Abdomen acut. Apendicita acută.

1.ABCD 26.E 51.B

2.ABCD 27.B 52.ABCD
3.D 28.D 53.ACE
4.A 29.E 54.ABC
5.A 30.D 55.ABCD
6.C 31.E 56.ABCDE
7.B 32.B 57.ACD
8.D 33.C 58.ABD
9.C 34.E 59.A
10.A 35.E 60.CDE
11.C 36.D 61.D
12.D 37.ABC 62.A
13.D 38.ABC 63.E
14.D 39.AC 64.B
15.B 40.ABCD 65.AC
16.C 41.ABCD 66.ABC
17.D 42.ABCD 67.B
18.C 43.E 68.ABCE
19.AC 44.ADE 69.ABCE
20.ABCD 45.A 70.ABCE
21.AC 46.ACE 71.A
22.ABC 47.AB 72.ABCDE
23.ABCD 48.ABDE 73.ABCD
24.D 49.AC 74.E
25.D 50.ABCDE 75.C
Probleme de situatie –apendicita acuta.Probleme de situatie –apendicita acuta

1. A doua zi după operația de apendicectomie pentru apendicita acută flegmonoasă, la un

pacient de 61 de ani, starea generală s-a agravat brusc. Au apărut frisone, temperatura
corpului a crescut pînă la 39,6 ° C, au apărut dureri în hipocondriul drept. La palpare, ficatul
mărit în dimensiuni și dureros. Abdomenul moale, moderat dureros în jumătatea dreaptă. În
următoarele 2 zile, frisonele au continuat, febra a devenit cu caracter hectic, iar ,conjunctivele
oculare au devenit icterice.
Leucocitele în sânge 20,0 • 10³ / l, VSH - 43 mm / h, cu devierea bruscă a formulei
leucocitare spre stânga. Radiologic cutia toracică și cavitatea abdominală – fără modificări
patologice.

1. Formularea diagnosticului prezumtiv. Ce complicatie se suspecta?

Abces hepatic

2. Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza /simptomelor semnelor/ sindroamelor

descrise în enunţul cazului
A doua zi după operația de apendicectomie pentru apendicita acută flegmonoasă, la un
pacient de 61 de ani, starea generală s-a agravat brusc.
Au apărut frisone, temperatura corpului a crescut pînă la 39,6 ° C, au apărut dureri în
hipocondriul drept.
La palpare, ficatul mărit în dimensiuni și dureros. Abdomenul moale, moderat dureros în
jumătatea dreaptă.
În următoarele 2 zile, frisonele au continuat, febra a devenit cu caracter hectic, iar
,conjunctivele oculare au devenit icterice.
Leucocitele în sânge 20,0 • 10³ / l, VSH - 43 mm / h, cu devierea bruscă a formulei
leucocitare spre stânga.
Radiologic cutia toracică și cavitatea abdominală – fără modificări patologice.

3. Examen clinic/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea diagnosticuliu cu

argumentarea necesităţii acestuia.
Triada clinica:- febra, durere, hepatomegalie
Antecedente: - infectie din sfera digestivă, biliară, traumatism
Debutul poate fi brusc, manifestat prin hipertermie hectică cu oscilaţiile diurne ale
temperaturii în limitele 2,5-3,5OC, bolnavul este palid, astenizat se atesta transpiraţie
abundentă. De obicei acuză dureri surde permanente în rebordul costal drept, care la
începutul bolii au un caracter nelocalizat.
Starea generală ca regulă este foarte gravă. În prim plan se evidenţiază semne de intoxicaţie
– tahipnoe, tahicardie.
Examenul obiectiv va releva în caz de abcese mari, hepatomegalie dureroasă, iar în caz de
abcese colangiogene – icter, stare septică. Icterul se poate instala şi în abcesele solitare,
fisurate în căile biliare.
La palpaţie şi percuţie se determină zona de dureri maximale sub rebordul costal drept cu
posibilă apărare musculară.
La examenul fizic al toracelui în unele cazuri se pot constată prezenţa de lichid pleural şi
modificări stetacustice pulmonare (raluri bronşice, frecături pleurale) (tab. 20.2). Aceste
semne obiective clinice sunt prezentate mai ales localizările abcesului de pe faţa
diafragmatică a ficatului. Localizările abceselor hepatice ale feţei posterioare pot determina la
examenul obiectiv apariţia durerii la palpare în zona costo-vertebrală dreaptă, edem şi
tumefierea ţesuturilor moi din această zonă (celulita retroperitoneală), foarte rar se atestă
hematuria, piuria.

4. Investigaţii de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu argumentarea

necesităţii efectuării fiecare din acestea.
 Analiza generală de sânge : leucocitoză moderată cu deviere spre stânga.
 Biochimia sîngelui: hipoproteinemia şi hiperbilirubinemia.
 Bacteriologia sângelui
 Coagulograma
 Analiza generală a urinei
 Examenul coproparazitologic
 Examene radiologice
 Echografia
 Scintigrafia hepatica
 Tomografia computerizata (TC)
 Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN)
 Colangiopancreatografia endoscopica retrograda
 Punctia abcesului (sub ghidaj echografic sau CT)

5. Investigaţii instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticuliu cu argumentarea

necesităţii efectuării fiecare din ele
 Examene radiologice
 Echografia
 Scintigrafia hepatica
 Tomografia computerizata (TC)
 Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN)
 Colangiopancreatografia endoscopica retrograda
 Punctia abcesului (sub ghidaj echografic sau CT)

6. Diagnosticul diferenţial şi argumentarea acestuia.

1.Colectii perihepatice
2. Abcese perirenale
3. Abcesul pericolecistic
4. Angiocolita
5. Empiem pleural bazal drept

7. Diagnosticul definitiv şi argumentarea acestuia.

În baza datelor colectate:
A doua zi după operația de apendicectomie pentru apendicita acută flegmonoasă, la un
pacient de 61 de ani, starea generală s-a agravat brusc.
Au apărut frisone, temperatura corpului a crescut pînă la 39,6 ° C, au apărut dureri în
hipocondriul drept.
La palpare, ficatul mărit în dimensiuni și dureros. Abdomenul moale, moderat dureros în
jumătatea dreaptă.
În următoarele 2 zile, frisonele au continuat, febra a devenit cu caracter hectic, iar
,conjunctivele oculare au devenit icterice.
Leucocitele în sânge 20,0 • 10³ / l, VSH - 43 mm / h, cu devierea bruscă a formulei
leucocitare spre stânga.
Radiologic cutia toracică și cavitatea abdominală – fără modificări patologice.
Putem stabili diagnosticul: Abces hepatic

8. Tactica curativă, tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui

Principiile de tratament ale AH.
1. Antibioticoterapia.
2. Evacuarea conţinutului abcesului.
3. Tratamentul patologiei primare.
Antibioticoterapia.
Tratamentul antibacterian complex – se utilizează ca adjuvant altor metode de tratament. În
cazul microabceselor hepatice, unice sau diseminate, imposibile de drenat, tratamentul constă
doar în antibioterapie;
Protocolul antibioticoterapiei empirice include:
 Aminoglicozide/Cefalsporine gen III
 Ampiciline-sulbactam/Metronidazol
 Cefalosporine gen III/Metronidazol
 La necesitate se administrază adăugător Ftorchinolonele sau Tienam
Antibioticoterapie Locală:
1. Recanalizarea venei ombilicale cu introducerea substanţelor antibacteriene
2. Cateterizarea arteriei hepatice proprii
3. Puncţie-Aspiraţie abceselor hepatice
• Este efectuată sub control USG sau CT
• Ne permite de a confirma diagnoza de abces hepatic.
• Putem să obţinem pus pentru examenul microbiologic şi antibioticogramă.
• Util la pacienţi tineri cu abces solitar, fără patologie abdominală coexistentă
Tratamentul Chirurgical
1. Punctie percutana ghidata (echografic sau CT) - se indica in localizarile unice pentru care
reprezinta, la ora actuala, tratamentul de electie;
2. Drenajul chirurgical prin abord peritoneal - se indica in:
- localizarile multiple;
- esecul punctiei percutane (nu a localizat, nu dreneaza eficient, complicatii);
- formele complicate de la diagnostic;
3. Rezectia hepatica reglata / atipica are indicatii restrinse.

9. Prescrierea reţetei medicamentului de bază – spazmolitice

Rp.: Sol. Drotaverini 2% – 2ml.
D. t. d. № 5 in ampull.
S. Intramuscular, de 2 ori în zi.

10. Specificaţi strategia de recuperare a pacientului.

După intervenția chirurgicală, pacientul este lăsat timp de 3-7 de zile la clinică pentru a-și
monitoriza starea. La externare medicul curant face o serie de recomandări care trebuie
urmate acasă.
În timpul reabilitării, pacientul va avea nevoie de:

 Medicamente: antibiotice;
 să respecte odihna și repaosul la pat;
 pansamentul suturilor postoperatorii;
 dietă specială.
 evidenta la medical chirurg

2.Pacienta F.32 de ani. A doua sarcină este de 34 de săptămâni. Istoric de colecistită cronică
calculoasă. În urmă cu aproximativ 8 ore, au apărut dureri neinsemnate în regiunea
epigastrală. A mentionat o singură vomă. După 1,5 ore, durerile au migrat în hipocondriul
drept. Durerile sunt permanente, fără iradiere. Temperatura corpului - 32,7 °. Leucocitele -
11,6 × 10/9 / L. Limba este oarecum uscată. Abdomenul este mărit din cauza uterului. La
palpare, este tensionat și dureros în hipocondriul drept. Simptomul lui Șchechkin-Blumberg
neconcludent, Rowzing este negativ, Sitkovsky invers este pozitiv.

1. Formularea diagnosticului prezumtiv. Ce complicatie se suspecta?

Sarcina 34 de săptămîni. Abdomen acut. Colecistita acută calculoasă

2. Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza /simptomelor semnelor/ sindroamelor

descrise în enunţul cazului
A doua sarcină este de 34 de săptămâni.
Istoric de colecistită cronică calculoasă.
Acuze: În urmă cu aproximativ 8 ore, au apărut dureri neinsemnate în regiunea epigastrală. A
mentionat o singură vomă. După 1,5 ore, durerile au migrat în hipocondriul drept. Durerile
sunt permanente, fără iradiere.
Examenul primar: Temperatura corpului - 32,7 °. Leucocitele - 11,6 × 10/9 / L. Limba este
oarecum uscată. Abdomenul este mărit din cauza uterului. La palpare, este tensionat și
dureros în hipocondriul drept. Simptomul lui Șchechkin-Blumberg neconcludent, Rowzing
este negativ, Sitkovsky invers este pozitiv.

3. Examen clinic/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea diagnosticuliu cu

argumentarea necesităţii acestuia.
Anamneza va trebui să precizeze
 Antecedentele medicale sau chirurgicale
 Tratamentele urmate anterior
 Epizoadele dureroase anterioare,similare sau identice
 Ingestia prealabilă a unor substanţe, alimente sau medicamente
 Istoricul starii prezente
Durerea spontana este simptomul cardinal, ce trebue evaluat sub toate aspectele.
 Sediul iniţial şi cel actual
 Iradierea
 Momentul şi modalitatea de debut
 Circumstanţele apariţiei
 Caracterul
 Intensitatea
 Durata
 Evoluţia
 Factorii de exacerbare (mers, tuse, inspir profund, alimentaţie)
 Factorii calmanţi (repaus, vărsături, alimentaţie, poziţie, antalgice, etc.)
 Fenomene de însoţire
Durerile din hipocondriul drept cu caracter colicativ, episodic, provocate de alimente
colecistokinetice, atrag atenţia spre o afecţiune biliară litiazică.
Examenul clinic general
 Aspectul general al pacientului
 Poziţia antalgică
 Tahicardia
 Polipneea
 Febra
Examinarea abdomenului
Examenul local al abdomenului va face inventarierea semnelor fizice, chiar minime, a căror
sesizare şi evidenţiere stă la baza succesului diagnostic.
 Aspectul abdomenului:
 Meteriorizat simetric sau asimetric (cicatricii postoperatorii, mişcări perisztaltice la
bolnavii cu ocluzie intestinală)
 Etalat „abdomen batracian” (ascită)
 Proeminent “în obtuz” (tumori voluminoase ovariene)
 Participarea peretelui abdominal în actul de respiraţie
- Liberă în actul de respiraţie
- Abdomen retractat
Palparea abdominală
Palparea superficială sistematică blândă
Palparea profundă
Percuţia abdominală
Auscultaţia abdomenului

4. Investigaţii de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu argumentarea

necesităţii efectuării fiecare din acestea.
-Hemograma
-Examenul urinei
-Determinarea α-amilazei
-Examenele biochimice şi electrolitice

5. Investigaţii instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticuliu cu argumentarea

necesităţii efectuării fiecare din ele
- Examenul ultrasonor
Determinarea dimensiunilor:
- organelor parinchimatoase
- calculilor biliari, pielocaliceali, ureterali
- căilor biliare intra- şi extrahepatice
- ductului Wirsung, etc.
- Rezonanta magnetica
- Laparoscopia

6. Diagnosticul diferenţial şi argumentarea acestuia.

- Apendicita acută
- Ficatul gras acut
- Corioamniotita
- Decolare precoce a placentei
- Naştere premature
- Preeclampsie

7. Diagnosticul definitiv şi argumentarea acestuia.

În baza datelor colectate:
A doua sarcină este de 34 de săptămâni.
Istoric de colecistită cronică calculoasă.
Acuze: În urmă cu aproximativ 8 ore, au apărut dureri neinsemnate în regiunea epigastrală. A
mentionat o singură vomă. După 1,5 ore, durerile au migrat în hipocondriul drept. Durerile
sunt permanente, fără iradiere.
Examenul primar: Temperatura corpului - 32,7 °. Leucocitele - 11,6 × 10/9 / L. Limba este
oarecum uscată. Abdomenul este mărit din cauza uterului. La palpare, este tensionat și
dureros în hipocondriul drept. Simptomul lui Șchechkin-Blumberg neconcludent, Rowzing
este negativ, Sitkovsky invers este pozitiv.
Putem stabili diagnosticul de: Sarcina 34 de săptămîni. Abdomen acut. Colecistita acută
calculoasă

8. Tactica curativă, tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui

Tratamentul medicamentos oportun şi în volum deplin în mai multe cazuri permite regresia
procesul inflamator în vezica biliară:
 Regim alimentar 0;
 Terapia perfuzională cu soluţii cristaloide sau coloidale;
 Preparate spasmolitice (platifilină, papaverină);
 Analgezice parenterale;
 Antibiotice;
 Instalarea sondei nazogastrice în cazul persistenţei greţurilor şi vomei;
 Remediile antiinflamatorii non-steroidiene (RAINS), cum ar fi indometacina şi
diclofenacul pot converti modificările inflamatorii în colecist şi îmbunătăţi contractilitatea
vezicii biliare.
Intervenție chirurgicală după nașterea copilului
Tratamentul chirurgical este controversat în sarcină. Totuşi, el trebuie luatîn consideraţie din
cauza riscului de acutizare şi a posibilelor complicaţii.
9. Prescrierea reţetei medicamentului de bază – spazmolitice
Rp: Sol. No-spani 2%-2 ml
D.t.d. №5 in amp.
S.: Intramuscular, cîte 2 ml in zi.

10. Specificaţi strategia de recuperare a pacientului.

-controlul diabetului,
-masei corporale,
-respectarea regimului alimentar,
-examinarea ultrasonografică abdominală periodică cu scopul detectării oportună a litiazei
biliare
- recomandarea şi efectuarea colecistectomiei laparoscopice programate pentru evitarea
eventualelor complicaţii.