Sunteți pe pagina 1din 11

PLAN DE ÎNGRIJIRE PACIENT

1. Date generale pacient


Nume și prenume _________________________ CNP _________________ Vârsta _____

Secția _______________________, Salon ____________, Pat ____ , Nr FOCG ______

Mod de internare: □prin serviciul de urgenţă, □cu bilet de trimitere, □ transfer din altă
secţie/compartiment al spitalului/altă unitate sanitară.

Date de contact: Telefon aparținător_____________________

Consimțământul pacientului : Subsemnatul _______________________ sunt de acord să


colaborez cu asistentul medical pentru întocmirea planului de îngrijire.

Semnătură pacient/aparținător ___________

2. Evaluare la internare
Data __________ Ora _______ Nume asistent medical __________

Semnătura as. med. ____________

2.1.Parametrii la internare (transfer)

Temperatura Puls T.A. Greutate/Înălțime Stare generală


o bună
o mediocră
o alterată
o gravă
2.2. Scala BARTHEL
Scopul Scalei Barthel este de a stabili gradul de dependență față de orice tip de ajutor
(fizic sau verbal), indiferent dacă acesta este minim sau din motive ocazionale.

Activitate Descriere Scor

1. Alimentaţia Independent: se poate servi de tacâmuri 10


Are nevoie de ajutor pentru a tăia alimente 5
Dependent 0
2. Baia Independent: face baie fără ajutor 5
Dependent 0
3. Toaleta Îşi poate spăla faţa, mâinile, dinţii, îşi poate pieptăna 5
personală părul, se poate bărbieri etc.
Dependent 0
4. Îmbrăcatul Independent: îşi poate pune hainele, le poate scoate, îşi 10
poate înnoda şireturile
Are nevoie de ajutor 5
Dependent 0
5. Controlul Fără probleme 10
intestinal Probleme ocazionale 5
Incontinenţă 0
6. Controlul vezical Fără probleme 10
Probleme ocazionale (maximum 1 episod de
incontinenţă pe zi) sau are nevoie de sprijin în realizarea 5
acestuia
Incontinenţă 0
7. Transferul la Independent pentru a merge la toaletă 10
toaletă Are nevoie de ajutor în a merge la toaletă, dar se poate
spăla singur 5
Dependent 0
8. Transferul în Independent în deplasarea de la scaun spre pat 15
pat sau fotoliu Ajutor minim 10
Ajutor maxim pentru transfer, dar este capabil să se
aşeze singur 5
Dependent 0
9. Mersul Independent - se poate deplasa singur 50 m 15
Merge cu ajutorul unui dispozitiv/cu sprijinul unei 10
persoane
Utilizează singur fotoliul rulant 5
Dependent 0
10. Urcatul scărilor Independent în urcarea sau coborârea scărilor 10
Are nevoie de ajutorul unui dispozitiv sau al unei 5
persoane
Dependent 0
Valori: 100-80 –autonom, 80-60 – cvasiindependent, 60-40 – independență asistată, 40-0 –
dependent

Scor dependență _____________


2.3. Evaluarea riscului de cădere
Risc de cădere - asociere de factori intrinseci și extrinseci care favorizează producerea căderii
pacienților internați într-o unitate sanitară.

Nr. Scor
crt.

A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în


1. salon după internare?
Da=1, Nu=0
Este pacientul agitat ?
2.
Da=1, Nu=0
Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea deficitară ?
3.
Da=1, Nu=0
Solicită frecvent să meargă la toaletă ?
4.
Da=1, Nu=0
E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se deplasa ?
5. Da=1, Nu=0

Scor: □1=INDEPENDENT □ 2 =DEPENDENŢĂ MODERATĂ


□ 3= DEPENDENŢĂ MAJORĂ □ 4= DEPENDENŢĂ TOTALĂ

2.4. Manifestări de dependență


RESPIRAŢIA/CIRCULAŢIA CURĂŢENIA/TEGUMENTELE
□eupneic □ dispneic □polipneic □ tuse □autonom □ carență de igienă □păduchi
□ tiraj □cornaj □wheezing □canula traheostomica □altele:__________ □ aspectul pielii:____________
□secreții bronșice □O₂ terapie litri___________ □ necesită ajutor/suplinire la igiena corporală
□ HTA □hTA □tahicardie □bradicardie □igiena in baie □igiena la pat
□puls aritmic □paloare □cianoză □escară de decubit: ______________________
□ monitorizat □plagă: ___________________________
□ altele_________________
COMUNICARE A EVITA PERICOLELE/AMBIENT SIGUR
stare mentală: □se exprimă și ințelege corect □alergii:_______________________
□obnubilat □ dezorientat temporo-spațial □comportament agresiv □autoagresiune
capacitate senzorială: □cecitate □surditate □anxietate/depresie
□hipoacuzie □protezare auditivă Durere: □Nu □DA => vezi fișa de evaluare durere
comunicare verbală: Localizare: ___________________
□ limbă vorbită _______________ □altele:_______________________
□afazie □dizartrie □surdo-mut □deficit senzorial ________
altele: __________________________
ELIMINARE
Urină: Scaun:
□autonom □continent □poliurie □polachiurie □autonom (nr.scaune/zi, aspect) _______ □continent
□oligurie □disurie □incontinent □bazinet □scutec □clismă
□anurie □hematurie □constipație □laxative □diaree (nr.scaune/zi) ____
□retenție de urină □melenă □rectoragie □stomie
□glob vezical □ultimul scaun la data ________ □altele:_________
□incontinență urinară □scutec Vărsături (nr./aspect):______________
□cateter vezical montat la data _________ □hematemeză
□altele:_____________ □altele:_____________

Expectorație/spută: □amenoree □dismenoree


□aspect/cantitate:______ □metroragie □menoragie
□hemoptizie □vomică □leucoree patologică: ______________
□altele:________ □ edeme
Transpirație:_______________ □ascită □anasarcă
□diaforeză □hiperhidroză
MIŞCARE/POSTURĂ SOMN SI ODIHNA
□ Mobilizare cu ajutor: ____________ □treziri nocturne frecvente □atipiri diurne
Dificultate de deplasare-deplasare cu: □baston/cârjă □oboseală □astenie □coşmar □iritabilitate
□cadru □cărucior □sforăit, apnee în somn □ utilizează somnifere
Mobilitate redusă sau absentă:
□ Paralizie: ____________ □aparat gipsat_______
□ Pareze:_______________
□Distrofie musculară □imobilizat la pat A ÎNVAŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA
Poziții vicioase ale corpului/ membrelor: □ refuz de a ști
Deformări ale coloanei vertebrale: □comportamente inadecvate
□cifoză □ scolioză □ lordoză □cere informații
Deformări ale membrelor: □refuzul unor proceduri __________
□genu valgum □genu varum □altele:________
□Echilibru pierdut/ vertij
□Poziție antalgică: ________________
□Poziție impusă terapeutic: ______________
TEMPERATURA CORPULUI A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA
□subfebrilitate □ febră moderată REALIZĂRII)
□febră ridicată □ hiperpirexie □neparticiparea la îngrijiri
□frisoane □convulsii febrile □apatie □tristeţe □descurajare
□hipotermie □resemnare □sentiment de inferioritate
ALIMENTAŢIE/HIDRATARE ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE
□obezitate □cașexie □deshidratare □dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca
□ inapetenţă/anorexie □necesită ajutor □ refuză să se îmbrace/dezbrace
□masticatie dificila □disfagie □greață □ credințe/ religie
□bulimie/ polifagie □polidipsie
Alimentație:
□naturală: □activă □pasivă A SE RECREA/a acţiona după credinţele şi valorile
□artificială: □parenterală □SNG □gastrostomă sale
-regim alimentar impus: □ hidric □ hidro-zaharat □obiceiuri de a se destinde ........................
□semilichid □lactat □ lacto-fainos □ hepatic □renal □dezinteres/refuz de a participa la activități recreative
□ cardio-vascular □ diabetic □hipocaloric □incapacitate de a îndeplini o activitate recreativă
□hiposodat □ normocaloric □ regim absolut □religia _________________ □alimente sau
□pasirat _____________ tratamente intezise/netolerate/refuzate ____________
□ obisnuinte alimentare ____________________
2.5. Indice BRADEN
Pentru evaluarea riscului de alterare a integrității cutanate și apariția escarelor.
Punctaj 4 3 2 1 Scor
Perceptia Nealterata Usor limitata Foarte alterata Complet limitata.
senzoriala Raspunde la ordine Raspunde la ordine Raspunde doar la stimuli Nu raspunde (nici prin geamat
Abilitatea verbale. Nu are verbale dar nu poate durerosi. Nu poate sau semne) la stimuli durerosi
de a deficit senzorial comunica intotdeauna comunica disconfortul decat din cauza lipsei constientei
raspunde in care sa limiteze disconfortul sau nevoia prin geamat sau agitatie. sau a sedarii. Capacitate
mod corect capacitatea de a de a schimba pozitia. Nu are capacitatea de a limitata de perceptie a durerii
la senzatia simti si a exprima Are un impediment simti durerea sau in multe zone ale corpului.
de durerea sau senzorial ceea ce disconfortul cel putin
disconfort disconfortul. limiteaza abilitatea de a jumatate din corp.
legat de simti durerea in 1 sau 2
presiune extremitati.
Umiditate Rar umeda. Ocazional umeda. Frecvent umeda. Constant umeda.
Gradul de Pielea este de obicei Pielea este ocazional Pielea deseori dar nu Pielea este tot timpul uda de
expunere a uscata. Cearceaful uda, e nevoie de a intotdeauna umeda. la transpiratie, urina etc.
pielii la este schimbat la schimba cearceaful o Cearceaful trebuie schimbat
umiditate. intervale de rutina. data pe zi. cel putin o data pe tura.
Activitate Merge frecvent. Merge ocazional. In fotoliu. Complet imobilizat.
Gradul de Se plimba afara din Se plimba ocazional in Capacitatea de a se plimba Constrans la pat.
activitate salon cel putin de timpul zilei dar pe este limitata sau inexistenta.
fizica. doua ori pe zi si in distante scurte sau cu Nu mentine pozitia in
salon cel putin o ajutor. Petrece cel mai ortostatism sau trebuie
data la doua ore. mult timp dintr-o tura ajutat la mutarea pe fotoliu
pe pat sau pe fotoliu. sau in scaunul rulant.

Mobilitate Limitare absenta. Partial limitata. Mult limitata. Complet imobil.


Capacitatea Isi schimba frecvent Schimba frecvent Schimba ocazional pozitia Nu poate face nici o miscare
de a pozitia in mod pozitia corpului dar cu corpului sau a extremitatilor fara ajutor.
schimba si autonom. minime miscari. dar e incapabil sa faca
controla schimbari semnificative de
pozitia pozitie fara ajutor
corpului.
Nutritie Excelenta. Adecvata. Inadecvata. Foarte saraca.
Ingerare Mananca cea mai Mananca mai mult de Rar mananca o portie Nu mananca niciodata o
zilnica de mare parte din jumatate din portie, are completa, in general portie completa.Rar mananca
alimente. portia zilnica. Nu 4 portii de proteine pe mananca mai putin de 1/3 din alimentul oferit. Are 2
refuza nici o masa, zi. Ia de obicei si jumatate din alimentul sau mai putin portii de
cateodata mananca suplimente./ oferit. Proteinele ingerate proteine pe zi. Ingera putine
si intre mese. Este alimentat artificial sunt incluse in 3 portii de lichide si nici un supliment.
Hidratare cu alimentatie enterala carne sau lactate, ocazional E ”a jeun” sau hidratat cu
corespunzatoare. Nu sau parenterala. ia si suplimente. perfuzii sau e la regim hidric
necesita suplimente Primeste mai putin de mai mult de 5 zile.
alimentare. jumatate din cantitatea de
lichide necesare zilnic.
Frecare si -- Fara probleme Problema potentiala. Problema existenta.
alunecare aparente. Se misca puti si are nevoie Are nevoie de o moderata
Se muta de pe pat pe de un minim ajutor. In pana la maxima asistenta in
scaun in mod autonom timpul miscarilor pielea se miscare. Frecvent aluneca in
si are suficienta forta freaca de cearceaf sau de pat sau pe fotoliu, frecvent e
musculara pentru a se fotoliu, uneori reuseste sa necesara repozitionarea.
ridica in ortostatism. alunece. Prezinta spasticitate,
contracturi, agitatie, ce
cauzeaza frecvent frecarea de
planul patului sau fotoliu.

Valori sub 16 - risc grav de alterare a integrității cutanate


= 16 - risc de alterare a integrității cutanate
intre 16 si 18 - risc scăzut de alterare a integrității cutanate
peste 18 - nu prezinta risc de alterare a integrității cutanate.

Indice Braden: ____________


2.6. FIŞĂ DE EVALUARE A DURERII
Caracteristici durere
Debut
Durată
Frecvenţă
Localizare / Iradiere

Durerea este: □Acută □Cronică de ______ zile


Declanşată /agravată de: _____________________

Caracter:
□Superficial □Pulsatil □Înţepător
□Sfâşietor □Arsură □Ascuţit
□Iradiază □Adânc □Amorţeli
□Crampă □Difuză □_________

Este însoţită de: □Cefalee □Greţuri □Ameţeli □Alte: _________________

Durerea influenţează/ produce: □Disconfort □Deficit de igienă □Pofta de mâncare


□Alterarea mobilităţii fizice □Atenţia □Somnul □Sentimente /Relaţii
□Alte: ___________________________

Antialgice folosite: □Da □Nu.; Daca da atunci care: ______________

În ce masură v-a ajutat: □Foarte puţin □Ameliorat □A încetat durerea

Intensitatea durerii *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

* Se va marca cu X intensitatea

Datele au fost colectate de la: □ PACIENT □ APARŢINĂTOR


3. Probleme de îngrijire
RESPIRAŢIA/CIRCULAŢIA SOMN SI ODIHNA
□ Alterarea respiraţiei/respiraţie deficitară □ Insomnie □ Oboseală/Disconfort
□ Obstrucţia căilor respiratorii □ Dificultate / incapacitate de a se odihni
□ Circulaţie inadecvată □ Alterarea vocii □ Hipersomnie
COMUNICARE ELIMINARE
□ Agresivitate □ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau
□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio- calitativ
motor □ Incontinenţă de urină/mat.fecale
□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual □ Diaree □ Constipaţie
□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv □ Eliminare menstruală/ vaginală inadecvată
□ Izolare socială □ Diaforeza
□ Perturbarea comunicării familiale □ Expectoraţia
□ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului □ Deshidratarea
sexual □ Eliminări patologice ( tub de
dren/otica/oculara/secreţie din plagă, sonda
nazogastică,vărsături)
ALIMENTAŢIE/HIDRATARE EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU RĂNEASCĂ
□ Alimentaţie/Hidratare inadecvata prin PE ALŢII
deficit □ Durere acută/cronică
□ Alimentaţie /Hidratare inadecvată □ Anxietate /Frică
prin surplus □ Stare depresivă
□Dificultate /Incapacitate de a se □ Pierderea stimei de sine
alimenta/hidrata □ Pierderea imaginii de sine
□ Refuz de a urma regimul(dieta) □ Risc de accident/complicaţii/ de violenţă faţă de
□ Regim alimentar impus terapeutic sine /faţă de alţii/ infecţios faţă de mediu
□ Alterarea integrităţii psihice
TEMPERATURA CORPULUI MIŞCARE/POSTURĂ
□ Hipotermie □ Dificultate/Incapacitate de a se mişca
□ Hipertermie □ Refuz de a face activităţi fizice
□ Postura inadecvată
□ Necoordonarea mişcărilor
□ Hiperactivitate □ Repaus impus terapeutic
CURĂŢENIA/TEGUMENTELE A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA
□ Dificultate /incapacitate de a-şi face □Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea
îngrijirile de igienă sănătăţii
□ Carenţe de igienă □ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei
□ Alterarea sănătăţii
tegumentelor/mucoaselor/fanerelor
□ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă
CREDINŢELE RELIGIOASE SA SE RECREEZE
□ Dificultate de a participa la activităţi □ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
religioase activităţi recreative
□ Culpabilitate/Frustrare □ Dezinteres de a participa la activităţi recreative
□Nelinişte faţă de sensul propriei existențe
SĂ REALIZEZE CEVA PRIN MUNCA SA ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE
□ Sentiment de neputinţă □ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur
□ Devalorizare □ Dezinteres faţă de ţinuta vestimentară
□ Dificultate de a-şi asuma roluri sociale
4. Plan de nursing

Nr. Nevoia Dependenţa Problema/ Intervenţii Evaluare Observaţii


crt. Obiective F C NF
I D Delegate Autonome S** D

1 De a respira şi a avea o
bună circulaţie

2. De a bea şi a mânca

3. De a elimina

4. De a mişca şi de a avea
o bună postură

5. De a dormi şi de a se
odihni

6. De a se îmbrăca şi
dezbrăca

7. De a menţine
temperatura
corpului constantă
8. De a menţine
tegumentele curate şi
integre

9. De a evita pericolele

10. De a comunica

11. De a acţiona conform


propriilor credinţe şi
valori
12. De a se realiza

13. De a învăţa

14. De recreere

Legenda
- Intervenţii delegate (D) conform indicaţiilor din FO
- NF - nefavorabile
- F - favorabile
- C - constante
- S ** - când se impune monitorizarea la 12 ore
- I – independent
- D – dependent (parțial sau total)
5. Fișa de intervenții delegate
CVP SONDAJ VEZICAL
(Branula)
NUME/
TRAT TRAT TRAT TEST
DATA TURA PEV ALTELE SEMNATURA
PO SC/IM IV AB
INSERAT SCOS MONTAT SCOS AS.MED.

Legenda: Trat PO = tratament peros, PEV= perfuzie, Trat sc/im=tratament subcutanat/intramuscular, Trat iv= tratament intravenos, Test AB=testare antibiotic
(se noteaza numele antibioticului si rezultatul testului pozitiv+ sau negativ-), CVP= cateter venos periferic (branula), Altele = se noteaza:
electrocardiogramă(EKG), recoltare analize laborator, sonda nazogastrica(SNG), ingrijire gastrostoma endoscopică percutană(PEG), pansamente(P),
oxigenoterapie(O₂ __l/min), alimentație artificială, aerosolterapie, aspirație traheo-bronșică, clisma, spălătură vaginală etc.
6. Jurnal al evoluției pacientului
Data/ ora Evoluție zilnică Asistent
medical
7. Educație pentru sănătate
□La internare □ Pe parcursul internării □ La externare

Semnătura celui care


Semnătura celui
Data/ Obiective educaţionale preia mesajul
care efectuează
(pac/aparţinători)

8. Situaţia îngrijirilor la externare


Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire __________________
_________________________________________________________________________
S-au aplicat intervenţii autonome pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la
□igiena corporală □mobilizare/deplasare □alimentaţie □ creşterea confortului
□educaţie pentru sănătate.
Scor de dependenţă la externare:
□ 1=INDEPENDENT □ 2 =DEPENDENŢĂ MODERATĂ
□ 3= DEPENDENŢĂ MAJORĂ □ 4 = DEPENDENŢĂ TOTALĂ
Recomandări - necesită ajutor/ suplinire la: □ alimentaţie □ deplasare □ igienă

Semnătura asistentului medical ______________________________