Sunteți pe pagina 1din 28

ARGUMENT

Osteoporoza (denumirea vine din latina si inseamna "os poros"), este o boala a
scheletului in care oasele isi pierd gradual densitatea si "calitatea" microarhitecturii proprii,
devenind mai usoare, fragile si cu mare risc de producere a fracturilor, chiar in conditiile unor
accidente usoare.
Osteoporoza este comuna persoanelor in varsta insa aceasta afectiune poate incepe la
orice varsta. Desi majoritatea persoanelor afectate sunt femei, indeosebi cele la menopauza sau
post-menopauza, afectiunea este intalnita si la barbati.
Osteoporoza poate afecta si copii, desi in cazuri rare. Se numeste osteoporoza juvenila si
se datoreaza unei probleme hormonale cum ar fi din cauza functionariii defectuoase a tiriodei sau
a glandelor suprarenale. O alta cauza este medicatia, incluzand in primul rand corticosteroizii.
Ostoporoza juvenila reprezinta o problema cu atat mai grava cu cat se intampla mai aproape de
primii ani de viata.
Osteoporoza este considerata o boala tacuta, deorece pierderea de masa oasoasa este lenta
si nedureroasa. Altfel spus, in general, osteoporoza este
asimptomatica daca nu este complicata cu o fractura (prin
compresie vertebrala sau a pumnului, soldului, coastelor,
bazinului, humerusului).
Fracturile prin tasare vertebrala apar la eforturi
minime (stranut, aplecare, rotire, ridicarea unui obiect usor),
mai frecvent in regiunea toracica medie si inferioara sau
lombara superioara. Durerea de spate debuteaza acut cu
iradiere in lateral si in fata, pentru ca apoi sa se reduca
treptat in cateva saptamani. La cei cu mai multe fracturi

1
apare deformarea coloanei vertebrale (cifoza dorsala + lordoza cervicala), o durere cronica de
spate accentuata la statul in picioare si pierderea din inaltime. Uneori aceasta modificare poate sa
apara lent si asimptomatic.
Fracturile de sold apar dupa cadere, mai ales cele pe o parte sau chiar inainte de cadere.
Complicatiile acestor fracturi au o rata a mortalitattii de 15 - 20 % la batrini si duc la incapacitate
fizica severa cu necesitatea ingrijirii la domiciliu timp indelungat.
Ultimile estimari din Statele Unite indica faptul ca osteoporoza este cauza a peste 1,5
milioane de fracturi annual, dintre care 300.000 ale soldului, 700.000 ale vertebrelor, 250.000 ale
incheieturii mainii si mai mult de 300.000 fracturi in alte parti ale corpului.
In România, o femeie din patru, cu virsta peste 50 de ani, sufera de osteoporoza. Astfel,
aproape trei milioane de românce sufera de aceasta boala in urma careia se produc aproape 40 la
suta dintre fracturile de col femural (sold).
Din fericire, exista multe medicamente si terapii alternative de tratament pentru a ajuta la
tratarea acestei afectiuni, insa bola nu este reversibila. De aceea lumea medicala este insa de
acord ca in general osteoporoza poate fi si trebuie evitata de timpuriu printr-un regim alimentar
echilibrat, exercitii fizice practicate regulat si un stil de viata sanatos.

2
Introducere

Osteoporoza este o boala sistemica care afecteaza osul, caracterizata prin deteriorarea
arhitecturii tesutului osos, avand drept consecinte cresterea fragilitatii osoase si cresterea riscului
de fractura.
Osteoporoza reprezinta una dintre marile probleme de sanatate la nivel mondial si
afecteaza mai ales persoanele in varsta. Odata cu cresterea sperantei de viata se apreciaza ca
incidenta osteoporozei va creste.

Structura si formarea osului


Osul este compus dintr-o matrice de organica, care este formata in principal din fibre de
colagen si din cristale de hidroxiapatita care se depun pe aceasta matrice.
La femei, riscul de a suferi o fractura ca urmare a osteoporozei este de 40%, in timp ce la barbati
acesta este de 13%.

3
Incidenta osteoporozei este mai mare la femei decat la barbati, din cauze hormonale, dar
si datorita faptului ca barbatii au oase mai puternice. La persoanele > 50 ani, osteoporoza se
intalneste la una din 4 femei si la unul din 8 barbati. De altfel, osteoporoza poate surveni la orice
varsta.
Prin masurile de prevenire sau limitare a osteoporozei, se incearca evitarea consecintelor
unei fracturi osoase: dureri, pierderea autonomiei si reducerea calitatii vietii (in special in cazul
unei fracturi de sold).
Daca osteoporoza este diagnosticata si tratata, in special daca ramane asimptomatica,
prognosticul este excelent. Chiar si in cazurile grave, dupa cativa ani, tratamentul bolii permite
stabilizarea sau ameliorarea starii oaselor, reducand cu 50% riscul unei fracturi.

La nivelul osului exista doua mari tipuri de celule care au functia antagoniste:

- osteoclastul - este o celula care induce resorbtia osului si formarea de cavitati de


eroziune. Osteoclastul este bogat in enzime litice. Dupa ce are loc resorbtia se va sintetiza o
matrice osteoida care va fi mineralizata. Noua unitate functionala care se formeaza se numeste
osteon. Aceste unitati functionale sunt orientate in functie de solicitarile mecanice.

4
- osteoblastul - este principala celula implicata in formarea osului, datorita capacitatii de
sinteza. Dupa ce formeaza os nou osteoblastul se transforma intr o celula inactiva numita
osteocit. Osteoblastul sintetizeaza matricea de colagen - in principal molecule de colagen de tip 1
care se asambleaza in fibrile. De asemenea sintetizeaza alte proteine componente ale matricei
osoase: osteocalcina, osteonectina. Osteocalcina are capacitatea de a fixa calciul. Osteonectina
formeaza punti intre calciu si molecula de colagen. In afara acestor proteine care sunt sintetizate
local, la nivelul osului se mai fixeaza alte proteine sanguine cum ar fi albumina.
Principalele componente minerale ale osului sunt calciul si fosforul. Se mai gasesc in
cantitati scazute sodiu, potasiu, zinc. Un rol important in mineralizarea osului il are o enzima
numita fosfataza alcalina, care este sintetizata de osteoblasti.
Resorbtia osului este un proces complex, care nu este cunoscut in totalitate. In resorbtie
intervin celulele osteoclaste care elibereaza enzime litice cum ar fi colagenaza, proteaza si
fosfataza acida. Initial are loc resorbtia matricei anorganice urmata de resorbtia matricei
organice.
La nivelul osului exista un permanent echilibru intre resorbtie si sinteza. Se considera ca
osul care este mobilizat de catre un singur osteoclast este refacut de aproximativ 150 osteoblasti.
Masa osoasa incepe sa scada in mod fiziologic incepand cu decadele 4 si 5 de viata. Aceasta
resorbtie fiziologica este consecinta reducerii activitatii osteoblastelor.
Procesele de resorbtie si sinteza osoasa sunt coordonate de factori endocrini si sunt dependente
de aportul exogen de vitamine si minerale.

Tipuri de osteoporoza
Osteoporoza primara reprezinta peste 95% din totalitatea cazurilor si poate fi de trei
tipuri.
Osteoporoza idiopatica este relativ rara si survine la copiii si tinerii adulti de ambele sexe,
cu functie gonadica normala. Cauzele acestei forme de osteoporoza nu au fost decelate.
Osteoporoza postmenopauza survine intre 51 si 75 ani si este rezultatul cresterii activitatii
osteoclastelor. Scaderea nivelului de estrogeni duce la cresterea nivelurilor de citokine,
considerate responsabile pentru sporirea activitatii osteoclastelor, avand drept urmare
accentuarea resorbtiei osoase. Menopauza precoce si nuliparitatea (absenta sarcinilor) cresc acest

5
risc. La barbati, scaderea precoce a nivelului de testosteron favorizeaza activitatea osteoclastelor,
provocand acest tip de osteoporoza.
Osteoporoza senila este rezultatul reducerii normale a numarului si activitatii
osteoblastelor, ce survine odata cu inaintarea in varsta. Persoanele peste 60 ani sunt afectate,
incidenta fiind de doua ori mai mare la femei decat la barbati. Deficienta de estrogen este un
factor important atat la barbati cat si la femei, dar sunt implicati si alti factori, precum reducerea
aporturilor de calciu si vitamina D sau a sintezei vitaminei D.
Osteoporoza secundara este responsabila pentru mai putin de 5% din totalitatea cazurilor
si poate surveni in numeroase boli si afectiuni.

Patogeneza (imbolnavirea) –
din perspectiva medicinei alopate

Mecanismul de formare al oricarui caz de osteoporoza este un dezechilibru care apare


intre functia de formare a osului si cel de resorbire. Din aceasta pespectiva, in osul sanatos
deosebim doua tipuri de celule: celule osteoblaste care cladesc noi deposite de material osos,
precum si "celule osteoclaste" care "demoleaza", resorb materialul osos vechi.
La fiecare moment pana la 10% din masa osoasa se afla intr-un proces continuu de
remodelare. Acest fenomen este foarte important pentru sanatate deoarece in afara de faptul ca
prin remodelarea oaselor se asigura aducerea la zi a nevoilor schimbatoare din cursul vietii,
oasele se intaresc daca le supunem unui efort mai mare, daca ne ingrasam sau daca facem efort
fizic in mod constant. Desemenea, calciu din oase oase poate fi folosit in perioade de "criza" sau
nevoi suplimentare de calciu in sange (sarcina de exemplu, sau pur si simplu foamea prelungita).
Daca celulele osteoclaste sunt insa prea vrednice sau cele osteoblate prea lenese, sau in
sfarsit cand nu exista suficienta materie prima disponibila, atunci apare osteoporoza.

6
Incepand de pe la 35 de ani, cei mai multi dintre noi incep sa piarda in mod gradat din
rezistenta osului in vreme ce echilibrul dintre resorbtie si formare de os nou se schimba in asa fel
incat se pierde mai mult os decat se `construieste`. In consecinta oasele devin mai putin dense si
structural mai fragile, afectiunea purtand numele de osteopenie. Osteopenia se refera la o
pierdere mijlocie de tesut osos si nu este asa de severa incat sa se numeasca inca osteoporoza, dar
riscul de a dezvolta osteoporoza creste. Cand acesta in sfarsit se intampla osul pierde calciu,
fosfor, bor, siliciu si alte minerale, devenind mult mai usor, mai putin dens si mai poros. Daca nu
este prevenita ori daca ramane netratata atunci osteopenia progreseaza transformandu-se in
osteoporoza si mai devreme sau mai tarziu oasele colapseaza sau se fractureaza.

Clasificarea osteoporozei

Mecanismele majore de aparitie a osteoporozei sunt: cresterea resorbtiei osoase sau


scaderea ratei de formare a osului. Modificarile aparute in mecanismele de reglare, mai ales in
ceea ce priveste factorii hormonali determina aparitia osteoporozei.
Din punct de vedere anatomopatologic exista doua mari tipuri de osteoporoza:
- osteoporoza de tip 1 - este osteoporoza osului spongios, trabeculara. Apare mai
frecvent la femeie dupa menopauza. Este cauzata de modificarile hormonale si se poate corecta
prin administrarea de hormoni. Acest tip de osteoporoza predispune la formarea de fracturi si
tasari vertebrale.
- osteoporoza de tip 2 - este tipul de osteoporoza in care se pierde atat os cortical cat si
trabecular. Apare cu frecventa egala la ambele sexe si se considera ca este datorata secretiei
crescute de parathormon. Cel mai frecvent apar fracturi de sold.
Din punct de vedere al etiologiei osteoporozei exista osteoporoza primara sau
osteoporoza secundara.

7
Osteoporoza primara - nu se cunoaste cu exactitate cauza. Cea mai frecventa forma de
osteoporoza primara este cea de involutie. De asemenea, cazurile de osteoporoza care apar la
tineri sunt de obicei forme de osteoporoza primara.
Osteoporoza secundara - reprezinta o manifestare a unei alte boli. Exista numeroase
afectiuni care pot determina secundar osteoporoza:
- afectiuni endocrine: hipotiroidism, diabet zaharat tip 1, acromegalie, hipercorticism,
hipogonadism
- boli de tesut conjunctiv –
- afectiuni hematologice - mielom multiplu, leucemie, anemie cronica
- boli digestive - ciroza biliara primitiva, sindrom de malabsorbtie
- deficite nutritionale - aport redus de calciu, dieta vegetariana, malnutritie
- tratamente medicamentoase - heparina, anticonvulsivante, glucocorticoizi, hormoni
tiroidieni, metotrexat
- fumat
- consumul excesiv de alcool
- imobilizare

Osteoporoza care apare dupa menopauza si osteoporoza de involutie

In mod normal resorbtia fiziologica de os apare in jurul varstei de 50 de ani. Este afectat
mai ales osul trabecular, pierderea este progresiva - se considera ca la varsta de 80 de ani exista
jumatate din cantitatea de os care era prezenta la varsta de 30 de ani. Resorbtia osoasa indusa de
cresterea in varsta este o resorbtie situata atat la nivel cortical cat si trabecular. Resorbtia de
varsta se datoreaza mai ales scaderii activitatii osteoblastelor. Odata cu inaintarea in varsta se
constata scaderea nivelului calcitoninei. Calcitonina este un hormon care inhiba activitatea
osteoclastica, iar scaderea nivelului acestui hormon determina cresterea resorbtiei osoase.
De asemenea, la persoanele in varsta scade activarea renala a vitaminei D si creste
cantitatea de parathormon sintetizat la nivelul paratiroidelor, hormon care stimuleaza resorbtia
osoasa. Persoanele in varsta prezinta si o activitate fizica scazuta fapt care contribuie la resorbtia
osoasa. Absorbtia intestinala de calciu este diminuata. La varstnici este necesara suplimentarea
aportului de calciu pana la 1, 5 grame / zi.

8
Osteoporoza care apare dupa menopauza intereseaza in special osul trabecular.
Osteoporoza care apare dupa menopauza este maxima dupa 10 ani de la instalare. Este cauzata
de o crestere a activitatii osteoclastelor prin scaderea hormonilor estrogeni, care determina
cresterea sensibilitatii acestor celule la hormonii paratiroidieni. Osteoporoza de menopauza este
insotita de cresterea nivelului plasmatic al calciului si de cresterea calciului urinar.

Osteoporoza determinata de imobilizare

Se constata ca imobilizarea completa prezinta modificari dramatice la nivelul masei


osoase. O imobilizare completa mentinuta timp de 6 luni determina scaderea masei osoase cu
aproximativ o treime. Imobilizarea completa apare mai ales in suferinte neurologice soldate cu
aparitia paraliziei. Pentru a preveni aparitia osteoporozei este necesara activitate fizica prin
folosirea musculaturii antigravitationale. Acest fapt a fost constatat in timpul calatoriilor spatiale,
pentru ca la cosmonauti a fost observata scaderea masei osoase, chiar daca acestia efectuau
activitate fizica. Osteoporoza determinata de imobilizare prezinta o scadere mai mare a osului
trabecular.
Osteoporoza cauzata de deficitele nutritionale

Osteoporoza poate fi cauzata de deficitul alimentar de calciu, fosfor, proteine sau alte
vitamine. La femeia insarcinata sau care alapteaza este necesar sa se suplimenteze aportul acestor
factori pentru ca exista un necesar crescut. Deficite nutritionale pot aparea in cazul consumului
cronic de alcool, pentru ca alcoolul determina afectarea tubului digestiv cu aparitia gastritei
atrofice si interfera cu absorbtia intestinala de calciu. Alcoolul poate cauza inhibitia activitatii
osteoblastelor.

Osteoporoza indusa de medicamente

Exista numeroase medicamente care pot produce osteoporoza secundara, prin mecanisme
diverse. Heparina induce pierdere de os prin afectarea metabolismelor mucopolizaharidelor din
colagen, care nu mai poate fixa calciul. Metotrexatul induce osteoporoza din cauza efectelor
citotoxice. Alte medicamente actioneaza prin inhibarea absorbtiei fosfatului la nivelul tubului

9
digestiv (barbiturice, fenitoina, hidroxid de aluminiu). In schimb, anumite medicamente produc
resorbtia crescuta a calciului la nivel renal, cu efecte favorabile asupra resorbtiei osoase. Dintre
aceste medicamente amintim diureticele tiazidice care sunt folosite pentru tratamentul
hipertensiunii arteriale sau insuficientei cardiace.

Osteoporoza secundara altor boli

Majoritatea afectiunilor cronice care determina imobilizare si malnutritie cauzeaza in


mod secundar osteoporoza. De asemenea, tratamentul cortizonic este un factor agravant pentru
aparitia osteoporozei.
Mielomul multiplu - se caracterizeaza prin aparitia unei osteoporoze difuze din cauza
secretiei de catre celula anormala a unui factor de activare a osteoclastilor.
Leucemia si limfoamele - mecanismul aparitiei osteoporozei este similar mielomului
multiplu - secretie a unui factor care stimuleaza osteoclastele.
Insuficienta renala cronica - determina scaderea concentratiei de vitamina D.
Hiperparatiroidismul - determine cresterea resorbtiei osoase prin cresterea numarului de
osteoclaste.
Hipertiroidismul determina osteoporoza printr-un mecanism care nu este complet
cunoscut, cu predominenta resorbtiei fata de procesul de sinteza.
Cresterea concentratiei plasmatice de hormoni glucocorticoizi - din cauza unor afectiuni
primare sau administrarii terapeutice indelungate pentru diferite afectiuni. Hormonii
glucocorticoizi inhiba sinteza de colagen si formarea de os nou de catre osteoblasti. Numarul
osteoblastelor scade. Scade absorbtia intestinala de calciu si fosfat prin actiunea directa a
glucocorticoizilor la nivel intestinal. Scade conversia renala a vitaminei D. Tratamentul
indelungat cu hormoni glucocorticoizi determina cresterea riscului de fractura. Actiunea se
exercita mai ales la nivelul osului trabecular, iar oasele care au un continut bogat in os trabecular
prezinta un risc crescut de fractura - in special coastele si vertebrele.

Factori care influenteaza resorbtia si sinteza osului


Cei mai importanti factori care influenteaza resorbtia si sinteza osului sunt:

10
- factorii hormonali - parathormonul si calcitonina, glucocorticoizi, estrogeni, androgeni,
hormoni tiroidieni
- vitamina D
- ionii de fosfor si calciu
- activitatea fizica
- factori sintetizati local prostaglandine, factori de activare a osteoclastului
- factori de crestere celulara

Cel mai important factor pentru mentinerea echilibrului procesului de remodelare a osului
este reprezentat de activitatea fizica. Persoanele sedentare si cele care prezinta imobilizari
prelungite datorita unor suferinte sunt expuse riscului de osteoporoza. De asemenea, gravitatia
este un factor important - persoanele care zboara in spatiul cosmic mult timp prezinta resorbtie
osoasa accelerata.

Vitamina D creste resorbtia de calciu la nivel renal si stimuleaza si resorbtia osteoclastica


a osului. Calcitonina este un hormon secretat de catre celulele tiroidiene, care inhiba resorbtia
osteoclastica a osului.
Parathormonul este un hormon secretat la nivelul tiroidei de catre glandele paratiroidiene.
Factorul stimulant al secretiei parathormonului este hipocalcemia. Parathormonul actioneaza
asupra osului inducand resorbtia osteoclastica. La nivelul rinichiului creste resorbtia calciului si
favorizeaza excretia de fosfor. De asemenea actioneaza indirect pe tubul digestiv prin
intermediul vitaminei D, care stimuleaza absorbtia intestinala de calciu si fosfor.
Toate aceste modificari hormonale contribuie la mentinerea nivelului seric al calciului in
limite normale. Parathormonul si vitamina D au efect de crestere a calciului plasmatic prin
mobilizarea acestuia din os, prin cresterea absorbtiei la nivel renal si intestinal.
Calcitonina este un hormon care are efecte contrare si care este stimulata in conditii de
hipercalcemie. Calcitonina are efecte de stopare a resorbtiei osoase.

Semne si simptome
Osteoporoza este asimptomatica timp de cativa ani, de unde si denumirea de afectiune
silentioasa.

11
Unul dintre primele simptomele poate fi reducerea inaltimii (cu pana la 10 cm), legata de
curbarea spatelui, cauzata de tasarea vertebrelor.
Tasarea vertebrelor antreneaza deseori dureri intense de spate. Durerea este acuta, de
obicei nu radiaza si este agravata de ridicarea unor obiecte grele. Uneori, durerea dispare dupa 1
saptamana, desi uneori poate dura cateva luni.
Atunci cand osteoporoza este avansata, apar fracturi, ce pot surveni la un traumatism
minim. Oasele cele mai susceptibile de a fi afectate de fracturi sunt cele ale incheieturii mainii,
soldul si vertebrele. De altfel, pierderea masei osoase este deseori constatata doar in urma unei
fracturi ce survine dupa o cadere.

Cauze si factori de risc


Factorii de risc pentru o fractura de tip osteoporotic se pot clasifica in nemodificabili si
potential modificabili. In plus exista anumite boli sau afectiuni in care osteoporoza este
recunoscuta ca si complicatie. Medicatia este teeoretic un factor modificabil, desi in multe cazuri
o anumita medicatie este vitala si de neinlocuit desi se stie ca poate genera osteoporoza.

Cele trei mecanisme de aparitie a osteoporozei sunt:


- masa osoasa si rezistenta oaselor a fost a fost insuficienta sau deficienta pe tot parcursul
cresterii osoase din timpul pubertatii (din start respectivele persoane pornesc cu un handicap);
- resorbtiea osului este excesiva;
- formare insuficienta de nou tesut osos in cursul remodelarii.

Actiunea unuia sau simultan a mai multora dintre cele trei mecanisme rezulta intr-un tesut
osos fragil.
Factorii hormonali determina rata resorbtiei osului; lipsa de estrogen, ca rezultat al
menopauzei, creste activitatea celuleor osteoclaste si deci osul se "topeste". Si pentru ca un rau
nu vine niciodata singur, lipsa estrogenului incetineste activitatea celulelor osteoblase.
Metabolizarea calciului joaca un rol important in dinamica regenararii osoase precum si
existenta unei materii prime de calitate: calciu si vitamina D. In plus glandele paratiroide
reactioneaza la nivele scazute de calciu prin secretarea hormonului paratiroidian care creste
viteza de resorbtie a oaselor pentru a asigura suficient calciu in sange. Rolul calcitoninei , un alt

12
hormon paratiroidian creste depozitarea calciului insa functiunea acesteia este mai putin clara si
probabil mai putin semnificativa.
Oricum, mecanismul prin care actioneaza diferiti factori la nivel celular si intracelular
este mult mai complicat si este explicat pe larg in lucrarea [1].
Remodelarea osoasa consta in formarea in permanenta de tesuturi noi si in resorbtia
osoasa. Varful densitatii osoase este atins in jurul varstei de 25 ani si ramane constant timp de cca
10 ani, timp in care formarea osoasa este aproximativ egala cu resorbtia. Dupa aceasta, urmeaza
un declin in care pierderea osoasa este de 0,3 -0,5% pe an. Dupa menopauza, acest proces este
accelerat, ajungand la 3 -5% pe an.
Doua tipuri de celule intervin in procesul de formare si de resorbtie a oaselor:
osteoblastele (celule care contruiesc matricea osoasa si mineralizeaza osul) si osteoclastele
(celule responsabile de resorbtia osoasa). In mod normal, exista un echilibru intre activitatea
osteoblastelor si cea a osteoclastelor. Activitatea acestor celule este reglata de parathormon,
calcitonina, estrogen, vitamina D, citokine, precum si de alti factori precum prostaglandinele.
La femei, pierderea de masa osoasa este intensificata odata cu ajungerea la menopauza,
datorita scaderii productiei de estrogeni. Aceasta etapa de pierdere osoasa accelerata dureaza
pana la 5 ani dupa menopauza.
La barbati, pierderea este treptata. Incepand de la 70 ani, riscul de osteoporoza creste
considerabil, iar barbatii sunt mai supusi riscului de suferi fracturi, in special daca au o viata
sedentara sau daca aporturile de calciu sunt insuficiente.
Osteoporoza poate fi o boala primara sau se poate datora altor factori (secundara).

Osteoporoza secundara poate avea urmatoarele cauze:


- insuficienta renala cronica
- unele medicamente (corticosteroizi, fenitoina, heparian, etc.)
- boli endocrine (hipertiroidism, hiperparatiroidism, hipogonadism, diabet zaharat)
- imobilizare prelungita (gips, infirmitate, etc)
- afectiuni hepatice
- malabsorbtia proteinelor – datorate unei gastrectomii (ablatia stomacului)
- sarcoidoza
- ciroza hepatica

13
- alcoolismul
- tabagismul (fumatul)
- sindromul Marfan
- hipervitaminoza A, carenta de vitamina C, deficit de calciu
- imponderabilitatea prelungita – in zborurile spatiale

Factori de risc pentru osteoporoza:


- sedentarismul
- istoric pozitiv pentru fracturi osoase
- pierderea importanta in greutate
- dezechilibru hormonal prelungit: hiperparatiroidism primar, hipertiroidism,
hipogonadism
- menopauza precoce (inainte de 45 ani)
- menstruatii neregulate, cu perioade de amenoree
- utilizarea prelungita a unor doze mari de medicamente ce pot cauza carente in calciu:
hormoni tiroidieni, anticonvulsive, - corticosteroizi (cortizon, etc.), diuretice, antiastmatice,
medicamente impotriva artritei reumatoide sau psoriazisului
- aporturile alimentare insuficiente de calciu
- lipsa de vitamina D, datorita unei expuneri insuficiente la soare sau a unei alimentatii
sarace in vitamina D. Aceasta este esentiala pentru metabolismul calciului.
- consumul excesiv de cafeina (echivalentul a 4 cesti de cafea pe zi)
- alcoolismul
- varsta peste 50 ani pentru femei si peste 70 ani pentru barbati
- antecedentele familiale de fracturi provocate de osteoporoza
- unele boli: ciroza hepatica, boala Crohn si artrita reumatoida
.

14
DIAGNOSTICUL

Pana nu demult osteoporoza nu putea fi detectata inaintea unei fracturi deoarece


majoritatea oamenilor nu-si dau seama ca ceva nu e în regula cu oasele lor decât când ceva se
rupe. Osteoporoza îsi anunta prezenta în cele din urma prin scaderea în înaltime datorita
încovoierii spatelui si prin fracturi osoase.
Astazi insa diagnosticul osteporozei se face prin masurarea densitatii si grosimii osoase.
Cele mai cunoscute metode de diagnosticare preventiva a osteoporozei sunt urmatoarele:
- examenul radiologic - putin sensibil deoarece este necesara o reducere
substantiala a masei osoase pentru a fi vizibila pe radiografii; evidentiaza fracturile;
- dubla absorbtiometrie cu raze X (DEXA) - pentru diagnosticarea coloanei
vertebrale sau asoldului;
- dubla absorbtiometrie periferala cu raze X (P-DEXA) - pentru membrele
inferioare sau superiare (de exemplu incheitua mainii); are acuratete mai mica si se folsoseste in
cazuri mai putin grave; are avantajul ca este rapida si eechipamentul este portabil;
- dubla absortiometrie fotonica (DPA) - folsoeste o substanta radioctiva pentru
investigatie; se foloseste pentru sold si coloana dar este mai lenta decat alte metode;

15
- Ultrasonografia cantitativa - de investigare a calitatii de obicei la glezna si
estimare a densitatii osului; daca rezultatul este pozitiv se foloseste DEXA pentru confirmarea
rezultatului;
- tomografia computerizata cantitativa a coloanei vertebrale - cea mai sensibila
metoda pentru diagnosticul initial; nu pentru masuratori repetate datorita costului ridicat si dozei
mari de radiatii - oricum metoda este mai putin sensibila decat DEXA sau P-DEXA;

DEXA (sau DXA) este o tehnica radiologica specializata care identifica densitatea osoasa
a unui individ pe care, pe care le compara cu valorile medii statistice (deviatia standard) ale
densitatii osoase ale unei populatii de indivizi tineri sanatosi, de acelasi sex.
Scorul-T exprima diferenta dintre valoarea efectiv masurata si valoarea de referinta din
cadrul populatiei alese ca "martor". Repetarea examinarii DEXA la aceeasi persoana dupa un
anumit interval de timp (de regula dupa doi-trei ani) permite aprecierea modificarilor intervenite
în masa osoasa. DEXA masoara densitatea osoasa la nivelul coloanei vertebrale (alcatuite în
principal din os trabecular) si la nivelul soldului (regiune continând mai ales os cortical).
Organizatia Mondiala a Sanatatii a elaborat un ghid de interpretare a rezultatelor DEXA.
Acesta este folosit de majpritatea laboratoarelor care efectueaza examinari DEXA în lume.
Dupa acest standard, densitatea osoasa poate fi apreciata ca (valorile scorului T sunt
negative, mai mici decat 0):
- normala (scor-T mai mare de -1,0);
- osteopenie (scor-T între -1,0 si -2,5);
- osteoporoza (scor-T sub -2,5))

Testarea DEXA este nedureroasa, este neinvaziva fizic (dar presupune iradiere), de regula
este precisa (cu o abatere de 2-3%), este destul de rapida (dureaza nu mai mult de 20 de minute),
utilizeaza o doza redusa de radiatie (mai putin de 1/3 fata de o radiografie pulmonara.
Daca densitatea osului este scazuta, medicul dumneavoasta va poate recomanda
efectuarea unor teste de sange sau urina pentru a fi sigur ca pierderea de densitate osoasa nu este
generata de vreo boala sau afectiune anume (vezi Factorii de risc).

16
Ultrasonografia cantitativa (Quantitative Ultrasound sau pe scurt QUS) masoara calitatea
osului, spre deosebire de DEXA, care masoara densitatea osului. Ultrasonografia cantitativa
masoara modul în care fasciculul de ultrasunete se modifica la trecerea prin picior. Aceasta
metoda se numeste "atenuare ultrasonica în banda larga" (Broadband Ultrasonic Attenuation sau
pe scurt BUA). Ultrasonografia cantitativa mai masoara de asemenea viteza cu care fasciculul
trece prin os. Aceasta metoda se numeate "viteza sunetului" (Speed of Sound, sau pe scurt SOS).
Din analiza BUA si SOS echipamentul poate estima cu oarecare aproximatie densitatea osoasa si
scorul-T.
Ultrasonografia cantitativa ne poate da informatii cu privire la structura, elasticitatea si
duritatea osului. Acesti factori sunt strâns corelati cu densitatea osoasa si servesc la aprecierea
riscului de fractura. Aceasta metoda se foloseste de regula pentru regiunea calciiului, zona usor
accesibila, care contine os trabecular - tipul de os care se modifica cu vârsta, asemanator cu
tesutul osos de la nivelul coloanei vertebrale.
Ultrasonografia cantitativa este simpla, rapida si portabil si nu expune subiectul examinat
la radiatii. Rolul metodei în diagnosticul osteoporozei si în urmarirea tratamentului antiresorbitiv
este înca controversat, deoarece metoda ultrasonica nu are precizia DEXA în evaluarea densitatii
osoase, în ciuda avantajelor legate de evaluarea calitatii osului. Se considera ca, prin combinarea
metodei ultrasonice cu analiza factorilor de risc, este posibila formularea cu suficienta acuratete a
unor recomandari de tratament corecte, la cea mai mare parte a femeilor aflate la menopauza.

17
TRATAMENT

Tratamentul osteoporozei combina luarea suplimentelor de calciu si vitamina D, sau a


medicamentelor prescrise cu un program de exercitii fizice. Pierderea osoasa poate surveni din
nou, odata cu intreruperea tratamentului.
Exercitiile fizice
Activitatea fizica poate preveni osteoporoza, dar si incetini evolutia sa. Totusi, anumite
exercitii trebuie evitate: cele care necesita aplecarea in fata, ridicarea unor greutati, sporturile
care implica rasuciri ale corpului (golf, bowling, etc.), joggingul, precum si sporturile cu mingea
(volei, basket, fotbal) sau cu racheta (tenis, etc).
Pacientii cu osteoporoza trebuie sa consulte medicul inainte de practicarea oricarui tip de
activitate fizica, cu exceptia mersului de jos, care este indicat majoritatii bolnavilor, indiferent de
varsta.
Alimentatia
Un regim alimentar bogat in calciu si vitamina D este o metoda buna de a preveni
osteoporoza. Calciul se gaseste intr-o varietate de alimente, iar absorbtia sa este favorizata de
consumul de vitamina D.
De altfel, pentru reducerea pierderilor de nutrienti, este recomandata limitarea
consumului de cafea (la cel mult doua cesti pe zi) si reducerea consumului de bauturi alcoolice.

18
In plus, intrucat tabagismul este asociat cu pierderea osoasa, renuntarea la fumat este cea
mai buna decizie in cazul pacientilor cu osteoporoza.
Suplimentele de calciu si vitamina D
Administrate pentru prevenirea osteoporozei, calciul si vitamina D sunt de asemenea
recomandate pentru prevenirea agravarii bolii.
Pentru prevenirea sau tratarea osteoporozei, se recomanda 700 – 1200 mg calciu, alaturi de 40-
800 UI vitamina D pe zi.

Tratamentul medicamentos
Exista mai multe medicamente ce pot opri degenerescenta osoasa, mentine sau creste
masa sau densitatea minerala osoasa, reducand riscul de fracturi:
- bifosfonatii (alendronat, risedronat) - sunt medicamente de prima linie in
tratamentul osteoporozei. Prin inhibarea resorbtiei osoase, bifosfonatii mentin masa osoasa si pot
reduce fracturile vertebrale sau cele de sold cu pana la 50%.
- calcitonina – este mai putin eficienta in tratarea osteoporozei decat bifosfonatii,
dar poate reduce durerea ce survine dupa o fractura.
- raloxifen – este un modulator selectiv de receptor estrogenic si poate fi
administrat in prevenirea si tratamentul osteoporozei la femeile care nu pot lua bifosfonati.
Raloxifen reduce fracturile vertebrale cu 50%, dar nu are un efect demonstrat in reducerea
fracturilor nonvertebrale.
- parathormonul – stimuleaza formarea osoasa si este in general rezervat
pacientilor care nu raspund la medicamentele antiresorbtive (bifosfonati si calcitonina).
Pentru a verifica efectele acestor medicamente, este importanta efectuarea unui test de
osteodensitometrie cel putin o data la 2 ani.
De altfel, daca osteoporoza este rezultatul utilizarii prelungite a unui medicament (terapia cu
corticosteroizi, etc.), ea este reversibila prin eliminarea cauzei.

Terapia de substitutie hormonala (TSH)


Terapia cu estrogeni sau progesteron este indicata femeilor care sufera de osteoporoza.
Estrogenul poate mentine densitatea osoasa, prevenind astfel fracturile. Totusi, avantajale si

19
dezavantajele acestei terapii trebuie cantarite cu atentie. Administrarea estrogenului creste riscul
de trombembolism si de cancer endometrial si posibil, riscul de cancer de san.
De altfel, intreruperea terapiei hormonale antreneaza o etapa accelerata de pierdere osoasa
(observata la femeile aflate in premenopauza).

Tratamentul chirurgical
In cazul unei fracturi de sold, o interventie chirurgicala poate fi necesara pentru reconstruirea
soldului. In cazul unei hiperparatiroidism, ablatia glandelor paratiroide permite ameliorarea
densitatii minerale osoase.

PREVENIREA OSTEOPOROZEI

Prevenirea permite reducerea cu 50% a riscurilor de fracturi asociate cu osteoporoza.


Obiectivul principal consta in prevenirea fracturilor, dar si a durerilor de spate, cauzate de tasarea
vertebrelor.
Masurile pentru prevenirea osteoporozei trebuie initiate inca de la 50 ani. Pe de alta parte,
adoptarea unui mod de viata sanatos este benefica la orice varsta.
Testele de depistare a osteoporozei sunt indicate tututor femeilor dupa menopauza, dar si
barbatilor peste 65 ani si persoanelor ce prezinta factori de risc.
Pentru prevenirea osteoporozei, se recomanda un aport suficient de calciu si vitamina D
si efectuarea de exercitii fizice.

Activitatea fizica
Studiile arata ca exercitiile fizice sunt benefice pentru oase pe toata durata vietii. In
timpul copilariei si adolescentei, o viata activa permite construirea unui schelet rezistent, deci
formarea unei rezerve de masa osoasa pentru varsta adulta. La femeile in pre- sau
postmenopauza, exercitiile reduc pierderea osoasa si pot uneori chiar favoriza formarea osoasa.
La varstnici, forma fizica previne caderile si prin urmare, reduce riscul de fracturi osoase.
Totusi, excesul de exercitii fizice trebuie evitat, deoarece poate avea efecte nefaste.

20
Aporturile de calciu si vitamina D
Una dintre cele mai bune metode de a preveni osteoporoza este o alimentatie bogata in
calciu si vitamina D. Calciul nu se gaseste numai in produsele lactate, ci si intr-o varietate de
alimente: somon (cu oase), sardine, legume verzi, produse pe baza de soia (tofu, lapte de soia
imbogatit in calciu). Luarea unor suplimente de calciu (combinate cu vitamina D), poate fi
necesara la unele persoane.
La randul ei, vitamina D permite o buna absorbtie a calciului.

Reducerea consumului de cafea


Desi cafeina creste pierderile urinare de calciu, doar cafeaua pare a fi asociata cu
pierderea densitatii osoase. Acest lucru nu inseamna ca este obligatorie renuntarea la cafea, ci
doar limitarea consumului la cel mult doua cesti pe zi, cu conditia asigurarii unui aport suficient
de calciu.

Reducerea consumului de alcool


Pe de o parte, actiunea diuretica a alcoolului determina pierderea a numerosi nutrienti,
printre care calciul. Pe de alta parte, in cazurile de alcoolism grav, persoana are tendinta de a nu
se alimenta suficient, ceea ce contribuie la crearea unei carente de calciu. In plus, intr-un stadiu
avansat, alcoolismul provoaca ciroza hepatica, deseori asociata cu pierderea osoasa.

Renuntarea la fumat
Numeroase studii au confirmat ca tabagismul antreneaza pierderi osoase. In schimb,
odata cu renuntarea la fumat, chiar si la o varsta inaintata, pierderea osoasa este oprita.
Exista mai multe metode, fizice sau psihologice, ce contribuie la renuntarea la fumat.

Aporturile suficiente de proteine


O cantitate insuficienta de proteine a fost asociata cu un risc crescut de fracturi de sold,
atat la barbatii cat si femeile in varsta. Cantitatea necesara de proteine se situeaza intre 45 si 55 g
pentru femei si de 55 – 65 g pe zi pentru barbati. Necesarul de proteine nu scade odata cu
inaintarea in varsta, ci raman de ordinul a 0,8 g /kg greutate corporala.

21
TRATAMENT MEDICAMENTOS

Tratamentul medicamentos foloseste agentii care influenteaza metabolismul osului.


Osteoporoza prezinta doua mari procese de aparitie: cresterea resorbtiei sau scaderea
sintezei osoase. Se folosesc medicamente care impiedica resorbtia osoasa sau care favorizeaza
sinteza.
Urmatoarele clase de medicamente inhiba resorbtia osoasa: vitamina D, calciul,
calcitonina, estrogenii, bifosfonatii.
Medicamentele folosite pentru a stimula formarea de os nou sunt: steroizii anabolizanti,
metabolitii vitaminei D, fluorura de sodiu, combinatii hormonale care contin estrogeni,
progesteron si androgeni.

Estrogenii - actioneaza in principal prin inhibitia resorbtiei osoase, dar stimuleaza discret
cresterea sintezei de os. Estrogenii se administreaza mai ales in perioada dupa menopauza,
tratamentul se desfasoara pe o perioada indelungata, chiar pana la 5 ani. Estrogenii se pot
administra pe cale orala si exista chiar si preparate transdermice. Nu s-a stabilit cu exactitate
daca estrogenii favorizeaza aparitia cancerului genital la femei. Din acest motiv se recomanda
controlul ginecologic regulat in timpul tratamentului estrogenic. De asemenea se administreaza
combinatii de estrogen cu progesteron pentru a scadea riscul aparitiei cancerului genital.

22
Calcitonina - este un hormon sintetizat la nivelul tiroidei care produce inhibitie a
resorbtiei osoase. Indicatia majora este la pacientii care prezinta osteoporoza secundara resorbtiei
osoase crescute. Se administreaza injectabil sau sub forma de spray nazal. Administrarea
injectabila prezinta efecte adverse, cum ar fi greata, varsaturi, reactie locala la locul punctiei. Din
acest motiv se prefera forma de spray nazal.

Bifosfonatii - sunt substante care se leaga de hidroxiapatita din os si suprima resorbtia


osoasa pentru perioade mai lungi de timp. Inhibitia resorbtiei osoase poate dura chiar cativa ani.
In acelasi timp, bifosfonatii determina si scaderea procesului de mineralizare normala a osului.
Sunt folosite: Alendronatul, pamidronat, Risedronatul.

Vitamina D - creste absorbtia intestinala de calciu si favorizeaza mineralizarea.


Aproximativ jumatate din necesarul de vitamina D este asigurat din alimentatie, iar celalalte
jumatate este produsa in tegument sub influenta razelor ultraviolete. Dupa ce este absorbita pe
cale intestinala vitamina D este hidroxilata la nivelul rinichiului si se transforma in forma activa.
La persoanele in varsta scade activitatea rinichiului si scade cantitatea de vitamina D activa. Din
acest motiv este indicata administrarea suplimentara. Vitamina D stimuleaza absorbtia intestinala
a calciului. Sarurile de calciu trebuie administrate impreuna cu vitamina D.
De asemenea, sarurile de calciu se recomanda a fi administrate in asociere cu bifosfonatii,
calcitonina, floruri. In aceste combinatii sarurile de calciu favorizeaza mineralizarea si scad
resorbtia osoasa prin inhibarea parathormonului.
Nu trebuie administrate doze in exces pentru ca poate creste riscul litiazei renale.

Fluorura de sodiu - stimuleaza formarea de os prin stimularea activitatii osteoblastice.


Fluorul este incorporat in hidroxiapatita si creste rezistenta osului. Fluorura de sodiu se poate
administra timp indelungat.

Medicatia
Pentru medicatia care potential cauzeaza osteoporoza trebuie cantarit bine efectul pozitiv
al tratamentului in comparatie cu efectele degenerative ale oaselor

23
- Cele mai periculase medicamente, care pot grabi dramatic aparitia osteoporozei, sunt
cele care descresc abilitatea organismului de a asimila calciul. Pe primul loc in aceste sens se
situeaza medicamentele care inhiba secretia de estrogen, de tipul inhibitorilor de aromataza
(anastrazol, letrozolum, examestan) administrate in general femeilor menopauzale care au avut
cancer de san.
- Diureticele, care previn retinerea de fluide in corps sau rezolva edemele, pot face
rinichii sa elimine prea mult calciu din fluxul sanguine, acesta ducand la subtierea oaselor. Dintre
diureticele care provoaca pierderi de calciu putem cita diureticele cu actiune intense (de ansa) de
tipul: torsemid, furosemid, bumetanid si acid etacrinic.
- Osteoporoza indusa de steroizi apare ca urmare a tratamentului cu glucocorticoizi
(analog cu efectele S Cushing si care afecteaza in principal coloana vertebrala) - tratamentele
indelungate de peste 3 luni cu prednison;
- Substante-agonist cu eliberarea gonadotropinei (de exemplu Lupron) folosite la
tratamentul endometriozei poate scade absorbtia de calciu si creste riscul de osteoporoza;
- Barbituricele si anti-epilepticele cu enzyme inductoare - acestea accelereaza
metabolismul vitaminei D;
- Antiacidele gen inhibitor de pompa de protoni - interfera cu absorbtia calciului;
- Anticoagulantele - administrarea indelungata de heparin este asociata cu o scaderea a
densitatii osoase iar adminstrarea indelungata de warfarin se deovedeste a mari riscul de fractura
osteoporotica;
- Medicamente ce cresc sensibilitatea la insulina de tipul tiazolidinedionelor - folosite
pentru diabetici (rosiglitazon si posibil pioglitazon) creaza un risc crescut de osteoporoza si
fracturi.

Tratamentul osteoporozei

Odata instalata osteoporoza, nu este posibila refacerea masei osoase. Totusi interventia
precoce poate preveni osteoporoza iar cea terdiva poate opri progresia bolii. Daca este prezenta o
cauza secundara tratamentul specific are scopul indepartarii cauzei.
Metode fizice :
 corset / brau ortopedic

24
 exercitii fizice cu consultarea unui fizioterapeut
In faza acuta a tasarii :
 analgezice
 miorelaxante
 caldura
 masaj
 repaus conform indicatiilor medicului
Tratamentul cronic farmacologic (numai la indicatiile medicului de specialitate) :
 Calciu
o 1000 - 1500 mg / zi la femeile postmenopauza
o 1500 mg / zi la adolescenti si adultii tineri pentru preventie
 Estrogeni pe cale orala sau transdermica
o la femeile cu uter intact se asociaza obligatoriu cu o progestina
o la femeile cu histerectomie se administreaza zilnic fara asocieri
 Calcitonina
o pare sa reduca pierderile numai la nivelul coloanei vertebrale / are si efect
impotriva durerii deci se foloseste predominant la cei cu dureri cronice legate de
fracturi sau deformari scheletice
 Bifosfonatii (etidronat,a lenronat)
o mijloc terapeutic important pentru ca pot creste densitatea osoasa si scad riscul
producerii fracturilor
 Vitamina D si metabolitii sai
o 800 UI / zi asociate cu calciu scad semnificativ riscul aparitiei fracturilor de sold
 Terapii de viitor
o antiestrogeni (tamoxifen, raloxifen)
o florura de sodiu cu eliberare lenta
o parathormonul in doza mica
Cu speranta descoperirii unor tratamente care sa poata reface masa osoasa nu uitati ca pentru a
trata o afectiune ea trebuie sa fie in primul rand diagnosticata.

25
Toti cei care va regasiti in categoriile de risc mentionate prezentati-va la medic inaintea aparitiei
fracturilor sau a durerilor pentru ca in aceste situatii posibilitatile terapeutice sunt mai reduse si
mai traumatizante pentru pacient.

TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI

Agenti non-farmacologici
   Calciu. Necesarul de calciu recomandat
variaza în functie de vârsta si este cuprins
între 1000 – 1300 mg /zi, fiind mai crescut la
copii, vârstnici, femei gravide si în perioada
de lactatie.
   Vitamina D. Proteina este necesara
absorbtiei calciului, dar excesul favorizeaza
osteoporoza.
   Suplimente nutritive. O atentie deosebita
se acorda perioadei de postmenopauza, cand necesarul de 1300 mg este rar asigurat prin aportul
alimentar. In afara de calciu si vitamina D, se considera ca vitamina K, vitamina C si vitamina

26
B6 detin un rol semnificativ in stimularea formarii osoase calitative si in mentinerea capitalului
osos.

Medicamente antiresorbtive
   Alfacalcidolul (Alpha D3). Actioneaza ca un reglator al metabolismului calcic si fosfatic. Este
indicat in osteoporoza senila, postmenopauza si in cea indusa de corticosteroizi. Scade resorbtia
osoasa si, printr-un efect asupra fortei de contractie musculara, reduce riscul de caderi.

Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogen


 Sunt indicati in tratamentul si profilaxia osteoporozei postmenopauza. Cresc densitatea minerala
osoasa (DMO) si reduc incidenta fracturilor vertebrale.
   Raloxifenul (Evista – Eli Lilly). Nu este un hormon, dar are efecte similare estrogenilor, la
nivelul receptorilor ososi si cardiovasculari.
Bifosfonatii
 Inhiba puternic resorbtia osoasa la nivelul osteoclastelor, prin urmare cresc DMO
(densitatea minerala osoasa).
  Alendronatul (Fosamax, Fosavance – MSD) - bifosfonat de generatia a doua, reduce frecventa
fracturilor de sold si a celor vertebrale. Este recomandat in tratamentul osteoporozei
postmenopauza si a celei senile, a osteoporozei la barbati si a celei induse de corticosteroizi.
   Risedronatul (Actonel - Sanofi) – bifosfonat de a treia generatie. Este indicat in preventia si
tratamentul osteoporozei postmenopauza si a osteoporozei corticoid induse.
   Acidul ibandronic (Bonviva – Roche / GSK), este indicat în osteoporoza postmenopauză şi se
administrează odată lunar.
   Acidul zoledronic, (Aclasta -Novartis) nou aparut in Romania, se administreaza intravenos, o
data pe an.

Medicamente formatoare de os
 Parathormonul (PTH /teriparatidul), injectabil, creşte turnoverul osos, stimulând preponderent
celulele formatoare de os. Este recomandat persoanelor cu risc crescut de fracturi. Se
administreaza zilnic, injectabil, subcutanat, pe o durata limitata de timp (18 luni).

27
   Ranelatul de strontiu (Osseor/Protelos - Servier) are efect de stimulare asupra formarii de os
si de scadere a resorbtiei osoase. Creste semnificativ densitatea osoasa si scade fracturile
vertebrale si non-vertebrale
   Denosumab (Prolia - Amgen),  aprobat recent de Agentia Europeana de Medicamente, este un
anticorp monoclonal contra ligandului RANK. Se administreaza injectabil de doua ori pe an.

28