PATOLOGIA PULPARĂ:

Clasificarea & Diagnosticul inflamațiilor pulpei dentare

Asist. Univ. Dr. Patricia Sitaru Endodonție anul 4- lp

Inflamaţiile
pulpare pot fi
declanşate de:
• procese
carioase (factori
microbieni),
•de factori
traumatici,
•factori termici
•factori chimico-
toxici.
 Clasificări
• după întinderea procesului, după localizare, histologic, după răspunsul pulpar, etc.

1. Pulpita SIMPTOMATICĂ REVERSIBILĂ - HIPEREMIA PULPARĂ

2. Pulpite SIMPTOMATICE IREVERSIBILE = ACUTE
a) SEROASE – parţiale (coronare)
- totală (corono-radiculare)
b) PURULENTE – parţiale (coronare)
- totale (corono-radiculare)

3. Pulpite ASIMPTOMATICE IREVERSIBILE = CRONICE

- DESCHISE a) ULCEROASĂ
b) GRANULOMATOASĂ
- ÎNCHISE c) HIPERPLAZICĂ
d) SCLERO-ATROFICĂ

4. Mortificările pulpare: NECROZA ŞI GANGRENA PULPARĂ

 Reacţiile pulpei dentare la testele dg.
(din p.d.v. al răspunsului dureros)

⦿ PULPA SĂNĂTOASĂ – dinte asimptomatic

● teste termice şi electrice – răspuns blând-moderat, numai provocat.
● durata răspunsului - dispare imediat după îndepărtarea stimulului.
● percuţia şi palparea – negative.

⦿ HIPEREMIA - PULPITA REVERSIBILĂ

● teste termice şi electrice - răspuns rapid şi hiperactiv, numai provocat.
● durata răspunsului - mai persistă câteva secunde şi după încetare.
● precuţia – negativă, palparea peretelui pulpar cu sonda - pozitivă.
● îndepărtarea iritantului activitate pulpară normală.
● menţinerea iritantului pulpite ireversibile.

⦿ PULPITELE IREVERSIBILE ACUTE

● răspuns dureros - spontan sau provocat de dif. stimuli, intens / f. intens
● durata răspunsului - durerea persistă mai mult timp (min.-ore) după
încetarea acţiunii stimulului.
 1. HIPEREMIA PULPARĂ
reprezintă primul stadiu (reversibil) al ciclului inflamator pulpar.

⦿ Etiologie

1. factori microbieni

toxinele bacteriilor şi
microorganisme în
număr foarte mare,
sau cu o virulenţă
crescută provenite
din procesele
carioase.
2. factori termici – cu acţiuni
intense sau prelungite.

- proceduri restauratorii,
- şlefuiri,
- obturaţii metalice neizolate
3. factori chimico-toxici

– subst. medicamentoase
folosite în tratamentul
plăgii dentinare: alcool,
fenol, H2O2, etc.
• sub acţiunea
factorilor, tubulii
dentinari devin
permeabili
bidirecţional.

• lichidul dentinar
se scurge în afară
(ca rezultat al
creşterii presiunii
intrapulpare).

• subst. externe
(bacterii, solvenţi)
difuzează în
interior spre pulpă

inflamaţia
pulpară.
 stratul
odontoblastic

predentină

dentină

dilataţia capilarelor şi a venulelor pulpei dentare

ASPECTUL HISTOLOGIC AL HIPEREMIEI PULPARE

⦿ Simptomatologie – Examinarea subiectivă
● durere provocată de ag. termici (rece > cald), sau de ag. chimici (dulce > acru).
● durerea este localizată şi de intensitate moderată-acută.
● persistă încă câteva secunde după îndepărtarea excitantului.
● poate apare şi după finalizarea unor tratamente odontale, când sub o obturaţie
metalică nu s-a folosit protecţie dentinară.

▪ Examenul obiectiv
- proces carios care nu a deschis camera pulpară, la palparea fundului cavităţii
este prezentă hipersensibilitatea.
- dinte recent şlefuit, sau cu o obturaţie metalică relativ nouă.
- expunerea cementului radicular (retracţie parodontală, pungă parod.), cu
transmiterea directă a factorilor excitanţi pulpei.

1. teste de vitalitate – întotdeauna POZITIVE.

2. percuţia în axul dintelui – întotdeauna NEGATIVĂ.
3. ex. radiografic – NECONCLUDENT (eventual o carie profundă).
⦿ Diagnosticul diferenţial

- hiperestezia şi hipersensibilitate - durerea dispare odată cu excitantul.

- pulpite acute coronare - durerea are o intensitate mai mare şi
poate ţine chiar ore, apărând chiar spontan.

◎ Tratamentul hiperemiei

- înlăturarea factorilor revenirea la normal.

- nu se intervine pulpite ireversibile.

1. tratarea cariei simple şi coafaj indirect.

Tratamentul hiperemiei


2. tratarea cariei simple şi coafaj

direct, dacă s-a deschis
accidental camera pulpară
(pacient tânăr, dintele fără alte
procese carioase, nu va fi stâlp).

3. coroane de înveliş.

4. amputaţia vitală la dinţii perm.

cu dezvoltare apicală
incompletă şi la dinţii temp.

5. extirparea pulpară vitală când s-

a depăşit stadiul hiperemic.
 2. PULPITA ACUTĂ SEROASĂ
PARŢIALĂ

⦿ Fatorii cauzali
● adesea o complicaţie a evoluţiei
procesului carios netratat.
● agenţii chimici o pot provoca, însă
dacă acţiunea lor iritativă se exercită
numai în mod repetat.
● dacă sunt însă p.rea caustici, pot
provoca direct moartea pulpei

⦿ Simptomatologie
● durere vie la dintele cauzal, provocată de diverşi excitanţi (îndeosebi la
rece, apoi şi la cald).
● poate apare şi spontan, în special seara şi noaptea.
● durata: de la câteva minute, la ore.
● în mod obişnuit criza dureroasă cedează de la sine.
● iniţial crize rare, apoi tot mai frecvente.
● uneori durerile sunt calmate de apă călduţă?!
⦿ Examen clinic
● carie profundă cu multă dentină alterată, fără deschiderea camerei.
● restaurare defectuoasă coronară cu carie secundară.
● fractura coronară (cuspid, margine incizală) cu expunere dentinară.
● percuţia = NEGATIVĂ.
● teste de vitalitate = INTENS POZITIVE (durere prelungită).
● Rx – neconcludent (carie profundă)

⦿ Diagnostic diferenţial
• hiperemia (dureri provocate şi de scurtă durată);
• pulpita acută seroasă totală (dureri violente, de lungă durată, aproape
continue şi sensibilitate la percuţie);
• pulpita purulentă parţială (dureri pulsatile, exacerbate la cald şi calmate la
rece);
• pulpita purulentă totală (dureri pulsatile, iradiante la dinţii vecini, cu
sensibilitate la percuţia în ax).
 3. PULPITA ACUTĂ SEROASĂ TOTALĂ

⦿ Simptomatologie DURERE
● provocată de un excitant sau spontană
● violentă (brutală) de la început sau redusă ca intensitate cu
creştere progresivă
● durere prelungită: ore – uneori chiar zile !!!
● pot exista remisiuni de scurtă durată ale durerii (minute)
● pot exista şi exacerbări provocate de diverşi stimuli
● are caracter lancinant (care se manifestă prin junghiuri şi zvâcnituri)
● are tendinţă de iradiere în fazele de apogeu (la d. vecini, în
hemimaxilarul antagonist sau în regiunile vecine - temporară, frontală, orbitală
submandibulară, dar niciodată nu va trece linia mediană).
● nu cedează la analgezice decât parţial.
⦿ Examen clinic
● adesea un proces carios profund cu multă dentină infectată
● camera pulpară este acoperită doar de un strat subţire de
dentină alterată.
● poate însă exista şi o mică comunicare recentă cu exteriorul.

● - Palparea cu sonda rigidă poate deschide camera cu

hipersensibilitate pulpară
● - Percuţia: total contraindicată fiind extrem de dureroasă.
● - Teste termice: extrem de dureroase – de evitat !!!
- rece +++++
- cald ++
● Test electric – intens pozitiv.
● Rx – proces carios aflat în vecinătatea camerei pulpare.
⦿ Diagnostic pozitiv
● caracter lancinant (se manifestă prin junghiuri şi zvâcnituri)
● continuu
● intens
● proces carios profund
● percuţie în ax extrem de dureroasă
● teste de vitalitate – hipersensibile.
“rage de dent”

⦿ Diagnostic diferenţial
● pulpita acută seroasă parţială
● pulpita purulentă totală – dureri pulsatile, exacerbate de cald
● parodontita apicală acută – mobilitate dentară, durere şi
congestie ale mucoasei bucale la apex, edem inflamator.
● nevralgia de trigemen – teste de vitalitate normale, durerea nu
cedează după anestezie şi pulpectomie.
⦿ Complicaţii
● închisă poate supura (pulpită purulentă
parţială, apoi totală)
● închisă poate evolua spre necroză
● mai rar – deschisă spre pulpită cronică
deschisă.

⦿ Tratament
1.anestezie şi pulpectomie vitală
2.excepţional pulpectomie devitală.
 4. PULPITA ACUTĂ PURULENTĂ
PARŢIALĂ

PURÓI, puroaie, s.n. - Materie lichidă vâscoasă, de culoare galbenă-verzuie,

formată în răni, în leziuni, în diverse organe etc. din microbi şi resturi de
leucocite; Sursa: DEX '98

⦿ Etiologie
● invazia pulpei dentare de către
agenţii microbieni piogeni.
● inflamaţia purulentă poate debuta
ca atare,
● sau poate succeda unei pulpite
acute seroase.
⦿ Simptomatologie
● semne asemănătoare pulpitei acute seroase coronare
● durere provocată (CALD) sau spontană (noaptea)
● durere diminuată de rece.
● durere localizată
● durata: minute-ore, creşte progresiv.
● caracter PULSATIL

⦿ Examen clinic
● carie profundă cu un strat subţire de dentină infectată restantă.
● la palparea fundului cavităţii se poate deschide camera pulpară cu
apariţia unei picături de puroi cu sânge.
● concomitent durerea exacerbează, apoi scade sau încetează.
● Percuţie – negativă
● Testarea la rece - negativă.
● Rx – neconcludent (carie profundă)
● Testarea electrică pozitivă la intensităţi mai mari decât normal
⦿ Diagnostic pozitiv
● caracterul durerii pulsatil
● exacerbate la cald şi decubit, diminuate la rece.
● teste electrice - pozitive la intensităţi mai mari decât normal.

⦿ Diagnostic diferenţial
● pulpita acută seroasă parţială – durere cu caracter lancinant, exacerbate
la rece, teste de vitalitate pozitive la intensităţi mai mici decât normal.
● pulpita purulentă totală – dureri prelungite, iradieri, percuţie pozitivă.

⦿ Tratament
1. extirpare pulpară vitală
2. excepţional extirpare devitală.
 5. PULPITA ACUTĂ PURULENTĂ
TOTALĂ

⦿ Etiologie
● aceleaşi ca şi la pulpita
purulentă coronară.
● inflamaţia piogenă a depăşit
bariera periferică a abcesului
coronar, cuprinzând şi pulpa
radiculară.
● unii autori o denumesc
flegmon pulpar.
⦿ Simptomatologie
● dureri PULSATILE
● dureri spontane şi violente
● continue, IRADIANTE, exacerbate
noaptea.
● exacerbate la cald, CALMATE
TEMPORAR LA RECE.
● semn patognomonic – pacientul ţine
băuturi reci pe dinte pentru calmarea
durerilor.
● nu cedează la analgezice.

⦿ Examen clinic
● proces carios foarte profund, fără deschiderea camerei pulpare.
● uşoara exereză a dentinei ramolite poate deschide camera.
● se va elimina puroi cu sânge – ameliorarea durerii (decomprimare).
● Percuţie sau masticaţie – INTENS POZITIVE.
● Teste termice – căldura exacerbează, recele calmează.
● Testul electric – răspuns SLAB POZITIV la intensităţi mai mari .
⦿ Diagnostic diferenţial
● pulpita purulentă parţială – remisiuni ale durerii, percuţie negativă.
● pulpita acută seroasă totală – durere cu caracter viu, lancinant,
exacerbate la rece, teste de vitalitate intens pozitive, deschiderea camerei
provoacă o exacerbare intensă a durerii.
● parodontita apicală – senzaţie de egresiune a dintelui, teste de vitalitate
negative, percuţie intens pozitivă, stare generală alterată.
● nevralgia trigeminală - teste de vitalitate normale, durerea nu are
caracter pulsatil şi nu cedează după anestezie şi pulpectomie.

⦿ Tratament
● netratată, se va complica în final cu o parodontită apicală (acută sau
cronică).

1. extirpare pulpară vitală

PULPITELE ASIMPTOMATICE IREVERSIBILE
(PULPITELE CRONICE)

⦿ Generalităţi 2 DESCHISE
● din p.d.v. al integrităţii camerei pulpare
2 ÎNCHISE (mai rare)
● ABSENŢA DURERII
● ↓↓ pres. intrapulpare sub pragul excitabilităţii receptorilor dureroşi
● apariţia ţesutului granulomatos
● sunt consecutive unei pulpite acute purulente sau seroase , dar pot
urma şi unei hiperemii pe fondul unei reactivităţi scăzute a
organismului (boli generale: diabet, TBC, etc) sau se pot dezvolta in
situ.

* IN SÍTU loc. adv. în mediul natural, la faţa locului. (< lat. in situ)
 6. PULPITA CRONICĂ
DESCHISĂ ULCEROASĂ

⦿ Simptomatologie

● ABSENŢA DURERII
● uneori jenă dureroasă la masticaţie cănd bolul alimentar. presează
direct pe pulpa expusă.
● se poate reacutiza prin obliterarea deschiderii dureroasă.
● miros neplăcut din fermentaţia alimentelor.
● margini tăioase ale dintelui ce zgârie limba şi obrazul.
● sângerare după periaj.
⦿ Examen obiectiv
● CAVITATE CARIOASĂ PROFUNDĂ cu depozite mari de
dentină alterată.
● cu margini fracturate sau tăioase lez. ale limbii/obrajilor
● CAMERA PULPARĂ LARG DESCHISĂ.
● pulpa vizibilă este de culoare roşu închis / brun cu ulceraţii
superficiale.

● Palparea superficială a pulpei – nedureroasă.

● Înţeparea pulpară - DURERE VIE ŞI SÂNGERARE abundentă.
● Percuţia – NEGATIVĂ
● Teste termice şi electrice - POZITIVE doar la INTENSITĂŢI
MAI MARI decât normal.
⦿ Diagnostic diferenţial
● pulpita cronică deschisă granulomatoasă – e prezent polipul
pulpar, fără ulceraţii.
● pulpita necrozantă – absenţa sensibilităţii pulpare la palparea cu
sonda (doar în profunzimea canalelor poate exista)
● gangrena pulpară – teste de vitalitate negative, absenţa sângerării
şi a sensibilităţii la sondaj.

⦿ Evoluţie şi tratament
● se poate reacutiza periodic (obturarea comunicării).
● netratată duce la mortificare pulpară (gangrenă).

1. pulpectomie vitală
2. pulpectomie devitală.
 7. PULPITA CRONICĂ
DESCHISĂ GRANULOMATOASĂ
(POLIPUL PULPAR)

⦿ Simptomatologie Hyperplastic pulpitis

● în general nedureroasă.
● prezenţa unei leziuni
carioase mari şi vechi.
● sângerare la periaj şi
masticaţie în locul respectiv.
● jenă dureroasă la masticaţie.
⦿ Examen obiectiv
○ dinte cu o CAVITATE CARIOASĂ EXTINSĂ, PROFUNDĂ şi tartru.
○ uneori cu margini tăioase.
○ CAMERA PULPARĂ LARG DESCHISĂ, pulpa rămâne vitală şi
proliferează în afară.
○ FORMAŢIUNE POLIPOASĂ ce ocupă parţial sau total camera.
○ polipul este de consistenţă moale şi elastică, mobilizabil.
○ în partea sa inferioară face corp comun cu pulpa
○ poate fi epitelizat, rozaliu şi neted-lucios
○ sau neepitelizat, roşu hemoragic, neregulat, cu depozite de fibrină.

⦿ Palparea cu sonda –
SÂNGERARE ABUNDENTĂ cu
durere numai în profunzime.
⦿ Percuţia – negativă.
⦿ Teste de vitalitate – pozitive
numai la intensităţi mai mari decât
normal.
Diagnostic diferenţial
○ hiperplazie gingivală (polip gingival)
baza acestuia de inserţie nu este în
interiorul dintelui afectat, ci la nivel
gingival.
○ pulpita cronică deschisă ulceroasă
absenţa proliferării polipoase,
mobilizabile.

Evoluţie şi complicaţii
○ reacutizării (seroase sau purulente) la
obturarea comunicării.
○ mortificări pulpare – gangrenă.
○ fracturi coronare.

Tratament - extirpare vitală.

 8. PUPITA CRONICĂ
ÎNCHISĂ PROPRIU-ZISĂ (SCLERO-ATROFICĂ)

⦿ îmbătrânirea prematură a pulpei cu atrofierea ei.

⦿ destul de rar întâlnită în clinică.
⦿ se organizează şi se dezvoltă în condiţiile unei camere pulpare închise.
⦿ adesea are o evoluţie asimptomatică.

⦿ Examen clinic
● o cavitate carioasă profundă cu dentină dură, brună, cam. închisă.
● o obturaţie mare, veche, fără bază, cu carii secundare.
● la deschiderea camerei , durere şi sângerare numai în profunzimea pulpei .
● Teste de vitalitate – pozitive doar la intensităţi foarte mari.
● Percuţia şi palpara – negative.
● Rx – neconcludent.
⦿ Diagnostic diferenţial
● necroza pulpară – teste de vitalitate
negative la toate intensităţile, absenţa
durerii în profunzimea pulpei, sângerare
absentă.
● gangrena pulpară – cameră deschisă,
miros fetid, absnţa vitalităţii şi a
sângerării.
● pulpita cronică deschisă ulceroasă –
camera pulpară deschisă, pulpa vizibilă.

⦿ Evoluţie şi tratament
● lentă dar sigură spre necroză şi gangrenă,
cu complicaţiile aferente (parodontite
apicale).

extirpare vitală pulpară.

9. PULPITA CRONICĂ ÎNCHISĂ HIPERPLAZICĂ
(granulomatoasă, granulomul intern Palazzi sau rezorbţia internă).

⦿ etiologie necunoscută.

⦿ intern se formează un ţesut

de granulaţie , care prin
presiunea exercitată duce
la demineralizarea
dentinară.

⦿ localizarea granulomului
radiculară sau coronară
 idiopathic internal resorption, pink tooth

IDIOPATÍE s.f. Boală independentă de alte boli pe care le mai are organismul, care îşi are
propriile ei cauze. (cf. gr. idios – propriu, pathos – suferinţă).
⦿ Simptomatologie
● absentă, leziune nedureroasă în general,
eventual o vagă jenă la dintele respectiv.
● dg. întâmplător, adesea pe baza Rx -
un aspect caracteristic.
⦿ Examen clinic
● dinte integru, de obicei frontal.
● când e localizată coronar, prin
transparenţa smalţului – pata roz.
● fractură coronară prin subţierea
pereţilor cu hernierea pulpei în afară.
● când e localizată radicular poate apare
şi comunicarea endo-parodontală prin
perforarea pereţilor, ducând la apariţia
unei fistule la nivelul mucoasei.
• Teste de vitalitate – sensibilitate scăzută a pulpei.
• Percuţia – negativă.
• Diafanoscopia – poate depista leziunea coronară.
• Deschiderea camerei pulpare – sângerare abundentă.

⦿ Diagnostic diferenţial
● pulpita cronică închisă propriu-zisă rezorbţie externă
– Rx neconcludent, proces carios
sau obturaţie masivă.
● necroza pulpară – Rx neconcludent,
teste de vitalitate negative, absenţa
sângerării.
● rezorbţia externă – Rx prezintă o
arie neregulată de radiotransparenţă
ce se suprapune peste canalul
radicular, ale cărui margini sunt însă
vizibile şi intacte.
 REZORBŢIA EXTERNĂ REZORBŢIA INTERNĂ
radiotransparenţa se suprapune peste radiotransparenţa centrată în interiorul rădăcinii are
conturul CR, care este intact pe Rx. margini neregulate.
⦿ Evoluţia
● demineralizare dentinară lentă spre fractură
coronară sau radiculară.
● mortificare pulpară prin necroză sau gangenă cu
complicaţii parodontale.

Tratamentul endodontic este dificil deoarece se

creează un gol în interiorul rădăcinii, iar
instrumentele de canal nu sunt concepute să
cureţe această arie.

1. extirpare vitală cu
obruraţie radiculară prin compactarea
verticală la cald a gutapercii + injectare,
cu sau fără o abordare chirurgicală.

2. extracţia dentră – dacă

dimensiunea rezorbţiei o impune.
 HIPEREMIE

DESCHIDERE

PULPITA ACUTĂ PULPITA CRONICĂ

ÎNCHIDERE

ÎNCHISĂ
DESCHISĂ propriu-zisă
SEROASĂ PURULENTĂ
PARŢIALĂ PARŢIALĂ ULCEROASĂ

DESCHISĂ
SEROASĂ PURULENTĂ GRANULMATOASĂ
TOTALĂ TOTALĂ
ÎNCHISĂ
GRANULMATOASĂ