EL CUERPO LLEVA LA CUENTA: LA MEMORIA Y LA EVOLUCIÓN

DE LA PSICOBIOLOGÍA DEL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Bessel van der Kolk

Esta es una versión de un artículo publicado inicialmente en la Harvard Review of Psychiatry, 1994,
1(5), 253-265. Observa que esta versión online puede tener pequeñas diferencias con la versión
publicada. El autor desea agradecer a Rita Fisler, Ed.M. por su ayuda editorial.

ANTECEDENTES

Durante más de un siglo, desde que se empezaron a explorar de manera

sistemática las respuestas de las personas frente a experiencias abrumadoras, se
ha observado que los efectos psicológicos del trauma se expresan como cambios
en la respuesta biológica al estrés. En 1889, Pierre Janet (1), postula que las
reacciones emocionales intensas transforman los eventos en traumáticos al
interferir con la integración de la experiencia en los esquemas existentes de
memoria. Las emociones intensas, pensaba Janet, causan que los recuerdos de
acontecimientos particulares sean disociados de la conciencia y sean
almacenados, en cambio, como sensaciones viscerales (ansiedad y pánico) o
como imágenes visuales (pesadillas y flashbacks). Janet también observó que los
pacientes traumatizados parecían reaccionar a los recordatorios del trauma con
respuestas de emergencia que habían sido relevantes en la amenaza original,
pero que no tenían relación con la experiencia actual. Señaló que las víctimas
tenían problemas para aprender de la experiencia: incapaces de dejar atrás el
trauma, sus energías eran absorbidas al mantener sus emociones bajo control a
expensas de prestar atención a las exigencias actuales. Se obsesionaban con el
pasado, en algunos casos con el trauma, pero más a menudo con comportarse y
sentirse como si se volvieran a traumatizar una y otra vez sin poder localizar los
orígenes de estos sentimientos (2,3).

Freud también consideró que la tendencia a permanecer atascado en el trauma

tenía una base biológica: "Después de un shock grave... la vida onírica
continuamente lleva al paciente a la situación del desastre, de la que despierta
con renovado terror... el paciente ha sufrido un fijación física al trauma" (4). Las
investigaciones de Pavlov continuaron la tradición de explicar los efectos del
trauma como el resultado de alteraciones fisiológicas de larga duración. Él y otros
que emplean su paradigma acuñaron el término "reacción defensiva" en relación
a un conjunto de respuestas reflejas innatas ante una amenaza ambiental (5).
Muchos estudios han demostrado que la respuesta a estímulos ambientales
potentes (estímulos incondicionados - EI) se convierte en una reacción
condicionada. Después de estimulación aversiva repetida, las señales
intrínsecamente no amenazantes asociadas con el trauma (estímulos
condicionados - EC) se vuelven capaces de provocar la reacción defensiva por sí
mismas (respuesta condicionada - RC). Una víctima de violación puede responder
a estímulos condicionados, como el acercamiento de un desconocido, como si
estuviera a punto de ser violada de nuevo y experimentar pánico. Pavlov también
señaló que las diferencias individuales en el temperamento representaban la
diversidad de adaptaciones a largo plazo al trauma.

Abraham Kardiner (6), el primero que definió sistemáticamente el estrés

postraumático para el público estadounidense, señaló que las víctimas de
"neurosis traumática" desarrollan una vigilancia permanente y una sensibilidad a
la amenaza ambiental, y afirmó que “el núcleo de la neurosis es una fisioneurosis.
Esto está presente en el campo de batalla y durante todo el proceso de
organización; sobrevive a cada dispositivo de acomodación intermediario y
persiste de maneras crónicas. El síndrome traumático está siempre presente y sin
cambios.” En “Hombres estresados” (Men under stress), Grinker y Spiegel (7)
catalogan los síntomas físicos de los soldados en estados postraumáticos agudos:
los cambios del flexor en la postura, hiperquinesia, “marcha de propulsión
violenta”, temblor en reposo, máscara facial, rigidez de “rueda dentada”,
molestias gástricas, incontinencia urinaria, mutismo y un reflejo de sobresalto
violento. Señalaron la similitud entre muchos de estos síntomas y los de las
enfermedades del sistema motor extrapiramidal. Hoy podemos entenderlos como
el resultado de la estimulación de sistemas biológicos, en particular de las
proyecciones ascendentes de amina. La investigación contemporánea sobre la
biología del TEPT, al no estar generalmente informada de la investigación
anterior, confirma que hay alteraciones persistentes y profundas en la secreción
de las hormonas del estrés y en el procesamiento de la memoria en las personas
con TEPT.

LA SINTOMATOLOGÍA DEL TEPT

Empezando con Kardiner (6) y siguiendo de cerca con Lindemann (8), una vasta
literatura sobre el trauma de guerra, crímenes, violaciones, secuestros, desastres
naturales, accidentes y encarcelamiento ha demostrado que la respuesta al
trauma es bimodal: hipermnesia, hiperreactividad a estímulos y re-
experimentación traumática coexisten con entumecimiento psíquico, evitación,
amnesia y anhedonia (9,10,11,12). Estas respuestas a experiencias extremas son
tan consistentes en los estímulos traumáticos que esta reacción bifásica parece
ser la respuesta normativa a cualquier experiencia abrumadora e incontrolable.
En muchas personas que han sufrido de estrés severo, se desvanece la respuesta
postraumática a lo largo del tiempo, mientras persiste en otras. Queda mucho
trabajo por hacer para explicar los problemas de resiliencia y vulnerabilidad, pero
la magnitud de la exposición, el trauma previo y el apoyo social parecen ser los
tres indicadores más importantes para el desarrollo del TEPT crónico (13,14).

En un intento aparente por compensar la hiperactivación crónica, las personas

traumatizadas parecen cerrarse: a nivel conductual, evitando los estímulos que
recuerdan al trauma; a nivel psicobiológico, por un embotamiento emocional que
se extiende tanto a la experiencia relacionada con el trauma como a la cotidiana
(15). Por lo tanto, las personas con TEPT crónico tienden a sufrir de
embotamiento de la reactividad al entorno, salpicada de hiperactivación
intermitente en respuesta a estímulos traumáticos condicionados. Sin embargo,
como ha señalado Pitman (16), en el TEPT, los estímulos que desencadenan las
respuestas de emergencia puede no estar suficientemente condicionados:
muchos disparadores que no están directamente relacionados con la experiencia
traumática pueden provocar reacciones extremas. Por lo tanto, las personas con
TEPT sufren tanto de hiperactivación generalizada, como de reacciones
fisiológicas de emergencia ante recordatorios específicos (9,10) La pérdida de
modulación afectiva, tan central en el TEPT, puede ayudar a explicar la
observación de que la gente traumatizada pierde la capacidad de utilizar los
estados afectivos como señales (18). En lugar de utilizar los sentimientos como
señales para ayudar a la información entrante, en las personas con TEPT la
activación probablemente precipitará reacciones de huida o lucha (19). Por lo
tanto, son propensos a pasar inmediatamente del estímulo a la respuesta sin
hacer la evaluación psicológica necesaria del significado de lo que está pasando.
Esto los predispone a congelarse o, alternativamente, a reaccionar de forma
exagerada e intimidar a otros en respuesta a provocaciones menores (12,20).

PSICOFISIOLOGÍA

Se han demostrado respuestas psicofisiológicas anormales en el TEPT a dos

niveles diferentes: 1) en respuesta a recuerdos específicos del trauma y 2) en
respuesta a estímulos intensos, pero neutrales, como un sobresalto acústico. El
primer paradigma implica una mayor activación fisiológica ante los sonidos,
imágenes y pensamientos relacionados con incidentes traumáticos específicos.
Numerosos estudios han confirmado que los sujetos traumatizados responden a
dichos estímulos con importantes reacciones autónomas condicionadas, como la
frecuencia cardíaca, la conductancia de la piel y la presión arterial (20, 21, 22,
23, 24, 25). Las respuestas fisiológicas muy elevadas que acompañan al recuerdo
de experiencias traumáticas que ocurrieron años, y a veces décadas, atrás
ilustran la intensidad y la atemporalidad con la que los recuerdos traumáticos
siguen afectando a la experiencia actual (3, 16). Este fenómeno ha sido
generalmente entendido a la luz de la obra de Peter Lang (26), que muestra que
las imágenes cargadas emocionalmente se correlacionan con respuestas
autónomas medibles. Lang ha propuesto que los recuerdos emocionales se
almacenan como "redes asociativas", que se activan cuando una persona se
enfrenta a situaciones que estimulan un número suficiente de elementos que
componen estas redes. Una medida significativa de los resultados de tratamiento
que ha sido ampliamente aceptada en los últimos años es una disminución de la
activación fisiológica en respuesta a imágenes relacionadas con el trauma (27).
Sin embargo, Shalev y colaboradores (28) han demostrado que la
desensibilización ante determinadas imágenes mentales relacionadas con el
trauma no se generaliza necesariamente también a otros recuerdos de eventos
traumáticos.

Kolb (29) fue el primero en proponer que la estimulación excesiva del SNC en el
momento del trauma puede resultar en cambios neuronales permanentes que
tienen un efecto negativo en el aprendizaje, la habituación y la discriminación de
estímulos. Estos cambios neuronales no dependerían de la exposición real a los
recordatorios del trauma para su expresión. La respuesta anormal de sobresalto
característica del trastorno de estrés postraumático (10) es un ejemplo de dichos
cambios neuronales.

A pesar del hecho de que una respuesta de sobresalto acústico (RSA) anormal ha
sido vista como un elemento central de la respuesta al trauma durante más de
medio siglo, las exploraciones sistemáticas de la RSA en el TEPT no han hecho
más que empezar. La RSA se compone de una secuencia característica de
respuestas musculares y autonómicas suscitada por estímulos intensos y
repentinos (30,31). Las vías neuronales implicadas consisten sólo en un pequeño
número de sinapsis que median entre el receptor y el emisor y una gran
proyección a las áreas del cerebro responsables de la activación del SNC y la
evaluación de estímulos (31). La RSA está mediada por aminoácidos activadores
tales como el glutamato y el aspartato y está modulada por diversos
neurotransmisores y segundos mensajeros, tanto a nivel espinal como
supraespinal (32). La habituación a la RSA en los normales se produce después
de 3 a 5 presentaciones (30).

Varios estudios han demostrado anormalidades en la habituación a la RSA en el

TEPT (33, 34, 35, 36). Shalev y colaboradores (33) encontraron una falta de
habituación de las respuestas a la RSA mediadas tanto por el sistema CNS como
por el SNA en el 93% del grupo con TEPT, en comparación con el 22% de los
sujetos de control. Curiosamente, las personas que anteriormente cumplían con
los criterios para el TEPT, pero ya no cumplen ahora, siguen mostrando falta de
habituación a la RSA (van der Kolk y colaboradores, datos no publicados; Pitman
y colaboradores, datos no publicados), lo que plantea la cuestión de si la
habituación anormal al sobresalto acústico es un marcador o un factor de
vulnerabilidad para el TEPT en desarrollo.

La falta de habituación al sobresalto acústico sugiere que las personas

traumatizadas tienen dificultades para evaluar los estímulos sensoriales y
movilizar los niveles adecuados de activación fisiológica (30). Por lo tanto, la
incapacidad de las personas con TEPT para integrar adecuadamente los recuerdos
del trauma y, en cambio, lograr empantanarse en un revivir continuo del pasado,
se refleja fisiológicamente en la mala interpretación de los estímulos inocuos,
como la RSA, como potenciales amenazas.

LA RESPUESTA HORMONAL AL ESTRÉS Y LA PSICOBIOLOGÍA DEL TEPT

El trastorno de estrés postraumático se desarrolla después de la exposición a

eventos que son intensamente angustiosos. El estrés intenso está acompañado
de la liberación de neurohormonas endógenas en respuesta al estrés, como el
cortisol, la epinefrina y la norepinefrina (NE), la vasopresina, la oxitocina y los
opiáceos endógenos. Estas hormonas del estrés ayudan al organismo a movilizar
la energía requerida para hacer frente al estrés, desde el aumento de la liberación
de glucosa a una función inmunológica mejorada. En un organismo que funciona
bien, el estrés produce respuestas hormonales rápidas y pronunciadas. Sin
embargo, el estrés crónico y persistente inhibe la eficacia de la respuesta al
estrés e induce desensibilización (37).
Todavía queda mucho por aprender acerca de las funciones específicas de las
diferentes neurohormonas en la respuesta al estrés. La NE se secreta por el locus
coeruleus (LC) y se distribuye por gran parte del sistema nervioso central, en
particular el neocórtex y el sistema límbico, donde juega un papel en la
consolidación de la memoria y ayuda a iniciar las conductas de lucha / huida. La
adrenocorticotropina (ACTH) se libera de la hipófisis anterior y activa una cascada
de reacciones, produciendo por último la liberación de glucocorticoides de las
glándulas suprarrenales. La interrelación precisa entre las hormonas del eje
hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA) y las catecolaminas en respuesta al estrés
no está del todo clara, pero se sabe que los factores estresantes que activan las
neuronas de NE también aumentan las concentraciones de CRF en el LC (38),
mientras que la infusión intracerebral ventricular de CRF aumenta la NE en el
cerebro anterior (39). Los glucocorticoides y las catecolaminas pueden modular
los efectos del otro: en el estrés agudo, el cortisol ayuda a regular la liberación de
la hormona del estrés a través de un bucle de realimentación negativa al
hipocampo, el hipotálamo y la hipófisis (40) y hay pruebas de que los
corticoesteroides normalizan la activación inducida por las catecolaminas en las
estructuras límbicas del cerebro medio en respuesta al estrés (41). Por lo tanto,
la activación simultánea de corticoesteroides y catecolaminas podría estimular las
conductas de afrontamiento activo, mientras que el aumento de activación en
presencia de bajos niveles de glucocorticoides puede promover reacciones
indiferenciadas de lucha o huida (42).

Mientras que el estrés agudo activa el eje HPA y aumenta los niveles de
glucocorticoides, los organismos se adaptan al estrés crónico mediante la
activación de un circuito de retroalimentación negativa que resulta en 1)
disminución de los niveles de glucocorticoides en reposo en organismos con
estrés crónico, (43) 2) disminución de la secreción de glucocorticoides en
respuesta al estrés subsiguiente (42) y 3) aumento de la concentración de los
receptores de glucocorticoides en el hipocampo (44). Yehuda ha sugerido que una
mayor concentración de receptores de glucocorticoides podría facilitar una
realimentación negativa de glucocorticoides más fuerte, lo que resulta en un eje
HPA más sensible y una recuperación más rápida del estrés agudo (45).

La exposición crónica al estrés afecta tanto a la adaptación aguda como a la

crónica: altera permanentemente cómo un organismo lidia con su entorno en el
día a día e interfiere con la forma en que afronta el estrés agudo posterior (45).
ANORMALIDADES NEUROENDOCRINAS EN EL TEPT

Puesto que hay una extensa literatura animal sobre los efectos del estrés
inevitable en la respuesta al estrés biológico de otras especies, como monos y
ratas, mucha de la investigación biológica en personas con TEPT se ha centrado
en evaluar la aplicabilidad de esos resultados a las personas con TEPT (46,47).
Las personas con TEPT, como los animales en shock de manera crónica e
inevitable, parecen sufrir de una activación persistente de la respuesta biológica
al estrés por exposición a estímulos que les recuerdan al trauma.

1) Catecolaminas. Los estudios neuroendocrinos de veteranos de Vietnam con

TEPT han mostrado pruebas convincentes a favor de un aumento crónico de la
actividad del sistema nervioso simpático en el TEPT. Un estudio (48) encontró
una elevados excreción en 24 horas de NE y epinefrina en la orina de los
veteranos de guerra con TEPT en comparación con pacientes con otros
diagnósticos psiquiátricos. Mientras que Pitman y Orr (49) no replican estos
hallazgos en 20 veteranos y 15 controles de combate, la media de los valores de
excreción de NE en la orina en sus controles de combate (58,0 ug/día) fue
sustancialmente más alta que la publicada en poblaciones normales. Se confirmó
la esperada regulación a la baja que compensa los receptores adrenérgicos en
respuesta a mayores niveles de norepinefrina a través de un estudio que
encontró una disminución de las plaquetas alfa-2 adrenérgicas en veteranos de
guerra con TEPT, en comparación con los controles normales (50). Otro estudio
también encontró una señal de transducción anormalmente baja de la adenilato
ciclasa mediada por el receptor adrenérgico alfa-2 (51). En un estudio reciente,
Southwick y colaboradores (52) utilizan inyecciones de yohimbina (0,4 mg / kg),
que activa las neuronas noradrenérgicas mediante el bloqueo del auto-receptor
alfa-2, para estudiar la desregulación neuronal noradrenérgica en veteranos de
Vietnam con TEPT. La yohimbina provoca ataques de pánico en el 70% de los
sujetos y flashbacks en el 40%. Los sujetos respondieron con mayores aumentos
de plasma MHPG que los controles. La yohimbina provocó un aumento
significativo de todos los síntomas de TEPT.

2) Corticoesteroides. Dos estudios han demostrado que los veteranos con TEPT
tienen baja excreción de cortisol en la orina, incluso cuando sufren de trastorno
depresivo mayor comórbido (42,53). Un estudio fracasó al replicar este hallazgo
(49). En una serie de estudios, Yehuda y colaboradores (42,54) encontraron un
mayor número de linfocitos receptores de glucocorticoides en los veteranos de
Vietnam con TEPT. Curiosamente, el número de receptores de glucocorticoides
era proporcional a la severidad de los síntomas de TEPT. Yehuda (54) también dio
a conocer los resultados de un estudio inédito de Heidi Resnick, en el que se
estudió la respuesta aguda de cortisol al trauma a partir de las muestras de
sangre de 20 víctimas de violaciones con síntomas agudos. Tres meses más
tarde, se recogió una historia de trauma previo y se evaluó la presencia de TEPT
en los sujetos. Las víctimas con una historia previa de abuso sexual fueron
significativamente más propensas a desarrollar TEPT tres meses después de la
violación que las víctimas de violación que no tenían una historia previa de abuso
sexual. Los niveles de cortisol poco después de la violación se correlacionaron con
un historial de agresiones previas: el nivel medio de cortisol inicial de los
individuos con historia previa de asalto fue de 15 ug/dl en comparación con 30
ug/dl en individuos sin dicha historia. Estos resultados pueden interpretarse para
hacer ver que la exposición previa a eventos traumáticos resulta o bien en una
respuesta de cortisol entumecida ante un trauma posterior, o bien en un retorno
más rápido del cortisol a la línea basal después del estrés. El hecho de que
Yehuda y colaboradores (45) también encontraran que los sujetos con TEPT eran
hipersensible a bajas dosis de dexametasona es un argumento a favor de una
mayor sensibilidad de la retroalimentación del HPA en pacientes traumatizados.

3) Serotonina. Mientras que el papel de la serotonina en el TEPT no se ha

investigado sistemáticamente, tanto el hecho de que los animales
inevitablemente conmocionados desarrollen una disminución de los niveles de
serotonina del SNC (55), como de que los bloqueadores de la recaptación de
serotonina sean agentes farmacológicos eficaces en el tratamiento del TEPT,
justifican una breve consideración de la posible función de este neurotransmisor
en el TEPT. La disminución de la serotonina en humanos ha sido reiteradamente
correlacionada con impulsividad y agresión (56,57,58). La literatura tiende a
asumir fácilmente que estas relaciones se basan en características genéticas. Sin
embargo, los estudios con pacientes impulsivos, agresivos y suicidas parecen
encontrar una asociación al menos tan fuerte entre dichos comportamientos e
historiales de trauma infantil (por ejemplo, 59,60,61). Es probable que tanto el
temperamento como la experiencia afecten a los niveles relativos de serotonina
del SNC (12).

Un bajo nivel de serotonina en animales también está relacionado con la

incapacidad de modular la activación, ejemplificada por un sobresalto exagerado
(62,63), y un aumento de la activación en respuesta a estímulos, manipulación o
dolores nuevos (63). Los efectos conductuales de la reducción de la serotonina en
animales se caracterizan por hiperirritabilidad, hiperexcitabilidad e
hipersensibilidad, y una "... activación exagerada emocional y/o demostraciones
agresivas a estímulos relativamente suaves" (63). Estos comportamientos tienen
un parecido sorprendente con la fenomenología del TEPT en seres humanos.
Además, se ha encontrado que los inhibidores de recaptación de la serotonina son
el tratamiento farmacológico más eficaz tanto para el pensamiento obsesivo de
las personas con TOC (64), como para la preocupación involuntaria con recuerdos
traumáticos de las personas con TEPT (65,66). Es probable que la serotonina
juegue un papel en la capacidad de observar la flexibilidad del entorno y
responder con conductas apropiadas a la situación, en lugar de reaccionar a
estímulos internos que son irrelevantes ante las demandas actuales.

4). Opiáceos endógenos. La analgesia inducida por el estrés (AIE) se ha

descrito en animales de experimentación a raíz de una variedad de factores
estresantes inevitables, tales como descargas eléctricas, peleas, hambre y nadar
en agua fría (67). En animales gravemente estresados, los síntomas de
abstinencia de opiáceos pueden producirse tanto por terminación del estímulo
estresante como por inyecciones de naloxona. Estimulados por los resultados de
que el miedo activa la secreción de péptidos opiáceos endógenos y de que la AIE
puede condicionarse a factores de estrés posteriores y a eventos previamente
neutros asociados al estímulo nocivo, probamos la hipótesis de que en las
personas con TEPT, la re-exposición a un estímulo parecido al trauma original
provocará una respuesta endógena de opiáceos que pueden ser medidos
indirectamente como analgesia de naloxona reversible (68,69). Encontramos que
dos décadas después del trauma original, las personas con TEPT desarrollaron
una analgesia mediada por opiáceos en respuesta a un estímulo semejante al
factor estresante traumático, que se correlaciona con una secreción de opiáceos
endógenos equivalentes a 8 mg de morfina. Los auto-informes de respuestas
emocionales sugieren que los opiáceos endógenos fueron responsables de un
entumecimiento relativo de la respuesta emocional a los estímulos traumáticos.

OPIÁCEOS ENDÓGENOS Y ANALGESIA INDUCIDA POR EL ESTRÉS: POSIBLES

IMPLICACIONES PARA LA FUNCIÓN AFECTIVA

Cuando se aísla a animales jóvenes, y se ataca a los más viejos, responden

inicialmente con agresión (hiperactivación-lucha-protesta) y, en el caso de que no
se produzcan los resultados deseados, con retraimiento (entumecimiento-huida-
desesperación). Los patrones de ataque o protesta inducidos por el miedo en los
jóvenes sirven para atraer protección, y en los animales adultos para prevenir o
contrarrestar la actividad del depredador. Durante los ataques externos, la
inhibición del dolor es una capacidad defensiva útil, porque la atención al dolor
podría interferir con la defensa eficaz: asearse o lamerse las heridas podría atraer
a los oponentes y estimular ataques adicionales (70). Por tanto, las conductas
defensivas y las motivadas por el dolor son mutuamente inhibidoras. La analgesia
inducida por el estrés protege a los organismos contra la sensación de dolor en el
ejercicio de actividades de defensa. Ya en 1946, Beecher (71), después de
observar que el 75% de los soldados gravemente heridos en el frente italiano no
habían solicitado morfina, especuló que “las emociones fuertes pueden bloquear
el dolor”. Hoy en día, podemos asumir razonablemente que esto se debe a la
liberación de opiáceos endógenos (68,69).

Los opiáceos endógenos, que inhiben el dolor y reducen el pánico, se segregan

después de una exposición prolongada al estrés grave. Siegfried y colaboradores
(70) han observado que se deteriora la memoria en los animales cuando ya no
pueden influir activamente en el resultado de una situación amenazante.
Mostraron que tanto la respuesta de congelación y el pánico interfieren con el
procesamiento efectivo de los recuerdos: tanto los opiáceos endógenos excesivos
como la NE interfieren con el almacenamiento de la experiencia en la memoria
explícita. Las respuestas de congelación/entumecimiento pueden cumplir la
función de permitir que los organismos no “experimenten conscientemente” o no
recuerden las situaciones de estrés abrumador (y que, por lo tanto, también les
impida aprender de la experiencia). Hemos propuesto que las reacciones
disociativas de las personas en respuesta a un trauma pueden ser análogas a
este conjunto de comportamientos que se producen en los animales después de
la exposición prolongada un estrés intenso e incontrolable (68).

EL NIVEL EVOLUTIVO AFECTA A LOS EFECTOS PSICOBIOLÓGICOS DEL

TRAUMA

Aunque la mayoría de los estudios sobre el TEPT se han realizado en adultos,

especialmente en veteranos de guerra, en los últimos años está emergiendo una
reducida literatura prospectiva que documenta los efectos diferenciales del
trauma a diferentes edades. Los trastornos de ansiedad, la hiperactivación
crónica y los trastornos del comportamiento han sido descritos regularmente en
niños traumatizados (por ejemplo, 72, 73,74). Además de las reacciones a los
incidentes traumáticos únicos documentados en estos estudios, el abuso
intrafamiliar se reconoce cada vez más como algo que produce síndromes
postraumáticos complejos (75), que implican una desregulación emocional
crónica, comportamiento destructivo en contra de uno mismo y los demás,
discapacidades de aprendizaje, problemas disociativos, somatización y
distorsiones en los conceptos de uno mismo y los demás (76,77). Los ensayos de
campo para el DSM-IV mostraron que este conglomerado de síntomas tiende a
ocurrir conjuntamente y que la gravedad de este síndrome era proporcional a la
edad de inicio del trauma y su duración (78).

Si bien la investigación actual sobre niños traumatizados se encuentra fuera del

ámbito de esta revisión, es importante reconocer que se están comenzando a
identificar una serie de anormalidades neurobiológicas en esta población. Estudios
prospectivos, pero aún no publicados, de Frank Putnam (comunicaciones
personales, 1991, 1992, 1993) muestran importantes alteraciones
neuroendocrinas en niñas víctimas de abusos sexuales en comparación con las
normales. La investigación sobre la psicobiología del trauma infantil puede ser
informada de modo beneficioso por la vasta literatura sobre los efectos
psicobiológicos del trauma y la privación en primates no humanos (12,79).

TRAUMA Y MEMORIA: LA FLEXIBILIDAD DE LA MEMORIA Y EL GRABADO

DEL TRAUMA

Hace cien años, Pierre Janet (1) sugería que las actividades mentales más
fundamentales son el almacenamiento y categorización de las sensaciones
entrantes en la memoria y la recuperación de recuerdos en circunstancias
apropiadas. Él, al igual que los investigadores contemporáneos de la memoria,
entendió que lo que ahora se llama memoria semántica, o declarativa, es un
proceso activo y constructivo y que el recuerdo depende de los esquemas
mentales existentes (3,80): una vez que un evento o algún elemento de
información se integra en los esquemas mentales actuales, ya no será accesible
como entidad independiente e inmutable, sino que se distorsionará tanto por la
experiencia previa, como por el estado emocional en el momento del realizar el
acto de recordar (3). El TEPT, por definición, viene acompañado de alteraciones
de memoria, que consisten tanto en hipermnesias como en amnesias (9,10). La
investigación sobre la naturaleza de los recuerdos traumáticos (3) indica que el
trauma interfiere con la memoria declarativa, es decir, el recuerdo consciente de
la experiencia, pero no inhibe la memoria implícita, o no declarativa, el sistema
de memoria que controla las respuestas emocionales, las habilidades y los
hábitos condicionados y las sensaciones sensoriomotoras relacionadas con la
experiencia. Ahora hay suficiente información disponible sobre la biología del
almacenamiento y la recuperación de los recuerdos para empezar a construir
hipótesis coherentes sobre los procesos psicobiológicos subyacentes implicados
en estas perturbaciones de la memoria (3, 16, 17, 25).

A comienzos de este siglo, Janet ya había señalado que: “ciertos

acontecimientos… dejan recuerdos imborrables y angustiantes – recuerdos a los
que el paciente vuelve continuamente y por los cuales se siente atormentado día
y noche” (81). Los terapeutas e investigadores que trabajan con pacientes
traumatizados han observado en repetidas ocasiones que las experiencias
sensoriales y las imágenes visuales relacionadas con el trauma parece que no se
desvanecen con el tiempo y parecen ser menos susceptibles a la distorsión que
las experiencias comunes (1, 49, 82). Cuando la gente está traumatizada, se dice
que experimenta “un terror sin palabras”: el impacto emocional del evento puede
interferir con la capacidad de capturar la experiencia en palabras o símbolos.
Piaget (83) pensaba que en tales circunstancias, el fracaso de la memoria
semántica da lugar a la organización de la memoria a nivel somatosensorial o
icónico (como sensaciones somáticas, representaciones conductuales, pesadillas y
flashbacks). Señaló: "Es precisamente debido a que no hay un alojamiento
inmediato que existe una disociación completa de la actividad interna y el mundo
exterior. Dado que el mundo externo está únicamente representado por
imágenes, se asimila sin resistencia (es decir, sin asociación a otros recuerdos) al
yo inconsciente.”

LOS RECUERDOS TRAUMÁTICOS SON DEPENDIENTES DE ESTADO.

La investigación ha demostrado que, en condiciones normales, muchas personas

traumatizadas, incluidas las víctimas de violación (84), las mujeres maltratadas
(85) y los niños víctimas de abusos (86) tienen un ajuste psicosocial bastante
bueno. Sin embargo, no responden al estrés del modo en que lo hacen los
demás. Bajo presión, se pueden sentir o actuar como si estuvieran siendo
traumatizados de nuevo. Por tanto, los estados elevados de activación parecen
promover selectivamente la recuperación de recuerdos traumáticos, la
información sensorial o los comportamientos asociados con experiencias
traumáticas previas (9,10). La tendencia de los organismos traumatizados a
volver a las conductas de emergencia irrelevantes en respuesta a un estrés
irrelevante también ha sido bien documentada en animales. Los estudios en el
laboratorio de primates de Wisconsin han demostrado que los monos rhesus con
antecedentes de severa privación materna temprana muestran un marcado
retraimiento o agresión en respuesta a estímulos emocionales o físicos (tales
como la exposición a ruidos fuertes, o la administración de anfetaminas), incluso
después de un largo período de buen ajuste social (87). En experimentos con
ratones, Mitchell y sus colegas (88) encontraron que el grado relativo de
activación interactúa con la exposición previa a un estrés elevado para
determinar cómo va a reaccionar un animal ante nuevos estímulos. En un estado
de baja activación, los animales tienden a ser curiosos y buscan la novedad.
Durante una alta activación, están asustados, evitan la novedad y perseveran en
la conducta familiar, sin importar el resultado. En circunstancias normales, un
animal elegirá la más agradable de las dos alternativas. Cuando esté
hiperactivado, buscará lo que es familiar, independientemente de las
recompensas intrínsecas. Así, los animales que han estado encerrados en una
caja en la que estaban expuestos a descargas eléctricas y luego han sido
liberados regresan a esas cajas cuando se encuentran estresados posteriormente.
Mitchell llegó a la conclusión de que esta perseverancia no es asociativa, es decir,
está desvinculada de los sistemas habituales de recompensa.

En las personas, se han documentado fenómenos análogos: los recuerdos

(somáticos o simbólicos) relacionados con el trauma son provocados por una
elevada activación (89). La información obtenida en un estado de ánimo activado
o alterado se recupera más fácilmente cuando las personas son devueltas a ese
particular estado de ánimo (90,91). La recuperación de la memoria dependiente
de estado también pueden estar involucrada en los fenómenos disociativos en los
que las personas traumatizadas pueden ser total o parcialmente amnésicas para
recuerdos o conductas realizadas mientras tenían un estado de ánimo alterado
(2,3,92).

Los investigadores biológicos contemporáneos han demostrado que los

medicamentos que estimulan la activación autónoma pueden provocar imágenes
visuales y estados emocionales asociados con experiencias traumáticas previas
en las personas con TEPT, pero no en los controles. En los pacientes con TEPT, la
inyección de medicamentos como lactato (93) y yohimbina (52) tiende a provocar
ataques de pánico, flashbacks (experiencias exactas de revivir el evento) del
trauma previo, o ambos. En nuestro propio laboratorio, aproximadamente el 20%
de los sujetos con TEPT respondió con un flashback de una experiencia
traumática cuando se presentaron estímulos de sobresalto acústico.
TRAUMA, NEUROHORMONAS Y CONSOLIDACIÓN DE LA MEMORIA.

Cuando las personas se enfrentan a un estrés grave, segregan hormonas

endógenas de estrés que afectan a la fuerza de la consolidación de la memoria.
Basándose en modelos animales, se ha asumido ampliamente (3,46,94) que la
secreción masiva de neurohormonas en el momento del trauma juega un papel
en la potenciación a largo plazo (PLP) (y, por tanto, en el exceso de
consolidación) de los recuerdos traumáticos. Los mamíferos parecen equipados
con mecanismos de almacenamiento de memoria que normalmente modulan la
fuerza de la consolidación de la memoria de acuerdo con la fuerza de la
estimulación hormonal asociada (95,96). Esta capacidad ayuda al organismo a
evaluar la importancia de la entrada sensorial posterior de acuerdo con la fuerza
relativa de las huellas de memoria asociadas. Este fenómeno parece estar
mediado en gran parte por la entrada de NE en la amígdala (97,98, figura 2). En
organismos traumatizados, la capacidad de acceder a recuerdos relevantes
parece salir mal: se condicionan en exceso para acceder a las huellas del
recuerdo del trauma y para "recordar" el trauma cada vez que se activan.
Mientras que la norepinefrina (NE) parece ser la principal hormona involucrada en
la producción de PLP, otras neurohormonas segregadas en circunstancias
estresantes determinadas, como las endorfinas y la oxitocina, en realidad inhiben
la consolidación de la memoria (99).

Se ha demostrado que el papel de la NE en la consolidación de recuerdos tiene

una función en forma de U invertida (95,96): los niveles tanto muy bajos como
muy altos de actividad de la NE en el SNC interfieren con el almacenamiento de la
memoria. La liberación excesiva de NE en el momento del trauma, así como la
liberación de otras neurohormonas, como opiáceos endógenos, oxitocina y
vasopresina, es probable que desempeñe un papel en la creación de las
hipermnesias y las amnesias que son una parte esencial del TEPT (9 , 10). Es
interesante que el parto, que puede ser extraordinariamente estresante, casi
nunca parece resultar en problemas postraumáticos (100). La oxitocina puede
desempeñar un papel protector que evita la consolidación excesiva de recuerdos
relacionados con el parto.

La activación fisiológica en general puede desencadenar recuerdos relacionados

con el trauma, mientras que, a su vez, los recuerdos relacionados con el trauma
provocan una activación fisiológica generalizada. Es probable que las frecuentes
re-experimentaciones de un evento traumático en flashbacks o pesadillas puedan
causar una nueva segregación de hormonas del estrés que intensifican aún más
la fuerza de la huella del recuerdo (46). Dicho ciclo de retroalimentación positiva
puede causar que el TEPT subclínico derive en un TEPT clínico (16), en el que los
recuerdos parecen tan profundamente grabados que Pitman y Orr (17) lo han
llamado "el agujero negro" en la vida mental del paciente con PTSD, que atrae
todas las asociaciones hacia sí y mina el significado de la vida actual.

MEMORIA, TRAUMA Y SISTEMA LÍMBICO

Se piensa que el sistema límbico es la parte del sistema nervioso central que
mantiene y dirige las emociones y los comportamientos necesarios para la auto-
preservación y la supervivencia de las especies (101), y que está involucrado de
forma crítica en el almacenamiento y la recuperación de la memoria. Durante los
estados de vigilia y sueño, las señales de los órganos sensoriales viajan
continuamente al tálamo desde donde se distribuyen a la corteza (creando una
“corriente de pensamiento”), a los ganglios basales (creando una “corriente de
desplazamiento”) y al sistema límbico, donde crean una “corriente de emociones”
(102), que determina el significado emocional de la información sensorial
entrante. Parece que la mayor parte del procesamiento de la información
sensorial se produce fuera de la conciencia, y sólo la información novedosa,
significativa o amenazante es transmitida selectivamente al neocórtex para recibir
mayor atención. Dado que las personas con TEPT parecen interpretar
exageradamente la información sensorial como una repetición del trauma pasado
y dado que estudios recientes han sugerido anormalidades del sistema límbico en
los estudios de imágenes cerebrales de los pacientes traumatizados (103,104),
una revisión de la psicobiología del trauma estaría incompleta si no se
considerase el papel del sistema límbico en el TEPT (ver también 105). Existen
dos áreas concretas del sistema límbico que se han implicado en el
procesamiento de recuerdos cargados de emociones: la amígdala y el hipocampo
(Tabla 2).

La amígdala. De todas las áreas en el SNC, la amígdala es la que está implicada

más claramente en la evaluación del significado emocional de los estímulos
entrantes (106). Varios investigadores han propuesto que la amígdala asigna
sensaciones de significado de libre flotación a los estímulos sensoriales, que el
neocórtex luego elabora más detalladamente y dota de significado personal (101,
106, 107, 108). Además, se cree que integra las representaciones internas del
mundo externo en forma de imágenes del recuerdo con las experiencias
emocionales asociadas con esos recuerdos (80). Después de asignar significado a
la información sensorial, la amígdala guía el comportamiento emocional mediante
proyecciones al hipotálamo, el hipocampo y el cerebro anterior basal (106, 107,
109).

El sistema septo-hipocampal, anatómicamente adyacente a la amígdala, está

considerado como el sistema que graba en la memoria las dimensiones espaciales
y temporales de la experiencia y juega un papel importante en la clasificación y el
almacenamiento de los estímulos entrantes en la memoria. El correcto
funcionamiento del hipocampo es necesario para la memoria explícita o
declarativa (109). Se cree que el hipocampo está involucrado en la evaluación de
eventos no relacionados espacial y temporalmente, comparándolos con la
información previamente almacenada, y determinando si y cómo se asocian entre
sí, con recompensa, castigo, novedad o no-recompensa (107, 110). El hipocampo
también juega un papel en la inhibición de la conducta exploratoria y en el
pensamiento obsesivo, mientras que el daño al hipocampo se asocia con una
respuesta exagerada a estímulos ambientales (111, 112).

La lenta maduración del hipocampo, que no está completamente mielinizado

hasta después del tercer o cuarto año de vida, se considera la causa de la
amnesia infantil (113,114). En contraste, se cree que el sistema de memoria que
origina la cualidad emocional de la experiencia (hablando en términos generales,
la memoria de procedimiento o "taxón") madura antes y está menos sujeto a la
interrupción por el estrés (112).

A medida que madura el SNC, el almacenamiento de recuerdos pasa de

representaciones principalmente sensoriomotoras (acción motora) y perceptivas
(icónica), a modos simbólicos y lingüísticos de organización de la experiencia
mental (83). Con la maduración, existe una creciente capacidad de categorizar la
experiencia y vincularla con los actuales esquemas mentales. Sin embargo, aun
cuando el organismo madura, esta capacidad, y con ella el sistema de localización
del hipocampo, sigue siendo vulnerable a las perturbaciones (45, 107, 110, 115,
116). Una variedad de estímulos externos e internos, como la producción de
corticosterona inducida por el estrés (117), disminuye la actividad del hipocampo.
Sin embargo, incluso cuando el estrés interfiere con el almacenamiento y la
categorización de recuerdos mediados por el hipocampo, es probable que se
establezca alguna representación mental de la experiencia por medio de un
sistema que registra la experiencia afectiva, pero que no tiene capacidad alguna
de procesamiento simbólico ni de colocación en el espacio y el tiempo (figura 2).

La disminución del funcionamiento del hipocampo provoca una desinhibición de la

conducta, posiblemente estimulando los estímulos entrantes para que sean
interpretados en el sentido de las respuestas de "emergencia" (lucha / huida). El
neurotransmisor serotonina juega un papel crucial en la capacidad del sistema
septo-hipocampal para activar las vías inhibitorias que impiden el inicio de las
respuestas de emergencia hasta que sea claro que van a ser útiles (110). Esta
observación hizo que nos interesáramos mucho por el posible papel de los
agentes serotoninérgicos en el tratamiento del TEPT.

“LOS RECUERDOS EMOCIONALES SON PARA SIEMPRE”

En los animales, los altos niveles de estimulación de la amígdala interfieren con el

funcionamiento del hipocampo (107, 109). Esto implica que la emoción intensa
puede inhibir la correcta evaluación y categorización de la experiencia. En
animales maduros, una única estimulación intensa de la amígdala producirá
cambios duraderos en la activación neuronal y cambios duraderos de conducta en
el sentido tanto de lucha como de huida (118). En experimentos de kindling con
animales, Adamec y colaboradores (119) han demostrado que, tras el crecimiento
en amplitud de la actividad de la amígdala y el hipocampo durante las crisis
epilépticas, los cambios permanentes en la fisiología límbica causan cambios
duraderos en los mecanismos de defensa y agresión predatoria. La "personalidad"
pre-existente jugó un papel significativo en los efectos conductuales de la
estimulación de la amígdala en gatos: los animales que son temperamentalmente
insensibles a la amenaza y propensos al ataque tienden a ser más agresivos,
mientras que en animales altamente defensivos se activaron diferentes vías,
aumentando la inhibición de la conducta (119).

En una serie de experimentos, LeDoux ha utilizado la estimulación eléctrica

repetida de la amígdala para producir respuestas condicionadas de miedo. Se
encontró que las lesiones corticales evitan su extinción. Esto le llevó a la
conclusión de que, una vez formados, los rastros subcorticales de la respuesta de
miedo condicionado son indelebles, y que la "memoria emocional puede ser para
siempre" (118). En 1987, Lawrence Kolb (29) postuló que los pacientes con TEPT
sufren de deterioro del control cortical sobre las áreas subcorticales responsables
del aprendizaje, la habituación y la discriminación de estímulos. El concepto de
respuestas emocionales subcorticales imborrables, controladas en diversos
grados por la actividad cortical y septo-hipocampal, ha llevado a la especulación
de que el TEPT con inicio retrasado puede ser la expresión de respuestas
emocionales mediadas subcorticalmente que escapan del control inhibitorio
cortical, y posiblemente del hipocampo (3,16,94,120,121).

La disminución del control inhibitorio puede ocurrir en diversas circunstancias:

bajo la influencia de drogas y alcohol, durante el sueño (como pesadillas), con el
envejecimiento y después de la exposición a intensos recordatorios del pasado
traumático. Cabe la posibilidad de que entonces los recuerdos traumáticos
podrían surgir, no en el modo distorsionado del recuerdo normal, sino como
estados emocionales, sensaciones somáticas o imágenes visuales (pesadillas [81]
o flashbacks [52]) que son atemporales y no están modificados por la experiencia
posterior.

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO

El objetivo del tratamiento del TEPT es ayudar a las personas a vivir en el

presente, sin que se sientan o se comporten según las exigencias irrelevantes
que pertenecen al pasado. Psicológicamente, esto significa que las experiencias
traumáticas tienen que estar ubicadas en el tiempo y en el espacio y diferenciarse
de la realidad presente. Sin embargo, la hiperactivación, la re-experimentación
intrusiva, el entumecimiento y la disociación se interponen en el camino de la
separación entre realidad actual y trauma pasado. Por lo tanto, los medicamentos
que afectan a estos síntomas del TEPT son a menudo esenciales para que los
pacientes comiencen a alcanzar una sensación de seguridad y perspectiva desde
la que abordar sus tareas. Aunque se han escrito numerosos artículos sobre el
tratamiento farmacológico del TEPT, hasta la fecha, sólo 134 personas con TEPT
han estado implicadas en estudios doble ciego publicados. La mayoría de ellos
han sido veteranos de Vietnam. Por desgracia, hasta hace poco, sólo algunos
medicamentos que parecen ser de poca utilidad terapéutica han sido objeto de un
escrutinio científico adecuado. Mientras que los únicos estudios de doble ciego
publicados acerca de los medicamentos para el tratamiento del TEPT han sido
antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la MAO (122,123,124), a veces se
supone que por tanto también son los más eficaces. Se han publicados tres
estudios doble ciego de antidepresivos tricíclicos (122,124,125), dos de los cuales
demostraron una modesta mejoría en los síntomas de TEPT. Si bien se han
reivindicado resultados positivos de varios otros medicamentos en informes de
casos y estudios abiertos, en la actualidad no hay datos acerca de qué pacientes
y qué síntomas del TEPT previsiblemente responderán a ninguno de ellos. Se ha
clamado el éxito para casi todos los tipos de psicofármacos, como
benzodiazepinas (127), antidepresivos tricíclicos (122,125), inhibidores de
monoamino oxidasa (122.129), carbonato de litio (127), bloqueadores beta-
adrenérgicos y clonidina (130), carbamazepina (131) y agentes antipsicóticos. La
experiencia clínica acumulada parece indicar que la comprensión de la
neurobiología básica de la activación y la evaluación son la guía más útil a la hora
de seleccionar medicamentos para las personas con TEPT (124,125). La
activación autónoma puede reducirse a diferentes niveles en el SNC: a través de
la inhibición de actividad del locus coeruleus noradrenérgico con clonidina y
bloqueadores beta-adrenérgicos (130,132), o mediante el aumento del efecto
inhibidor del sistema gabaérgico con gabaergicagonistas (benzodiazepinas).
Durante los últimos dos años, diversos informes de casos y ensayos clínicos
abiertos de fluoxetina fueron seguidos de nuestro estudio doble ciego de 64
sujetos con TEPT con fluoxetina (65). A diferencia de los antidepresivos tricíclicos,
que fueron efectivos bien para los síntomas intrusivos (imipramina) o los de
embotamiento (amitriptilina) del TEPT, la fluoxetina ha demostrado ser eficaz
para todo el espectro de síntomas del TEPT. También actuó con mayor rapidez
que los tricíclicos. El hecho de que la fluoxetina haya demostrado ser un
tratamiento tan eficaz para el TEPT apoya un papel más importante del sistema
serotoninérgico en el TEPT (66). Las pruebas de Rorschach administradas por
anotadores ciegos revelaron que los sujetos que tomaban fluoxetina fueron
capaces de tomar distancia del impacto emocional de los estímulos entrantes y
llegaron a poder utilizar la cognición para controlar las respuestas emocionales a
estímulos visuales no estructurados (van der Kolk y colaboradores, inédito).

Mientras que los sujetos mejoraron clínicamente, su habituación al sobresalto

empeoró (van der Kolk y colaboradores, inédito). La buspirona agonista 5-HT1A
promete facilitar la habituación (133) y por tanto puede desempeñar un papel útil
en conjunción con el tratamiento farmacológico del TEPT. Incluso la investigación
más reciente ha sugerido que existen anormalidades de N-metil-D-aspartato
(NMDA) y de glutamato en el TEPT (134), lo que abre nuevas vías potenciales
para el tratamiento psicofarmacológico del TEPT.