48- CHOLERA

I- INTRODUCTION

I.1- Définition:
 Toxi-infection intestinale aiguë très contagieuse, endémo-épidémique, à déclaration
obligatoire
 Due à des bacilles à gram négatif, mobiles appartenant à l’espèce Vibrio cholerae et aux
sérotypes O:1 et O:139

I.2- Intérêt
 Urgence de SP par le risque épidémique: épidémie récente au Sénégal en 2004 et 2008
 Urgence médicale pouvant mettre en jeu le PV, nécessitant une réhydratation massive et
correcte
 Prévention basée essentiellement sur la lutte contre le péril fécal

II- SIGNES

II.1- TDD: Forme commune de l’adulte jeune

II.1.1- Incubation

 Silencieuse et dure quelques heures à 6 jours

II.1.2- Phase de début: brutal, sans prodromes, marqué par

 Diarrhée: faite d’émissions répétées d’abord fécales puis liquidiennes, sans douleurs
abdominales, puis
 Vomissements: alimentaires puis bilieux avec
 Signes de déshydratation: légère puis modérée: soif, asthénie, sécheresse des muqueuses,
pli cutané persistant moins de 3s

II.1.3- Phase d’état: survient en moins de 6 à 8 heures

 Signes fonctionnels
 Diarrhée: maitre symptôme+++ faite de selles
o Afécales, aqueuses, d’aspect clair ou opalescent
o Comportant des granulations mucoïdes, blanchâtres comparées à des grains
de riz: ce sont les classiques selles d’aspect eau de riz
o Odeur fade, aigrelette, comparée à l’odeur du poisson frais
o Abondantes et émises en jet sans effort ni douleurs abdominales

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 o Les émissions sont répétées, souvent ˃ 10 selles/jour, parfois incomptables
 Vomissements: aqueux, d’aspect eau de riz, répétés, émis sans nausée, survenant à
toute tentative d’ingestion d’eau, malgré une soif très vive
 Crampes musculaires souvent pénibles, apparaissent tardivement, annoncées par
des fourmillements parfois associés à un hoquet et la voix est cassée puis éteinte
 Signes généraux: alarmants, traduisant une déshydratation sévère avec collapsus
 Le malade est léthargique, incapable de se tenir debout
 Le faciès est émacié, couvert de sueurs froides et visqueuses, regard anxieux, les
globes oculaires sont profondément enfoncés
 Pli cutané persistant ˃ 3s, polypnée superficielle, langue sèche, mains fripées
comparées à celles des lavandières
 Hypothermie (35 et 36°C)
 Pouls rapide, misérable voire imperceptible, un collapsus (TA ˂ 80 mmhg ou
imprenable) et une oligurie ou une anurie
 Signes physiques
 Abdomen souple, déprimé
 TR: ampoule rectale vide et le sphincter anal tonique
 CAT: en urgence:
- Voie veineuse de gros calibre et débuter la réhydratation en urgence
- Prélèvement de selles pour la confirmation diagnostique: échantillon, écouvillon ou
papier buvard)
- Bilan biologique de retentissement: hémogramme, iono, urée-créat…

II.1.4- Evolution

II.1.4.1- Eléments de surveillance

 Cliniques: soif, diarrhée, vomissements, pli cutané, constantes, examen complet

 Biologiques: Ionogramme sanguin, urée, créatininémie

II.1.4.2- Modalités évolutives

 Sous traitement précoce et adéquat: le malade ressuscite: pouls réapparait au bout de

quelques minutes, vomissements et crampes s’amendent en 2 heures, la diarrhée persiste
encore pendant 2-3 jours
 Des complications peuvent cependant être notées
 IRA, hypokaliémie majeure, hyponatrémie
 Kératite par assèchement de la cornée
 Surinfections surtout iatrogène
 AVC ischémique ou gangrènes des extrémités
 Décompensation d’une tare (diabète, cardiopathie, insuffisance rénale…)
 Lorsque le traitement est mal mené ou instauré tardivement: la mort peut survenir au
bout de 24 à 48 h après une phase dite d’algidité réalisant un aspect cadavérique
 Cependant la guérison spontanée (modalité à ne pas envisager) peut survenir vers le 3ème
jour

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II.2- Formes cliniques
II.2.1- Formes symptomatiques

 Formes frustes ou cholérines: diarrhée d’allure banale, responsable d’une soif et d’une
asthénie intense
 Formes sévères:
 Caractérisées par une diarrhée majeure, faite d’émissions importantes et
involontaires, rapides et sans obstacle comme si elles sortaient d’un tuyau, les
vomissements et les crampes sont fréquents et précoces
 Elles se compliquent vite de déshydratation sévère et de troubles ioniques majeurs
rapidement mortels
 Choléra sec ou sidérant
 Forme grave marquée par une inondation intestinale aiguë sans diarrhée; l’intestin
est frappé de paralysie et n’évacue pas son contenu
 Foudroyante caractérisée par l’installation brutale d’un choc circulatoire, souvent
mortel en quelques heures
 Formes atypiques: diarrhée sanglante, verdâtre, brunâtre ou jaunâtre; diarrhées fébriles

II.2.2- Formes selon le terrain

 Enfant: formes atypiques

 Femme enceinte: formes graves compliquées d’avortement ou d’AP
 Sujet âgé: formes sévères avec risque de décompensation de tares
 Immunodéprimé: formes sévères et prolongées

II.2.3- Formes associées

 En milieu tropical, association possible à la shigellose, salmonellose ou au paludisme

 Elles sont fébriles et trompeuses

III- DIAGNOSTIC

III.1- Diagnostic positif

 Arguments épidémiologiques:
 Séjour en zone d’endémie ou d’épidémie, notion de contage
 Mauvaises conditions de vie
 Arguments cliniques
 Diarrhée aiguë aqueuse « eau de riz » + vomissements
 Déshydratation sévère
 Arguments paracliniques: mise en évidence du germe par la coproculture
 Examen direct: mobilité suspecte; coloration au gram
 Culture + antibiogramme

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III.2- Diagnostic différentiel: nombreuses GE aigues ressemblent au choléra
 Toxi-infection alimentaire communautaire ou TIAC:
 Due au S. aureus, Salmonelles, Shigelles
 Tableau de GEA fébrile avec notion de consommation d’aliments suspects; la
coproculture fait le diagnostic
 GE cholériformes dues V. parahaemolyticus, V. cholerae non agglutinables (O: 2-138)
 GE à E. coli enterotoxinogène: coproculture isole le germe
 Diarrhées aiguës de l’immunodéprimé
 Intoxications d’origine chimique ou végétale (phytothérapie)
 Diarrhées due aux antibiotiques, aux laxatifs ou autres purgatifs

III.3- Diagnostic étiologique

 Germe:
 Bacille à Gram négatif, non sporulé, en forme de bâtonnet droit ou incurvé, cilié et
très mobile
 Famille des Vibrionaceae, espèce vibrio cholerae
o Sérogroupe O:1 (biotypes V. cholerae classique et V. cholerae El Tor)
o Sérogroupe O:139 (biotype Bengale)
 Mode de contamination:
 Transmission directe: interhumaine par les mains sales
 Transmission indirecte: par les aliments, l’eau souillée
 Terrain:
 Toutes les tranches d’âge sont réceptives, mais les adultes jeunes sont plus touchés
 Le nourrisson allaité semble être protégé
 Sujets plus réceptifs: Groupe O, gastrectomisés, dénutris…

IV- TRAITEMENT

IV.1- Traitement curatif

IV.1.1- Buts

 Rétablir l’équilibre hydro-électrolytique

 Lutter contre le germe
 Eviter la survenue de complications

IV.1.2- Moyens

 Solutions de réhydratation
 Voie veineuse: Ringer lactate +++ ou solutés (SGI, SSI, NaCl, KCl
 Solutions de réhydratation orale RVO:

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 o Sachet de SRO: glucose 20 g/l + NaCl 3,5 g/l + KCl 1,5 g/l + Citrate de
Sodium 2.9 g/l
o Eau salée-sucrée: 8 morceaux de sucre + 1 c à café de sel fin + 1 litre eau
potable
 Antibiothérapie
 Tétracycline: 50 mg/kg/24 heures en 4 prises pendant 3 jours
 Doxycycline: 5 mg/kg en une prise unique (300 mg chez l’adulte)
 Fluoroquinolones: 250 mg x 2 / jour pendant 3 jours ou 500 mg en PU
 Autres: Azithromycine, Erythromycine, Furazoline
 Matériel de désinfection et autres équipements: crésyl, eau de javel, lits de cholériques…

IV.1.3- Indications

 Le traitement repose sur la réhydratation

 Formes légères: plan A: RVO jusqu’à arrêt de la diarrhée: au moins 10 ml/kg de
poids corporel après chaque selle
 Formes modérées: plan B
o Mise en observation pendant 4-6 h dans un camp de prise en charge des cas
suspects de choléra
o Réhydratation per os + sachets RVO: 75 ml/kg pendant 4 à 6 h
o En cas de vomissements répétés, commencer par VV puis relais oral à l’arrêt
des vomissements
 Formes sévères: plan C
o Hospitalisation + réhydratation par voie IV
o Protocole de PEC
 30-60 premières min: 30 ml/kg de RL
 2h30-5h: 70 ml/kg de RL + SRO à la posologie de 5ml/kg/h dès l’arrêt
des vomissements
 Réévaluer le malade puis choisir le plan
 Antibiothérapie: forme sévère de choléra, per os à l’arrêt des vomissements
 Adulte: doxycycline, fluoroquinolones, Azithromycine
 Enfants: azithromycine, érythromycine, furazoline
 Femmes enceintes: érythromycine, furazoline
 Supplémentation en zinc chez l’enfant

IV.2- Traitement préventif: objectif: éviter la propagation

IV.2.1- Mesures d’hygiène de base

 Au niveau individuel: respect des 3 mesures d’hygiène élémentaire suivantes

 Se laver les mains
 Boire de l’eau potable
 Manger des aliments propres et sains
 Au niveau des établissements de santé
 Déclarer la suspicion de choléra chez le 1er cas puis confirmer

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  Rassembler et isoler les malades
 Eviter contamination nosocomiale: sensibiliser personnel et accompagnants
 Désinfecter véhicules de transport, excrétas des malades
 Mettre en place une trappe à vibrions: bassine d’eau + 15 ml d’eau de javel
 Surveiller et encadrer les rites funéraires
 Au niveau de la collectivité
 Promotion des mesures d’hygiène individuelle (IEC)
 Interdire ou limiter les grands rassemblements
 Placer des trappes à vibrions pour les cérémonies socio-culturelles
 Relever niveau de vie des populations et accès à l’eau
 Au niveau national et international
 Informer et conseiller les voyageurs à destination d’une zone d’endémie
 Chimioprophylaxie de masse est à proscrire

IV.2.2- Vaccination

 2 types de vaccin anticholérique oral

 Vaccin Dukoral®:
o Efficace contre les biotypes classique et El Tor
o Primovaccination: 2 doses à une semaine d’intervalle per os chez les sujets
de 6 ans et plus; 3 doses per os chez les moins de 6 ans; à renouveler tous les
6 mois en zone d’endémie
 Vaccin Shanchol et vaccin MORCVAX

V- CONCLUSION
 Maladie du péril fécal
 Urgence médicale et de santé publique, PVD+++
 Traitement basé sur la correction des pertes hydro-électrolytiques
 Prévention: lutte contre le péril fécal et contre la pauvreté

Bibliographie

 Cours DCEM2 Infectieuse: Pr N. M. MANGA: choléra 2010

 Cours DCEM4 Thérapeutique: Pr SA Diop Nyafouna: Traitement choléra 2012
 Cours personnels d’internes: Dr Dia Amadou DIOP, Dr F.B SALL/Dr H.DEME

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