REPUBLICA MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

Efectuat :

ANAMNEZA

1
1. Date generale
 Numele şi prenumele: Țurcanu Mihail
 Anul şi data naşterii : 16-10-1953
 Adresa completă: r-nul Singerei, sat Iezarenii Vechi
 Profesia, instituţia unde lucrează: Mașinist la calea ferată
 Data şi ora internării: 03-05-2011 la ora 17:00
 Diagnostic de îndreptare: Colică renală
 Diagnostic la internare: Nefrolitiaza
 Diagnosticul clinic: a) de bază: Nefroliteaza
b) complicatii: Pielita
hidronefroză
b) boli concomitente – nu prezinta
2. Plîngerile la intenare

Dureri acute, cu caracter stringent, in regiunea lombara cu iradiere spre vezica

urinara si organele genitale. Durerile sunt extrem de puternice ,bolnavul fiind
extrem de agitat, mereu schimbindusi pozitia. Durere a aparut dupa calatoria cu
masina la țară.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Se socoate bolnav de aproximativ de 4 zile cind a simtit o durere stringenta in

regiunea lombara, cu acutizari periodice.
Anterior sau administrat preparate analgetice(diclofenac)
Anterior investigatii de laborator nu s-au efectuat.
Acuze de alta natura: 1) mictiuni dureroase si fregvente
2) greaţă,vomă.

4.Istoricul vieţii bolnavului:

Bolnavul s-a născut in satul Iezarenii Vechi, într-o familie de 3 copii, al doiolea
la număr. A urmat şcoala medie apoi,mai bine de 20 de ani a lucrat ca masinist.
Este căsătorit, 2 copii.Are un nepotel de 2 ani. Acasă, după spusele bolnavului,
are parte de o alimentaţie diversificată, biologic echilibrată, suficientă în plan
cantitativ şi calitativ.Alcool consumă moderat.
Nu a fumat niciodata. Despre alte boli concomitente pacientul nu ne relatează.
Se internează în staţionar pentru diagnostic şi tratament. Reacţii alergice la
preparate medicamentoase şi alţi alergeni-neagă. Din anamneza eredocolaterala
aflam ca rudele, copii,parintii de careva boli nu au fost bolnavi.

DATE OBIECTIVE

2
 STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS
PRAESENS )

1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului este gravă. Conştiinta clară. Pozitia forţată.
Tegumentele de culoare roz-pală, curate. Umeditatea şi turgorul pielii in norma.
Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se
determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat suficient, stare de nutriţie
satisfăcătoare.. Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul
este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia
venelor jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni,
supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se
determină, sînt nedureroşi. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără
deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină.

2.Sistemul respirator
Acuzele
Nu prezinta

Inspecţia
Toracele este nedeformat, ambele hemitorace din partea participa la respiratie,
scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele
supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau
proeminenţa lor nu se determină. Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările
respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 26/min.

Palpaţia
Elasticitatea hemitoracelor este păstrată.

Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

3
 Limitele pulmonare Stînga
inferioare după liniile Dreapta
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Coasta 6
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 5 cm 4 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 26/min. Pe toată aria pulmonară se determină murmur
vezicular . Zgomote respiratorii patologice – nu sint prezente.

3. Sistemul cardio-vascular

Acuzele
Acuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta

Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii
precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină
pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele
inferioare varice - nu se determina.

Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 2 cm medial de
linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea,
puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină în epigastru.
Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se
află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară;
limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 2.
Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6 cm.
Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului
este dilatata in tote directiile.
4
Auscultaţia
Zgomotele cardiace normale, ritmice. FCC este 80/min.
TA este 170/100 mm Hg.

4. Sistemul digestiv

Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba
de culoare roz, umedă, curată, fără adipozităţi sau ulceraţii.Dinti in gura nuare.
Abdomenul- simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul
meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul
oformat.

Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,
ombilicale ) nu se determină. Cicatrice după herniotomie inghinală pe dreapta.

Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ
6 cm.
Palpaţia
Palpator splina nedureroasă.
5
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină.

Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 12 cm; între punctul 3
şi 4 –10 cm; între punctul 3 şi 5 – 9 cm. Ficatul proemină de sub rebordul
costal cu 2 cm .

Palpaţia
Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros.

5. Sistemul uro-genital
Micţiunea cu dificultate, doloră.
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare se determină eritem şi tumefiere.
.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii se determină marirea in dimensiuni a rinichiului
drept, senzaţii dureroase sunt prezente pe dreapta cu acutizare la atingere.

Percuţia
Se determina matitate pe dreapta, la nivelul L2.

6. Sistemul endocrin

Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor
endocrine.

Inspecţia glandei tiroide

La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.

Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

Diagnosticul prezumtiv:
Pe baza datelor anamnestice colectate: putem constata acces de litiaza renala
cu complicatie spre pielita si hidronefroza in curs de evolutie.

6
Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale
Pentru precizarea diagnosticului şi se recomandă efectuarea următoarelor
investigaţii:
1. analiza generală a sîngelui
2. analiza generală a urinei
3. examen bacteriologic a urinei
4. investigatii imagistice: a)radiografia de ansamblu
b)uretropielografia retrograda
c)sonografia renala si a cailor de excretie
d)Renografia

Tratamentul bolnavului:

Tratament conservator:

1) administrarea subcutanat sol. Atropina sulfat 0,1 % -1ml

2) aplicarea termoforului in reg. Lombara
3) bai ferbinti
4) tratament cu antibiotice(ampicilina, cloramfenicol, amicacina)
5) preparate: cistenal
olimetina
urolesan

7
 EPICRIZĂ

Numele şi prenumele: Țurcanu Mihail

Data şi anul naşterii: 16-10-1953
Sex: masculin
Profesiunea şi specialitatea: pensionar
Domiciliu: r-nul Singerei, sat Iezarenii Vechi
Starea civilă: casătorit, 2 copii.
Data adresarii: 03-05-2011
Data internării : 03-05-2011
Unitatea medicala: spitalul clinic feroviar
Zilele de spitalizare: 1saptamina
Diagnosticul de trimitere: Colică renală
Diagnosticul la internare: Nefrolitiaza
Diagnosticul clinic a) de bază: Nefroliteaza
b) complicatii: Pielita
hidronefroză
Patologii concomitente: nu prezinta

PRONOSTICUL
Pronosticul este favorabil. Starea generală a pacientei are o dinamică
pozitivă.