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Versión 1

FORMATO DE ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL


Fecha: 21/04/2020
PROYECTO/CONTRATO:____________________________________
FECHA : _____________________________ HOJA#
NOMBREDEL TRABAJADOR : ____________________________ CARGO:__________________________________ CC:_____________________

MASCARILLA PARA PRODUCTOS

MASCARILLA PARA MATERIAL


MASCARILLA PARA HUMO

PROTECTOR AUDITIVO DE
MOTIVO DE

GUANTES DE VAQUETA

GUANTES DE CARNAZA
GAFAS DE SEGURIDAD

ARNES DE SEGURIDAD
GUANTES DE CAUCHO

GUANTES DE NITRILO
BOTA DE SEGURIDAD

SOLDADOR-ACRILICO
BOTAS DE CAUCHO
ENTREGA

INSERCCIÓN- COPA
OSCURAS-CLARAS

PARTICULADO
QUIMICOS
METALICO
MONJA

OTROS
CASCO
FECHA DE ENTREGA ENTREGADO POR CARGO OBSERVACIONES FIRMA DE RECIBIDO A SATISFACIÓN
BOT

1. ORDINARIA

2. DESGASTE
AS

4. PERDIDA
TIPO

CARETA
3. DAÑO
SOL
DAD
OR

DEFINICIONES SOBRE MOTIVO ENTREGA: El trabajador manifiesta haber recibido capacitación sobre los riesgos para los cuales debe ser usado el elemento de protección individual
suministrado y se obliga a reportar de manera inmediata cualquier daño, pérdida o desgaste para proceder a su respectiva reposición, además
1. ORDINARIA: Entrega Inicial o periodica establecida se compromete a darle el uso adecuado y en caso de daño o pérdida intencional o la no devolución, el trabajador autoriza a la empresa para
2. DESGASTE: Reposición por desgaste del elemento. que descuente el valor correspondiente de los salario y/ o prestaciones sociales.
3. DAÑO: Reposición por daño del elemento.
4. PERDIDA: Nueva entrega por pérdida del elemento.

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