Actualización

Número 67
Médica Periódica www.ampmd.com Diciembre 2006

TÓPICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Dr. José Agustín Arguedas Quesada

EL PACIENTE CON PREHIPERTENSIÓN

Introducción

E
l término de prehipertensión fue introducido en el año 2003 en el Reporte del Sétimo
Comité para la Prevención, la Detección, la Evaluación y el Tratamiento de la
Hipertensión arterial (JNC 7). Esta nueva terminología fue parte de las modificaciones
que introdujo dicho comité en la clasificación de la hipertensión arterial, y que se originó
al combinar las categorías anteriormente llamadas “presión arterial normal” y “normal alta”. La
categoría de prehipertensión se creó con la idea de enfatizar la importancia de introducir
estrategias que impidan el avance hacia el desarrollo de hipertensión.

Definición del problema

El estadio de prehipertensión se definió como la presencia de cifras de presión arterial sistólica

entre 120 y 139 mm Hg, con presión diastólica entre 80 y 89 mm Hg, medidas con una técnica
adecuada por el método convencional. Al igual que el resto de estadíos de hipertensión
definidos en el JNC 7, esta clasificación se basa exclusivamente en la cifra numérica de presión
arterial, sin considerar otros factores de riesgo cardiovascular o si existe daño a algún órgano
blanco; sin embargo, sí establece algunas diferencias en el manejo dependiendo de la
presencia de otras enfermedades concomitantes.

Implicaciones

La principal razón para establecer la categoría de prehipertensión fueron las evidencias

epidemiológicas de que la relación entre las cifras de presión arterial y el riesgo de desarrollar
enfermedad cardiovascular mayor es continuo, y que a partir de cifras de 115/75 mm Hg el
riesgo cardiovascular se duplica por cada aumento de 20 mm Hg en la presión sistólica, o de
10 mm Hg en la presión diastólica.

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Como era de esperarse, el riesgo grupal de los individuos con prehipertensión es menor que el
de los que tienen hipertensión establecida. No obstante, debido a que el grupo de la población
con prehipertensión es mucho más numeroso que el los hipertensos, una proporción importante
de los eventos cardiovasculares asociados a la presión arterial ocurren en sujetos que tienen
cifras de presión arterial en el rango de prehipertensión.

Finalmente, otra implicación atribuida específicamente al hecho de catalogar a alguien como

prehipertenso radica en que algunos de esos individuos puedan considerarse a si mismos
como “enfermos”; por lo tanto, debe tenerse claro que, mientras no existan otras
manifestaciones, el concepto de prehipertensión se refiere al riesgo epidemiológico de ese
grupo de la población, y que no necesariamente implica que los sujetos de esa categoría irán a
progresar hacia estadíos más avanzados. Sin embargo, la clasificación de una persona como
prehipertenso sí lleva implícita la importancia de implementar temprano algunas medidas
preventivas y correctivas que pueden disminuir el riesgo futuro de desarrollar las
complicaciones de la enfermedad hipertensiva.

Evaluación

En la evaluación del paciente con prehipertensión es imperativo realizar una búsqueda

exhaustiva de otros factores de riesgo cardiovascular, que con mucha frecuencia coexisten en
un mismo paciente, como parte del síndrome metabólico. La razón es que esa combinación de
factores puede condicionar a un riesgo absoluto mucho mayor de eventos cardiovasculares
futuros en comparación con los individuos con cifras dentro del rango de hipertensión arterial,
pero que no tienen otros factores de riesgo adicionales.

Es también fundamental detectar la presencia de manifestaciones clínicas de enfermedad

cardiovascular ya establecida, porque, como se menciona más adelante, existen evidencias
obtenidas de ensayos clínicos controlados de que esto varía el abordaje terapéutico de los
pacientes con enfermedad vascular cerebral o enfermedad coronaria estable.

Otro aspecto muy importante de la evaluación consiste en detectar las manifestaciones

tempranas asintomáticas de lesión a órganos blanco. Algunos grupos han recomendado una
serie de parámetros que deben evaluarse como parte de la valoración del daño temprano a los
órganos blanco (cuadro 1). Por ejemplo, se ha detectado que algunos individuos con cifras de
prehipertensión en el consultorio tienen datos tempranos de hipertrofia ventricular izquierda, y
que en muchos de ellos se diagnostica hipertensión enmascarada cuando se realiza un
monitoreo ambulatorio de la presión arterial. A pesar de la importancia de este hallazgo, el
realizar estudios complementarios de gabinete para evaluar al paciente con prehipertensión
tiene la limitación práctica del costo económico que ello representa; aún más, para algunas de
esas pruebas no se ha establecido con precisión su valor predictivo, por lo que no existe un
lineamiento preciso en cuanto a cuáles pruebas realizar en cuáles sujetos.

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 Cuadro 1. Marcadores tempranos de enfermedad cardiovascular hipertensiva según el
Hypertension Writing Group

Sistema Alteración
Presión arterial Pérdida del descenso nocturno de la presión arterial
Respuesta exagerada de la presión arterial al ejercicio físico
Sensibilidad a la sal
Presión de pulso amplia
Cardiaco Hipertrofia ventricular izquierda (leve)
Presión de llenado atrial aumentada
Relajación diastólica disminuida
Vascular Aumento de la rigidez arterial central o en la presión de pulso
Rigidez de las pequeñas arterias
Aumento de la resistencia vascular sistémica
Reflexión de onda y presión sistólica aumentadas
Aumento del grosor de la íntima y de la media de la carótida
Calcificación coronaria
Disfunción endotelial
Renal Microalbuminuria (excreción de albúmina urinaria entre 30 y 300
mg/d)
Creatinina sérica elevada
Reducción de la tasa de filtración glomerular estimada (60-90
mL/min)
Retina Cambios de retinopatía hipertensiva

Abordaje terapéutico

La principal implicación de catalogar a alguien como portador de “prehipertensión” es el hecho

de que bajo ese término se designa a un grupo de la población que tiene riesgo futuro de
desarrollar enfermedad vascular aterosclerótica. Por lo tanto, el abordaje terapéutico inicial
debe estar basado en medidas no farmacológicas, con un cambio agresivo para conseguir en
estilo de vida más saludable, que incluyen la dieta, el ejercicio físico, la reducción del peso
corporal, la reducción en el consumo de bebidas alcohólicas, etc.

Algunos ensayos controlados y randomizados han evaluado las implicaciones clínicas del
tratamiento con fármacos antihipertensivos en los pacientes que no cumplían con las cifras
definidas para establecer el diagnóstico de hipertensión arterial. Sin embargo, existe la
limitación de que sólo uno de ellos incluyó exclusivamente a pacientes prehipertensos, pues en
los otros la información para ese tipo de pacientes se obtuvo como parte del análisis de
subgrupos, con las implicaciones que eso tiene en cuanto a su validez científica.

Por ejemplo, entre los estudios importantes publicados en los últimos años, el estudio HOPE
incluyó a casi 10.000 pacientes de alto riesgo cardiovascular por la presencia de
manifestaciones clínicas de enfermedad aterosclerótica, diabetes y otros factores de riesgo; de
esos pacientes, más de la mitad no eran hipertensos. Los sujetos fueron randomizados a
recibir ramipril o placebo, independientemente de sus cifras de presión arterial, y el grupo
tratado con el inhibidor de la ECA tuvo una significativa reducción en múltiples variables que
evaluaron morbilidad y mortalidad por causas cardiovasculares; en el análisis de subgrupos, la
magnitud de los beneficios clínicos fue similar en los pacientes con y sin hipertensión arterial.
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De manera similar, en el estudio PROGRESS, más de 6.000 pacientes con el antecedente de
enfermedad vascular cerebral clínicamente manifiesta, fueron randomizados a recibir
tratamiento con perindopril, con o sin indapamida, versus placebo, independientemente de sus
cifras de presión arterial. Después de un seguimiento de 4 años, el grupo tratado con
tratamiento activo tuvo un riesgo significativamente menor de sufrir un accidente vascular
cerebral y un evento cardiovascular mayor; la reducción fue similar en los subgrupos con y sin
hipertensión.

En el estudio EUROPA, más de 12.000 pacientes con enfermedad coronaria estable fueron
distribuidos de manera aleatoria a tratamiento con perindopril o con placebo, además de su
tratamiento de base convencional. Al cabo de un poco más de 4 años de seguimiento, el grupo
tratado con perindopril tuvo una menor incidencia de infarto de miocardio y de complicaciones
coronarias en general; una vez más, el análisis de subgrupos reveló resultados similares
independientemente de si los pacientes eran o no hipertensos.

En cuanto a los pacientes diabéticos, una de las versiones del estudio ABCD incluyó solamente
a cerca de 500 individuos con presión arterial diastólica menor de 90 mm Hg, que fueron
randomizados a recibir tratamiento antihipertensivo o placebo. En el transcurso de los 5 años
de seguimiento, casi la mitad de los sujetos asignados originalmente a recibir placebo
desarrollaron hipertensión arterial y debieron ser tratados con antihipertensivos, lo que alteró la
magnitud de las diferencias en los resultados. Al final del estudio, la incidencia de accidente
vascular cerebral fue mayor en el grupo que inicialmente no recibió tratamiento activo. Debe
sin embargo hacerse la observación de que el diseño del estudio se basaba exclusivamente en
la presión diastólica inicial y, por lo tanto, no consideraba a la hipertensión sistólica como un
criterio de exclusión, por lo que no puede considerarse que esos pacientes cumplían realmente
con los criterios diagnósticos de prehipertensión.

El único estudio que ha evaluado eventos clínicos en una población compuesta exclusivamente
por individuos con cifras de presión arterial en el rango de prehipertensión fue TROPHY. En él,
más de 800 individuos con prehipertensión y múltiples factores del síndrome metabólico, fueron
randomizados a tratamiento con candesartán o placebo por un período de 2 años, y luego se
les dio seguimiento por 2 años más en los que todos recibieron placebo. El objetivo del estudio
era determinar si ese tratamiento temporal podría retardar el desarrollo de hipertensión arterial.
Al final del estudio se determinó que el tratamiento temporal con candesartán redujo la
incidencia de hipertensión aún 2 años después de haber suspendido la terapia. Debido a su
tamaño, el estudio no estaba diseñado para detectar diferencias en la incidencia de los eventos
clínicos, pero se obtuvo una tendencia clara, que no alcanzó significancia estadística, hacia la
reducción de los eventos en el grupo tratado inicialmente con candesartán.

En síntesis, con base en la información disponible, se puede decir que en relación con el
manejo de los individuos que tienen prehipertensión:

a. Como prioridad, debe insistirse de manera temprana en la importancia de establecer, y de

mantener, los cambios en el estilo de vida.
b. Las guías actuales recomiendan el uso de fármacos antihipertensivos como parte del
manejo de los pacientes con prehipertensión que sean diabéticos.
c. Algunas guías, pero no todas, también lo recomiendan en los pacientes con enfermedad
renal crónica, basados en información obtenida de otras fuentes que no son los ensayos
clínicos controlados.

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d. Existen evidencias de beneficio, en términos de reducción de los eventos clínicos con el uso
de antihipertensivos, en los individuos con prehipertensión que ya tienen manifestaciones
clínicas de enfermedad aterosclerótica vascular cerebral o coronaria. La ausencia de
ensayos clínicos controlados diseñados específicamente para analizar ese hecho limitan la
posibilidad de hacer recomendaciones científicamente sólidas al respecto.
e. El uso temprano de un antagonista del receptor de angiotensina retarda el desarrollo y la
aparición de la hipertensión arterial.

Conclusión

Al igual que cualquier otra clasificación de hipertensión que se base únicamente en las cifras de
presión arterial, la definición de prehipertensión tiene la gran limitante de que brinda una
estimación poco precisa sobre el riesgo futuro de un individuo de desarrollar alguna
manifestación de la enfermedad cardiovascular asociada a la elevación de las cifras de presión
arterial.

Por lo anterior, en relación con el término de prehipertensión deberíamos adoptar un concepto

que muchas veces hemos manifestado antes y que es el de no catalogar a un individuo con
base solamente en sus cifras de presión arterial, sino de acuerdo con el riesgo que esas cifras
representan para ese individuo en particular a partir de la presencia de otros factores de riesgo
cardiovascular y, sobretodo, de la presencia de manifestaciones clínicas de enfermedad
cardiovascular establecida.

Algunas evidencias indican la importancia de usar fármacos antihipertensivos, especialmente

de aquellos que modulan el funcionamiento del sistema renina-angioentensina, en la
prevención secundaria de los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica. En la
prevención primaria la situación varía por el hecho de que sería necesario tratar a un número
muy grande de individuos prehipertensos, por muchos años, para prevenir algunos eventos
clínicos, por lo que no se vuelve una medida práctica; no obstante, esa situación podría
cambiar si se desarrollaran formas más eficaces y precisas para establecer el riesgo
cardiovascular futuro que las que tenemos en la actualidad, pues de esa manera los esfuerzos
podrían concentrarse en los sujetos que tienen un mayor riesgo y que deben por lo tanto
derivar el mayor beneficio de las intervenciones terapéuticas tempranas.

Finalmente, queda la inquietud de si la manipulación temprana del sistema renina-angiotensina

desde los estadios de la prehipertensión pueda modificar de manera positiva los cambios
funcionales y anatómicos que ocurren prematuramente a nivel vascular en los estadios iniciales
de la enfermedad aterosclerótica, por las inmensas implicaciones que tendría la posibilidad de
cambiar la historia natural de una enfermedad tan prevalerte y responsable de una gran
proporción de la morbilidad y la mortalidad actuales.

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 Bibliografía complementaria

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5. Kottke TE, Stroebel RJ, Hoffman RS. JNC 7- It’s more than high blood pressure. JAMA 2003;289:2573-5.
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11. Schunkert H. Pharmacotherapy for prehypertension – Mission accomplished? N Eng J Med 2006;354:1742-4.
12. The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease
Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary
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Palabras claves

Arguedas prehipertension hipertensión aterosclerosis disfunción endotelial TROPHY

PROGRESS HOPE Europa

Autoevaluación

1- En la definición de prehipertensión, la cifra de presión sistólica es:

a) entre 110 y 119 mm Hg

b) entre 110 y 129 mm Hg
c) entre 120 y 139 mm Hg
d) entre 115 y 129 mm Hg
e) entre 130 y 139 mm Hg

2- En la definición de prehipertensión, la cifra de presión diastólica es:

a) entre 70 y 79 mm Hg
b) entre 75 y 79 mm Hg
c) entre 80 y 89 mm Hg
d) entre 85 y 89 mm Hg
e) entre 85 y 95 mm Hg

3- En el siguiente ensayo clínico sólo se incluyeron pacientes con prehipertensión:

a) TROPHY
b) EUROPA
c) HOT
d) PROGRESS
e) HOPE

4- Las guías actuales de manejo recomiendan el tratamiento con fármacos antihipertensivos

en los pacientes que a pesar de cambios en el estilo de vida sigan teniendo cifras de
presión arterial en el rango de prehipertensión y que además tengan:

a) hipercolesterolemia
b) diabetes mellitus
c) obesidad
d) hipertrigliceridemia
e) todas las anteriores

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5- De acuerdo con la definición de JNC 7, el diagnóstico de prehipertensión debe tomar en
cuenta:

a) las cifras de presión arterial sistólica y diastólica

b) la edad del paciente
c) la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular
d) todas son correctas
e) solo a y b son correctas

Respuestas correctas

1- c
2- c
3- a
4- b
5- a

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