PROTEZAREA PIERDERILOR DE SUBSTANŢĂ MAXILO-FACIALĂ

ASPECTE GENERALE

1.1 Ce este proteza maxilo-facială? Obiective, concepţii şi limitele

protezei maxilo-faciale
Protetica maxilo-facială, este cea mai veche dintre discipline, ea fiind atestată
atât documentar, cât şi prin numeroasele artefacte descoperite în diverse sit-uri
arheologice. Încă din Antichitate au existat tendinţe de a ascunde aspectele dizgraţioase
prin procedee artificiale, primele mărturii datând din mileniul trei înaintea erei noastre.
Traumatismele, exereza tumorilor, anomaliile congenitale ale fetei si
maxilarelor, care stau la originea malformatiilor, a pierderii de substanta sau a
ageneziilor, nu pot fi intotdeauna reparate eficace numai prin procedee chirurgicale.
Aparitia proteticii cranio-maxilo-faciale prin sistemele ce permit ancorarea
protezelor pe scheletul osos, a favorizat extinderea orizontului reabilitarii in ultimii 10
ani.
Obiectivul esential al protezei maxilo-faciale este acela de a concura la
corectia acestor anomalii prin mijloace artificiale, adica protetice.
Anaplastologia este, in acelasi timp, o arta si o stiinta a restaurarii partilor
malformate sau absente ale fetei sau ale capului prin mijloace artificiale. Rezultatul ei
final este reprezentat de restaurarea protetica externa cavitatii orale sau mixta pentru
pacientii cu desfigurarii datorate unor afectiuni tumorale, traumatismelor sau anomaliilor
congenitale.
In stadiul incipient al reabilitarii, este absolut necesar aportul anaplastologiei,
care contribuie printr-un substitut protetic in reconstructia anatomica si estetica a unor
pierderi de substanta, astfel incat marginile acestuia sa fie capabile de a deveni parte
componenta a tesutului adiacent ce se afla in miscare.
O alta cerinta importanta a reabilitarii o reprezinta prezenta implanturilor
osteointegrate, realizand conexiunea protezei cu regiunea subiacenta. Acestea ofera o
siguranta in plus si o stabilitate ridicata pentru protezele maxilo-faciale.
Datorita faptului ca tesutul local este compromis, este necesara o planificare si
o realizare riguroasa a etapelor chirurgicale.
Sistemele de fixare reprezentate prin adezivi, prin retentii, proiectand baza
protezei astfel incat sa se extinda in cavitatile anatomice sau prin ancoraj direct in
tesutul osos, vor oferi posibilitati diferite de stabilizare a acesteia in acord cu situatiile
clinice existente.
Campul de actiune al acestei discipline este extrem de vast, deoarece
reabilitarea trebuie sa fie mai buna din punct de vedere functional, decat estetica.
Proteza poate fi dupe caz:
 provizorie, asteptand repararea chirurgicala;
 definitiva, cand restaurarea prin mijloace naturale este imposibila.

2
 Tratamentul ortopedic al fracturilor impune concursul dispozitivelor protetice
pentru asigurarea reducerii si contentiei. Numeroase tumori maligne, considerate
altadata ireparabile, pot fi astazi extirpate datorita unor mijloace tehnice si tratamente
postchirurgicale (antibioterapie, agenti fizici, chimioterapie) ce permit supravietuirea
prelungita. Dar aceasta chirurgie este mutilanta si de aceea, adesea repararea nu poate fi
decat protetica.
Intinderea pierderii de substanta, calitatea slaba a tesuturilor iradiate, varsta,
starea generala, interzic in numeroase cazuri restaurarea chirurgicala. Calitatea
materialelor pe care le avem la dispozitie, toleranta lor favorabila de catre tesuturi,
fac ca un anumit numar de restaurari chirurgicale sa devina posibile, datorita
protezelor incluse care joaca un rol de sustinere sau de completare.
Mutilarile faciale si ageneziile sunt din ce in ce mai dificil de suportat de
catre bolnavi. Amputarea unui organ al fetei il obliga pe cel suferind la o viata
retrasa, uneori degradanta, greu de suportat. La ora actuala este posibil, datorita
unor progrese in chimia materialelor plastice, de a se realiza proteze estetice,
superioare unei reconstructii chirurgicale. Numeroase proteze faciale externe se
integreaza foarte bine cu tesuturile restante, redand textura si coloratia pielii.
Numarul traumatismelor maxilo-faciale si gravitatea acestora sunt in continua
crestere. Metodele chirurgicale de tratament fac apel la protezele maxilo -faciale:
 pentru a reduce deplasarile;
 pentru a realiza contentia fragmentelor;
 pentru a restaura ocluzia;
 pentru a restabili jocul unei articulatii, sau
 pentru a completa o pierdere de substanta.
Astfel, proteza maxilo-faciala constitute o specializare importanta, esential
legata de tratamentul:
 traumatismelor maxilo-faciale;
 tumorilor fetei;
 malformatiilor congenitale.

Intai de toate, pentru a percepe forma, textura si culorile prezente in corp, este
nevoie de un ochi artistic care sa le recreeze astfel incat sa dea impresia ca aceste
substitute artificiale se dezvolta din corp.
Forma sculptata in ceara sau argila trebuie sa posede acuratete anatomica, sa
aiba margini subtiri si neobservabile si sa fie personalizata pentru fiecare pacient in
parte.
O importanta majora o prezinta intelegerea aprofundata a materialelor si a
proceselor tehnologice, a principiilor si practicarii retentiei, a cunostintelor medicale
de baza si a starii generale a pacientului, precum si planificarea multidisciplinara a
tratamentului conex.
In acelasi timp, putem spune ca anaplastologia este condusa si limitata de
materialele, tehnologiile si cercetarea curenta.
O proteza care prezinta parametrii estetici cei mai satisfacatori daca acestia

3
nu sunt bine conservati, ea este la fel de nefolositoare pentru pacient ca o proteza
perfect retentionata la care estetica nereusita atrage atentia catre defect.
Retentia optima a protezei se bazeaza pe fixarea ei la tesuturile stabile sau la
componentele mecanice.
Acolo unde defectul este mic si tesuturile suport nu sunt foarte mobile, cum ar fi
saua nasului, sunt alease ca varianta terapeutica, protezele care sunt retentionate prin
adezivii, acestia asigurand o fixare eficienta..
Acolo unde defectul este mai mare si proteza ar putea ti expulzata fie datorita
proiectiei sale, fie prin lipsa suportului tisular adecvat, tratamentul ales ar putea fi
orientat in sensul retentionarii prin implanturi osteointegrate percutanate.
In orice caz, anaplastologul trebuie sa inteleaga structurile anatomice si
histologice pe care se va sprijini proteza faciala pentru a proiecta o proteza care sa
prezinte o securitate optima la actiunea dinamica.

1.2 Dificultatile psihologice si sociale intalnite de purtatorii de

proteze maxilo-faciale

Problemele psihologice ale purtatorilor de proteze sunt cauzate, pentru inceput,

de trauma produsa in urma interventiei chirurgicale.
Nicaieri nu este mai evident faptul ca, in cazul unor pacienti cu afectiuni
maligne ale maxilarului si fetei, care necesita excizie chirurgicala extinsa, posibil
urmata de radioterapie, se creeaza un impact psihologic prin intermediul fetei care
poate fi afectata, prin care pacientul realizeaza contactul cu lumea. Fara prezenta ei,
pacientului i s-ar fura o parte din personalitate, iar raportul dintre pacient, rude si
prieteni, atat de necesar poate fi serios afectat. Rezulta ca reconstructia fetei prin
orice mijloc este cruciala pentru posibilitatea pacientului de a functiona in societate,
pentru a-si pastra demnitatea si a supravietui.
Astfel, se poate lua in considerare necesitatea consultarii unui psihiatru, mai
ales pentru pacientii care au prezentat aceste afectiuni tumorale, localizate la
nivelul capului, gatului, nu numai datorita considerentelor medicale, ci si posibilelor
consecinte psiho-sociale.
Vulnerabilitatea psihologica a unor astfel de pacienti poate obstructiona sau
contraindica reabilitarea in cazurile complicate de: boli psihice, dependente (de alcool,
drog), tulburari pronuntate de personalitate (trasaturi puternic isterice, narcisiste).
Este absolut necesara pastrarea unui echilibru in relatia terapeutica doctor -
pacient prin:
 acceptare - limite;
 ajutor - cereri;
 observatii pasive - decizii active;
 apropiere si intelegere - distanta si vedere de ansamblu;
 obiectiv profesional - omenie.
Rasunetul asupra psihicului si comportamentului unui bolnav traumatizat fata

4
de o mutilare faciala sau corporala depinde de mai multi factori:
 Factorul subiectiv - importanta reactiei psihologice nu este intotdeauna
proportionala cu cea a mutilarii.
 Factorii etiologici - protezarea malformatiilor dobandite este din punct de vedere
psihologic mai bine suportata decat protezarea anomaliilor congenitale.
 Factorul evolutiv - un pacient se adapteaza mai rapid la o proteza chiar
imperfecta, daca el stie ca ea este temporara si ca o interventie chirurgicala sau
o proteza mai bine elaborata ii va permite ulterior un mai mare confort si o mai
buna fizionomie. In prezenta unei pierderi de substanta maxilo - faciala sau
corporala dobandita, se poate observa, din partea pacientilor 3 tipuri de
comportament:
1. Subiectul este persecutat de anomalia pe care o prezinta, atragand privirile
anturajului spre el. Paradoxal, aceasta atitudine este mai des intalnita la pacientii cu o
mutilare foarte redusa, cum ar fi: amputarea partiala a pavilionului urechii, sau a unui
deget (falanga). El se straduieste sa disimuleze printr-o atitudine anormala, ceea ce
nu face decat sa-i agraveze complexul. Acesti pacienti sunt dificil de manevrat.
2. Din contra, cand este vorba de o mutilare importanta, cum ar fi extirparea unei
tumori maligne, bolnavul accepta mai usor stiind ca aceasta este ultima sansa de
vindecare. Proteza, in aceste cazuri, este acceptata fara dificultate, deoarece ea
aduce recuperarea functiei si o ameliorare a morfologiei.
3. In fine, anumiti bolnavi nu accepta infirmitatea lor, purtarea unei proteze li se pare
inutila, pentru ca aceasta, chiar daca ar fi perfecta, nu le permite regasirea integrala a
starii lor anterioare. In realitate, aceasta atitudine este foarte rar intalnita. Se va preveni
pacientul ca o faza de adaptare este importanta, caci confortul sau nu va fi imediat cel
ideal, ca el nu va fi abandonat in timpul acestei perioade si ca totul va fi facut
pentru a-1 ajuta.
O proteza nu este in mod real purtata decat daca acesta va satisface
necesitatile:
 functionala - cazul cel mai frecvent;
 estetica;
 psihologica - ea permite astfel atenuarea unei preocupari obsedante
pentru anumiti pacienti.

1.3 Colaborarea interdisciplinara in cadrul protezarii maxilo-faciale

Reabilitarea maxilo-faciala este un lucru complex si complet, care nu poate

fi efectuat numai de chirurgi si de protezisti maxilo-faciali. Si alti specialisti trebuie
sa-si dea concursul; acesti practicieni sunt reprezentati de:
 ortodontul,
 ortofonistul,
 radioterapeutul,
 psihiatrul,
 asistentul social, etc.
Imbunatatirea imagisticii de diagnosticare, precum si a tehnicilor chirurgicale si

5
a tehnologiilor de tratament, a avut ca rezultat rate mai mari de supravietuire,
precum si o longevitate mai mare pentru victimele cancerului. In acest sens, se
apeleaza la profesionistii din multiple domenii pentru a gasi solutii pentru defectele
reziduale la astfel de pacienti.
Specialistii intervin in elaborarea tratamentului atunci cand este nevoie. Cand,
de exemplu extirparea unei tumori maligne este hotarata, planul general al
tratamentului este studiat si discutat de catre toti membrii echipei. Chirurgul precizeaza
limitele pentru rezectie, protezistul maxilo-facial da indicatii asupra protezei ce
urmeaza a fi realizata si asupra punctelor de sprijin care pot influenta tehnica
chirurgicala. Daca este vorba despre o endoproteza, tipul acesteia se va alege
impreuna cu chirurgul, iar specialistul in proteze va fi prezent atunci cand aceasta va
fi aplicata, participand la ajustajul definitiv al ei.
Este imperativa comunicarea interdisciplinara, consultarea prechirurgicala
fiind de o importanta cruciala.
Astazi, prin chirurgia microvasculara care permite inchiderea cavitatilor si
reatasarea tesuturilor amputate, prin tehnici care pot masura gradul de reflexie a culorii
pielii si prin sisteme computerizate, se obtin unele imagini in urma sectionarii controlate
prin computer, iar problema pierderilor de substanta este rezolvata cu maximum de
succes, atat din punct de vedere estetic, cat si functional.
Chiar si in cazul acestor tehnologii de varf, anaplastologul trebuie sa fie un bun
cunoscator in realizarea amestecarilor colorantilor in materialul plastic sau siliconic
care trebuie ss fie adaptat la pierderea de substanta, respectiv la trasaturile generale ale
fiecarui individ.

6
ETIOLOGIA PIERDERILOR DE SUBSTANTA LA NIVEL FACIAL
Pot fi intalnite 4 cauze care pot duce la distructii soldate cu pierderi de substanta la
nivel facial:
1) tulburari de geneza;
2) rezectiile in caz de tumori maligne;
3) plagile accidentale;
4) unele maladii.

1) Tulburari de geneza
 la nivelul urechii se impart in: unilaterale, totale sau partiale. In vecinatatea
conductului auditiv se gasesc vestigii cartilaginoase reprezentand bonturi
atrofice ale lobulului sau tragusului. Malformaţiile urechii externe pot fi
congenitale sau dobândite. Cele mai frecvente sunt cele congenitale care se
datorează unor anomalii în dezvoltarea embrionară a sistemului auditiv.
Malformaţiile pot apărea în două ipostaze:
- prin tulburări genetice cu embriogeneză defectuoasă secundar unor viroze,
infecţii sau
- traumatisme suferite de embrion în viaţa uterină
Microtia este o afecţiune a pavilionului care se caracterizează prin diminuarea
volumului acestuia, atrofierea lui uneori atât de accentuată încât întregul pavilion apare
ca un mugure cartilaginos. Se corectează chirurgical după vârsta de 12 ani.
Macrotia se caracterizează printr-o creştere de volum a pavilionului auricular.
Mărirea de volum a pavilionului auricular însoţeşte de obicei urechea în ansă.
Poliotia se caracterizează prin absentă a pavilionului auricular, în locul căruia se
dezvoltă mai mulţi muguri cartilaginoşi.
Atreziile membranoase sunt situate la nivelul istmului, unde există o diafragmă
care obturează parţial sau în totalitate conductul auditiv. Auzul este diminuat.
Atreziile osoase pot coexista cu malformaţiile casei, ale lanţului osicular, ale
mastoidei sau pavilionului auricular.
Anomaliile de formă sunt modificări de formă şi curburi ale conductului. Se
corectează chirurgical.

 tulburari in geneza nasului apar in sifilisul congenital cu tasarea bazei nasului;

 tulburarile de geneza oculara cuprind:
 malformatii congenitale – microftalmia, anoftalmia, coloboma (
malformatie congenitala a ochiului constand dintr-o fanta care poate fi
localizata la nivelul irisului, coroidei, nervului optic si/sau pleoapei
superioare. Poate interesa si fata, intinzandu-se vertical de la buza
superioara la pleoapa inferioara).
 tulburarile de geneza a maxilarelor sunt multiple si complexe:

 palatoschizis este o anomalie congenitala caracterizata printr-o

despicatura la nivelul palatului dur si a valului palatin, poate fi:
- izolata
- asociata cu alte malformatii ale craniului, in special cu cheiloschizis

7
 (buza superioara despicata, dar sunt afectate si nasul, creasta alveolara);
 cheilopalatoschizis - pe langa buza este despicata bolta palatina si
cavitatea bucala, astfel incat cavitatea orala comunica cu nasul.
 sindrom Pierre-Robin sau succesiunea Pierre Robin este o malformatie
congenitala rara care afecteaza unul din 20.000 de copii si se face
remarcata prin trei anomalii distincte localizate la nivelul fetei:
- Micrognatia – maxilarul inferior subdezvoltat, barbia foarte mica
- Glosoptoza – tendinta limbii de a cadea in faringe, ingreunand
respiratia.
- Fanta palatina sau palatul foarte arcuit, fara fanta – cerul gurii este
incomplet inchis, in forma de U.

Copii cu aceste tipuri de despicaturi velopalatine, prezinta diverse grade de

defecte faciale, au dificultati de deglutitie. Adenoiditele si amigdalitele sunt frecvente la
copiii cu cheilopalatoschizis. Totusi, specialistii nu recomanda indepartarea chirurgicala
a amigdalelor, deoarece ele pot contribui la obtinerea unei pronuntii mai clare a
cuvintelor prin reglarea presiunii aerului la nivelul gatului. Problemele de vorbire, de auz
si de dezvoltare a dentitiei sunt comune la acesti copii. Malformatiile craniofaciale pot fi:
- unilaterale incomplete (afecteaza numai buza);
- unilaterale complete (afecteaza buza, planseul nazal si alveola);
- bilaterale incomplete (afecteaza numai buza, simetric sau asimetric);
- bilaterale complete (afecteaza buza, planseul nazal si alveola, simetric sau
asimetric).
Momentul optim al interventiei chirurgicale pentru corectarea defectelor este inca
subiect de dezbatere intre centrele specializate. Tehnic, este posibila realizarea
interventiei primare inca din prima saptamana de viata (SUA), dar aceasta abordare nu
este totusi necesara intrucat nou-nascutul nu este afectat de prezenta malformatiei (se
poate alimenta), iar expunerea sa la riscul anestezic si chirurgical nu pare rezonabila. In
majoritatea centrelor se considera ca interventia trebuie planificata dupa varsta de 3 luni
(3-6 luni), in plina sanatate, la un sugar eutrofic, cu Hb>10g\dl, si NL<10.000\mmc.

2) Rezectiile consecutive unor neoplazii la nivel facial sunt cauze foarte

frecvente de pierdere de substanta
Se pot enumera astfel:
 amputatia nasului – aceasta lasa o pierdere de substanta cu baza
triunghiulara, deschizand larg fosele nazale, a caror mucoasa este expusa;
 evidarea orbitei - presupune enuclearea globului ocular cu amputarea
pleoapelor superioara si inferioara, precum si al tesutului fibros
 amputarea pavilionului urechii
 pierderile de substanta jugala - sunt asociate cu rezectii de maxilar superior,
fapt ce suprima complet sprijinul osos;
 rezectia sinusala in caz de neoplasm rinosinusal
 iradierea postoperatorie.
Rezectiile chirurgicale sunt destul de frecvente mai ales ca frecventa cancerelor
la nivel facial sunt in continua crestere: cancerul bazocelular si cel scuamos sunt
frecvente la pacientii cu expunere excesiva la soare, cancerele rinosinusale la pacientii

8
fumatori, melanomul malign ocular creste la cei care se expun la ultraviolete, iar cele
orale la cei cu factori iritativi cronici: infectii cronice, igiena precara, fumatori, leziuni
displazice.
Tumorile epiteliale apar mai frecvent între 40-50 de ani şi afectează în mod
predominant sexul masculin. Apariţia lor este favorizată de expunerea la intemperii
(agricultori), radiaţii solare (marinari) şi substanţe toxice. Se pot observa fisuri şi/sau
ulceraţii, situate în special la nivelul helixului, ulceraţiile putând fi sângerânde sau
granuloase, însoţite de inflamaţie importantă perilezională.
Cancerul bazocelular are potential redus evolutiv sistemic, cu progresie doar la
nivel local si cu raspuns bun dupa cura chirurgicala; insa problema pe care o ridica este
din punct de vedere al pierderii de substanta la nivel facial, pentru ca aici este localizarea
cea mai frecventa.
Carcinomul squamocelular are un prognostic rezervat, in functie de stadializare,
este invaziv, cu tendinta de a da rapid metastaze gandlionare si apoi sistemice, la fel
pune probleme in ceea ce priveste excizia chirurgicala deoarece aceasta trebuie sa fie cat
mai intinsa pentru a asigura cura chirurgicala.
Melanomul malign este un cancer derivat din melanocitele epidermice si are un
prognostic foarte rezervat datorita agresivitatii sale si metastazari rapide de la nivel
epidermic spre iris si creier. Va impune evidarea orbitelor si radioterapie locala- cu
evetualele complicatii care pot apare dupa radioterapie (radita acuta-inflamatia tesutului
moale sau fibroza cronica, ambele ducand la pierdere de tesut).
Neoplaziile pun probleme din punct de vedere chirurgical deoarece pe langa
eventuala infiltrarea a tesutului in procesul de extensie locala a procesului canceros
excizia trebuie sa aiba in vedere asigurarea limitelor oncologice, adica prelungirea
exciziei cu 2-3 cm in tesutul sanatos, ceea ce va cauza o pierdere si mai mare de
substanta.

3) Traumatismele fetei pot antrena, de asemenea, amputatii ale organelor sau

vaste pierderi de substanta.
Cauze:
 contuzii
 degeraturi de gradul 3, caracterizate de o necroza profunda a
tesuturilor.
 arsuri
 plagi taiate, intepate => plăgile pot avea aspect penetrant, contuz, secţiuni
parţiale sau totale.
 rani produse de foc de arma, accidente casnice, muscaturi de animale.
 traumatisme in urma accidentelor rutiere sau a actelor de violenta.
Acestea se pot solda cu amputatia lobului urechii, distructia piramidei
nazale, pierderea unui glob ocular sau distructia unui segment facial.

4) Afectiunile susceptibile a antrena mutilari faciale pot fi reprezentate prin:

Lupusul tuberculos este o boala autoimuna care consta in aparitia in circulatie
a anticorpilor anti-ADN dublu catenar, anticorpilor antinucleari care ataca celulele self
cu distrugerea vascularizatiei mici. In evolutie se formeaza leziuni tuberculoase datorita
inflamatiei. Leziunile sunt mutilante cu cicatrici grosiere.

9
 Lepra reprezinta o boala infectioasa, data de Mycobacterium leprae sau bacilul
Hensen care produce afectarea filetelor nervoase de la nivelul extremitatilor, rezultand
cicatrici mutilante, cu pierderea sensibilitatii membrului respectiv.
Sifilisul tertiar reprezinta ultimul stadiu de evolutie a infectiei cu Treponema
palidum. Se caracterizeaza prin aparitia de sifilide si gome sifilitice care sunt inflamatii
cronice ce lasa cicatrici. Apar la nivelul membrelor si a fetei.
Carcinomatoza cutanata reprezinta aparitia unei proliferari de tip malign la
nivel cutanat cu caracter limfofil, deci aceasta foloseste calea limfatica a pielii pentu
extinderea metastazelor la distanta. Este o leziune extinsa cu caracter extensiv care
necesita tratament agresiv, cu rezectie pe o intindere mare si limite oncologice
(rezectie larga in tesut sanatos). Rezultatul este o pierdere extinsa de substanta.
Actinomicoza este o infectie localizata, data de Actynomices israelii care este
un fung. Leziunea caracteristica este nodulul actinomicozic, care corespunde unei
inflamatii cronice localizata in special cervico-facial, cu evolutie in profunzime,
caracter supurativ fara tendinta la vindecare spontana. Lasa in urma o cicatrice
mutilanta.
Refacerea cât mai exactă a fizionomiei pacientului prin aplicarea unei proteze este
influenţată de cauza care a dus la pierderea segmentului respectiv.

10
 EXAMENUL CLINIC SI PARACLINIC AL PACIENTULUI VIITOR
PURTATOR DE PROTEZE MAXILO – FACIALE

Inainte de fixarea datelor necesare alcatuirii unui examen clinic complet se trec datele
anamnestice in fisa bolnavului, in istoric precizand detaliat cauzele pierderii de substanta
si evolutia in timp a leziunii existente.
Tabloul clinic subiectiv al unui viitor purtator de proteze maxilo - faciale difera in
functie de etiologia si topografia pierderilor de substanta.
In dirijarea discutiei cu bolnavul se va avea in vedere abordarea problemelor
psihologice ridicate de viitorul aparat. Datorita intinderii mutilarii, pacientii inspaimantati
vor astepta totul de la viitoarea proteza, ignorand cum va fi conceputa, crezand ca
aceasta le va reda functionalul si estetica integral. Acest fapt ne va obliga sa le
explicam principiile de realizare, mijloacele de fixare utilizate, atragandu-i atentia ca
este absolut necesara prezentarea periodica in etapele de dispensarizare si faptul ca toata
viata vor ramane pacienti dispensarizati.
La examenul obiectiv clinic facial vom avea in vedere la inspectie faptul ca fata este
divizata intr-un numar de regiuni superficiale. La o diviziune strict anatomica, no i o vom
prefera pe cea clinica, care tine cont de zonele unde s-au putut observa leziunile traumatice,
rezectiile chirurgicale sau ageneziile.
Se recunosc regiunile:
1. Frontala;
2. Oculo-palpebrala;
3. Nazala;
4. Geniana;
5. Zigomatica;
6. Temporala;
7. Auriculara;
8. Maseterina;
9. Labiala;
10. Mentoniera.

Fig. …..Regiunile fetei

Organele senzoriale sunt elementele cele mai importante care se gasesc in aceste
regiuni. Printre numeroasele diviziuni care au fost propuse pentru individualizarea diferitelor
19
etaje ale fetei se pot retine cele care sunt determinate prin 4 linii orizontale trecand
respectiv prin:
a. radacina parului;
b. arcadele sprancenare;
c. subcloazonul nazal;
d. punctul mentonier.

FIG. …..Etajele fetei

Aceste linii permit impartirea fetei in etaje:

 superior (frontal);
 mijlociu (nazal);
 inferior (bucal).
Ele sunt in mod normal egale. Sunt posibile variatii in functie de tipul morfologic
al individului, de varsta (diminuarea etajului inferior cu aparitia edentatiilor) si de
anomaliile congenitale interesand unul din aceste etaje. Este interesant de a studia raportul
intre dimensiunile verticale si transversale ale fetei, utilizand metodele antropometrice.
Se apreciaza valoarea indicilor faciali, absolut indispensabili corectarii
malformatiilor faciale sau reconstructiilor faciale.

Etapele foii de observatie se succed dupa acelasi algoritm cunoscut in cazul pacientilor
edentati, sau dentati.
In situatia de fat a, cel mai mare spatiu va fi afectat descrierii in detaliu a
pierderilor de substanta intraorala sau/si extraorala prin:
 intinderea pierderii de substanta;
 conexiunile cu cavitatile naturale (fose nazale, sinus, cavitate bucala);
 se apreciaza de asemenea stabilitatea si calitatea marginilor leziunii;
 existenta unui proces evolutiv (recidiva a unei tumori, focar de osteita,
sechestru pe cale de eliminare);
 sechele post radioterapie;
 calitatea zonelor retentive (recesus cicatriceal, proeminente osoase, bonturi
ale organelor) susceptibile de a fi utilizate;
 traseul si pozitia bordurilor unei proteze care sa se disimuleze pe cat
posibil in zone ascunse sau in proeminentele naturale ale pielii;
 aspectul general al fetei (riduri, varicozitati, textura si coloratia pielii etc.).

20
 Examenul trebuie sa se faca in postura, apoi cu modificarea mimicii pentru a
aprecia deplasarile contururilor pierderilor de substanta pe timpul acesteia.
Examenele paraclinice generale, loco-regionale, sau locale, sunt adaptate fiecarui
caz, fiind nelipsite examenele obligatorii ce se executa in cazul pacientilor ce beneficiaza de
tratamente protetice comune, la care se adauga examene paraclinice specifice ca:
 examenul fotografic color (sau diapozitiv) al fetei in ansamblu si al
pierderii de substanta;
 examenul fotografic alb - negru pe hartie mata, din fata si profil, care va fi
utilizat pentru a preciza limitele protezei.
Aceste fotografii au multiple avantaje prin faptul ca ofera conservarea imaginii
leziunii initiale, permitand o urmarire a evolutiei spontane sau sub tratament, sau ofera
avantajul utilizarii lor pentru construirea unor proteze plastice. Protezistul are sansa de
a dispune in timpul activitatii sale de un document, care proiectat pe un ecran, ii va indica
limitele si reliefurile pe care trebuie sa le reconstituie.
Fotografiile sunt utilizate in diferite etape didactice, oferind diferite clisee ale timpilor
unei tehnici, prin proiectia imaginilor inregistrate in timpul realizarii unei proteze.
Fotografiile sunt realizate in cavitatea orala, cu o deschidere maxima, degajand
foarte bine arcadele dentate.
Pentru bolta palatina se asociaza o oglinda plasata in unghi de 45º, in raport cu
planul de ocluzie. Pentru pierderile de substanta nazala este obligatorie consultarea
fotografiilor vechi ale pacientului.

Examenul radiologic, CT si RMN-ul vor preciza detaliile morfologice ale defectelor

cranio-maxilo-faciale.
Tomografia computerizata si RMN-ul sunt absolut utile in diagnosticul
tridimensional al defectelor.

fig. .... CT cancer rinosinual drept

Prin computer tomografie se poate studia anatomia partilor moi faciale si de la nivelul
neurocraniului. Evidentierea sistemului osos atat la nivelul fetei cat si la nivelul boltii si bazei
craniului sunt de domeniul computer tomografiei.

Se recomanda examinare CT in situatiile in care clinicianul suspicioneaza o afectiune

a sistemului nervos de origine malformativa, vasculara (infarcte cerebrale si hemoragii intra-
craniene, malformatii ale vaselor), tumorala sau degenerative. Se pot diagnostica afectiuni ale
hipofizei, urechii (stancii temporalului), ale orbitelor si globilor oculari, boli inflamatorii sau
21
de alta natura ce intereseaza sinusurile (sinuzite cu diferite localizari, tumori benigne sau
maligne ale acestora).

Afectiunile din domeniul patologiei orale si maxilo-faciale beneficiaza de diagnostic si

planificare terapeutica prin studiul CT.

Rezonanata magnetica nucleara este un test ce foloseste cimpul magnetic si energia

undelor radio pentru a prelua imagini ale oraganelor si structurilor din interiorul corpului. In
cele mai multe cazuri rezonanta magnetica nucleara furnizeaza informatii care nu pot fi oferite
de alte explorari ca radiografii, echografii sau computer tomograf. Pentru testarea cu
rezonanata magnetica nucleara partea din organism ce se doreste a fi studiata este plasata in
interiorul unei masini speciale care este, de fapt, un magnet foarte puternic. Informatiile
furnizate de catre aparat pot fi memorate si stocate intr-un computer.
Fotografii sau filme ale anumitor expuneri pot fi, de asemenea, efectuate. Uneori se
poate folosi si substanta de contrast pentru a oferi imagini mai clare ale organelor si
structurilor studiate.

Fig. ....Cancer rinosinusal cu invadare orbitara.

Rezonanata magnetica nucleara este folosita pentru a descoperi probleme ca

hemoragii, tumori, infectii, blocaje, leziuni ale: creierului, organelor interne, glandelor,
vaselor de sange sau articulatiilor. Este o metoda de planificare a reconstructiei maxilo-
faciale deosebit de uitla prin acuratetea imaginilor pe care le ofera. IRM poate depista
afectarea unui organ sau tesut chiar daca forma si marimea organului este normala.
Pacientul va scoate toate obiectele de metal (ca dispozitive pentru auz, placi dentare,
orice tip de bijuterii, ceasul si agrafe de par) de pe corp deoarece exista riscul ca aceste
obiecte sa fie atrase de catre magnetul folosit pentru efectuarea testului; in cazul in care
pacientul a suferit un accident sau daca lucreaza cu metale, exista posibilitatea ca acesta sa
prezinte fragmente de metal la nivelul regiunii cefalice, in ochi, pe piele sau coloana
vertebrala; de aceea se recomanda efectuarea unei radiografii inainte de efectuarea IRM
pentru a stabili daca testul se poate efectua.
Aplicabilitatea modelării tridimensionale în medicină, inginerie medicală şi
domeniile conexe ale acestora, se bazează pe prelucrarea informaţiilor obtinute prin metode
specifice cum sunt CT-ul si IRM-ul.
Aria de utilizare se întinde de la scopuri didactice pana la prelucrari complexe de
imagini ce permit extragerea de informaţii suplimentare de mare valoare. Domeniul în care
22
modelarea computerizată îşi dovedeşte din ce în ce mai mult utilitatea este domeniul
chirurgiei reparatorii: pacientul este supus analizelor, rezultând un set de date care nu mai
sunt interpretate ca atare, ci supuse unui şir de prelucrari pe calculator, ce generează o
reprezentare cât mai apropiată de realitate a organului investigat sau a lipsei de substanta..
Această reprezentare poate fi utilizată într-un mediu virtual de către chirurgi pentru:
 vizualizarea preoperativă a deficienţelor organului asupra căruia urmează să
se intervină,
 planificarea intervenţiei,
 modelarea şi producerea unui implant sau proteze care sa inlocuiasca lipsa de
substanta, şi analiza comportarii.

Dosarul pacientului ce urmeaza a primi o proteza maxilo - faciala, constituit din

datele clinice, respectiv paraclinice, se finalizeaza cu tentativa de proiect al planului de
tratament, care va fi realizata dupa algoritmul cunoscut. Tot acum se alege materialul
din care se va confectiona proteza, se stabilesc limitele protezelor (fixate in functie de
conditiile locale), respectiv mijloacele de fixare necesare pentru stabilirea sistemului de
protezare.

Etapele planului de tratament vor respecta aceeasi cronologie:

1. Educatie Sanitara avand ca scop o constientizare a pacientului in vederea purtarii
acestor sisteme speciale de protezare, precum si a tehnicilor de ingrijire a
tegumentelor, respectiv a cavitatii orale;
2. Pregatire Generala care se va axa pe o pregatire psihica mai atenta a
viitorului purtator de proteza, precum si pe o pregatire medicamentoasa
(vitaminoterapie) si alte posibilitati dictate de caz, si balneofizioterapie, tratament
hiperboric cu oxigen.
3. Pregatirea Nespecifica presupune indepartarea unor bonturi osoase, precum si
corectii care se vor realiza la nivelul fibromucoasei, sau corectii osoase
(indepartarea unor cicatrici retractile, etc).
4. Pregatirea Specifica presupune crearea unui suport osos si fibromucos, respectiv
tegumentar, favorabil retentionarii protezelor maxilo-faciale, recurgandu-se in
unele situatii la utilizarea unor grefe care sa creeze sisteme suplimentare de retentie
si reconstructie, asociindu-se si implantele ca sisteme de fixare.

Solutia protetica va fi aleasa in functie de:

 situatia clinica, a tipului de leziune existenta, reprezentata prin
 proteze faciale,
 proteze obturatoare,
 proteze velo - palatine, sau
 dupa gradul de urgenta,
 proteza imediata,
 proteza provizorie,
 proteza secundara
 proteza definitiva.

Sistemele de fixare sunt de asemenea precizate in functie de tipul si de materialul

utilizat. Totdeauna se va lua in considerare varsta, sexul, profesia pacientului.
Datorita faptului ca vom avea de-a face cu tratamente complexe, si de lunga durata,
pacientul va trebui sa fie constientizat de principalele etape si de durata tratamentului.

23
PROTEZE MAXILO-FACIALE
Protetica maxilo-facială este cunoscută în lume ca o artă şi
ca o ştiinţă plină de provocări.

Nu există limite ale imaginaţiei care să nu poată fi aplicate

atunci cand trebuie tratat un pacient din aceasta sferă.

Dupa cum ştim, “Fiecare persoană are dreptul său divin de

a arata uman”.

Incă din antichitate a existat tendinţa oamenilor de a

ascunde defectele disgraţioase ale fetei prin metode
artificiale.
 Traumatismele de la nivel facial, patologia tumorală soldată cu
pierderi de substanţă, sunt doar câteva aspecte ce îşi pun
amprenta într-un mod mutilant asupra pacienţilor, modificându-
le semnificativ şi uneori ireversibil comportamentul,
transformându-i din persoane active, sociale, în adevăraţi
damnaţi ai izolării.

Impactul pacientului care necesită amputarea unui organ sau un

segment al feţei, cu lumea din jur, este grav afectată, astfel încât
repararea defectelor maxilo-faciale este crucială, prin orice
metodă, pentru integrarea pacienţilor în societate, pentru
supravieţuire.
Obiectivul esential al protezei maxilo-faciale este acela de a concura la
corectia anomaliilor prin lipsa de substanta la nivel facial prin mijloace
protetice

Anaplastologia

stiinta arta
Restaurarea protetica externa
cavitatii orale sau mixta
Anaplastologia

Practicienii- medicina generala

- medicina stomatologica
- chirurgie Interdisciplinaritate
- arte
- psihologie, sociologie

Sistemele de fixare

Reabilitarea protetica – provizorie

- definitiva
 ELEMENTE MORFOLOGICE UTILE PROTEZĂRII MAXILO-FACIALE;

ROLUL FETEI

REDAREA EXPRESIILOR REDAREA PERCEPTIILOR

- Mobilitatea pielii sub efectul -organelor de perceptie

muschilor adiacenti localizate la nivelul fetei
- Exprimarea bucuriei, mimicii - vazul, auzul, mirosul, gustul

EXPRIMAREA SENTIMENTELOR

RASUNET ASUPRA - PSIHICULUI

- STARII AFECTIVE
- COMPORTAMENTULUI
 1. SCHELETUL FACIAL

- 2 Maxilare Bolta craniana

- 2 Oasele lacrimale
- 2 Palatinale
- 2 Cornete Ansamblul formeaza
- 2 Oase nazale Masivul osos maxilo-
- 2 Oase malare facial
- Vomerul
- Mandibula
Baza craniana
 1. Fosele nazale 2. Cornetele nazale

2. CAVITATILE MASIVULUI FACIAL

3. Cavitatile orbitare 4. Sinusurile maxilare 5. Cavitatea orala

 STRUCTURA DE
REZISTENTA A
MAXILARELOR

A. OASELE MAXILARE- isi structureaza functional arhitectonica sub

influenta muschilor ce au inserii pe acest os si a dintilor prin implantarea
lor pe osul alveolar.
Prima condensare a osului – in jurul radacinilor dentare- sub forma laminei dura

Ansamblul sistemului trabecular peridentar

1. Stalpul fronto-nazal sau incisiv -preia fortele de

la nivelul I, C

1. GRUPUL INTERN 2. GRUP 3. GRUP

Spre osul frontal si Marginea De-a lungul marginii
oasele nazale inferioara a orbitei sup a orbitei
 - Preia fortele de la primul molar superior

2. Stalpul zigomatic - Creasta zigomato- alveolara

- Apofiza piramidala a osului maxilar

1. Fascicolul 1 spre 1. Fascicolul 2 spre 1. Fascicolul 3 spre 1. Fascicolul 4 spre

marginea inf. a marginea ext. a linia temporala a sfenoid
orbitei orbitei parietalului

3. Stalpul pterigo-palatin - Preia fortele de la molarul 2,3 superior

Osul sfenoid
 b. OSUL MANDIBULAR - prezinta o structura spongioasa trabeculara
- Acoperita cu o corticala osoasa cu o grosime
ce o depaseste pe cea a maxilarului

Sistemul trabecular dentar Sistemul trabecular al arcului bazal

- Insertiile musculare
ale maseterului,
pterigoidianului intern
si ale mentonierilor

Condilul mandibular
 2. MUSCHII

1. Muschii masticatiei si ai fonatiei

2. Muschii mimicii
3. Muschii periorali
4. Muschii periorbitari
5. Muschii pavilioonului urechii
 3. PIELEA

Stratul profund
Stratul superficial

1. In regiunea frontala- pielea foarte mobila – tesut celular foarte subtire

2. In regiunea palpebrala- tesut celular lax
3. In regiunea nazala- legata de scheletul cartilaginos prin fibre colagenice
4. Regiunea obrajilor
5. Pielea regiunii periorale- cea mai mobila
O protezare maxilo-faciala reusita implica:

- încadrarea potrivita a marginilor în tesutul înconjurator

- este identica cu cealalta parte anatomica
- potrivirea locala de culoare, textura cu tesuturile apropiate
- protejarea tesutului acoperit
- confort la purtare
- nu atrage atentie de la sine, are un aspect natural
- reîncadrarea pacientului în societate
Regiunea facială este alcătuită din piele şi muşchi care se sprijină pe
un strat de grăsime cu o grosime variabilă aşezat peste oasele care
compun viscerocraniul.
Regiunile feţei sunt construite din ţesuturi suple şi mobile aplicate pe
structurile osoase.
Rolul feţei este de a traduce expresiile prin mimica feţei şi de
realizare a percepţiilor.
Primul rol – mimica - se realizează prin mobilizarea pielii, sub efectul
muşchilor subiacenţi. Se poate exprima bucuria, tristeţea, mimica,
prin deplasarea invelisului cutanat pe schelet.
Al doilea rol depinde de organele de percepţie, care se găsesc
toate localizate la nivelul feţei. Cele patru simţuri, care sunt
necesare vieţii de relaţie - văzul, auzul, mirosul şi gustul - au o
localizare exclusiv cefalică.

Tactilitatea este evident mult mai dezvoltată la nivelul cutanat al

mâinilor, ea existând însă şi în totalitatea feţei. De altfel, cele două
roluri se pot întâlni la acelaşi segment facial; de exemplu gura şi ochii
participă la mimică, în timp ce limba şi buzele posedă un simţ tactil şi
termic foarte dezvoltat.
 Limitele fetei

În individualizarea etajelor feţei un rol deosebit de important

este jucat de de o serie de repere, materializate în 4 linii
orizontale amplasate astfel:
1.inserţia firelor de păr,
2. arcadele sprâncenare,
3. linia ce trece la nivelul subcloazonului nazal,
4. linia ce trece la nivelul punctelor antropometrice de la
nivelul mentonului.

-insertia pielii paroase,

-marginea inferioara a mandibulei
-CAE
 Regiunile fetei

În protezarea maxilo-facială faciesul este divizat într-o serie

de regiuni, caracterizate de o patologie specifică

1.Regiunea frontală,
2. Regiunea oculo-palpebrală,
3. Regiunea nazală,
4. Regiunea geniană,
5. Regiunea zigomatică,
6. Regiunea temporală,
7. Regiunea auriculară,
8. Regiunea maseterină,
9.Regiunea labială,
10.Regiunea mentonieră.
Etapele foii de observatie se succed dupa acelasi algoritm cunoscut
in cazul pacientilor edentati, sau dentati

In situatia de fata, cel mai mare spatiu va fi afectat descrierii in

detaliu a pierderilor de substanta intraorala sau/si extraorala prin:
• intinderea pierderii de substanta;
• conexiunile cu cavitatile naturale (fose nazale, sinus, cavitate
bucala);
• se apreciaza de asemenea stabilitatea si calitatea marginilor
leziunii;
• existenta unui proces evolutiv (recidiva a unei tumori, focar de
osteita, sechestru pe cale de eliminare);
• sechele post radioterapie;
• calitatea zonelor retentive (recesus cicatriceal, proeminente
osoase, bonturi ale organelor) susceptibile de a fi utilizate;
• traseul si pozitia bordurilor unei proteze care sa se disimuleze pe
cat posibil in zone ascunse sau in proeminentele naturale ale
pielii;
• aspectul general al fetei (riduri, varicozitati, textura si coloratia
pielii etc.).
Examenul trebuie sa se faca in postura, apoi cu modificarea
mimicii pentru a aprecia deplasarile contururilor pierderilor de
substanta pe timpul acesteia.
Dosarul pacientului ce urmeaza a primi o proteza maxilo - faciala, constituit
din datele clinice, respectiv paraclinice, se finalizeaza cu tentativa de proiect
al planului de tratament, care va fi realizata dupa algoritmul cunoscut.

Tot acum se alege materialul din care se va confectiona proteza, se stabilesc

limitele protezelor (fixate in functie de conditiile locale), respectiv mijloacele
de fixare necesare pentru stabilirea sistemului de protezare.

Etapele planului de tratament vor respecta aceeasi cronologie:

• Educatie Sanitara avand ca scop o constientizare a pacientului in vederea
purtarii acestor sisteme speciale de protezare, precum si a tehnicilor de
ingrijire a tegumentelor, respectiv a cavitatii orale;
• Pregatire Generala care se va axa pe o pregatire psihica mai atenta a
viitorului purtator de proteza, precum si pe o pregatire medicamentoasa
(vitaminoterapie) si alte posibilitati dictate de caz, si balneofizioterapie,
tratament hiperboric cu oxigen.
• Pregatirea Nespecifica presupune indepartarea unor bonturi osoase,
precum si corectii care se vor realiza la nivelul fibromucoasei, sau corectii
osoase (indepartarea unor cicatrici retractile, etc).
• Pregatirea Specifica presupune crearea unui suport osos si fibromucos,
respectiv tegumentar, favorabil retentionarii protezelor maxilo-faciale,
recurgandu-se in unele situatii la utilizarea unor grefe care sa creeze
sisteme suplimentare de retentie si reconstructie, asociindu-se si
implantele ca sisteme de fixare.
Solutia protetica va fi aleasa in functie de: situatia clinica, a
tipului de leziune existenta, reprezentata prin
• proteze faciale,
• proteze obturatoare,
• proteze velo - palatine, sau
• dupa gradul de urgenta,
• proteza imediata,
• proteza provizorie,
• proteza secundara
• proteza definitiva.

Sistemele de fixare sunt de asemenea precizate in functie de

tipul si de materialul utilizat. Totdeauna se va lua in considerare
varsta, sexul, profesia pacientului.

Datorita faptului ca vom avea de-a face cu tratamente complexe,

si de lunga durata, pacientul va trebui sa fie constientizat de
principalele etape si de durata tratamentului.
1. Cauzele pierderilor de substanţă:
- agenezii,
- traumatisme,
- tumori maligne,
-afecţiuni ce antrenează mutilări faciale (lupus tuberculos,
lepra, sifilis tertiar).

2. Localizarea pierderilor de substanţă:

- pierderi de substanţă a unui organ sau a unei regiuni,
-pierderi de substanţă intraorale (maxilare şi mandibulare).

3. În funcţie de scop, tratamentului poate fi de mai multe

feluri:
- tratament de restaurare protetică propriu-zis,
- tratament protetic de completare a actului chirurgical,
- tratament de ghidare a cicatrizării.
4. În funcţie de complexitatea sistemelor protetice utilizate:
- simple(externe şi interne)
-comlexe(exterioare şi endocavitare)

5. În funcţie de etapa de aplicare a restaurării:

- provizorii,
-definitive.

6. În funcţie de sistemul de fixare:

- ochelari,
- colaj,
- magneţi,
-implanturi.

7. În funcţie de straturile anatomice afectate prin pierderi de

substanţă:
- piele,
- muschi,
- os.
Clasificarea pierderilor de substanţă
şi a protezelor maxilo-faciale

• Sistemele protetice ce se desprind din criteriile enunţate sunt:

• mijloace de contenţie utilizate în tratamentul fracturilor,
• proteze obturatoare pentru completarea pierderilor de substanţă
ale maxilarelor,
• proteze de reconstrucţie mandibulară - este o endoproteză ce
înlocuieşte mandibula,
• proteza velo-palatinală cu scop de restaurare a fonaţiei la pacienţii
cu despicături palatine sau velo-palatine,
• proteze de contenţie sau corecţie utilizată în malformaţiile
maxilarelor,
• proteza plastică facială simplă (nazală, oculo-palpebrală, pavilionul
urechii, masca facială sau complexă externă + endocavitară),
• proteza oculară,
• proteza purtătoare de radiaţii,
• proteza destinată a completa actul chirurgical sau a ghida
cicatrizarea,
• masca facială.
Regiunile faciale afectate frecvent
de pierderile de substanţă.
Pierderile de substanţă pot interesa 4 regiuni importante la nivelul
masivului facial:

• regiunea orbitei, cu profunde implicaţii în protezarea ulterioară la

acest nivel;
• regiunea infraorbitală, ce poate exista de sine stătătoare sau
coroborată cu lipsa de substanţă la nivelul regiunii orbitare;
• regiunea zigomatică;
• regiunea orală a buzei superioare;
• regiunea nazală absentă constituie o cauză frecventă a
protezărilor maxilo-faciale;
• regiunea auriculară absentă deţine o pondere importantă în
arealul protezărilor maxilo-faciale, reabilitarea acesteia
realizându-se în egală măsură atât prin metoda tradiţională cât şi
prin tehnicile computerizate
Pierderile de substanţă la nivelul bolţii palatine

Protezarea unei astfel de pierderi de substanţă se

efectuează în 3 etape şi anume:

• obturatorul imediat pentru o bună protecţie şi

etanşietate,
• obturatorul secundar ce asigură masticaţia şi
• obturatorul definitiv pentru confortul pacientului.
Exista multiple solutii care trebuie sa se adapteze la fiecare caz in parte,
depinzand de urmatoarele elemente:
• teren;
• starea de cicatrizare;
• necesitatea de a prevedea o proteza provizorie, pentru a astepta
momentul fixarii unui element pe marginile pierderii de substanta;
• existenta unei iradieri anterioare care va face fragile tesuturile, excluzand
orice mijloace care ar putea fi mai putin agresive pentru piele;
• riscurile de recidiva a leziunii initiale;
• sediul va conditiona alegerea tipului de protezare, respectiv a mijlocului de
fixare (de exemplu, unele regiuni mobile sunt defavorabile unei bune fixari;
comunicarea cu o cavitate naturala reprezinta un avantaj datorita formei
retentive a acesteia);
• volumul protezei este determinat de dimensiunile pierderii de substanta,
acestea contribuind la cresterea greutatii protezei, si influentand in mare
masura alegerea sistemului de fixare;
• varsta si activitatea sociala vor conditiona natura si mijlocul de fixare;
• contextul psihologic antrenat prin mutilare va influienta alegerea sistemului
de fixare.
 ETAPELE CLINICO-TEHNOLOGICE DE
REALIZARE A PROTEZELOR MAXILO-FACIALE

1. Amprentarea defectului de substanta

2. Turnarea modelului

3. Prepararea machetelor

4. Prepararea tiparului

5. Procedeul de ambalare

6. Materialele utilizate pentru realizarea protezelor

 1. AMPRENTAREA

 Materialele de amprenta utilizate in protezarea maxilo-faciala

1. Alginatele cu priza lenta preparate special pentru ortopedie

Avantaj:- reglarea vitezei de priza in functie de temperatura si dilutitie
Dezavantaj:- contin o cantitate mare de trioximetilena

2. Alginatele utilizate in protezele conventionale

3. Hidrocololizii reversibili

4. Polieterii

5. Polisulfidele

6. Polisiloxanii (siliconii de condensare)

7. Poli-vinil-siloxanii (siliconii de condensare)

8. Amprenta optica
 Amprentarea

 Hidrocoloizii reversibili

MATERIAL Procent Scop

Agar-agar 8-15% sub acţiunea căldurii
se lichefiază,iar la
răcire revin înstare
de gel
Sulfat de potasiu 1%
Borax 0,2% Confera rezistenta
Benzoat 0,1% Proprietate
antifungica
Apa 85%
 1. AMPRENTAREA
 Hidrocoloizii reversibili

 Avantaje: - redau cu acuratete marginile defectului

- se adapteaza cu usurinta defectelor tesuturilor dure si moi

 Dezavantaje: - hidrofilic- turnarea imediata a modelului – max.1 ora

- necesita aparatura speciala
 Avantaje: - usurinta
in manevrare Amprentarea
 Dezavantaj:- nu este  Materialele alginice
foarte fidel
Material Procent Proprietati
Na, K alginat 15-20% Materiale de baza
Sulfat de Ca 14-20% Confera
ireversibilitate
Sulfat de potasiu 10% Asigura racirea
amprentei
Sulfat trisodic 2% Asigura timpul de
lucru necesar
inregistrarii
amprentei
Excipienti 50% Confera stabilitate
amprentei
 1. AMPRENTAREA
 Materialele alginice

 Avantaje: - usurinta in manevrare

 Dezavantaj:- nu este foarte fidel
  Polieterii
• Material de amprenta ce combina silicele Si gipsul
• Confera rezistenta crescuta fata de alginat
• Timp scazut de lucru
• Reproducerea excelenta a detaliilor (Wassel et all 2002)

 Polisulfide
• Rezistenta crescuta
• Usurinta de manevrare
• Stabilitate dimensionala scazuta
• Miros neplacut

 Polisiloxanul
 Usurinta in aplicare – prin intermediul seringii
 Acuratete de exceptie
 Este flexibil – necesita sustinerea amprentei

 Poli-vinil-siloxan

 Usurinta in aplicare – prin intermediul seringii

 Utilizat in realizarea suportului materialelor elastice de amprenta
MULAJELE FACIALE

-document de referinta realizat inainte sau dupa interventia

chirurgicala de corectare a amalformatieiȘ
Compararea a doua modele va permite aprecierea rezultatului

-model de lucru pentru constructia unei proteze faciale ș-este ultil

in antropologie-pentru compararea diferitelor tipuri etnice

-sau denumirea anumitor caracteristice ale morfologiei cefalice,

pentru care mulajele complete ale capului sunt indispensabile
MULAJELE PARTIAlE ALE FETEI

Anumite forme pierderi de substanta au forma retentiva ,

-fie ca sunt inconjurate de un rebord osos proeminent-orbita
-fie ca aceste comunica larg cu o cavitate-sinusul maxilar-alginatul
poate fi malaxat cu fibre de bumbac, pentru a evita fractura

Inregistrarea amprentei cavitatii cu un elastomer siliconic, aplicat in

strat gros pe peretii sai,pentru a evita depresiunea in centru

Cele 2 ulaje sunt retrase separat si repozitionate datorita cheilor de

pozitie
 DEFECTELE MAXILARE

pierdere de substanţă la
nivelul regiunii nazale sau Pierderi intinse de substanţă
auriculare

Pierdere de substanţă
a nivelul regiunii orbitare şi
Okay et al. 2009 zigomtice.
 1. AMPRENTAREA
 Mulajul facial

Pregatirea pacientului in vederea amprentarii

- Pozitia culcata a bolnavului

- Asigurarea respiratiei
- Limitele amprentei – superior
- inferior
- lateral

- Prepararea alginatului
- Se incepe cu regiunile cele mai inalte, etalindu-se in zonele joase
- Depunerea materialului sectorializat
- Ingrosarea marginilor amprentei

Priza materialelor de amprenta

Etalarea gipsului peste materialul de amprenta

 Mulajul complet al capului
Amprentarea
Amprentarea
 1. AMPRENTAREA
 Mulajele partiale ale fetei
Metode:

1. Lipsa de substanta intereseaza o regiune (nazala, auriculara)

2. Pierderea de substanta are forma retentiva sau comunica larg cu o cavitate

naturala
- Amprenta cavitatii cu un elastomer de silicon
- Realizarea mulajului facial peste aceasta amprenta
 2. TURNAREA MODELULUI

 Modelul in gips- se utilizeaza gips clasa IV

- consistenta cremoasa
- se aplica prin pensulare,
etalindu-se progresiv
- grosime a stratului de gips de 1 cm
- sectionarea marginilor
- asigurarea stabilitatii

 Modelul in ceara – ceara dura

- utilizat pentru simplificarea machetei unei proteze faciale
- turnarea cerii strat cu strat
- grosime 0,5 cm, apoi 1 cm

Demulare dupa 24 ore

MULAJUL COMPLET AL CAPULUI
Tehnicile avangardiste promoveaza etapa de realizare a unei imagini
CT in scopul planificarii elementului de retentie, element valabil in
cazul alternativei traditionale de realizare a protezei faciale.

Studiul a fost realizat in cadrul programului Innovative Medical

Research- Design-ul protezelor faciale utilizind un sistem optic tri-
dimensional .

In procesul de reconstructie tridimensionala a datelor provenite de la

CT, portiunile lipsa se pot construi prin oglindirea partilor sanatoase
sau cu ajutorul sistemului CAD.
Folosind tehnicile Rapid Prototyping, se pot construi modele fizice
direct din datele virtuale tridimensionale.

Pentru aplicatii medicale, asa numita stereolitografie s-a dovedit a fi

cea mai avantajoasa tehnica de Rapid Prototyping, deoarece modelele
de stereolitografie prezinta cele mai fine detalii si sunt translucente.

Cu ajutorul aparatului de stereolitografie straturile fizice sunt

realizate prin polimerizarea unei rasini acrilice lichide folosind
radiatia Laser ultravioleta.
ETAPELE REALIZARII UNEI PROTEZE FACIALE

Caz clinic 1
ETAPELE REALIZARII UNEI PROTEZE FACIALE
 Amprenta optica
CONCEPEREASOLUTIILOR DE
PROTEZARE IN CAZUL
TRAUMATOLOGIEI- GUTIERE,
PLACUTE PALATINE
Contenţia se realizeaza in cele mai
multecazuri utilizând sprijinul dentar,
cu ajutorul ligaturilor,
atelelor şi/sau gutierelor.
Ligaturile metalice

•Sunt mijloacele de contenţie cele mai simple care

permit sprijinul pe unul sau mai multi dinţi de pe
aceeaşi arcada
• Contin urmatoarele elemente:
1.un dispozitiv de ancoraj,
2.bucla sau inel, pentru a permite solidarizarea
cu arcada antagonista
•Sunt utilizate pentru imobiliza rea fractu rilor
•procesului alveolar sau a celor fara deplasare.
•pot fi utilizate ca mijloace
provizorii de reducere sau contenţie.
 Ligatura Ivy modificata

•Se sprijina pe 2 dinţi (de preferat premolarii).

Diametrul firului de
sârma utilizat are in
general 0.3mm.

La nivelul premolarilor
şi molari lor poate fi de
preferat utilizarea unui
fir de 0.4mm pentru
ligatura Ivy
şi
un fir de 0,3 mm pentru
solidarizarea celor 2
ligaturi.
Ligaturi pe dinţi izolaţi
Conditie: Implantare buna(caninul de exemplu)
Se utilizeaza o ligatura dubla circulara ce
conţine un "ochi" de sârma.
,
Ligatura "În scară"
Mijloc excelent de contenţie monomaxilara.
O ansa ale carei brate sunt trecute vestibular, respectiv oral, constituie braţele unei scari.
Aceste 2 brate sunt reunite prin mici anse interdentare, care constituie treptele scări i
Ligatura "De Wilde“

Este obtinuta dintr-o atela din raşina autopolimerizabila

plasata pe zona linguala a dinţilor care este solidarizata de
dinti prin ligaturi plasate inainte de aplicarea acesteia
Ligatura "Stout"
Ligatura Stout este o ligatură continuă care poate fi
utilizata fie pentru
contenţie monomaxilara, fie pentru un blocaj bimaxilar.
Ligatura "În hamac"
•Este destinata menţinerii in alveola a unui dinte luxat
•Trebuie sa se sprijine pe un punct fix alcatuit dintr-un arc
vestibular din fir de
•Sârma moale de 0.8 solidarizat de dinţii vecini prin ligaturi
circulare.
Atele fixate prin ligaturi

Atelele fixate prin ligaturi1.3 sunt utilizate ca mijloc de

ancorare pentru exercitarea tracţiunilor intermaxilare.
Utilizarea lor este larga deoarece pot fi aplicate cu
uşurinţa şi permit o
tracţiune importanta daca sunt plasate corect.
Ca şi pentru ligaturi. exista o mare varietate de atele
vestibu lare:
• Atele vestibulareextemporanee
• Atele vestibulare prefabricate atele le tip Richard
atele tip Winter
atele cu eroşete Duclos
MIJLOACE RIGIDE DE FIXARE IN
TRAUMATOLOGIE
Ligatura Dingman

Indicata pe dinţii puţin retentivi cum sunt caninii:

permite o mai buna susţinere
Gutierele

Sunt folosite in cazurite in care utilizarea arcurilor este

imposibila sau contra indicata:
• edentatii foarte intinse,
• dinţi neretentivi
Constituie de asemenea metoda de electie in contenţia
monomaxilara, fara blocaj
Gutiere acrilice

Tehnica:
Dupa luarea unei amprente in alginat, se toarna cele 2 modele in gips
dur şi se monteaza in articulator, dupa reducerea deplasarii pe care ne
propunem sa o corectam şi sa o imobilizam.

Aceasta deplasare se poate datora unei fracturi, unei osteotomii

corective pentru o mal· formaţie sau a unui calus vicios.

Uneori exista mai multe fragmente, deci va trebui sa recons· truim

pozitia Înaintea realizarii gutierei.
 Fiecare gutiera este bivalva şi este mai Întâi machetata din ceara.

La maxilar, placa palatinala este alcatuita dintr-o placa larg rascroita.

Ceara acopera fata palatinala a dinţilor pâna la nivelul feţei ocluzale, fara a o acoperi pe
aceasta din urma.

La nÎvel vestibular, se confectioneaza o bagheta suficient de groasa care va fi intarita prin

aplicarea un unui fir de sârma de 12/10 Înglobat in ceara

Ceara se opreşte la marginea feţei oclu· zale şi poate sa depaşeasca câţiva milimetri la
nivelul mucoasei gingivale.

La nivelul diastemelor, tremelor sau a zonelor edentate cele doua baghete vestibulara şi
palatinala se reunesc.

La mandibula. cele 2 porţiuni vestibulara şi lingual3 sunt realizate dupa aceeaşi tehnica şi
sunt, de asemenea, armate cu fir de sârma.
Gutiera bivalva acrilica

Cele 2 valve sunt strânse cu ajutorul

şuruburilor
Dupa realizarea machetelor in ceara a celor 2 gutiere bivalve, cele 2 modele sunt
plasate În articulator (care va indica relaţia de oduzie postoperatorie).

Gutierele sunt apoi completate cu ceara şi modelate astfel Încât sa realizeze

contacte ferme Între ele ta nivelul pIanului de oduzie.
Machetele În ceara sunt apoi ambalate şi transformate in raşina acrilica incolora ce
permite supravegherea mucoasei sub gutiera. Dupa fierbere şi polimerizare lenta a
raşinii, gutierele sunt aplicate pe modele şi vor primi elementele de fixare şi de
solidarizare.

Zonele eden tate şi spaţiile dintre dinti sunt reperate. La aceste nivele valvele sunt
perforate din loc În loc cu o freza de diametru corespunzator, iar În tunelele astfel
create se vor plasa şuruburile şi piulitele de fixare.
Pentru a solidariza cele 2 arcade una de alta vom cimenta la nivelul valvetor
vestibulare capete de şuruburi care vor fi plasate pe fundul unei mici scobituri
realizata cu ajutorul frezei.

În acest fel se evita orice proeminenta care ar putea leza mucoasa jugala in
timpul perioadei blocajului.

Aceste capete de şuruburi vor fi plasate respectiv unele sub altele şi

solidarizarea gutierelor intre ele va fi realizata cu fire metalice (sârma moale de
0.3 mm) strânsa convenabil.

Acest dispozitiv are avantajul ca permite o eventuala tracţiune elastica, in

cazul În care corecţia dorita nu poate fi obtinuta printr-o fixare rigida.
Gutiere extemporanee din răşină
autopolimerizabiă
Aceste gutiere pot fi realizate foarte rapid chiar daca ele necesită
totuşi luarea unei amprente.

Modelul turnat in aceasta amprenta, care reprezinta o replică a

arcadei fracturate, este secţionat la nivelul liniei de fractură.

Relatia de ocluzie corecta este stabilita prin repoziţionarea

fragmentelor, care sunt solidarizate cu gips in pozitia corecta.

Gutiera realizata pe acest model va menţine, după aplicare,

fragmentele in poziţia redusa.
Tehnica:

Modelele sunt montate in articulator; cu creionul se trasează pe

fiecare model limitele gutierei.

Trebuie sa fie degajate feţele ocluzale şi sa se respecte pe cât

posibil marginea gingivală.

Apoi se umplu cu ajutorul cerii albastre de inlay toate zonele

retentive ale arcadei dentare, adica spaţiile interdentare, şi fetele
vestibulare ale dinţilor situate sub ecuator.

Zonele edentate sunt lăsate libere, dar dinţii limitanti sunt de

asemenea deretentivizaţi
Modelele sunt date cu lac izolator şi se incepe aplicarea raşinii.

Se utilizeaza raşina autopolimerizabila utilizata pentru

protezele dentare pentru reparare sau pentru confecţionarea
aparatelor provizorii. Aceasta este preparată În cantitati
considerabile de consistenţă cremoasă, pentru a evita curgerea
În timpul aplicării.

Se aplică cu o spatula pe feţele vestibulare şi linguale ale

arcade lor dentare respectând limitele
trasate pe model.

Zonele eden tate sunt umplute până la nivelul planului de

ocluzie. Când raşina incepe sa capete o consistenţă păstoasa, se
aplica cu spatula şi modelele se pozitionează În relaţie de
ocluzie pentru a imprima relieful ocluzai la nivelul gutierei şi
mai ales la nivelul zonelor ce umplu spatiile edentate
Gutierele Bataille

Porţiunea Vestibulara poate fi realizata

extemporaneu dintr-un rulou de rasina
autopolimerizabila
Placa palatinala/şina linguala cu val de ocluzie
Atunci când dimensiunea verticala a etajului inferior al feţei este
pierduta prin pierderea stopurilor oeluzale secundar edentaţiilor
multiple sau totale (maxilare şi/sau madibulare), pentru contentia şi
uneori pentru reducerea fracturii este necesara restabilirea
dimensunii verticale de ocluzie.

Acest lucru se realizeaza cu ajutorul placilor palatinale şi a şinelor

linguale cu val de ocluzie.
Etape clinico-tehnice:

• amprentarea preliminara bimaxilara (etapa clinica)

• turnarea modelelor preliminare (etapa tehnica)
• obtinerea portamprentei individuale maxilare şi/sau mandibulare (etapa
tehnica)
• amprenta rea functionala finala (etapa clinica)
• reducerea modelului mandibular (in cazul fracturitor de mandibula) (etapa
clinica-tehnica)
• realizarea şablonului/şabloanelor de ocluzie (etapa tehnica)
• determinarea relatiei intermaxilare de oduzie (etapa clinica)
• montarea modelelor În articula tor (etapa tehnica)
• obţinerea placi; palatinale/şinei linguale şi realizarea valurilor acrilice (etapa
tehnica)
• adaptarea şi aplicarea orala a placii palatinale/Sine; linguale cu val de
ocluzie (etapa clinica)
• aplicarea blocajului intermaxilar (etapa clinica)
Tehnica:

Dupa amprentele bimaxilare cu material alginic se confectioneaza

portamprentele individuale din raşina cu ajutorul ca rara se amprenteza
funcţional in elastomer siliconic arcadele maxilara şi mandibulara.

Pe modelele funcţionale este realizat in laborator şablonul sau dupa caz

şabloanele de ocluzie cu ajutorul caruia/carora se restabileşte
dimensiunea verticala la care se Înregistreaza pozitia intermaxilara in
relatie centrica.

Pe baza acestei Înregistrari cele doua modele sunt montate in articulator.

Gunning a propus, in cazul edentatului total, solidarizarea monobloc a
celor doua aparate (placa palatinala şi respectiv şina linguala cu val de
ocluzie) lasând un orificiu anterior pentru alimentatie•
APLICATII EXTERNE ALE DISPOZITIVELOR DE FIXARE SI MENTINERE
Placa palatina la / Sina linguala obtinuta preoperator in
laborator

Indicatii
Fractura tuberozitaţiii - placa palatinala cu şa terminala conformatoare
În accidentele postextracţionale ale molarului 3 superior cu fractura tuberozitaţii
crestei alveolare maxiare este indicata realizarea printr-o tehnica indirecta a unei placi
patatinale cu o şa terminala care sa circumscrie tuberozitatea implicata.
Etape clinico-tehnice:
• amprenta preliminara bimaxilara
(etapă clinică)
• turnarea modelelor preliminare
(etapă tehnică)
• obtinerea portamprentei individuale maxilare
(etapă tehnică)
• amprentarea funcţionala finala
(etapă clinică)
• realizarea macheteide ocluzie
(etapă tehnică)
• determinarea relaţiei intermaxilare de oeluzie
(cu şablon de ocluzie) (etapă clinică)
• montarea modelelor În articu lator
(etapă tehnică)
• reducerea/radierea modelului maxilar
(etapă clinică)
• obtinerea placii palatinale (etapă tehnică)
• adaptarea şi aplicarea orala a placii palatinale
imediat postoperator
(etapă clinică)
Placa de protecţie pentru inchiderea
autoplastica a comuni carilor oro-sinuzale şi oro-nazale
Odontectomii
To top

UTILIZAREA PLACUTELOR PROTETICE IN CHIRURGIA

PREO-PROTETICA

VESTIBULOPLASTII