PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

AL PACIENTE HOSPITALIZADO

 Nombres y Apellidos : Melissa Paco Morales

 Edad : 19 años.
 Sexo : Femenino
 Raza : Mestiza.
 Lugar de nacimiento : Moquegua
 Fecha de nacimiento : 24/11/96
 Dirección : Habitad A-25.
 Lugar de procedencia : Arequipa
 Persona responsable : Juan Benavente Carrales
 Religión : Catolica.
 Idioma : Castellano.
 Estado Civil : Conviviente.
 Ocupación : Ama de casa.
 Grado de instrucción : Técnica.
 Nº de cama : UPI B
 Fecha de ingreso : 27/04/18

 MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA

La paciente ingresa al servicio de emergencias del Essalud II delgado refiere
que hace una semana presenta vómitos excesivos, sed excesiva, sialorrea,
intolerancia a los alimentos además de dolor en zona abdominal.
La paciente presenta gestación de 10 semanas. Con deshidratación de I y II º.
SÍNTOMAS PRINCIPALES:

 HEMATEMESIS: Vómitos que se producen de una manera continuada y

generalmente incoercibles, como los que se producen en algunas mujeres durante
el primer trimestre del embarazo.
 DESHIDRATACION: Falta de líquidos corporales ; para que el cuerpo lleve a cabo
sus funciones a nivel óptimo. Puede ocurrir por pérdidas de líquidos, falta de
ingesta, o ambas situaciones juntas.
 DISURIA: Dificultad o dolor durante la micción.
 POLAQUIURIA: Incremento de la frecuencia en las micciones con o sin aumento
del volumen total de orina. Es un síntoma que indica la presencia de algún tipo de
afectación del sistema urinario.

 DIAGNOSTICO MEDICO.

Hiperémesis gravídica.
Primigesta de 10.

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

o Padre: 67 años, diabetes mellitus.

o Madre: Fallecida a los 62 años por Accidente de Transito
o Esposo: 38 años aparentemente sano.
 o Hermanos: 3 Aparentemente Sanos

 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

 PRENATALES
o La madre se realiza control prenatal durante el primer trimestre.

 SOCIOECONOMICOS
o Vivienda propia con material rustico
o Servicios: Agua, Luz, Desagüe
o Recojo de Basura: Tres veces a la semana Lunes, Jueves y Sábado

 HÁBITOS NOCIVOS
o Alcohol: Solo en compromiso
o Tabaco: No
o Drogas: Niega
o Café: No
o Te: Diario
o Mate: A veces

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

 Enfermedad de la Infancia: No Refiere

 Enfermedad Crónica:
 Diabetes Mellitus: Niega
 Asma: Niega
 ITU: Repetición 1 episodios en medio año
 Tuberculosis: Niega
 Alergia: Niega

 EXAMEN FÍSICO:

 A.- INSPECCIÓN GENERAL

 Regular estado general, regular estado de nutrición, signos de deshidratación,
piel reseca, mucosas orales secas.
 Presenta hematemesis constante.
 Piel sonrojada, áspera, signo de pliegue negativo, uñas cortas en regular
estado de conservación de higiene, cabello negro quebradizo, en regular
estado de conservación de higiene. Se encuentra ansiosa.

 B.- SIGNOS VITALES

o Temperatura: 37 ºC.
o Pulso: 70 latidos por minuto
o Presión Arterial: 110/60 mmHg
o Respiración: 20 respiraciones por minuto.

 C.- ANTROPOMETRÍA
o Peso: 58 Kg.
o Talla: 1.65 cm.

 EXPLORACIÓN FÍSICO REGIONAL

o Piel: pálida, signo de pliegue negativo.

 o Cabeza: Normocefala, no se palpa tumoraciones.
o Ojos: Simétricos, móviles.
o Nariz: Normal, no hay presencia de desviación del tabique nasal, no hay
presencia de secreciones función olfatoria conservada.
o Oídos: Simétricos de buena implantación
o Boca: Simétrica, móvil, labios delgados, mucosa oral seca, lengua
central móvil, pocos dientes en maxilar inferior, en regular estado de
higiene.
o Cuello: Cilíndrico, corto, se evidencia latidos arterial poco móvil.
o Tórax: Simétrico, móvil con la respiración.
o Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmico, ritmo cardiaco elevado.
o Abdomen: Simétrico móvil, presencia de ruidos hidroaereos
aumentados, debido al incremento de la actividad gastrointestinal.
o Urogenital: Normal.
o Columna y Extremidades: Columna simétrica, extremidades inferiores
débiles.
o Neurológico: Paciente ansiosa, se encuentra despierta y orientada, se
moviliza de manera inestable.

 EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 Sedimento urinario :
o Leucocitos : 10-15 x campo.
o Hematíes : 0-2 x campo.
o Células Epiteliales : 10-15 x campo.
o Gérmenes : Positivo.
 Análisis Bioquímicos:
o Bilirrubina total : 0,9
o Bilirrubina directa : 0,3
o Bilirrubina indirecta : 0,6.
 Examen: Hemograma
o HTO : 32
o RGB : 7300
o RGR : 3,520,000.
o RTO. PLAQ. : 184,000.
o AB : 00%
o SEG : 66.
o EOS : 02.
o LIN : 32

o Grupo Sanguíneo : “O”

o Factor RH :+
o Tiempo de Coagulación : Glucosa 61
o RPR : Suero no reactivo.

 Examen completo de orina:

o Densidad : 1020
o Aspecto : Turbio
o Color : Amarillo
o PH : Ácido.
o Sangre : Negativo
  TRATAMIENTO MEDICO

TRATAMIENTO VIA DE ADMINISTRACION

EV
Dextrosa al 5% S.S. gts 45x’
EV
Buscapina 50 mg c/12h
EV
Dimenhidrinato 50 mg. c/8h
EV

Tratamiento no farmacológico

 Reposo absoluto
 Nada por via oral
 Balance hídrico estricto
 Peso diario
 Interconsulta con el consultorio de nutrición y psiclogia
 Ambiente libre de olores y tranquilo
 Respiraciones profundas

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

ACCIONES DE ENFERMERIA

PRINCIPIO CIENTIFICO

1.- Desequilibrio hidroelectrolítico r/c perdida de Na y K evidenciado por náuseas y

vómitos repetitivos

La paciente lograra controlar las nauseas y vómitos durante su hospitalización mediante las
acciones de enfermería.

1. Valorar el estado general de la paciente:

 Piel y mucosas
 Signos de deshidratación
 Signos de desnutrición

2. Canalización de vía periférica de buen calibre para perfundir Dx 5% a chorro.

3. Administrar medicamentos antieméticos : dimenhidrinato

4. Control de signos vitales

5. Control de peso diario en las mañanas.

6. Control de balance hídrico.

7. Ofrecer una dieta blanda. NPO

1. Valorar adecuadamente el estado general de la paciente permite saber que acciones se

tomaran para mejorar su estado.

2. La canalización en vena permite la entrada y la administración de líquidos y medicamentos

por vía endovenosa.
La administración de soluciones por vía EV evitaran la perdida de líquidos y electrolitos en el
organismo.

3. La administración de medicamentos antieméticos evita la éxtasis gástrica y evita los

vómitos.

4. El controlar los signos vitales favorecen mantener dentro de los parámetros normales.

5. El control de peso diario ayuda a determinar si hay perdida o aumento de peso.

6. Controlar los líquidos ingeridos y eliminados permiten saber y cuantificar los ingresos y
egresos.
7. La dieta adecuada que se ofrezca permitirá la tolerancia de los alimentos sólidos y líquidos.

2.- Deterioro de la deglución relacionado con intolerancia de alimentos solidos y liquidos

evidenciado por pérdida de apetito.
La paciente lograra mejorar y aumentar su apetito durante su hospitalización mediante las
acciones de enfermería
1. Ofrecer una dieta blanda

2. Ofrecer alimentos líquidos

3. Ofrecer alimentos sólidos comidas de poco columen.
4. Brindar a la paciente alimentos de agrado.
5. Pedir a la nutricionista que evite traer alimentos con olores fuertes.
6. Brindarle alimentos con aporte vitamínico sobretodo vit: c y vit: a
1. La dieta de NPO el primer día es recomendada en pacientes con diagnostico de
hiperémesis gravídica.
2. La dieta líquida es el primer paso que se debe ofrecer.
3. Los alimentos sólidos pero pequeños son más fáciles de deglutir.
4. Los alimentos de agrado para la paciente van a ser mejor aceptados por la paciente.
5. Los olores fuertes de los alimentos pueden provocar nauseas.
6. Los alimentos con vitaminas y proteínas favorecen a la buena recuperación de la paciente.

4.- Déficit de volumen liquidos relacionado con déficit de líquidos y electrolitos evidenciado
por piel seca y sed

La paciente lograra mejorar su estado de hidratación durante su hospitalización mediante las

acciones de enfermería.

1. Valorar el estado general de la piel: seca y escamosa

2. Administrar liquidos VO: si las tolera.
3. Lubricación de la piel mediante cremas , hidratantes y lociones.
4. Enseñar a la paciente sobre cuidado de la piel, higiene personal.
5. Valorar las características de la orina: densidad y pH.
6. Enseñar a la paciente acerca de los cuidados de la limpieza en la zona perianal.
1. Generalmente la piel debe estar siempre hidratada.
2. Los liquidos administrados mantienen la piel hidratada sin resequedad.
3. Las cremas y lesiones ayudan a mantener la piel suave.
4. Los cuidados que se da al paciente acerca de la piel son muy necesarios.

5. Nos ayudan a determinar si las concentraciones de orina se encuentran normales.

6. La educación adecuada a la paciente permite que practiquemos la limpieza y evitemos las
infecciones.

Alteración de la nutrición por defecto relacionado con disminución del apetito

secundario a nauseas y vómitos.
Usuario tolerará su dieta a través de los cuidados de enfermería durante el turno.

 Controlar el peso del usuario.

 Valorar el estado nutricional del usuario.

 Incentivar al usuario para que ingiera sus alimentos.

 Brindar información acerca de la importancia que tiene la ingesta de alimentos

en el organismo.

 Brindar confianza y seguridad al usuario.

 Para cuantificar la pérdida de peso en el usuario.

 Para conocer el estado nutricional y aplicar las medidas preventivas
pertinentes.
 Para recuperar la tasa metabólica adecuada del organismo.
  Para concientizar a la usuaria y explicarle a la vez las consecuencias de la
desnutrición, que ponen en riesgo su salud y el crecimiento del feto.
 Para que colabore eficazmente en el restablecimiento de su estado nutricional.

Usuario logró ingerir su dieta indicada después de las intervenciones de enfermería.

Temor relacionado con falta de conocimiento del proceso de la enfermedad.

Usuario se mostrará tranquilo y con deseo de pronta recuperación después de las

intervenciones d enfermería.

 Dialogar con el usuario y aliviar su estado de ánimo.

 Explicar al usuario sobre su situación actual de salud.

 Aclarar las inseguridades del usuario.

 Transmitir empatía y sensación de comprensión al usuario.

 Para lograr tranquilizar al usuario.

  Para cubrir las expectativas de su desconocimiento.

 Para que no le quepa duda alguna del proceso que la agobia.

 Para transmitir confianza y tranquilidad al usuario.

Usuaria se mantuvo tranquila y colaboró con el personal de enfermería durante el

turno.