rEVISIÓN

Depresión geriátrica: de la neurobiología al tratamiento

farmacológico
Luis F. Agüera-Ortiz, Rosario Losa, Luisa Goez, Inmaculada Gilaberte

Introducción. La depresión en las personas mayores es una enfermedad cada vez más frecuente, tanto por el envejeci- Servicio de Psiquiatría; Hospital
Universitario 12 de Octubre;
miento de la población y las circunstancias asociadas a éste, como por la mayor prevalencia de pacientes con otros tras- Madrid (L.F. Agüera-Ortiz).
tornos físicos. Además, esta enfermedad tiene unas consecuencias peores en esta población porque agrava la salud física Departamento de Investigación
Clínica; Lilly; Madrid (R. Losa,
y acentúa las dificultades en el funcionamiento psicosocial ya manifiestas por el proceso de envejecer. I. Gilaberte). Hospital de Cabueñes;
Objetivo. Revisar desde un punto de vista neurobiológico la gravedad y las características de la depresión en la población Servicio de Salud del Principado
de Asturias; Gijón, Oviedo, España
geriátrica, así como las estrategias terapéuticas en este grupo de edad. (L. Goez).
Desarrollo. La depresión en edades tardías tiene unas características neurobiológicas peculiares porque al envejecimiento Correspondencia:
cerebral normal se unen las modificaciones estructurales en regiones específicas del cerebro características de esta enfer- Dr. Luis F. Agüera Ortiz. Servicio
medad, que pueden influir en la prolongación del estado depresivo y en la posible respuesta al tratamiento farmacológi- de Psiquiatría. Hospital Universitario
12 de Octubre. Avda. Córdoba, s/n.
co. Los pacientes ancianos con depresión tienen mayor dificultad en alcanzar la remisión y presentan mayor riesgo de su- E-28041 Madrid.
frir recaídas que los pacientes adultos más jóvenes. Sin embargo, alcanzar la remisión favorece la recuperación de la
Fax:
función cognitiva, mejora el funcionamiento psicosocial y evita la aparición de recaídas que complican la evolución a me- +34 913 908 538.
dio y largo plazo de la depresión.
E-mail:
Conclusiones. Las estrategias terapéuticas deben buscar el equilibrio entre la eficacia y la seguridad de los tratamientos, laguerao@intersep.org
considerando que la remisión tiene un impacto significativo sobre el pronóstico de la enfermedad.
Declaración de intereses:
Palabras clave. Depresión. Envejecimiento. Estrategias terapéuticas. Geriatría. Neurobiología. Remisión. La redacción de este manuscrito
ha sido financiada por Lilly.

© 2011 Psicogeriatría

Introducción y objetivos depresivo mayor afecta al 2-5% de la población an-

Epidemiología de la depresión
en la edad avanzada
El envejecimiento de la sociedad actual es un hecho
real e imparable. Según un informe de la Organiza-
ción para las Naciones Unidas [1], a mediados de
este siglo el número de personas mayores de 60
años superará al número de jóvenes. Este envejeci-
miento de la población tendrá gran impacto social,
tanto en el ámbito económico como en el de la sa-
lud o la atención médica [1]. Por otro lado, en su
estudio sobre cuáles serán las causas más impor-
tantes de discapacidad en el mundo, la Organiza-
ción Mundial de la Salud estima que, aunque en el
2002 la depresión era la cuarta causa, en el 2030 su-
birá al segundo lugar, después del sida, y será la pri-
mera en países con renta per cápita alta [2,3].
Se estima que, en la población anciana –perso-
nas con una edad mayor de 65 años–, la prevalencia
de los trastornos afectivos oscila entre el 0,4% y el
35% [4]. En el espectro de gravedad, el trastorno
ciana que vive en la comunidad, y los trastornos
menores y subsindrómicos, al menos al 10%. En el
entorno hospitalario puede alcanzar hasta un 15%,
y en residencias geriátricas, un 25% [4-6]. Podemos
decir que, en general, se pueden encontrar síndro-
mes depresivos relevantes en un 15% de la pobla-
ción mayor. Estas cifras de prevalencia deben con-
templarse bajo la consideración del infradiagnósti-
co de este trastorno, que en algunos casos puede
alcanzar tasas de hasta un 67% [7]. Los factores ca-
paces de dificultar su detección pueden proceder
del propio paciente, por su temor al estigma de ser
diagnosticado con una enfermedad mental, o del
propio médico, al considerar que un estado de áni-
mo bajo en una persona mayor puede ser la conse-
cuencia esperada y derivada de las circunstancias
específicas que rodean a esta población [8,9].
Una de las consecuencias fundamentales de la
alta prevalencia de la depresión es su impacto sobre
la salud general y la repercusión sobre la utilización
de servicios sanitarios, que se ha cuantificado en
más del doble de la que se produce en individuos sin

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L.F. Agüera-Ortiz, et al
este trastorno [10]. Por ello, resulta prioritaria su
identificación temprana y su adecuado tratamiento.
Impacto del paso del tiempo
y envejecimiento cerebral
Todas las personas se encuentran inmersas en un
proceso evolutivo por el cual el organismo en gene-
ral y el sistema nervioso en particular se ven some-
tidos a una serie de modificaciones marcadas por el
paso del tiempo. La neuroplasticidad (capacidad que
poseen las neuronas para adaptarse a los cambios)
es un factor determinante en la capacidad adaptati-
va del individuo.
En el envejecimiento normal ocurren modifica-
ciones en el cerebro, consecuencia de la interacción
entre el deterioro marcado por el paso del tiempo y
la propia neuroplasticidad, aunque estas modifica-
ciones presentan una amplia variabilidad entre in-
dividuos [11,12].
Durante el envejecimiento se produce una re-
ducción de peso y volumen del cerebro que se ha
calculado en un 5-7% respecto al cerebro en la edad
media de la vida, lo que equivaldría a 80-100 g. La
pérdida de peso cerebral puede ser consecuencia de
una disminución del número de neuronas, de la
atrofia neuronal o de la pérdida de elementos no
neuronales, como los vasos sanguíneos. El enveje-
cimiento también se asocia a alteraciones funciona-
les en áreas cerebrales relacionadas con las capaci-
dades cognitivas como la corteza prefrontal y, sub-
corticalmente, el hipocampo. También se registra
una disminución del número de receptores y de su
actividad y una disminución de enzimas sintetiza-
doras de neurotransmisores [11-13]. La actividad
del factor neurotrófico derivado del cerebro –brain
derived neurotrophic factor (BDNF)– también dis-
minuye con la edad. Este factor neurotrófico es
esencial para el ciclo vital neuronal, interviene en
los procesos de neuroplasticidad y es crítico para el
mantenimiento íntegro de funciones como el apren-
dizaje y la memoria [14,15]. Estudios realizados en
individuos sanos entre 20 y 60 años de edad mues-
tran una correlación negativa entre los niveles de
BDNF plasmáticos y la edad de los sujetos [16,17].
Todas estas modificaciones afectan sin duda el
rendimiento cognitivo y, en efecto, el 15-25% de la
población geriátrica presenta déficits cognitivos
que influyen en diversas funciones, en especial: me-
moria, atención, lenguaje, capacidades visuoespa-
ciales y funciones ejecutivas. Estos déficits interfie-
ren con la realización de actividades cotidianas, con
el mantenimiento de las relaciones sociales y con el
autocuidado [18,19]. Pero el impacto de las modifi-
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caciones cerebrales inducidas por el envejecimiento
no se reduce a la cognición, pues también influye,
como veremos, en la vulnerabilidad ante diferentes
enfermedades, entre las que se encuentran las pato-
logías de tipo afectivo [13].
Factores de riesgo para la depresión del anciano
Diversos son los factores de riesgo identificados en
la depresión geriátrica [20], entre ellos la mayor
edad, el sexo femenino, un nivel educativo más bajo,
no estar casado, vivir solo, situación de duelo, esta-
dos de discapacidad física y pobre estado de salud
(también en enfermedades físicas de reciente diag-
nóstico), pobre apoyo social, deterioro cognitivo,
problemas de sueño y haber padecido episodios de-
presivos previos [21].
A modo de ejemplo, refiriéndonos tan sólo al
impacto de la enfermedad física, un 25% de los pa-
cientes que han sufrido un infarto de miocardio o
se han sometido a un cateterismo presentan un
diagnóstico de trastorno depresivo mayor [22]. El
30-50% de los pacientes que sobreviven a un ictus
desarrollan una depresión [23]. En sentido inverso,
un estudio epidemiológico que incluyó más de
4.000 pacientes con un periodo de seguimiento de
cinco años concluyó que la depresión podía incre-
mentar en un 65% el riesgo de diabetes en pacientes
mayores de 55 años [24].
Objetivos
El objetivo es revisar desde un punto de vista neu-
robiológico la gravedad y las características parti-
culares que tiene la depresión en la población ge-
riátrica, así como las estrategias en el tratamiento
de la enfermedad depresiva en pacientes de edad
avanzada.
Alteraciones neurobiológicas: ¿qué ocurre en
el cerebro del paciente anciano con depresión?
Las modernas técnicas de neuroimagen y neuro-
química han revelado alteraciones neurobiológicas
en el paciente anciano con depresión, entre las que
destacan cambios estructurales (disminución del
volumen del hipocampo), cambios celulares y mo-
leculares (alteraciones en el ciclo vital neuronal y
disminución de factores neurotróficos) y modifica-
ciones neuroendocrinas [25].
El hipocampo es una área relacionada con la me-
moria y la regulación neuroinmune y del eje hipo-
tálamo-hipófisis-adrenal. La depresión, además de

producir una alteración estructural, provoca una
alteración funcional que podría contribuir al dete-
rioro cognitivo y a la alteración neuroendocrina
presente en el paciente anciano deprimido [26,27].
Varios estudios en la población general han demos-
trado que el volumen del hipocampo está significa-
tivamente reducido en pacientes con depresión
mayor en comparación con sujetos control [28,29].
Estudios realizados en la población geriátrica tam-
bién demuestran una significativa disminución del
hipocampo en pacientes con depresión, en compa-
ración con el grupo control, y concluyen que el gra-
do de reducción del hipocampo aumenta con res-
pecto al número y la duración de episodios depresi-
vos no tratados [30-32].
Inducida por el estrés y los estados depresivos, la
alteración del funcionamiento del eje hipotálamo-
hipófisis-adrenal puede dar lugar a un incremento
importante de cortisol y catecolaminas plasmáticas
que puede resultar tóxico, contribuyendo a la pre-
sencia de enfermedades comórbidas. El cortisol afec-
ta el sistema inmune y antagoniza la insulina, favo-
reciendo la dislipemia, la diabetes tipo II y la obesi-
dad. El incremento de catecolaminas suscita la ac­
tivación plaquetaria, el aumento de citocinas e in-
terleucinas, pudiendo contribuir al desarrollo de
isquemia miocárdica, arritmias ventriculares, arte-
riosclerosis e hipertensión, lo que puede explicar el
alto riesgo de enfermedad cardio y cerebrovascular
en las personas mayores con depresión [33,34]. La
elevación de cortisol plasmático puede tener ade-
más una acción neurotóxica: niveles elevados de
cortisol contribuyen a la degeneración y muerte
neuronal, incidiendo negativamente en los proce-
sos de neuroplasticidad y disminuyendo la concen-
tración de niveles de BDNF, que es un factor crítico
para el ciclo vital neuronal [27,35].
Remisión y restauración
del funcionamiento previo
Conseguir la remisión de la depresión en el pacien-
te anciano puede ser más difícil que en la pobla-
ción general. De hecho, en la mayoría de los ensa-
yos clínicos realizados en la población de edad ma-
dura (> 65 años), existe un criterio consensuado
sobre la definición de remisión de la depresión se-
gún la escala de depresión de Hamilton de 17 ítems
(HAMD-17), que consiste en alcanzar una puntua-
ción menor a 7, aunque también se acepta que en
esta población específica se defina remisión como
una puntuación en la escala HAMD-17 igual o me-
nor a 10. La presencia de síntomas somáticos aso-
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Depresión geriátrica: de la neurobiología al tratamiento farmacológico
ciados a enfermedades médicas concomitantes y el
proceso natural del envejecimiento podrían ser los
responsables de esta aceptada diferencia [36,37].
Aunque conseguir la remisión es complicado,
que el paciente sólo alcance una respuesta o remi-
sión parcial con presencia de síntomas residuales se
relaciona estrechamente con las recaídas. Diferen-
tes estudios concluyen que el riesgo de recaídas en
la población geriátrica es mayor comparado con el
de la población de edad media (15,5% frente a 6,7%,
respectivamente) y además el intervalo de tiempo
de aparición de las recaída es menor (7,4 semanas
frente a 16,6 semanas, respectivamente) [38,39]. Es-
tas recaídas se asocian con incapacidad laboral y
social, agravamiento de enfermedades crónicas,
persistencia de riesgo de conductas suicidas, altera-
ciones cognitivas y funcionales, y reducción del pe-
ríodo de normalización entre episodios y, por tanto,
cronicidad.
Además, no alcanzar la remisión tiene conse-
cuencias neurobiológicas. Se ha observado que la
disminución del volumen del hipocampo se rela-
ciona significativamente con la capacidad de lograr
la remisión en pacientes con depresión. En un estu-
dio prospectivo a tres años, se observó una mayor
disminución del volumen de materia gris en diver-
sas estructuras cerebrales en aquellos pacientes que
no alcanzaron remisión [40].
Probablemente, por la relación del hipocampo
con los procesos cognitivos y de memoria, la remi-
sión de la depresión incide de forma positiva en una
mejoría de la cognición. Datos comparativos entre
grupos de pacientes ancianos con depresión y un
grupo control mostraron que los pacientes deprimi-
dos que alcanzaron la remisión tras un periodo de
seis semanas de tratamiento, presentaron puntua-
ciones similares a las observadas en el grupo de indi-
viduos sanos, considerando aspectos cognitivos rela-
cionados con el habla, la atención y la memoria [41].
Conseguir la remisión también implica una me-
joría de la funcionalidad y de la calidad de vida. Pa-
cientes ancianos que tras seis semanas de trata-
miento lograron la remisión, comparados con aque-
llos que sólo respondieron al tratamiento, mejora-
ron su funcionamiento físico y social [42]. Asimis-
mo, la remisión mejora la percepción del propio
estado de salud [43]. No alcanzar la remisión im-
pacta de manera directa en la evolución clínica del
episodio depresivo, traduciéndose en tasas tres ve-
ces más altas de riesgo de recaídas y en un menor
tiempo de recaer en comparación a pacientes que
lo consiguen [44,45].
Así pues, alcanzar la remisión proporciona bien-
estar durante más tiempo, en ausencia de síntomas
3
L.F. Agüera-Ortiz, et al
residuales. En un estudio naturalista en el que se
valoró si el nivel de recuperación era un factor pre-
dictivo de la duración de ésta, se observó a pacien-
tes diagnosticados de trastorno depresivo mayor
con diferente grado de recuperación (asintomáti-
cos y con síntomas residuales) durante un periodo
de diez años. Se concluyó que el grupo de pacien-
tes con sintomatología residual recayó cinco veces
más rápido que el grupo de pacientes asintomático
(33 semanas frente a 184 semanas, respectivamen-
te). Si consideramos el tiempo que los pacientes
permanecieron bien hasta la recurrencia, los pa-
cientes asintomáticos lo estuvieron durante una me-
dia de 231 semanas (4,4 años), frente a las 68 sema-
nas (1,2 años) de los pacientes con síntomas resi-
duales [44].
El hecho de que el porcentaje de remisión pueda
ser menor o más difícil de alcanzar en el paciente
anciano debe reforzar la idea de que su tratamiento
ha de ser enérgico y persistente, ya que su consecu-
ción tiene un impacto claro sobre su pronóstico.
Alcanzar la remisión lo antes posible contribuye,
como decimos, a mejorar la evolución a largo pla-
zo, favoreciendo el rendimiento cognitivo, poten-
ciando el funcionamiento diario y previniendo fu-
turas recaídas [42,46], y esto sólo se puede conse-
guir elevando el listón de lo que los clínicos consi-
deran esperable con el tratamiento farmacológico e
iniciando tempranamente todo tipo de estrategias
terapéuticas, la primera de las cuales es la correcta
elección del fármaco antidepresivo.
De la neurobiología al
tratamiento farmacológico
Desde el punto de vista neurobiológico, las dificul-
tades en el tratamiento farmacológico de la depre-
sión geriátrica se han vinculado a todos los factores
previamente citados y también a la aparición de fe-
nómenos de tipo microvascular en el cerebro del
anciano deprimido, sobre todo en el caso de enfer-
medad depresiva de inicio tardío. Una mayor croni-
cidad y una pobre respuesta a antidepresivos se ha
vinculado con lesiones microangiopáticas en áreas
límbicas, frontales, neoestriatales y de la sustancia
blanca subcortical [17,47].
Determinados polimorfismos del BDNF en la
depresión geriátrica pueden tener repercusión pro-
nóstica. Así, el polimorfismo Val66Met se ha asocia
a la depresión de inicio tardío. El polimorfismo Val-
66Met también se ha vinculado con hiperintensida-
des de la sustancia blanca profunda, que pueden
considerarse biomarcadores para subtipos de de-
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presión con repercusión clínica y de peor respuesta
al tratamiento [18,48].
Variaciones genéticas en el trasportador de la se-
rotonina pueden ser también relevantes en el desa-
rrollo de depresión y en la respuesta al tratamiento.
El transportador de la serotonina es codificado por
un gen del cromosoma 17. El polimorfismo más
importante (5-HTTLPR) tiene dos alelos –corto (S)
y largo (L)– y en cada individuo se da una de las
posibles combinaciones: LL, LS o SS. Se sabe que la
combinación SS predispone al afecto negativo des-
de la infancia y la adolescencia y confiere mayor vul-
nerabilidad a la depresión en la edad adulta [49].
Los enfermos ancianos deprimidos con el geno-
tipo SL tienen más lesiones en la sustancia blanca
que los homocigotos S o L, con valores bajos de
anisotropía fraccional que apunta a mayores lesio-
nes en varias áreas frontolímbicas. Asimismo se ha
visto que el alelo S del polimorfismo 5-HTTLPR
puede atenuar la respuesta a los inhibidores selecti-
vos de la recaptación de serotonina (ISRS), ya que
se ha encontrado una tasa inferior de remisión con
escitalopram y citalopram en pacientes deprimidos
ancianos portadores del alelo S [50].
Abordaje farmacológico de la
depresión en el paciente anciano
Eficacia
Las claves del abordaje farmacológico de la depre-
sión en general se basan en individualizar el trata-
miento para cada paciente, eligiendo la molécula
adecuada según la característica de la depresión y
del estado somático del enfermo, el uso correcto de
dosis y maniobras de combinación y potenciación
cuando son necesarias, y el seguimiento del pacien-
te hasta alcanzar, consolidar y mantener la remisión
sintomática, que es el objetivo fundamental en to-
dos los casos. Estudios como el STAR-D subrayan
además la necesidad de buscar la respuesta adecua-
da desde el inicio del tratamiento en fase aguda, lo
cual garantiza una mayor posibilidad de alcanzar
ulteriormente la remisión [51]. Existen pocos pre-
dictores de respuesta del tratamiento antidepresivo.
En adultos y también en el anciano, diversos estu-
dios muestran que una temprana respuesta es un
buen predictor de alcanzar la remisión. La dismi-
nución de la puntuación en la escala del HAMD-17
del 50% en la quinta semana de tratamiento es un
buen predictor para la remisión al final de la fase
aguda (semana 12), con una sensibilidad del 81,8%
y una especificidad del 87,4% [52].

Con respecto a la eficacia del tratamiento farma-
cológico, un metaanálisis reciente en el que se reco-
gen los resultados de diez ensayos clínicos compara-
tivos con placebo, incluyendo a más de 4.000 pa-
cientes ancianos, señaló que las tasas de remisión
obtenidas con diversos tratamientos antidepresivos
oscilan entre el 21% y el 44%. Los autores concluyen
que los antidepresivos son efectivos en la población
geriátrica, pero con un efecto modesto y variable, y
resaltan que identificar y monitorizar a pacientes
que responden y no responden al tratamiento puede
tener un impacto en el pronóstico a largo plazo. La
duración del tratamiento puede también resultar un
importante factor para que las tasas de respuesta y
de remisión se incrementen con el tiempo [53].
Hasta fechas recientes, los algoritmos de trata-
miento recomendaban ISRS como primera elección
para iniciar el tratamiento de la depresión geriátri-
ca. Sin embargo, el reciente consenso sobre depre-
sión en el anciano de la Sociedad Española de Psico-
geriatría recomienda tanto los ISRS como los anti-
depresivos duales como primera línea de tratamien-
to, y también que estos últimos se usen en el caso de
respuesta insuficiente a un ISRS previo [54].
De hecho, la evidencia científica de varios meta-
análisis ha demostrado que el tratamiento con inhi-
bidores duales de la recaptación de serotonina y
noradrenalina produce mayores tasas de remisión
que el uso de los ISRS en población general [55, 56].
Por ejemplo, en un análisis agrupado de seis estu-
dios doble ciego, controlados con placebo e ISRS
(paroxetina 20 mg, fluoxetina 20 mg) y duloxetina
(40-120 mg), tanto la duloxetina como los ISRS pre-
sentaron tasas de remisión significativamente más
altas que el placebo (40,3% y 38,3%, respectivamen-
te, frente al 28,4% del placebo). Pero, además, en la
depresión moderada o grave (HAMD-17 ≥ 19), las
tasas de remisión fueron mayores en pacientes tra-
tados con duloxetina que en los tratados con ISRS
(35,9% frente a 28,6%; p = 0,046) [55].
Tomando como ejemplo de antidepresivo dual el
estudio de duloxetina frente a placebo de ocho sema-
nas de duración realizado en la población geriátrica, la
duloxetina se asoció a una mejoría significativa de
la depresión (disminución de la puntuación en la
HAMD-17 y en la escala de depresión geriátrica, ex-
presada en forma de tasas de respuesta y remisión),
con efectos positivos también en la disminución del
dolor y en la función cognitiva. De hecho, la duloxeti-
na ha demostrado específicamente mejorías significa-
tivas en diversos parámetros de la función cognitiva
en estos pacientes deprimidos de edad avanzada [57].
Los estudios comparativos de venlafaxina con
ISRS (citalopram, sertralina y fluoxetina) no mos-
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Depresión geriátrica: de la neurobiología al tratamiento farmacológico
traron diferencias significativas entre ellos; sin em-
bargo, considerando la dosis utilizada de venlafaxi-
na, los autores del metaanálisis sugieren que esta
falta de significación puede deberse a que la dosis
no fuera lo suficientemente alta para inhibir la re-
captación de noradrenalina y sólo incidiera sobre la
serotonina [58].
En el abordaje terapéutico integral de la depre-
sión, las fases de continuación y de mantenimiento
resultan vitales para consolidar la remisión y para la
prevención de recaídas y recurrencias. En el pa-
ciente anciano, el tratamiento a largo plazo puede
disminuir la tasa de recurrencia hasta un 50%. Por
el contrario, la ausencia de tratamiento de manteni-
miento y de continuación puede traducirse en tasas
de recurrencia del 30-90% [59]. El consenso sobre
depresión en el anciano de la Sociedad Española de
Psicogeriatría, en el caso de varios episodios depre-
sivos previos, aconseja la terapia de mantenimiento
con una duración indefinida [60].
En esta misma línea, estudios a largo plazo con
la población geriátrica, como el PROSPECT (Pre-
vention of Suicide in Primary Care Elderly: Collabo-
rative Trials) [60], han demostrado los beneficios
del tratamiento a largo plazo tras más de cuatro
años de seguimiento. En el grupo de pacientes so-
metidos a un protocolo de intervención a través de
entrevistas de seguimiento, programas de adhesión
y apoyo psicoterapéutico y acciones complementa-
rias al tratamiento farmacológico, se observaron me-
nores tasas de suicidio y mayores tasas de remisión
en comparación con el grupo de no intervención.
Además, los estudios refrendan que las interven-
ciones complementarias al tratamiento farmacoló-
gico, mantenidas a largo plazo, no sólo tienen resul-
tados positivos en las tasas de respuesta, sino que
también favorecen el cumplimiento terapéutico,
proveen al paciente de recursos para afrontar de
una mejor manera su enfermedad y mejoran su ca-
lidad de vida [61,62].
Balance entre eficacia y seguridad
Al establecer el abordaje psicofarmacológico en la
población mayor, deben considerarse no sólo los
aspectos de eficacia, sino también la tolerabilidad y
la seguridad de los fármacos.
En los ancianos existen alteraciones farmacoci-
néticas de cierta relevancia que pueden llevar a un
incremento de los niveles plasmáticos de muchos
fármacos. La presencia de patologías crónicas que
alteran el funcionamiento renal, hepático y cardía-
co pueden influir también en la seguridad del fár-
maco, a lo que hay que sumar la toma de otras me-
5
L.F. Agüera-Ortiz, et al
dicaciones concomitantes que pueden dar lugar a
potenciales interacciones farmacológicas [62].
Algunos efectos adversos considerados como me-
nores en pacientes jóvenes, como pueden ser la pro-
ducción de hipotensión ortostática, sequedad de
boca o estreñimiento, pueden ser más deletéreos en
la población geriátrica, teniendo como consecuen-
cias, por ejemplo, un incremento en las caídas, frac-
turas, impactación fecal o deshidratación.
En términos de tolerabilidad y seguridad, los an-
tidepresivos tricíclicos pueden ser bastante proble-
máticos por la potencial aparición de arritmias de-
pendientes de dosis y su efecto hipotensor. Además,
su efecto anticolinérgico puede producir alteración
cognitiva, sequedad de boca y estreñimiento.
Los ISRS se han asociado a la presencia de pér-
dida de peso, náuseas, diarrea, agitación, disfunción
sexual y parkinsonismo. Con menor frecuencia pue-
den inducir sangrado y hematomas. Un posible efec-
to adverso, a considerar especialmente en la pobla-
ción geriátrica, es la aparición de hiponatremia, se-
cundaria a la secreción inadecuada de hormona
antidiurética, en particular en pacientes que conco-
mitantemente toman diuréticos. Este efecto tam-
bién se ha descrito, pero con mucha menor fre-
cuencia, con el uso de antidepresivos de acción dual
[63]. Los síntomas de la hiponatremia pueden ser
similares a los de la depresión y confundir al clíni-
co, haciéndole pensar en un empeoramiento de
ésta, por lo que es recomendable monitorizar los
niveles de sodio durante el tratamiento con fárma-
cos de perfil serotoninérgico.
Respecto a los antidepresivos duales, revisiones
de eficacia y tolerabilidad de la venlafaxina en an-
cianos muestran como acontecimientos adversos
más frecuentes: náuseas, alteraciones del sueño, se-
quedad de boca y elevación de la presión arterial en
pacientes especialmente predispuestos [64].
Para la duloxetina, los acontecimientos adversos
más frecuentes comunicados son sequedad de boca,
náuseas y diarrea. En cuanto a los signos vitales y la
seguridad cardiovascular, los cambios observados en
el pulso cardiaco, la presión arterial (sistólica y dias-
tólica) y el intervalo QTC corregido fueron modera-
dos y no se observaron diferencias estadísticamente
significativas entre duloxetina y placebo. Las inci-
dencias en la elevación sostenida de tensión arterial
y la hipotensión ortostática que aparecieron durante
el tratamiento fueron similares para duloxetina y
placebo, sin presentar diferencias estadísticamente
significativas. También se ha demostrado que, en pa-
cientes ancianos con enfermedades comórbidas, la
duloxetina se tolera bien, con una seguridad compa-
rable a la de poblaciones más jóvenes [56,62,64].
6 www.viguera.com/sepg  Psicogeriatría 2011; 3 (1): 1-8
La mirtazapina es otro antidepresivo dual, aun-
que realiza esta acción por una vía diferente a los an-
teriormente citados. Los efectos adversos más carac-
terísticos en ancianos son el aumento de peso y la
sedación, que pueden resultar beneficiosos o contra-
producentes según la situación basal del enfermo.
El bupropión actúa sobre la noradrenalina y la
dopamina, lo que le confiere un perfil de efectos
singular. Los efectos adversos más importantes son
inquietud, insomnio y sequedad de boca [66].
Por su relativa novedad, hay poca información
respecto al uso de agomelatina en ancianos. Las re-
acciones adversas más frecuentemente descritas
son diferentes a las de los inhibidores de la recapta-
ción de monoaminas: cefalea, náuseas y mareo.
Como puede verse, ninguna molécula está des-
provista de efectos adversos y no existe el ideal de
un único ‘antidepresivo de elección en el anciano’.
Sin embargo, el clínico ha de tomar sus decisiones
siguiendo los criterios de elección de la molécula
con mayores niveles de eficacia y un perfil bajo de
efectos adversos, en especial aquellos que inciden
de forma más negativa en la población geriátrica,
como son la sedación, los efectos anticolinérgicos,
la seguridad cardiovascular y la preservación de las
capacidades cognitivas.
Conclusiones
La depresión en las personas mayores es una enfer-
medad frecuente que causa un importante impacto
en su salud y funcionalidad. Al envejecimiento cere-
bral normal se une el impacto neurobiológico de la
depresión, produciendo modificaciones estructura-
les en regiones específicas del cerebro que tienen re-
levancia clínica y pronóstica porque influyen tanto
en la prolongación del estado depresivo como en la
posible respuesta al tratamiento farmacológico. Ade-
más, la depresión empeora la salud física de estos
pacientes y las dificultades del funcionamiento psi-
cosocial ya presentes por el propio envejecimiento.
Los pacientes ancianos con depresión tienen
mayor dificultad en alcanzar la remisión y presen-
tan mayor riesgo de sufrir recaídas que los pacien-
tes adultos más jóvenes. Por eso, las estrategias te-
rapéuticas deben buscar la remisión temprana, ya
que su consecución tiene un impacto importante
sobre el pronóstico de la enfermedad.
Alcanzar la remisión favorece la recuperación de
la función cognitiva, mejora el funcionamiento psi-
cosocial de estos pacientes y evita la aparición de
recaídas que compliquen la evolución a medio y
largo plazo de la depresión.

Son tales las consecuencias de la enfermedad
depresiva en los ancianos y las repercusiones de los
síntomas residuales y las recaídas que el clínico de-
bería hacer un cambio de paradigma respecto a
planteamientos previos. Aun teniendo en cuenta la
fragilidad de las personas mayores, se debe tratar
‘contundentemente’ la depresión geriátrica con las
mejores herramientas terapéuticas disponibles, que
son aquellas que proporcionan el mejor balance en-
tre eficacia y tolerabilidad en esta población.
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Geriatric depression: from neurobiology to pharmacological treatment

Introduction. Depression is an increasingly more frequent disease among elderly people, due to both the ageing of the
population and the circumstances associated to it, such as the higher prevalence of patients with other physical disorders.
Furthermore, the consequences of this disease are worse in this population because it undermines their physical health
and intensifies the difficulties that they already have in their psychosocial functioning as a result of the ageing process.
Aim. To review, from a neurobiological point of view, the severity and the characteristics of depression in the geriatric
population, together with the therapeutic strategies in this population.
Development. Depression at later ages has its own distinctive neurobiological features because, in addition to normal
cerebral ageing, a series of structural modifications also take place in specific areas of the brain. These are characteristic of
this disease and can play a role in prolonging the depressive state and in the possible response to pharmacological
treatment. Elderly patients with depression find it more difficult to achieve remission and have a greater risk of suffering
from relapses than younger adult patients. Nevertheless, achieving remission favours the recovery of the cognitive functions,
improves psychosocial functioning and prevents the appearance of relapses that make the development of the depression
more complicated in the medium and long term.
Conclusions. Therapeutic strategies must strike a balance between effectiveness and safety of treatments, bearing in mind
that remission has a significant impact on the prognosis of the disease.
Key words. Ageing. Depression. Geriatrics. Neurobiology. Remission. Therapeutic strategies.

8 www.viguera.com/sepg  Psicogeriatría 2011; 3 (1): 1-8