PATOLOGIA TUMORALA BENIGNA UTERINA

I. LEIOMIOMATOZA UTERINA
- cea mai frecventa tumora benigna uterina
- asimptomatica la 40-50% dintre femeile peste 35 ani
la 80% dintre afro-americancele la 50 ani

NU apare in perioada prepubertara.

Se intalneste in mod exceptional la adolescente.
Apare mai ales la femeia de varsta reproductiva.
In postmenopauza ↓ incidenta si severitatea simptomelor
in paralel cu disparitia ciclicitatii menstruale si
↓ nivelelor circulante de steroizi sexuali.

- ORIGINE : tesut muscular neted

- tumora e bine delimitata, cu pseudocapsula (tesut areolar + fibre musculare comprimate)

Tipuri de leiomioame dupa localizare :

 Subseros - dezvoltat spre suprafata externa a uterului, depasind conturul lui
 Intramural - in grosimea miometrului
 Submucos - dezvoltat spre cavitatea uterina la niv. careia proemina
isi are originea in celulele miometriale situate in vecinatatea endometrului
 Cervical – are punct de plecare la nivelul colului

Baza de implantare :
Larga => fibrom sesil
De mici dimensiuni => fibrom pediculat

FACTORI DE RISC :
 Rasa neagra - risc de 3 x mai mare decat cea caucaziana
 Carnea rosie
 Consumul de alcool, in special berea - creste riscul la distanta
 Menarha precoce (sub varsta de 10 ani)
 Predispozitia familiala - AHC pozitive

FACTORI PROTECTIVI :
 Paritatea - una sau mai multe sarcini ce depasesc 20 S
 Depot medroxiprogesteron-acetat
 Fumatul : nu afecteaza metabolismul estrogenilor
 Alimentatia bogata in vegetale verzi
 Predispozitia familiala - AHC negative

! Contraceptivele orale combinate cu doza mica nu sunt nici factori de risc, nici protectivi :
nu det. aparitia mioamelor si nu influenteaza cresterea mioamelor existente.

FIZIOPATOLOGIA fibroamelor uterine e incomplet cunoscuta, dar la baza ei stau :

predispozitie genetica + steroizi sexuali + factori de crestere cu rol in procese de angio- si fibrogeneza

! Leiomiom = miom = fibrom = nodul

 Manifestari Clinice in Leiomiomatoza Uterina :

Sangerare uterina anormala Durerea pelvina - prin compresie Afectarea fertilitatii

- cel mai frecvent simptom
- apare cel mai frecvent in fibroamele
submucoase
Se poate manifesta sub forma de
menstruatie :
Abundenta = Hipermenoree
Prelungita = Menoragie
Uterul fibromatos are volum crescut si Datorita deformarii
suprafata externa neregulata, iar nodulii cavitatii uterine
proeminenti in fct. de localizare pot det. : +
obstructiei ostiumului
- Compresie vezicala (in loc. anterioara) : tubar
mictiuni frecvente, reziduu vezical,
dificultati de evacuarea a VU,
rar-obstructie urinara completa

*poate duce la Anemie Feripriva - Compresiune rectala : constipatie sau

simptome vezicale daca nodulul posterior
deplaseaza anterior corpul uterin

- Compresiune laterala : in dezvoltarea

intraligamentara-hidronefroza unilateral

- Dismenoree, Dispareunie

Diagnosticul Leiomiomatozei Uterine :

1.CLINIC : aspectul variaza in functie de dimensiunile uterului miomatos.

PALPAREA ABDOMINALA : in fibroamele voluminoase - formatiuni bine delimitate,
de consistenta ferma, mobilitate variabila, contur uterin neregulat si uter marit de volum.
Fibroamele se apreciaza prin examinare vaginala + palpare abdominala daca uterul are dim. mai mici.

2. PARACLINIC
* Ecografia abdominala/ prin abord transvaginal (de preferat) : trebuie sa depisteze cu precizie
localizarea si dimensiunile mioamelor, gradul de distorsionare a cavitatii uterine, sa depisteze nodulii
care nu sunt clinic manifesti.

* Ecografia cu infuzie salina : utila pt. nodulii submucosi - apreciaza gradul lor de extensie in
cavitatea endometriala. Ofera o mai buna evidentiere a impactului asupra cavitatii uterine.

* Histeroscopia : e mai mult o metoda terapeutica, decat diagnostica.

* RMN : da cea mai corecta imagine a anatomiei pelvine + dg.dif. intre leiomioame si adenomioza.

Evolutie naturala spre :

 Crestere progresiva a dimensiunilor tumorale sau
 Regresie pt. mioamele mici < 4 cm diametru, asimptomatice.
Sansele de regresie cresc odata cu instalarea menopauzei.
 Complicatiile ce pot aparea in evolutia unui fibrom :
1. Necroza aseptica datorata insuficientei vasculare in anumite teritorii tumorale.

2. Degenerescenta calcara : fibroza intensa +/- necroza aseptica => depunerea de saruri de calciu

3. Torsiunea unui fibrom pediculat subseros

Torsiunea = fenomen ACUT cu aparitie brutala, nu intotdeauna legata de un efort fizic,
cu durere pelvina de mare intensitate + fenomene de iritatie peritoneala.
Uterul poate fi sensibil la palpare si se poate depista prezenta unei formatiuni latero-uterine.
Tratamentul : Chirurgical

4. Prolabarea transcervicala a unui nodul cu pedicul lung si subtire, cu baza mica de implantare
uterina joasa/la nivelul canalului cervical va produce :
dureri importante cu caracter de crampa, colicative in etajul abd. inferior, ameliorate dupa
extirparea nodulului care e facila, prin simpla rotatie !

Tratamentul Leiomiomatozei Uterine :

Fibroamele asimptomatice, de dimensiuni mici beneficiaza doar de urmarire deoarece o parte din ele
nu vor evolua sau chiar vor disparea.

Medicamentos
* Agonistii de GnRH - gonadotropin releasing hormone –
= cea mai eficienta terapie medicala generand un nivel estrogenic similar celui din menopauza
(hipoestrogenism), amenoree, imbunatatirea parametrilor hematologici si o reducere intre 35-60% a
dimensiunilor uterine dupa 3 Luni de la initierea terapiei.
Trat. se face maxim 3-6 Luni , existand risc de hipoestrogenism.
Dupa oprirea trat. => menstruatiile reapar rapid si poate aparea fenomen de ’’rebound’’ (recadere)

* Antagonistii de GnRH
* Mifepristona - Efecte Adv. : hipeplazia endometriala, ↑ tranzitorie a enzimelor de hepatocitoliza
* Modulatorii selectivi ai rec. progesteronici - incidenta hipeplaziei endometriale e mai mica
rec. estrogenici - Raloxifen se da in postmenopauza
* AINS – pt. durerea pelvina
* Progestativele : induc atrofia endometriala det. ameliorarea simptomatologiei menstruale
* Dispozitiv intrauterin cu eliberare de Levonorgestrel : Amelioreaza sangerarile uterine , ↑ Ht
NU influenteaza dimensiunea nodulilor (nu-i ↓)

Chirurgical
1.Histerectomia - Indeparteaza uterul, deci dispare simptomatologia si pericolul de recurenta.
E cea mai atractiva optiune pt. femeile care nu isi mai doresc copii.

2.Miomectomia - indeparteaza nodulii miomatosi cu refacerea ulterioara a structurii uterine

- e o varianta de chirurgie conservativa, care pastreaza fertilitatea

3.Ablatie endometriala

4.Mioliza

5.Embolizarea (ocluzia) arterei uterine se poate face :

* Pe cale chirurgicala laparoscopic/vaginal : se pun clipuri pe ambele artere uterine
* Prin radiologie interventionala : tehnica e minim invaziva : la niv. arterei uterine se introduce material
cu rol ocluziv - particule de polivinil alcool, embosfere sau spume expandabile
 II. HIPERPLAZIA ENDOMETRIALA
= proliferare exagerata a glandelor endometriale, in defavoarea stromei = e un dg. strict histologic
= celulele pot prezenta atipii , cu risc de evolutie spre cancer de endometru
= dimensiunile glandulare sunt variabile
= apare la femeia perimenopauza sau postmenopauza
= RAR apare la femeile tinere
Cauza : stimul estrogenic excesiv, nebalansat de efectele progesteronului

Clasificarea e in fct. de ARHITECTURA GLANDULARA si raportul acesteia cu stroma :

 Hiperplazii simple
 Hiperplazii complexe

FACTORI DE RISC se suprapun peste cei care det. Cancer Endometrial si sunt reprezentati de conditii
care det. expunerea endometriala la un nivel estrogenic crescut :
 Varsta
 Menarha precoce
 Menopauza tardiva > 55 ani
 Nuliparitatea
 Sdr. Ovarelor Polichistice (anovulatii cronice)
 Obezitatea (conversie androgeni -> estrogeni)
 Diabetul Zaharat
 Estrogeni exogeni nebalansati de progestative
 Trat. cu Tamoxifen – agonist estrogenic
 Tumori secretante de Estrogeni
 Istoric familial (AHC) de cancer de endometru / ovar / san / colon

MANIFESTARI CLINICE :
* sangerare cu origine uterina, cu aspect de menstruatie abundenta, prelungita
* sangerari intermenstruale

EXPLORARI PARACLINICE :
* Biopsia endometriala = e metoda de dg. indispensabila = Dg. de certitudine !!!
= monstrele de endometru se obtin prin chiuretaj biopsic/cu pipela
* Ecografia – evalueaza grosimea endometriala.
Grosimea endometriala in perioada de activitate hormonala genitala < 14 mm
in postmenopauza ≤ 4 mm
* Sonohisterosalpingografia
* Histeroscopia : are caracter partial invaziv !

TRATAMENT : 1. Eliminarea oricarei surse exogene/endogene de estrogeni.

2. Scaderea ponderala cand e cazul.
3. Trat. medicamentos sau chirurgical.
Medicamentos : PROGESTATIVE Chirurgical
* se adm. continuu sau secvential 10-15 zile/luna Histerectomie totala cu anexectomie bilaterala
* au efect maxim in cazurile fara atipii celulare
Premenopauza: Indicatii :
* 3-6 Luni, apoi biopsie de control a regresiei sau - hiperplazie cu atipii in postmenopauza DOAR
* Dispozitiv intrauterin cu Levonorgestrel, apoi - esecul terapiei medicamentoase : mentinerea
biopsie de control la 6 Luni cu dispozitivul pe loc sau agravarea aspectului histopatologic la biopsia
de control
Postmenopauza: trat. continuu 3 Luni, apoi biopsie
de control