FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDAD LABORAL

Nota: Diligenciar sólo cuando la enfermedad esté calificada como laboral de manera definitiva

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

SEDE PRINCIPAL. NOMBRE DE LA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL ACTIVIDAD ECONÓMICA

(1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO

ASOCIADO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN
NIT CC CE NU PA
DIRECCIÓN TELÉFONO

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL)

DEPARTAMENTO MUNICIPIO

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR PROCESO

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENT

II. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD L

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO TIPO DE IDENTIFICACIÓN

CC CE NU TI PA Nro.
D D M M A A A A
DIRECCIÓN TELÉFONO

CARGO OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO ANTIGUEDAD DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOM

OCUPACIÓN DIAGNÓSTICO (EN DÍAS Y MESES)

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIO MENSUAL JORNADA DE TRABAJO H

(1)DIURNA (2)NOCTURNA (
D D M M A A A A
ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD LABORAL

DIAGNÓSTICO

HA SIDO CALILFICADA LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL (PCL) SI NO

FECHA DEL DIAGNÓSTICO CLÍNICO FECHA DE CALIFICACIÓN EN PRIMERA OPORTUNIDAD

D D M M A A A A D D M M A A A A
FECHA DE LA CALIFICACIÓN DEFINITIVA ENTIDAD QUE CALIFICA DE MANERA DEFINI
D D M M A A A A
¿LA ENFERMEDAD LABORAL HA GENERADO INCAPACIDADES MÉDICAS TEMPORALES? SÍ NO CUÁNTOS D

INDICADORES DE LA ENFERMEDAD LABORAL A LA FECHA DE LA INVESTIGACIÓN: INCIDENCIA PREV

OTRAS ENFERMEDADES PREVIAMENTE DIAGNOSTICADAS

DIAGNÓSTICO 1
DIAGNÓSTICO 2
DIAGNÓSTICO 3

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD

FACTOR DE RIESGO ASOCIADO ¿EXISTE SISTEMA DE VIGILANC

INDIQUE LOS FACTORES DE RIESGO A LOS CUALES HA ESTADO EXPUESTO EL TRABAJADOR Y QUE SE ENCUENTRAN RELACION
ENFERMEDAD. INDIQUE TIEMPO DE EXPOSICIÓN SEGÚN SE TRATE DE LA EMPRESA ACTUAL O EMPRESAS ANTERIORES.

TIEMPO DE EXPOSICIÓN EN
FACTOR DE RIESGO DESCRIPCIÓN DEL RIESGO EMPRESA O CONTRATO ACTUAL

BIOMECÁNICO
BIOLÓGICO
FÍSICO
QUÍMICO
PSICOSOCIAL
CONDICIONES DE SEGURIDAD

V. INFORMACIÓN SOBRE CONDICIONES DE SALUD

¿SE DETECTÓ LA ENFERMEDAD O LA PRESENCIA DE SÍNTOMAS ASOCIADOS EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES
OCUPACIONALES?
Marque con una X si o no, según sea el caso.
(1) Evaluación médica de ingreso si No (2) Evaluación médica periódica si No (3) Evaluación médica de e
Si se detectó la enfermedad o se reportaron síntomas, indique la fecha de la evaluación médica D
Describa el resultado de esta evaluación:

DESCRIBA OTRAS VALORACIONES MÉDICAS QUE CONSIDERE RELEVANTES PARA LA INVESTIGACIÓN Y EL RESULTAD
TIPO DE EXAMEN FECHA DEL EXAMEN
(Ingreso, control, periódico, egreso) RESULTADO DEL EXAMEN
D M A

¿SE DETECTÓ LA PRESENCIA DE SÍNTOMAS A TRAVÉS DE ENCUESTAS DE MORBILIDAD DESTINADAS PARA TAL FIN? SI
SI LA RESPUESTA ES SÍ, INDIQUE LA FECHA EN LA QUE SE REALIZÓ LA ENCUESTA
D
VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD O EL FACTOR DE RIESGO ASOCIAD
En caso de que cualquiera de los siguientes se hubiera realizado, debe citarse, anotar la fecha de su realización y
TIPO DE MONITOREO FECHA
SI NO D M A TIPO - CUÁLES RESULTAD
(1) Mediciones ambientales
(2) Indicadores Biológicos
(3) Estudios de puestos de trabajo
(4) Otros
VII. INFORMACIÓN RELACIONADA CON MEDIDAS DE CONTROL

¿De acuerdo a la jerarquía de medidas de controles se realizó alguna intervención del riesgo? SÍ
FECHA
MEDIDA DE PROTECCIÓN SI NO DESCRIBA LA MEDIDA DE CON
D M A
(1) Eliminación
(2) Substitución
(3) Controles de Ingeniería
(4) Controles Administrativos
(5) Elementos de protección personal
EL TRABAJADOR (A) RECIBIÓ CAPACITACIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD SÍ
Describa temáticas y fechas de capacitación

VIII. OBSERVACIONES DEL EQUIPO INVESTIGADOR

Escriba aquí observaciones y datos adicionales que considere relevantes para la investigación

IX. IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS

Describa en orden cronológico los posibles factores causales que desencadenaron la enfermedad laboral desde el ingr

X. IDENTIFICACIÓN DE LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Mencione las medidas de control necesarias y priorizadas para disminuir la probabilidad de que se repita la enfermedad
TIPO DE CONTROL Fecha
MEDIDA DE CONTROL Intervención
FUENTE MEDIO PERSONA D M A

XI. RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE Y APELLIDOS CARGO DOCUMENTO DE IDENTIDAD

¿SE ANEXAN DOCUMENTOS A ESTA INVESTIGACIÓN? SÍ NO ¿CUÁLES?

¿SE ANEXAN DOCUMENTOS A ESTA INVESTIGACIÓN? SÍ NO ¿CUÁLES?

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDAD LABORAL D D

MEDAD LABORAL
aboral de manera definitiva

TANTE O COOPERATIVA
EDE PRINCIPAL. NOMBRE DE LA
CTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO

PO DE IDENTIFICACIÓN
IT CC CE NU PA Nro.
ELÉFONO FAX

ZONA
U R
ZONA/LUGAR

TIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO

NOSTICÓ LA ENFERMEDAD LABORAL

DO

GÉNERO
M F

CIUDAD

OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL

DÍAS Y MESES)
D D M M
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
1)DIURNA (2)NOCTURNA (3)MIXTO (4)TURNOS
FP A LA QUE ESTÁ AFILIADO

D LABORAL
CÓDIGO CIE 10

PORCENTAJE % DE PCL

ENTIDAD QUE CALIFICA EN PRIMERA

OPORTUNIDAD

E CALIFICA DE MANERA DEFINITIVA

 NO CUÁNTOS DÍAS EN TOTAL

A PREVALENCIA

CÓD CIE 10 LABORAL COMÚN EN ESTUDIO

DOS A LA ENFERMEDAD
EXISTE SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA?
SÍ NO
QUE SE ENCUENTRAN RELACIONADOS CON LA
O EMPRESAS ANTERIORES.

TIEMPO DE EXPOSICIÓN EN
TIEMPO DE EXPOSICIÓN EN
EMPRESA O CONTRATO ACTUAL EMPRESAS O CONTRATOS
ANTERIORES

DE SALUD
AS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS

(3) Evaluación médica de egreso si No

ica D D M M A A A A

INVESTIGACIÓN Y EL RESULTADO RESPECTIVO

ESULTADO DEL EXAMEN

NADAS PARA TAL FIN? SI NO

D D M M A A A A
FACTOR DE RIESGO ASOCIADO
notar la fecha de su realización y el resultado
RESULTADO
AS DE CONTROL

ención del riesgo? SÍ NO

DESCRIBA LA MEDIDA DE CONTROL

LA ENFERMEDAD SÍ NO

TIGADOR
evantes para la investigación

nfermedad laboral desde el ingreso del trabajador

EVENCIÓN
de que se repita la enfermedad en otro trabajador (a)
Fecha
Verificación RESPONSABLE
D M A

CIÓN
OCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA
L D M M A A A A