HOSPITAL MARIA

PERÚ MINISTERIO AUXILIADORA DECENIO DE LA PERSONA CON

DE SALUD SERV. GINECOLOGÍA DISCAPACIDAD EN EL PERU
“Año de la Promoción de la
Industria Responsable y del
Compromiso Climático”

INFORME MÉDICO

PACIENTE : Lomas Pacaya, Marcia Milagros

SEXO : Femenino
EDAD : 13 años
HISTORIA CLINICA :1526447
FECHA DE INGRESO : 24/09/2014 (Emergencia) 7:03:32
F. DE ELAB. DE INFORME : 16/10/2014

ANAMNESIS: TE: 1 hora

Paciente acude por emergencia por presentar pérdida de líquido de más o menos 1
hora, niega sangrado vaginal, percibe disminución de movimientos fetales, niega
síntomas premonitorios de eclampsia, niega sensación de alza térmica.

Antecedentes patológicos: Niega Reacciones adversas a medicamentos, Niega HTA,

Niega Diabetes mellitus, Niega Asma, Niega TBC, Niega Cirugías previas.

Antecedentes GinecoObstetricos:
Fecha de última menstruación: 28-12-13
Fecha probable de parto: 05-10-14
Edad gestacional:38 semanas x última regla
G1 P0000

AL EXAMEN DE INGRESO DE EMERGENCIA:

PA: 110/60mmHg FC: 84 x’ FR: 19x’
Piel y mucosas: Tibia, húmeda, llenado capilar < 2 seg.
Tórax y pulmones: MV pasa bien en ACP
Cardiovascular: RCR de buena intensidad, no soplos.
Abdomen: Ocupado por útero grávido
AU: 34 cm TV: D:5 cm
LCF: 144x’ AP: -2
MF: + I: 90%
DU: Esporádica MO: Íntegras
Sistema nervioso: LOTEP, Glasgow 15

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE EMERGENCIA:

 Primigesta 38 semanas x última menstruación
 Fase Activa de Labor de Parto
 Alto Riesgo Obstétrico: Adolescente

TRATAMIENTO EN LA EMERGENCIA:
Dieta absoluta
Control de funciones vitales
Monitoreo materno fetal estricto
Hidratación intravenosa
24-09-14

Evaluación en Centro Obstétrico

Examen Ginecológico:
Edad 13 años G1P0000 EG:38 semanas

Dx: Gestante 38 ss
Fase Activa de Labor de Parto
Desproporción Céfalo-Pélvica, Feto Grande
Adolescente

Plan: Cesárea Primaria

INFORME OPERATORIO:

24-09-14

Operación realizada: Cesárea Primaria

Diagnóstico Pre Operatorio: Gestante de 40 semanas . Fase activa de labor de

parto, Adolecente, Feto Grande

Diagnóstico Post Operatorio: El mismo

Complicaciones: No

Hallazgos: Recién nacido a término, sexo femenino, peso 3100g, Apgar 8-9,
Placenta Normoinserta impregnada de meconio. Líquido Amniótico meconial
adecuada cantidad

Indicaciones Postoperatorias

Dieta Absoluta
Control de funciones vitales
Hidratación
Analgésicos
Antibióticos

DIAGNOSTICO DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN:

 Puérpera Inmediata

 Post Operada de Cesárea Primaria por Desproporción Céfalo-Pélvica, Feto

Grande

EXAMENES AUXILIARES:

VIH(-)
Sifilis(-)
Creatinina 0.79 mg/dl

Ex Orina Leucocitos 0-1 x campo

Hemograma:
Leucocitos 12.08 x103/ul
Hemoglobina 12.5 g/dl
Hematocrito 35.5 %
Plaquetas 151 000
Grupo sanguíneo O, RH positivo.

INTERCONSULTAS:

MAMIS 25/09/14

Diagnóstico social:
Embarazo precoz
Relación sentimental consentida
Adolescente no cuenta con apoyo de progenitores
Soporte familiar del Tío materno.

TRATAMIENTO DURANTE LA HOSPITALIZACION:

Dieta completa
Antibióticos
Analgésicos
Hematínicos

EVOLUCIÓN: Favorable

ALTA MEDICA: 07/10/14

DIAGNÓSTICO DE EGRESO DE HOSPITALIZACIÓN:

Puérpera post cesárea por Desproporción Céfalo-Pélvica Feto Grande/ Recién nacido
vivo

Madre Adolescente

No apoyo de progenitores

INDICACIONES AL ALTA:

-Sulfato Ferroso 300 mg cada 24 horas por 20 días

-Anticoncepcion: Medroxiprogesterona

Egresa el 17/10/2014 con Acta de Egreso de MAMIS