leziunile apendiculare reîncep
să evolueze, determinând complicaţii: peritonita în doi timpi sau abces.
Evoluţia procesului inflamator se poate face către vindecare sau cronicizare, ceea ce
se însoţeşte de o cedare treptată a tuturor fenomenelor subiective sau obiective, sau,
dimpotrivă, către agravare.
În această ultimă situaţie, din faza locală, endoapendiculara, procesul inflamator
cuprinde şi seroasa, determinând o accentuare a semnelor clinice, ca şi acutizarea
permanentizarea durerii.
În eventualitatea propagării lente către seroasa a procesului inflamator şi când acesta
este determinat de germeni cu o virulenta slabă sau evoluează pe un organism integru, se
produce limitarea acestuia printr-o peritonită circumscrisa de reacţie, care induce formarea de
aderente în jurul apendicului inflamat, cu participarea ileonului terminal, epiplonului şi, în
cazuri mai avansate, a peritonului parietal ventral, constituindu-se aşa – zisul „plastron”.
Plastronul reprezintă un bloc visceral de protecţie şi limitare a focarului septic – în
cazul de faţă apendicular.
Abcesul apendicular se constată prin perceperea palpatorie a ramolirii porţiunii
centrale a plastronului, ca şi prin exacerbarea tuturor semnelor generale.
Uneori, procesul supurativ se deschide spontan într-un organ cavitar, fistulizeaza, sau
– eventualitatea cea mai gravă – se deschide către marea cavitate, producând peritonita
generalizată, a cărui evoluţie poate îmbrăca două aspecte:
- peritonita generalizată în 2 timpi, care este rezultatul succesiunii: criza apendiculara –>
retrocedarea fenomenului –> reapariţia acestora în urma perforaţiei organului;
- peritonita generalizată în 3 timpi, care reprezintă consecinţă următoarelor secvenţe
succesive: criza apendiculara –> formarea abcesului –> deschiderea acestuia în marea
cavitate.
Perforaţia apendiculara – căreia îi corespunde o peritonită purulentă primitivă – este
marcată de durere brusca, violenta, după care această difuzează rapid în tot abdomenul şi
devine externă la orice mişcare. Ascensiunea termică (390C) este rapidă, ceea ce ar oferi un
element de diagnostic diferenţial de faza iniţială a peritonitei chimice.
Gangrena apendiculara – căreia îi corespunde o peritonită septica difuză se
caracterizează prin prezenţa fenomenelor grave de toxemie, care depăşesc ca reacţie
intensitatea peritoneala; semnele generale sunt sunt dintre cele mai grave, în timp ce reacţia
locală este moderată şi contractura abia se conturează.
Apendicită toxică corespunde unei infecţii intestinale cu germeni foarte virulenţi. Aspectul
exterior al organului este normal, reacţia peritoneala este minimă, dar se produc leziuni
hepato-renale şi fenomene toxice grave.

13
Evoluţia este foarte rapidă, în câteva ore de la debut instalându-se starea de şoc
toxico-septic, marcat de paloarea şi alterarea faciesului bolnavului, contrastând cu cianoza
buzelor şi a extremităţilor.
Complicaţii postoperatorii precoce:

- supuraţia parietala (complicaţie frecvenţa în cazurile complicate)


- abcesul rezidual (apare după peritonite generalizate şi este o complicaţie gravă şi impune
reintervenţia)
- cefaleea post rahianestezie asociată frecvent cu greţuri, vărsături, etc.

Complicaţii postoperatorii tardive:

- eventraţia post apendicectomie (în cazul pacienţilor obezi sau care nu respectă
recomandările medicului şi exercită efort intens postoperator şi constă într-un defect parietal
ce se rezolvă printr-o intervenţie chirurgicală de refacere a acestuia)
- aderente peritoneale (după cazurile grave) ce pot duce până la valvulari de anse cu ocluzii
intestinale.

2.8 TRATAMENT

Tratamentul apendicitei acute este chirurgical de urgenţă, cu excepţia plastronului apendicular,


care se tratează prin:

· repaus fizic (la pat)


· repaus psihic
· repaus digestiv (regim hidric)
· pungă cu gheaţă aplicată pe fosa iliaca
· antibiotice
· vaccinoterapie Delbet.

Apendicectomia se efectuează sub anestezie generală sau anestezie locală cu novocaină 1%,
completată cu anestezia de bază .
Drenajul este indicat în caz de peritonita cu lichid purulent sau când hemostaza a fost deficitară.
Se folosesc tuburi de material plastic sau de cauciuc, prin care se introduc antibiotice diluate în ser
fiziologic.
Astfel se asigura funcţia de drenaj a tuburilor.

Tratamentul postoperator se axează pe:

· combaterea infecţilor prin antibiotice administrate sub controlul antibiogramei;


· corectarea tulburărilor hidroelectrolitice, atunci când există prin ser glucozat, soluţii
polielectrolitice, sub controlul ionogramei,
· combaterea parezei intestinale prin aspiraţie gastro-duodenala, ser clorurat hipertonic
asociat cu retrohipofiza, albastru de metilen intravenos, etc.
Mortalitatea în apendicită acută, redusă 0,5-20/00 datorită antibioticelor, poate fi încă scăzută prin
depistarea precoce şi intervenţia chirurgicală cât mai aproape de începutul boli.

14
Rolurile autonome şi delegate ale asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu apendicită
acută.

Asistenta medicală care funcţionează într-un serviciu de chirurgie din policlinica sau spital
este un factor deosebit de important în asigurarea unui bun tratament aplicat bolnavilor.
De cunoştinţele profesionale acumulate, de conştiinciozitatea cu care lucrează şi de
ataşamentul pe care asistenta medicală îl are faţă de bolnav depinde în mare măsură vindecarea
acestuia.
Ea trebuie să dea dovadă de spirit de observaţie, de discernământ, de simţul datoriei şi al
responsabilităţii.
De multe ori evoluţia unei boli se hotărăşte în câteva minute; de felul cum asistenta
medicală ştie să acţioneze, la indicaţiile medicului său din proprie iniţiativă, depinde deseori modul
de evoluţie a bolnavului.
Asistenta medicală este cadrul care se afla în permanenţă lângă bolnav; ea este legătura
directă şi cea mai calificată dintre medic şi omul suferind.
Rămânând mai mult timp decât medicul lângă bolnav asistenta medicală poate ajuta pa
pacientul cu apendicită acută:
· îngrijindu-l, asistând la felul cum acesta se alimentează sau ajutându-l să mănânce
· administrându-i medicaţia zilnică,
· controlându-i temperatura şi pulsul, tensiunea arterial
· observând cantitatea de urină pe care acesta o elimina, caracteristicile urinei şi ale scaunelor
· felul în care merge bolnavul, cum se odihneşte, cum vorbeşte sau raţionează,
· asistenta medicală poate să-şi facă o imagine foarte exactă asupra evoluţiei bolii care,
împărtăşită medicului chirurg,
· poate ajuta în mod deosebit la stabilirea unui diagnostic exact sau a tratamentului de urmat.
Pentru a putea răspunde la aceste sarcini complexe, asistenta medicală trebuie să
manifeste, pe lângă o conştiinciozitate perfectă, ataşament faţă de bolnav şi să se bazeze în acţiunile
ei pe cunoştinţe temeinice de specialitate.
Însuşirea acestor cunoştinţe cere multă sârguinţă şi studierea sistematică a tuturor
noţiunilor din acest domeniu, deoarece, fiind strâns legate între ele, numai cunoscându-le pe toate,
asistenta medicală va putea să dobândească pregătirea necesară pentru a fi un factor activ în
îngrijirea şi tratarea bolnavilor.

ÎNGRIJIRI IGIENO-DIETETICE

Numim perioada postoperatorie intervalul dintre sfârşitul operaţiei şi completă vindecare


a bolnavului.
Această perioadă durează de la câteva zile la câteva luni.
Îngrijirile din această perioadă variază după natura operaţiei, a narcozei, starea bolnavului şi
după complicaţiile sau accidentele postoperatorii.
Bolnavul necesită în această perioadă o supraveghere şi o îngrijire foarte atente, de
această depinzând de multe ori nu numai rezultatul operaţiei dar şi viaţa bolnavului.

Pregătirea salonului şi a patului

15
Încă din timpul operaţiei se pregăteşte salonul şi patul pentru primirea bolnavului. Pentru
ai proteja sistemul nervos, după operaţie este bine să fie plasat într-o cameră cât mai izolată, cu
puţine paturi. Lumina să fie redusă şi difuză; în primele ore se va păstra chiar o stare de
obscuritate.

Dacă intervenţia s-a făcut în narcoza şi bolnavul doarme în primele ore lumină
semiobscura îl va ajuta în perioada de trecere la somnul fiziologic. Temperatura din salon nu va
depăşi 200C.
O temperatură mai ridicată produce transpiraţie ceea ce contribuie la deshidratarea
bolnavului.
Patul se pregăteşte cu lenjerie curată, muşama, traversa, eventual colac de cauciuc şi se
încălzeşte cu termofoare sau cu sticle cu apă caldă care se vor îndepărtată din pat la sosirea
bolnavului, pentru a nu-i produce o vasodilataţie generalizată cu scăderea consecutivă a tensiunii
arteriale sau arsuri.
Lângă patul bolnavului se pregăteşte sursa de oxigen cu umidificator, seringa şi substanţe
medicamentoase calmante, cardiotonice, pansament, garou, vată, alcool, pungă de gheaţă, tăviţa
renală, câteva şerveţele, plosca, urinarul.

Transportul bolnavului de la sala de operaţie în salon

Se face cu targa sau căruciorul port targă.


Bolnavul este învelit cu grijă, fata va fi protejată cu tifon pentru a fi ferită de curenţii de
aer şi de a preîntâmpina complicaţiile pulmonare.

Îngrijirea bolnavului în perioada postnarcotica

În perioada postnarcotica, până la revenirea completă a conştiinţei, bolnavul va fi


supravegheat.
El nu poate fi lăsat nici un minut singur, căci după narcoza pot să survină complicaţii:
căderea înapoi a limbii, tulburări de respiraţie, circulaţie, asfixiere etc.
Câteodată bolnavul are numai greaţă şi face eforturi pentru a vomă, alteori elimina
conţinutul stomacal: suc gastric, bila, eventual mucozităţi faringiene.
Pentru a preveni pericolul de asfixie, căderea înapoi a limbii şi aspirarea mucozităţilor în
trahee după anestezia generală, dacă felul operaţiei o permite, se mai poate aşeză bolnavul în timpul
somnului în decubit lateral, fără pernă, cu faţa spre lumină, sprijinit cu suluri în această poziţie.
Membrul inferior dinspre planul patului se flecteaza, iar celălalt rămâne întins pentru a
da mai multă stabilitate acestei poziţii. În acest fel se uşurează drenarea mucozităţilor şi eliminarea
vărsăturilor.
Tot ceea ce elimina bolnavul prin drenaj postural sau vărsături trebuie imediat înlăturat
prin aspiraţie sau tamponare pentru a evita respirarea lor în căile respiratorii.
Poziţia în decubit orizontal fiind obositoare, după trezirea bolnavului el este aşezat într-o
poziţie mai comodă.
Încă din seara zilei în care a fost operat se recomandă poziţia Fowler.
Sub genunchi se fixează un sul sau o pernă cilindrică, pentru că bolnavul să-şi poată
menţine membrele inferioare flectate, fără nici un efort muscular. Picioarele distale ale patului se
pot ridică, împiedicând astfel tendinţa de alunecare a bolnavului. La păturile cu somiere articulate
poziţia Fowler poate fi asigurată şi prin aranjarea corectă a segmentelor somierei.
Poziţia Fowler nu poate fi folosită după anumite intervenţii. Astfel, la bolnavii cu escare
şi după intervenţii dorsale se utilizează poziţia în decubit ventral. Bolnavul este culcat cu faţa în jos,
sub torace se aşează o pernă, iar capul se întoarce într-o parte. În caz de anemie posthemoragica,

16
pentru îmbunătăţirea circulaţiei cerebrale sau după unele intervenţii ortopedice pentru asigurarea
contraextensiei se foloseşte poziţia Trendelenburg.

Supravegherea bolnavului în primele zile după operaţie

În perioada postoperatorie asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor şi


aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind în stare să semnaleze singur modificările survenite în
starea lui.

Aspectul general al bolnavului

Asistenta va urmări aspectul general al bolnavului: culoarea fetei, a tegumentelor şi a


mucoaselor indică de multe ori complicaţii postoperatorii.
Ea va supraveghea şi întreţine perfectă stare de curăţenie pielea prin bai parţiale, ferind
însă regiunea pansata şi va lua toate măsurile pentru a preveni apariţia escarelor, suprimând orice
presiune exercitată asupra regiunilor predispuse şi activând circulaţia prin metode cunoscute.

Temperatura

Temperatura se măsoară de cel puţin două ori pe zi, iar la indicaţia medicului şi de mai
multe ori.
În primele zile după intervenţie se întâlnesc des stări subfebrile cauzate de resorbţia
detritusurilor din plagă; febra poate surveni şi după anestezia rahidiana.
Persistenta ei sau ridicarea ei treptată indică de cele mai multe ori o complicaţie în
evoluţia postoperatorie (infecţie, pneumonie, supuraţia hematomului).
Creşterea în aceste cazuri este însoţită şi de alte fenomene, care permit interpretarea justă
a cauzei ce o produce (dureri, fenomene inflamatorii, tuse, junghi etc.)

Aparatul cardio-vascular

Asistenta va urmări pulsul de mai multe ori pe zi. Datorită pierderii de sânge şi a
narcozei, frecventa pulsului creşte şi devine moale, dar curând după intervenţie revine la normal.

Aparatul respirator

Se supraveghează stabilind timpul, frecvenţa şi amplitudinea respiraţiei. Respiraţia poate


fi îngreunată de un pansament abdominal sau toracic prea strâns. În caz de dispnee sau respiraţie
superficială se anunţă medicul şi la indicaţia lui se administrează oxigen sau medicamente
adecvate. Secreţiile traheobronsice vor fi îndepărtate prin aspiraţie.

Aparatul excretor

În primele ore după operaţie, bolnavul în general nu urinează. După 6-12 ore însă se va
solicita bolnavul să-şi golească vezica urinară în cazul în care nu s-a lăsat sonda permanentă în
vezica urinară. Urina din primele 24 de ore se colectează notând caracteristicele ei macroscopice.
Se vor urmări mai departe frecvenţa şi caracterul micţiunilor, în special după intervenţii asupra
rinichilor şi a căilor urinare.

17
De multe ori în urma intervenţiilor chirurgicale se instalează o retenţie urinară. Dacă bolnavul nu
poate urina spontan, la 12 ore se provoacă micţiunea.
În acest scop se poate aplica un termofor deasupra vezicii urinare sau pe regiunea perineala, care
prin vasodilataţie locală produsă şi acţiunea antispastica uşurează deschiderea sfincterului vezical.

Să va avea grijă ca termoforul să nu se pună în apropierea plăgii operatorii, căldura


putând provoca o hemoragie.
Retenţia urinara fiind uneori provocată sau favorizată şi de neobişnuită de a urină în
poziţie culcat, se va putea schimba poziţia bolnavului.

Aparatul digestiv

Asistenta va supraveghea şi îngriji bolnavul în timpul vărsăturilor. Va urmări dacă are


sughiţuri, semne de iritaţie peritoneală.
Asistenta trebuie să supravegheze aspectul limbii, mucoaselor bucale şi abdomenul
bolnavului. Ea va urmări cu atenţie restabilirea funcţiei tubului digestiv. Întârzierea eliminării
gazelor provoacă balonări şi dureri abdominale; în aceste cazuri se introduce în rect tubul de gaze
sterilizat prin fierbere şi uns cu o substanţă lubrefianta.
În general, funcţiile digestive se restabilesc în a doua zi după intervenţie şi se manifestă prin
eliminarea spontană de gaze. Primul scaun spontan are loc în general în a treia zi.
Frecvenţa şi caracterul scaunului se notează în foaia de temperatura a bolnavului.
Dacă bolnavul are suferinţe abdominale, dureri, greutate în regiunea epigastrica etc. se
recomandă provocarea scaunului prin clismă evacuatoare, precedată de o clismă uleioasă.
La bolnavii mobilizaţi precoce funcţia digestiva se restabileşte mai repede; ei au de cele
mai multe ori scaun spontan.
După intervenţia pe intestinul gros clismele sunt în general contraindicate.

Supraveghearea pansamentului

Imediat ce bolnavul este adus în salon de la sala de operaţie se examinează pansamentul.


Dacă s-a lărgit, s-a depărtat, el va fi întărit cu o faşă nouă suprapusa, fără să se desfacă cel aplicat în
sala de operaţie.
Se controlează de mai multe ori pe zi plagă dacă nu sângerează, dacă pansamentul nu s-a
udat de puroi sau urina etc. .
În cazul pansamentului compresiv se verifică circulaţia regiunilor subiacente şi învecinate.
Dacă mai jos de regiunea lezata apar edeme sau cianoza se va lărgi pansamentul, pentru a
evita ischemia regiunii din cauza tulburărilor de circulaţie. După operaţii aseptice dacă pansamentul
rămâne uscat şi bolnavul nu prezintă dureri locale sau febră, el va fi desfăcut numai după 6 sau 7
zile, când se scot şi firele de sutură.
Dacă plagă supurează, frecventa schimbării pansamentului se va face în raport cu semnele
locale (exsudate, dureri) şi generale (febra) pe care le prezintă bolnavul. Când exsudaţia scade,
pansamentele se pot face la intervale mai mari. Cu ocazia schimbării pansamentelor se va lucra cu
grijă şi cu blândeţe pentru a evita provocarea durerilor inutile.
Se examinează plagă, tegumentele din jur şi secreţiile existente. La nevoie se fac recoltări
pentru însămânţări pe medii de cultură, pentru identificarea germenilor şi antibiograma.

Combaterea durerilor postoperatori şi ridicarea moralului bolnavului

O atenţie deosebită trebuie acordată supravegherii şi menajării sistemului nervos al


bolnavului, care are rolul primordial în coordonarea activităţii tuturor organelor.

18
Datorită traumatismului operator, bolnavul suferă dureri postoperatorii.
Intesitatea este în raport cu locul, felul intervenţiei, precum şi cu tipul de activitate nervoasă
superioară a bolnavului.
Durerile cele mai intense apar în primele 24 de ore după intervenţie, ajungând la intensitate maximă
noaptea după care se diminuează treptat şi dispar în curs de 36-48 de ore.
Pentru combaterea durerii se va folosi un complex de măsuri ţinând seama de factorii etiologici
care au provocat-o, astfel se va recurge la:
 liniştirea bolnavului.
 aşezarea lui în poziţii de menajare a punctelor dureroase.
 utilizarea agenţilor fizici şi mecanici.
 tratamentul medicamentos calmant.

Liniştirea bolnavului are o importanţă foarte mare în primele zile. Bolnavii suporta cu greu
durerile şi suferă din cauza fricii de durere şi nelinişte pentru reuşita intervenţiei.
În combaterea durerilor postoperatorii un rol important îl are repausul plăgii operatorii care se
asigura printr-o bună poziţie a bolnavului în pat favorizând circulaţia în ţesuturi şi evitând
compresiunea terminaţiilor nervoase.
Dintre agenţii fizici frigul aplicat local sub formă de pungă cu gheaţă are o acţiune bună asupra
durerilor localizate. Pungă cu gheaţă trebuie aplicată cu precauţie bine izolată de tegumente prin
prosoape şi bine închisă pentru a nu udă pansamentul.
Pe lângă diminuarea durerii, micşorează prin vasoconstricţie afluxul de sânge spre plagă
operatorie, reducând deci pericolul de hemoragie.
În primele zile, când durerea postoperatorie este mai violentă se poate administra bolnavului, la
indicaţia medicului calmante injectabile.

Reechilibrarea hidroelectrolitica

Din cauza pierderii de lichide din timpul intervenţie şi restricţie de alimentaţie, bolnavul
prezintă o intensă senzaţie de sete. Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului
lichide în cantitate suficientă pe cale parenterala, pe cale rectala sau dacă este posibil per os după
indicaţia medicului.
Calea fiziologică este cea bucala, dacă bolnavul nu vărsa, se pot administra apă, apă
minerală, ceai cu lămâie, zeamă de fructe în cantităţi mici şi repetate, câte o înghiţitură la 10-15
minute.
Dacă bolnavul prezintă vărsături, nu se permite ingerarea lichidelor. Senzaţia de sete va fi
potolită prin ştergerea buzelor şi a limbii cu un tifon ud sau prin clătirea cavităţii bucale cu apă.
Alimentaţia bolnavilor în perioada postoperatorie va fi strict individualizata . Indiferent de
felul operaţiilor se va evita regimul de foame prelungit. La întocmirea dietei se va ţine cont de felul
operaţiei, de starea generală a bolnavului şi de felul anesteziei. În general alimentaţia se începe cu
lichide: ceai, zeamă de fructe, limonada, lapte apoi se continua cu supe strecurate. Începând din a 3-
a zi, dacă s-a restabilit funcţia digestiva şi tranzitul intestinal s-a normalizat se poate da piureuri de
cartofi, de legume, şi alte alimente semilichide: gris cu lapte etc.
După a 6-a zi se poate trece la alimentaţia normală.
Când alimentarea bolnavilor pe cale bucala nu este posibilă, se va continua prin perfuzii
intravenoase.

Mobilizarea bolnavului

19
Trebuie făcută cât mai curând. În urma mişcărilor, circulaţia sanguină devine mai activă,
peristaltismul intestinal şi funcţia excretoare se îmbunătăţesc, schimbările nutritive sunt mai active,
ventilaţia pulmonara se intensifică şi se pune în mişcare întreaga musculatura.
Bolnavii care au fost operaţi sub anestezie locală pot fi mobilizaţi imediat după intervenţie,
admiţându-le să meargă pe picioare în salon, însoţiţi de un brancardier sau de asistentă. Dacă le este
frică sau prezintă tulburări de echilibru nu se va insista, transportându-i cu căruciorul.
După intervenţii obişnuite în narcoza fără drenaj şi fără complicaţii, mobilizarea se poate
începe din prima zi după operaţie, dacă bolnavul nu se poate ridica, se va începe mobilizarea lui în
pat.
Bolnavul îşi va mişca membrele inferioare şi va schimba poziţia în pat cu fereastra deschisă
va executa exerciţii de respiraţie.
Prin mobilizare precoce se pot evita multe complicaţii tardive că trombozele venoase, pneumoniile
hipostatice, escarele.

INVESTIGAŢII CLINICE ŞI PARACLINICE

EXAMENUL CLINIC 
Se bazează pe anamneza amănunţită.
O durere abdominală spontană cu localizare periombilicala sau în hipogastru, care după o
perioadă variabilă între 1 şi 12 ore se localizează în fosa iliaca dreapta şi care îşi schimba caracterul
devenind constantă şi progresivă, suspicionează o apendicită acută şi care este observată la
aproximativ 60% dintre cazuri.
Examenul fizic este cel clasic, inspecţie (facies, poziţie antalgica), auscultaţie (zgomote
intestinale normale sau hiperactive în fazele de început, urmate de hipoactivitate pe măsură ce boală
progresează către perforaţie), palpare abdominală.
McBurney, în 1889, descrie clasicul punct sensibil în apendicită, care este situat la
joncţiunea 1/3 laterală cu 2/3 mediala a liniei ce uneşte spina iliaca anterioară superioară cu ombilicul.
În localizările retrocecale sau subhepatice, sensibilitatea punctului McBurney poate să fie mai
puţin evidenta.
Examinarea este bine să înceapă din partea stângă, şi urmărim reacţia acestuia în timpul
palpării.
Trebuie să executăm câteva „cercuri” abdominale, cu presiune crescândă secvenţial,
pentru a putea trece de rigiditatea musculară voluntară instalată şi a putea face diferenţa cu un proces
peritoneal cu contractura musculară.
Manevra Blumberg, manevra Rowsing, urmate de percuţia abdominală completează
examenul fizic şi conturează diagnosticul de prezumţie.

EXAMENE DE LABORATOR

· Examenul sângelui
Se face prin puncţie venoasă, prin care se înţelege recoltarea de sânge din lumenul unei vene cu
ajutorul unui ac sau prin înţeparea pulpei degetului.

- Hemoleucograma se recoltează prin puncţie venoasa 5 ml sau înţeparea pulpei


degetului +anticoagulant EDTA.

20
În apendicită apare leucocitoza în 70-80% din cazuri, ajungând la valori de 10.000/mmc dar
putând ajunge şi la 20-30.000/mmc în cazurile grave.

Mai apare şi neutrofilie.

Valori normale -lecucocite=5000-9000/mm3


-hematii=4,5-5mil/mm3
- neutrofile= Neutrofile (PMN): 55-70 %
 Amilazemia se recoltează 5 ml sânge prin puncţie venoasa fără anticoagulant.

Valori normale- 27-102 U/l

 VSH se recoltează 1,6ml sânge prin puncţie venoasa pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%.
În apendicită acută apare o creştere a VSH-ului

Valori normale - 1-10mm/1h -; bărbaţi


- 2-13mm/1h -; femei

 Fibrinogen se recoltează 4,5ml sânge pe 0,5ml citrat de sodiu 3,8%


Valori normale - 200-400mg%

 Hemoglobină
Apendicită acută poate fi considerată cu o sarcină extrauterină ruptă urmată de o hemoragie
internă. Laboratorul ne poate arăta în acest din urmă caz o hemoglobină şi un hematocrit evident
scăzut. Paloarea bolnavei,lipotimia, sunt concordante cu hemograma şi ne pot ajuta mult pentru a
stabili diagnosticul de hemoragie internă.

Se recoltează 5 ml sânge cu anticoagulant EDTA.


Valori normale: 12-16 mg/100ml

 Hematocrit se recoltează de sânge pe cristale de E.D.T.A.

Valori normale la bărbaţi = 40-48% - la femei = 36-42%

 Examenul urinei

Este foarte util pentru a deosebi apendicită cută de colica renala. În apendicită acuta nu se
găsesc hematii şi leucocite în urină.
În schimb în colica renala se găsesc aproape totdeauna hematii, uneori şi leucocite.
Se recoltează din prima urină de dimineaţa,din jetul din mijloc,după ce în prealabil bolnavul şi-a
efectuat toaleta riguroasă a organelor genitale externe.
Valori normale -albumina/glucoza absent

-sediment urinar:frecvente celule epiteliale,rare leucocite

EXAMENE PARACLINICE

21
ECOGRAFIE ABDOMINALĂ= Metodă de apreciere a densităţii ţesuturilor din cavitatea
abdominal cu ajutorul ecoului reflectat de vibraţiile ultrasonore.

Ecografia se face pentru diagnosticul diferenţial şi poate pune în evidenţă următoarele caracteristici:
 hiperemia parietala
 aspectul hiperecogen (inflamator) al grăsimii periapendiculare, considerat semn indirect de
apendicită
 prezenţa unui stercolit în lumenul apendicular (nu este obligatorie)
 prezenţa unui epanşament lichidian periapendicular, considerat semn indirect de apendicită
acută
RADIOGRAFIE ABDOMINALĂ PE GOL = Examen radiologic simplu al abdomenului văzut din
faţă.
Radiografia abdomenului fără pregătire (sau radiografia abdominală pe gol) este un
examen care se desfăşoară fără administrarea prealabilă a unui medicament opacifiant şi nu necesită
să fie efectuat pe nemâncate, ceea ce rămâne totuşi preferabil.
Radiografia abdominală poate evidenţia un anumit nivel de aerocolie (distensia anselor la
nivelul flancului drept abdominal - în regiunea cecului) în fazele incipiente şi în cazurile cu
peritonita apendiculara datorită distensiei anselor intestinale în toată cavitatea abdominală poate
evidenţia nivele hidroaerice - semn de ocluzie funcţională.
IRIGOGRAFIA= Implica introducerea intrarectal a unei substante de contrast baritate. Radiologul
urmareste avansul acestei substante in colon si felul in care se opacifiaza colonul. Pe film se poate
vedea daca exista formatiuni tumorale care ar reduce calibrul colonului.
Este contraindicata in cazul apendicitei acute, putand declansa perforatia apendiculara.
Este utila doar la varstnici pentru diferentierea de neoplasmul cecal.
COMPUTER TOMOGRAF ABDOMINO-PELVIN=Este o metoda imagistica de investigare tip
ROENTGEN ( cu raze X).
CT-ul ne poate indica apendicita flegmonoasă şi abcesul apendicular sau:
 Proliferari maligne si benigne in organele parenchimatoase
 Leziuni traumatice abdominale
LAPAROSCOPIE = este o procedură chirurgicală ce foloseşte un tub subţire, luminat,
numit laparoscop, ce este introdus în abdomen printr-o mică incizie la nivelul peretelui
abdominal şi care este folosită pentru examinarea organelor abdominale sau genitale interne.
Cu acest aparat pot fi recoltate şi probe de ţesut pentru biopsie.
De asemenea, acestuia îi pot fi ataşate şi alte instrumente, precum foarfecele chirurgical.
CLISMA BARITATĂ= Clisma baritată evidenţiază plastronul apendicular şi permite
diferenţierea de o tumoră cecală.
EKG Pre şi Postoperator= reprezintă înregistrarea grafică a rezultantei fenomenelor
bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac cu ajutorul unor aparate numite electrocardiografe.

ADMINISTRAREA TRATAMENTELOR

Diagnosticul de apendicită acută impune intervenţia chirurgicală de urgenţă indiferent de


timpul scurs de la debutul bolii. Singura contraindicaţie (relativă) de operaţie este reprezentată de
plastronul apendicular.

Pregătirea preoperatorie

22
Îngrijirea bolnavilor înainte de intervenţia chirurgicală, în scopul pregătirii lor, variază în
raport cu motivul pentru care se face intervenţia, cu starea generală a bolnavului, precum şi de
timpul avut la dispoziţie până în momentul în care se face operaţia.
O bună pregătire a bolnavilor îmbunătăţeşte prognosticul intervenţiei şi reduce
mortalitatea intra - şi postoperatorie. Ea consta într-o serie de măsuri luate cu scopul de a întări
capacitatea de rezistenţă a organismului şi de a preveni complicaţiile postoperatorii.

· Pregătirea generală la care sunt supuşi toţi bolnavii înainte de intervenţie constă din:

- menajarea bolnavului de traumatisme psihice şi lămurirea lui asupra felului cum va decurge
operaţia;
- explorarea capacităţii de apărare a organismului, a gradului de reactivitate şi rezistenţa faţă de
şocul operator;
- întărirea rezistenţei organismului, prin reechilibrare hidroelectrolitica, normalizarea proteinemiei,
vitaminizarea şi la nevoi alimentarea specială;
- stabilirea datei operaţiei în funcţie de starea bolnavului
- golirea şi la nevoie spălarea cavităţilor naturale ale organismului, stomacului, colonului,
vaginului, vezica urinară şi toaletă bolnavului;
- pregătirea bolnavului în vederea introducerii în sala de operaţie;
· Pregătirile speciale cuprind măsurile aplicate numai în cazul anumitor intervenţii
chirurgicale şi la anumiţi bolnavi. Ele diferă de la caz la caz şi au ca scop reechilibrarea unor
deficienţe funcţionale ale organismului, ca: diabetul zaharat, insuficienţă hepatică, tulburări
de circulaţie, stări caşectice, stări de anemie etc.
Posibilitatea de a aplica măsurile de mai sus este în funcţie de timpul avut la dispoziţie pentru
pregătirea bolnavilor.
Înainte de intervenţii chirurgicale, bolnavii trebuie feriţi de traumatisme psihice.
Majoritatea lor sunt obsedaţi de frică intervenţiei, ceea ce le scade rezistenta organismului faţă
de şocul operator.
Pentru corectarea acestui neajuns se recurge la regimul de protecţie prin înlăturarea
factorilor care au o influenţă negativă asupra analizatorilor, înlăturând suferinţele psihice,
neliniştea, senzaţiile de durere şi, prin asigurarea repausului activ şi pasiv, prelungirea somnului
fiziologic şi acordarea unei alimentaţii corespunzătoare.
Este bine dacă bolnavul nou este plasat într-un salon unde sunt internaţi bolnavi cu
aceeaşi afecţiune, pentru a se putea consulta cu ei asupra operaţiei care-l interesează. Asistenta va
contribui ca bolnavul să-şi formeze convingerea că este bine îngrijit şi se găseşte în siguranţă, ceea
ce îl linişteşte şi îl face să accepte cu încredere intervenţia.
În problema explorării capacităţii de apărare şi a gradului de rezistenţă a organismului,
asistenta are sarcina de a executa recoltările pentru examenul complet de urină, pentru hemograma
completă, reacţia V.D.R.L., de a determina timpul de sângerare, coagulare şi grupa sanguină, de a
măsura tensiunea arterială şi de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopie pulmonara.
La bolnavii trecuţi de 50 de ani, va recolta sânge şi pentru determinarea glicemiei şi a
ureei sanguine şi se va îngriji de examinarea electrocardiografica a bolnavului. La cererea
medicului va pregăti bolnavii pentru probele funcţionale ale aparatului circulator şi respirator.
În preajma unei intervenţii mai mari se vor face recoltările necesare şi pentru
determinarea concentraţiei ionilor de Na, Cl şi K, precum şi pentru determinarea proteinemiei.
Rezultatele examinărilor de laborator vor fi notate pe foaia de observaţie ca să poată fi
urmărite de medicul operator.
Dacă perioada de îngrijire preoperatorie este mai lungă, asistenta va putea observa modul
de reacţie a organismului bolnavului faţă de diferite medicamente sau alimente, depistând anumite
stări alergice faţă de anumiţi alergeni medicamentoşi sau alimentari.

23
Alimentaţia bolnavului trebuie să respecte regimul dietetic adecvat bolii de bază,
asigurând însă cheltuielile energetice necesare. În cazul bolnavilor caşectici se vor lua în
considerare şi necesităţile pentru remontarea lor.

Eventualele tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic sau ale proteinemiei vor fi


corectate. Hidratarea şi mineralizarea organismului se vor face, în funcţie de necesităţile şi starea
organismului, după tehnică obişnuită.
Carentele de proteine se vor restabili printr-o alimentaţie corespunzătoare şi prin
transfuzii de plasmă şi de sânge sau albumina umană. Aportul de potasiu se poate face şi pe cale
bucala.
În vederea restabilirii echilibrului hidroelectrolitic, asistenta trebuie să urmărească atât
pierderile cât şi aportul de lichide, cunoscând că dezechilibrul manifestat fie prin deshidratare fie
prin hiperhidratare şi edeme scade de o potrivă rezistenta organismului.
Stabilirea datei operaţiei este în funcţie de starea bolnavului. La femei, intervenţia nu se
va face în perioada menstruala. Se vor evita şi perioadele de îmbolnăviri acute supraadăugate. Din
acest motiv, dacă în ziua fixată pentru intervenţie bolnavul devine palid, subfebril, tuşeşte sau
prezintă alte semne ale unei boli acute supraadăugate, asistenta trebuie să raporteze imediat acest
lucru medicului.
Capacitatea bolnavului de a suporta operaţia este maxima atunci când rezultatul
examinărilor clinice şi paraclinice dau valori cât mai apropiate de cele normale (tablou sanguin,
glicemie, proteinemie etc.).
În cazul operaţiilor de urgenţă, intervenţia se execută imediat fără să se ia în consideraţie
starea bolnavului, ciclul menstrual, sau alte afecţiuni intercurente, întrucât indicaţia operatorie este
mai serioasă decât pericolul izvorât din intervenţia executată în cursul tulburărilor supraadăugate
afecţiunii de bază.
În seara zile dinainte operaţiei, bolnavii nu mai iau decât lichide, iar în ziua intervenţiei
rămân nemâncaţi pentru a preveni vărsăturile.
Dacă intervenţia trebuie făcută de urgenţă şi bolnavul a mâncat în ziua respectivă,
neştiind că trebuie să fie operat, atunci stomacul se va goli prin spălătură gastrica. În caz de stenoza
pilorica se vor executa spălaturi stomacale zilnice, încă cu câteva zile înainte de intervenţie.
Golirea intestinului gros se va face prin clisme evacuatoare sau spălaturi intestinale în
seara zilei dinaintea intervenţiei şi în dimineaţa operaţiei.
Purgativele, în special cele saline, deshidratează bolnavul, îi scad rezistenta, produc
congestia organelor intraabdominale şi irita intestinul. În cazul intervenţiilor pe tubul digestiv, când
acesta trebuie evacuat şi în segmentele inaccesibile spălaturilor se va recurge la laxative uşoare
combinate cu chimioterapie greu resorbabile din tubul digestiv (flatilsulfatiazol).
În caz de abdomen acut, administrarea purgativelor şi laxativelor este strict
contraindicata.
În preajma operaţiilor ginecologice se vor face spălaturi vaginale cu soluţii antiseptice.
Înainte de intervenţie, bolnavul îşi goleşte vezica urinară sau, dacă acest lucru nu este posibil, va
fi sondat de asistentă.
Indiferent de intervenţia la care va fi supus bolnavul, el va trebui îmbăiat cu o zi înainte
de intervenţie.
Îmbăierea nu trebuie lăsată pentru ziua intervenţiei, căci contribuie la epuizarea fizică.
Dacă starea bolnavului contraindica baia sau baia completă la pat, toaleta se va rezuma la spălarea
minuţioasă a regiunii supuse intervenţiei.
Se va acorda o deosebită importanta îndepărtării cu ajutorul unor tampoane a urmelor de
murdărie din ombilicul bolnavului în special în preajma intervenţiilor abdominale.
Somnul bolnavului din noaptea dinaintea intervenţiei trebuie asigurat cu medicamente
hipnotice, indicate de medic, ceea ce asigură o mai bună rezistenţa faţă de intervenţie.

24
Dimineaţă cu 1 ½ - 2 ore înainte de operaţie , i se face o clismă evacuatoare, iar înainte
de a-l duce în sala de operaţie, anestezia de bază, după indicaţia medicului.
Protezele dentare vor fi îndepărtate şi păstrate în bune condiţii. Bolnavul va fi îmbrăcat
în lenjerie curată, părul i se leagă cu un batic alb de tifon sau pânză.
Dacă pe suprafaţa pielei există piodermite sau alte leziuni cutanate şi intervenţia nu poate
fi amânată, acestea vor fi izolate prin pansamente lipite cu leucoplast sau galifix.
În vederea aducerii în sala de operaţie, bolnavul va fi încurajat şi calmat de asistenta prin
cuvinte de îmbărbătare, deoarece teama lui devine maximă în ziua intervenţiei chirurgicale.
Asistenta care a îngrijit bolnavul în perioada preoperatorie, însoţeşte bolnavul în sala de
operaţie şi rămâne lângă el până va fi narcotizat şi preluat de personalul care îl îngrijeşte pe timpul
operaţiei.
Se administrează o premedicaţie ce urmăreşte pregătirea psihică (diazepam,
dimedrol,fentanil) asociată cu antibiotice (cefalosporina de generaţia ÎI şi metronidazol).

Tipul de anestezie (locală, peridurala, rahidiana sau generală) se stabileşte în


funcţie de preferinţele chirurgului, medicului anestezist şi acordul bolnavului. Indicaţiile pentru
anestezia generală sunt: vârsta sub 12 ani, bolnavi psihici, probleme tehnice (aderente,obezitate).
Acordul bolnavului sau rudelor se obţine obligatoriu.

Intervenţia chirurgicală

Apendicectomia clasică

Incizia poate fi oblica (McBurney) cu disocierea muşchilor oblic intern şi transvers


sau verticală (Lenander, Jalaguier), urmată vizualizarea şi derularea cecului, identificarea
apendicelui la convergenta teniilor şi apoi mobilizarea acestuia .Se ligaturează mezoul apendicular,
urmând apendicectomia anterograda sau retrogradă.
Tratarea bontului apendicular consta în ligatura-înfundare sau ligatura simplă,
aceasta din urmă fiind preferata la copii.
Dacă există exsudat peritoneal se evacuează nu înainte de a preleva probe pentru
examen bacteriologic.
Examinarea ultimilor 100 cm de ileon este obligatorie pentru depistarea unui eventual
diverticul Meckel.
Dacă intraoperator nu se confirmă diagnosticul de apendicită şi este necesară
explorarea pelvina (la femei), optam pentru branşarea mediană a plăgii parietale cu incizia tecii
muşchilor drepţi abdominali.
Dacă se presupune un proces patologic în etajul abdominal superior, se închide plagă
din fosa iliaca dreapta şi se efectuează o incizie mediana superioară.
Refacerea parietala se realizează prin sutură în straturi anatomice.
Piesa operatorie (apendicele) se trimite la laborator pentru examen morfopatologic.
Pentru drenaj preferam următoarele variante, în funcţie de aspectul exsudatului
peritoneal:
 exsudat seros se introduce un microirigator;
 exsudat purulent introducem un tub bilumen pentru antibioterapie postoperatorie; 3) în caz
de hemostaza nesigură (hemoragie capilara) se tamponează patul apendicular.
Drenajele se exteriorizează prin contraincizie în afara plăgii operatorii.
În caz de apendicită gangrenoasa sau perforata, pielea şi ţesutul subcutanat pot fi
lăsate deschise pentru sutură secundară precoce în zilele 4-5 sau sutură secundară tardiva după
stingerea procesului supurativ parietal.

25
Apendicectomia laparoscopica

Indicaţiile apendicectomiei laparoscopice sunt limitate la sindroamele algice cu


simptomatologie peritoneala, când diagnosticul clinic este incert şi ar fi necesară laparotomia
exploratorie.
Laparoscopia permite stabilirea diagnosticului corect iar când acesta este apendicită
acută, se continua cu apendicectomia pe această cale. Situaţiile când laparoscopia diagnostica nu
decelează leziuni de apendicită acută sau alta patologie de abdomen acut şi se renunţa la intervenţia
chirurgicală, reprezintă aproximativ 20% din cazuri.
Până în prezent se discută indicaţiile pentru laparoscopie în caz de apendicită certa, dar
avantajele apendicectomiei laparascopice nu par atât de convingătoare comparativ cu cele ale
colecistectomiei.
Considerăm că apendicectomia laparoscopica astăzi este recomandată în
următoarele trei situaţii :
 în continuarea laparoscopiei exploratorii la pacienţii cu
diagnostic neclar;
 la femeile tinere de vârsta fertilă pentru a minimaliza traumatismul
inciziei parietale;
 la pacienţii obezi, care ar necesita o incizie largă pentru un abord
corespunzătoare sau în cazul unor particularităţi clinice ce implică factorii estetici.
Apendicectomia laparoscopica poate fi practicată doar în spitalele dotate cu
echipament modern şi chirurgi specializaţi în chirurgia minim-invaziva.

Antibioterapia

Antibioterapia este o componentă esenţială a tratamentului de urgenţă al apendicitei


acute. În caz de apendicită acută catarala sau flegmonoasă necomplicata cu peritonita locală este
suficientă antibioprofilaxia.
În caz de infecţie intraabdominala minimă sau moderată Societatea Infecţiilor
Chirurgicale recomanda tratamentul cu o cefalosporină de generaţia a II-a(cefoxitina,
cefotetan) sau cu carboxipenicilina timp de 5-10 zile.
Pentru infecţia abdominală majoră (peritonita purulentă locală sau difuză, abcesele
intraperitoneale) sunt recomandate cefalosporinele de generaţia a III-a (ceftriaxonul) în asociaţie cu
tobramicina sub acoperire antianaeroba (metronidazol sau clindamicina). În cazurile extrem de
grave (peritonita generalizată, abcesele hepatice, pileflebită) se recomanda imipinemul sau
monobactamii.
Durata antibioterapiei este variabilă (până la 3-4 săptămâni) şi
se efectuează în conformitate cu rezultatele analizelor bacteriologice şi antibiogramei.
Oprirea terapiei antiinfecţioase este indicată după cel puţin 48 ore de afebrilitate a
pacientului.
Regimul postoperator

· În caz de apendicită acută neperforata fără peritonita

- nutriţia bolnavului se admite din momentul restabilirii peristaltismului (emisia de


gaze);

26
- combaterea durerii (analgezia) doar în prima zi după operaţie;
- externarea sub observaţia şi tratamentul ulterior al medicului de familie se permite în zilele 3-4 cu
respectarea următorilor condiţii: afebrilitate în ultimele 48 ore; număr
normal de leucocite; tranzit intestinal reluat; plagă parietala fără semne de supuraţie;
acordul şi posibilităţile materiale ale familiei; firele de sutură parietala vor fi suprimate de medicul
de familie sau chirurg în ziua 7 după operaţie.

· În caz de apendicită acută, complicată cu peritonita localizată:

- spitalizarea va dura 7-10 zile;


- alimentaţia se va permite după rezolvarea parezei postoperatorii, sonda nazo-gastrica şi prozerina,
fiind folosite doar în cazurile de ileus paralitic persistent;
- antibioterapia se va continua 5-7 zile postoperator;
- combaterea durerii (analgeticele) – cel mult 3-4 zile;
- perfuziile intravenoase se vor efectua până la reluarea alimentaţiei orale;
- plagă parietala va fi controlată în fiecare zi, iar firele de sutură vor fi suprimate
în ziua a 7-a;
- externarea se indica după 48 ore de afebrilitate, fără leucocitoza şi fără semne de
supuraţie a plăgii parietale.

EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE


Educaţia pentru sănătate este un termen folosit pentru a desemna ocazii de învăţare create
deliberat pentru a facilita schimbări de comportament în vederea atingerii unui obiectiv predeterminat.
În acest context, educaţia pentru sănătate este strâns legată de prevenirea bolilor, urmărind
prin această schimbarea comportamentelor ce au fost identificate ca fiind factori de risc pentru
anumite boli.
În cazul apendicectomiei,după externare, efortul este interzis până la refacerea completă.
De asemeni, se impune un regim alimentar format exclusiv din lichide cum ar fi: compot, ceai,
supa. Ulterior, se mai pot adăuga, treptat, solidele - dar excluzând crudităţile şi alimentele greu
digerabile precum: ciocolată, alunele, mâncărurile grase, sosurile şi prăjelile.
- prima zi- apă, compot, ceai îndulcit;
- a doua zi - asemenea + supa;
- a treia zi - asemenea + pure de cartofi + iaurt slab;
- a patra zi - + brânză de vaci, un ou fiert moale;
- a cincea zi - la fel ca în primele patru zile + carne vita sau de pui - fiartă, 1-2 felii de pâine.
Nu sunt permise 2 săptămâni: varză, mazăre, fasole, fructe crude, legume crude, prăjeli, băuturi
acidulate, grăsimi, apoi se reia treptat alimentaţia.

27
IV. STUDIU DE CAZ

Interviu

 DATĂ INTERNĂRII: 17.04.2009


 NUME: M
 PRENUME: E
 VÂRSTA: 21 de ani
 NAŢIONALITATEA: română
 STAREA CIVILĂ: necăsătorită
 ADRESĂ: Strada Dorobanţi nr. 23, Galaţi
 OCUPAŢIA: Studentă

 MOTIVELE INTERNĂRII: durere în fosa iliaca dreapta, greţuri, scaune moi.

 ISTORICUL BOLII: Simptomatologia a debutat în urmă cu câteva zile, cu dureri în


fosa iliaca dreapta, greţuri şi scaune moi. Simptomatologia se accentuează motiv
pentru care se internează în secţia Chirurgie a Spitalului Județean Brașov.
 ANTECEDENTE PERSONALE: nesemnificative
 ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: nesemnificative
 CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCA: igienice
 COMPORTAMENTE: fumătoare
 ALERGII: nu prezintă
 DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: apendicită acută

 EXAMEN CLINIC GENERAL:

 Talie: 1,70m
 Greutate: 60kg
 Stare generală: bună
 Stare de conştiinţă: prezenta
 Facies: normal colorat
 Tegumente: normal colorate
 Mucoase: clinic normale
 Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat
 Sistem ganglionar: nepalpabil
 Sistem musculat: normocinetic
 Sistem osteoarticular: integru

28
 Sistem respirator: - torace de aspect normal
-sonoritate pulmonara normală
- Aparat cardiovascular: -TA=110/60 mmHg
-AV=80 pulsaţii/minut
-Soc apexian în spaţiu V intercostal stâng
 Aparat digestiv: abdomenul este suplu, mobil, cu mişcări, respiratorii, dureros spontan şi la
palpare în fosa iliaca dreapta
-Tranzit intestinal fiziologic
- Scaune moi
- Vărsături absenţe
-Ficat şi splina în limite normale
 Aparat urogenital: - micţiuni fiziologice
-urini de aspect normal
-loje renale nedureroase
 Sistem nervos: -reflexe osteotendinoase
-orientat temporo-spatial
· STARE GENERALĂ
 Durere violenţă în fosa iliaca dreapta
 Greţuri
 Diaree
 Abdomen dureros la palpare

· ANALIZE DE LABORATOR

Hemoleucograma
Hemoglobină = 16,16%
Hematocrit = 46%
Leucocite = 6900/mm3
Forma leucocitara
Neutrofile = 67%
Bazofile = 0%
Eozinofile = 2%
Mezofile = 4%
Glicemie 74,2 mg/dl
Examen urina; normal
Reacţie VDRL = negative
· EXAMENE RADIOLOGICE
- Ecografie abdominală: evidenţiază aspectul hiperecogen (inflamator) al grăsimii
periapendiculare este considerat semn indirect de apendicită ,apendice incompresibil cu
diametrul transversal > 6mm
- Radiografia abdominală pe gol: evidenţiază un anumit nivel de aerocolie (distensia
anselor la nivelul flancului drept abdominal - în regiunea cecului)

· INTERVENŢII CHIRURGICALE

29
Pacientul a suferit intervenţie chirurgicala-APENDICECTOMIE- şi dispune de o
evoluţie postoperatorie bună.

NEVOILE FUNDAMENTALE ALE VIRGINIEI HENDERSON

Nr Nevoia Manifestãri de Manifestãri Sursa de dificul


crt fundamentalã independenþã de dependenþã

A RESPIRA -torace de aspect normal Durere retroster


1. -sonoritate pulmonara Anxietatea
normala
-murmur vezicular
fiziologic
-------------------------
A TE ALIMENTA
2. ȘI HIDRATA -Inapetenþã Greaţă
Starea de neliniș
----------- Durerea

3. A ELIMINA
-Scaune diareice
D=1200ml Apendicita acut

4. A SE MIȘCA ȘI A - Poziþie antalgicã Dureri intense în


AVEA O BUNÃ ----------- - Imobilitate iliacă dreaptă.
POSTURÃ

5. A SE ODIHNI - Poziþie antalgicã - Somn perturbat Durerea


- Imoblizare la pat. - Dureri intense cu Anxietatea
iradieri specifice.

30
6. A SE ÎMBRÃCA ȘI
DEZBRÃCA Se îmbraca conform vârstei -Dificultate de a se Durere apendicul
și anotimpului îmbrãca și dezbrăca

7. A FI CURAT ȘI -Dificultate de a-si Imobilizarea la pa


ÎNGRIJIT acorda îngrijiri igienice. Poziția antalgicã
-----------

8. A MENȚINE -Stare febrilã


TEPMERATURA 38-39 grade Celsius
CORPULUI ÎN ----------- -TA=110/60mm Hg Afecţiunea
LIMITE NORMALE -P=80p/min

9. A EVITA
PERICOLELE - Monitorizat în timpul
----------- operaţiei pentru a evita Apendicectomi
complicaţiile.

10. A COMUNICA -Comunicã cu Durerea


dificultate Anxietatea
----------- -Orientat temporo-
spaþial
-Conștient
11. A SE REALIZA Incapacitate de a-și Spitalizarea
îndeplini rolul social
-----------

12. A SE RECREA Limitarea posibilitãților Imobilizarea


de recreere Durerea
---------- Spitalizarea

13. A ÎNVÃȚA Este informat corect în Instruit sã respecte


ceea ce privește afecțiunea. tratamentul,sã evite
efortul fizic.
I se explicã riscul Afecþiunea
apariþiei unor eventuale
complicaþii.

A-ȘI PRACTICA Ortodox Incapacitate de a Imobilizare la pat


RELIGIA participa la activitãþi
religioase. Spitalizarea

31
PLANUL DE INGIJIRE

DATA PROBLEMA OBIECTIVUL INTERVENÞII EVALUARE

-Durere violentă în -diminuarea durerii -administrare de lichide -stare generală alterată


fosa iliaca
-oprirea vărsăturilor -la indicaþia medicului se -examenul clinic indică o
dreapta administreazã apendicită acută
-linistirea pacientului antalgice:Piafen
-Vărsături 1f/I.M;antiemetice: -la palpare se constată
Ziua -măsurarea funcţiilor Metoclopramid apărare muscular
I -Scaune moi vitale(P,R,TA,T)
-antitermice -TA=110/65 mm Hg
-Anxietate -diminuarea febrei -P=80/min
-se sisteaza alimentatia -R=20/min
-Febră uşor -pregatire pentru inainte cu 12 h de -T=37,5-38 grade C
ridicată Ecografie abdominală, ecografie.
Radiografie abdominala -pacientul este preagtit
simplă . pentru ecografie şi
radiografie abdominală

32
-Durere în fosa -Se transportă la secţia de Durerile s-au diminuat în
-diminuarea durerii radiologie intensitate.
iliaca dreapta Examenele radiologice
-măsurarea şi notarea -Perfuzie cu ser fiziologic indica semnele specifice
-Greţuri funcţiilor vitale 500ml+Ser glucozat apendicitei.
5%,500ml
-Crampe dureroase -diminuarea crampelor Algocalmin fIII TA=115/60 mm Hg
Imodium(antidiareic) T=37,5 grade C
Ziua -Scaune moi -efectuare tratamentului 1cps/os P=70/min
Fenobarbital 2mg Ex Laborator:
II -Poziţie antalgica -recomandarea adoptării -Pregatire pentru recolare Hemoglobina= 16,16%
unei poziţii specifice examen Hematocrit = 46%
-Nelinişte laborator:Hlg,Hb,Ht, Leucocite = 6900/mm3
-recoltare probe de Forma leucocitara Forma leucocitara
-Insomnii laborator Glicemie,Examen urina; Neutrofile = 67%
normal Bazofile = 0%
-regim hidric Reacţie VDRL Eozinofile = 2%
Examen sumar urina Menofile = 4%
-Combaterea insomnii Glicemie 74,2 mg/dl
-Efectuarea bilanţului Examen urina; normal
hidric ReactieVDRL=negativ

DATA PROBLEMA OBIECTIVUL INTERVENÞII EVALUARE

-Durere în fosa -pregătirea pacientului Pregătire pentru EKG EKg-normal


iliaca dreapta pentru apendicectomie. preoperator.
Stare generală ameliorata.
-Greţuri -ameliorarea greţurilor. Sistarea alimentaţiei şi
clismă evacuatoare înainte TA=100/60mmHg
-Limbă -combaterea scaunelor cu 12 ore de P=68/min
saburală,uscată diareice apendicectomie. R=17/min
Diureza=1200ml
-Hiperestezie -combaterea insomniei -Recoltare sânge pentru
cutanata TC,TS TS=2’
ZIUA -alimentaţie -Testarea la TC=6’30”
III -Scaune moi corespunzătoare Xilina=negativă
-Testarea la Se practică
-Anxietate -administrarea medicaţiei Penicilină=negativă apendicectomie-operatia a
-linistirea pacientului Supravegherea fc vitale. decurs normal.
-Insomnii Se transporta în sala de
operaţie

33
-Durere -combaterea durerilor -se supraveghează -stare generală
postoperatorie funcţiile vitale şi satisfăcătoare
-supravegerea funcţiilor integritatea pansamentului
-Usoare ameţeli vitale -plaga parietala fără semne
-se efectuează tratamentul de supuraţie
-Imobilitate -asigurarea condiţiilor de cu Piafen,pansament cu
igiena şi confort Betadină -pacientul se poate ridica în
ZIUA -Insomnie poziţie semişezândă pentru
IV -administrarea -masajul gambelor şi al alimentaţie
-Stare de nelinişte medicaţiei membrelor inferioare
La externare se recomanda
-alimentaţie la pat -regim alimentar hidric evitarea efortului fizic şi a
apoi semilichid meteorismului.
-liniştirea pacientului

34
35
BIBLIOGRAFIE

1) Andronescu P.D,Angelescu N.,Chirurgie generala curs pentru studentii anilor IV-


V,Editura Medicala,2000.

2) Carson D, Mc Fadden WL. Acute Abdomen and Appendix. În: Greenfild Surgery.
Scientific Principles and Practice. Second Ed. Lippincott-Raven Publishers. C.D. 1997.

3)Diaconescu V.,Terapia durerii perioperatorii-ghidul asistentelor medicale,Iasi,2002.

4) Duca Sergiu,Chirurgia Laparoscopica,Editura Paralela 45,2001.

5) Georgescu S.O,Primii pasi în chirurgie,Editura Kolos,2003.

6) Jecu A. Patologia chirurgicala a apendicelui. În: N. Angelescu, editor. Tratat de Patologie


Chirurgicala. Bucuresti: Ed. Medicala, 2001.

7) Jeffrey RB, Faye CL, Lewis FR. Acute appendicitis: high resolution real-time US
Findings. Radiology.1987.

8) Mihailescu M.,Chirurgie pentru cadre medii,Editura Medicala,1979.

9) Paunescu V. Peritonitele acute. În: N. Angelescu editor. Tratat de Patologie Chirurgicala.


Bucuresti:Ed. Medicala, 2001.

10) Titirca L.,Urgente medico-chirurgicale,Editura Medicala,2002.

36