PERITONEO

PERITONEO 

                Es una serosa que va a tapizar toda la cavidad abdominal, más o menos haciendo una semejanza a la
pleura en la cavidad torácica, el peritoneo va a tapizar toda la cavidad abdominal. 

                Este peritoneo va a conformar así esta cavidad peritoneal como el espacio extravascular mas grande
que hay, y además otra característica de esta serosa es que es la más extensa que existe en todo el organismo, y
como en toda serosa en este caso también se divide en un peritoneo parietal y un peritoneo viseral; como expresé
que era la más extensa, mas o menos asemeja a toda la superficie de la piel, esto quiere decir que la superficie del
peritoneo es mas o menos 1.72 m2. Y esto hay que tomarlo en cuenta también desde el punto de vista funcional por
lo siguiente: el mesotelio: (que es una capa de células que está tapizando toda la parte medial del peritoneo) es
responsable de muchos aspectos (anatómicos y funcionales quirúrgicos, o de cualquier patología médica que llegue
a una inflamación del peritoneo); Este mesotelio por ejemplo es el encargado de la producción de líquido
peritoneal, este tiene una capacidad de REGENERAR; cuando a habido por ejemplo una apendicitis complicada, una
perforación de una visera hueca o una peritonitis severa; este mesotelio es el que va a dictaminar las
complicaciones posteriores de este problema peritoneal. 

                Si uno por ejemplo hace una laparotomía por una apendicitis muy complicada, donde hay un litro de pus
en la cavidad peritoneal, lo que uno hace es lavar la cavidad con 10 o 12 litros de agua, y al lavar la cavidad se daña
el mesotelio, y si ese daño del mesotelio es muy intenso; prácticamente estamos condenando a este problema de la
cavidad peritoneal a que se formen muchas adherencias que van a envolver al intestino, mas o menos como un
ejemplo común sería como un cuarto todo lleno de telas de arañas. El peritoneo produce todas estas fibras, todas
estas adherencias que envuelven al intestino delgado y puede originar una obstrucción intestinal y traer una
complicación de una nueva operación. 

                Ósea que este mesotelio además cumple la función que harían al encontrarse los vasos linfáticos, todos
se van a dirigir hacia los OSTOMAS que se encuentran en el diafragma. 

                El drenaje linfático del peritoneo termina en los OSTOMAS que están en el diafragma. 

                Otra característica de este peritoneo que es una barrera pasiva y además semipermeable, este
principio físico de semipermeabilidad, tenemos un compartimiento A y un compartimiento B, y en el medio ponemos
una membrana semipermeable, puede ver un sistema de osmosis, puede haber un sistema de difusión, etc.
entonces gracias a esta permeabilidad del peritoneo es que el peritoneo puede hacer difusión de agua; es decir
puede transportar agua de la cavidad peritoneal o intravascular hacia la cavidad peritoneo y este principio
conocido permite que también migren solutos, y que son solutos de bajo peso molecular. 

                Diálisis peritoneal, que es un procedimiento de reemplazo a la función del riñón, en un paciente que
tiene insuficiencia renal crónica, ya donde prácticamente no funcionan absolutamente los riñones, eso quiere decir
que no va a depurar la sangre, no va a eliminar todos los componentes de desecho que deberían ser eliminados en la
orina como la urea, como la creatinina, como los electrolitos que están por demás, esta función del riñón que ya no
existe antiguamente se solucionaba por medio de la diálisis peritoneal, es decir aprovechando esta característica
del peritoneo de semipermeabilidad, y que además permitía la difusión del agua y de los soluto; antiguamente se le
ponía unos catéteres en la cavidad abdominal, se les introducía sustancias citoatónicas y como es una membrana
semipermeable entonces hacía un intercambio con el intravascular, es decir todos los desechos que debía botar el
riñón salía a la cavidad peritoneo, y por otro tubo se sacaban todos los desechos, por un tubo entraba y por otro
salía. Prácticamente el peritoneo hacía la función renal. Claro que ahora ya no se usa porque existen las máquinas
de los centros de diálisis, en la que le ponen un catéter a la vena, saca la sangre, la máquina purifica la sangre y la
devuelve, entonces ya no se hace esta diálisis peritoneal. Pero menciono esto por este gran principio de
semipermeabilidad que tiene este peritoneo. 

                Tiene líquido peritoneal en una cantidad de mas o menos 50 cm3 que sin embargo, va a permitir el libre
deslizamiento sobre todo del intestino delgado, que es el más móvil de las viseras huecas que hay en el abdomen, el
intestino delgado tiene permanentemente movimiento, más si hemos ingerido algún alimento en el transcurso de los
minutos o las horas, la proyección de la comida es gracias al movimiento peristáltico del intestino, y ese
movimiento tiene que tener facilidades para poder movilizarse que se lo da el líquido peritoneal; el roce del
peritoneo parietal con viseral va a permitir el movimiento también de los intestinos. 

                Tiene una coloración amarillo claro, esto es importante porque uno al hacer una operación de una
perforación o de una apendicitis generalmente uno deja un dren hacia fuera, cosa que el primer día de la operación
el cirujano va y abre la gasa y ve que cosa está saliendo, si todavía sale pus, si hay color rojo, si hay sangrado, etc.
y el segundo o tercer día que voy a revisar tiene una coloración amarillo claro, y a mi me da la confianza de que esa
cavidad peritoneal entonces se está limpiando, ya no hay pus, ya no hay sangrado, entonces me guío por esta
característica del líquido peritoneal, el tercer día veo si esta saliendo este color, entonces el dren lo saco y se
solucionó el problema, el paciente tiene que irse bien. 

                La densidad es de 1016, tiene poca cantidad de proteínas, menos de 30 gr./dl. Tiene una capacidad
antimicrobiana mínima, y le permite el deslizamiento con facilidad de todas las viseras móviles. 

                ¿Cuáles son las viseras más móviles, huecas me refiero? 

                El yeyuno y el íleon. 

                Entonces cuando la cavidad peritoneal ha tapizado toda la cavidad abdominal, este hecho determina 3
espacios dentro de toda la cavidad abdominal: 

-             Uno que va a encerrar propiamente todo el peritoneo que es la cavidad peritoneal propiamente dicha o
también llamado cavidad mayor; porque después vamos a ver que hay una cavidad menor (transcavidad de los
epiplones); es decir todos los elementos supramesocólicos (hígado estómago esófago bazo), e inframesocólicos
(intestino delgado, etc.)-             En esto que está tapizando también va a formar un espacio que es el
retroperitoneal; entre la pared posterior del abdomen (columna lumbar, músculos de la región lumbar) y el
peritoneo, riñones, cápsula suprarrenal, aorta, cava, plexo simpático, plexo lumbar, etc. una serie de estructuras
que se van a alojar en el retroperitoneo.-             Un espacio subperitoneal, porque una de las características del
peritoneo cuando está tapizando la cavidad abdominal es que tiene dos componentes o 2 formas de desplazarse,
una que es de manera vertical y otra que es de manera horizontal, miren aquí en la pared anterior del abdomen, en
la que esta la grasa preperitoneal y después el peritoneo, en esta parte vertical cuando llega a la parte inferior va
a cubrir la pared superior y en algo la posterior de la vejiga, después hace un repliegue y va a cubrir a la cara
anterior del útero, al fondo del útero y a su pared posterior, y luego hace un salto para cubrir a la pared anterior
del recto y después se va a continuar hacia la cara posterior del abdomen, entonces este hecho que va cubriendo a
los órganos parcialmente, porque no los cubre del todo, va a formar el espacio subperitoneal, es decir estructuras
que se encuentran debajo de este repliegue peritoneal en la parte mas distal. 
                Recuerden que además no existe una división real entre abdomen y pelvis, porque prácticamente hay una
comunicación abierta hacia el suelo pélvico, no hay un diafragma, no hay un músculo que los separe, se dice que el
estrecho superior de la pelvis es el límite, si, pero es un límite referencial, ¿porqué? Porque hay estructuras como
el recto que van desde el abdomen hacia la pelvis, de tal manera que éste sería el espacio subperitoneal vejiga,
útero, parte del recto, vesícula seminal, la próstata, etc.

LA MEMBRANA PERITONEAL.
Recuerdos básicos de la anatomía e histología peritoneal
El peritoneo es una membrana serosa formada por tejido conjuntivo tapizado por una capa
de células que es lo que se conoce como mesotelio. La membrana peritoneal cubre la cara
interna de la pared abdominal y es lo que se llama peritoneo parietal. Igualmente recubre a
los órganos del interior de la cavidad abdominal: mesenterio, intestinos, hígado y bazo
dando lugar al peritoneo visceral. La superficie total del peritoneo (parietal mas visceral) es
algo diferente de unas personas a otras, pero suele oscilar entre 1,7 y 2,1 m2.
En el peritoneo vamos a encontrar cuatro componentes de gran interés para el desarrollo de
la diálisis peritoneal: mesotelio, intersticio, capilares y linfáticos.
El mesotelio es la capa celular que recubre a la membrana peritoneal. Es una monocapa de
células mononucleares de aspecto poligonal y con espículas hacia la cavidad peritoneal. Las
células se disponen adaptadas unas a otras ofreciendo el aspecto de un empedrado o
enlosado. El mesotelio descansa sobre una membrana basal y ambos ofrecen escasa
resistencia al paso de moléculas, incluso de moléculas pequeñas, inferiores a 30000 daltons.
Por debajo del mesotelio se encuentra una capa de tejido conjuntivo que es el intersticio.
Está compuesto por células y fibras en el seno de una sustancia amorfa. La célula principal
del intersticio es el fibroblasto, aunque también hay mastocitos y algunos monocitos y
macrófagos. La fibra mas frecuente es la colágena.
El intersticio tiene un grosor variable, de tal manera que la distancia entre los capilares
sanguíneos y la cavidad peritoneal puede oscilar desde 1 a 30 μm. El paso de un soluto
desde la luz de los capilares hasta la cavidad peritoneal, en el curso de la diálisis, será mas
difícil si la distancia es mayor. Por ello, cuando los capilares están mas alejados de la
cavidad abdominal el paso de solutos es más lento y se precisará de estancias más largas del
líquido de diálisis en esa cavidad.
La presión hidrostática en el intersticio es prácticamente nula o ligeramente negativa.
Cuando durante la diálisis se introduce líquido en la cavidad peritoneal, la presión
en esta cavidad aumenta hasta 4 – 10 cm H2O y se facilita el paso de líquido y solutos hacia
el intersticio.
Los capilares constituyen el compartimiento sanguíneo desde el que se van a intercambiar
agua y solutos con el líquido dializante infundido en la cavidad abdominal. La zona mas útil
para esta función es el peritoneo parietal y el hepático. La pared de los capilares está
formada por una capa de células endoteliales rodeada por fuera por una membrana basal.
La pared del capilar es la barrera mas importante que se interpone en el trasporte de agua y
solutos en su camino hacia el líquido dializante y a la inversa desde la cavidad peritoneal
hasta la sangre. Para permitir este paso se han descrito tres tipos de poros en la pared de los
capilares.
Poros ultra pequeños o ultra poros de 2 a 4 Å de tamaño. Son poros situados en la
membrana celular, por tanto son transcelulares, y son permeables al agua y a sustancias
lipososubles. Se llaman también canales de agua o aquaporinas-1. Estas aquaporinas se
encuentran también en los hematíes y en las células del túbulo proximal renal. Hay otras
aquaporinas, las aquaporinas-2, que se encuentran en las células del túbulo colector renal y
son sensibles a la hormona antidiurética.
Las aquaporinas-1 son responsables de casi el 50% del agua que se extrae en cada
intercambio de diálisis peritoneal. El mecanismo de esta extracción de agua es la ósmosis
gracias a la introducción en el líquido dializante de una sustancia que aumenta la presión
osmótica a un nivel mas alto que en el plasma.
Un gran número de poros son de tamaño pequeño, de radio 40 – 55 Å, y se encuentran en la
unión entre las células. A través de ellos pasan agua y pequeñas y no tan pequeñas
moléculas, como la albúmina, que pueden tener un radio de unos 50 Å.
Finalmente un pequeño número de poros o “rendijas”, también intercelulares, son de mayor
tamaño con 150 – 250 Å de radio. Estos poros grandes explican el paso de macromoléculas
que a veces se encuentran en el liquido dializante. No se encuentran en la unión intercelular
de los capilares, como los anteriores de tamaño pequeño, sino en la unión intercelular de las
vénulas post capilares.
Los vasos linfáticos en el peritoneo cumplen el papel de drenar, absorber, agua y proteínas
e incluso células, impidiendo el edema del intersticio. Además también absorben el líquido
peritoneal siendo una defensa contra la ascitis incluso contra la provocada durante la diálisis
peritoneal. La zona más activa en esta acción absorbente es la de los linfáticos
subdiafragmáticos del lado derecho. La absorción linfática se produce durante la
espiración que es cuando se relaja el diafragma y se abren los poros y los vasos absorbentes.
En total se calcula que la capacidad absorbente de los linfáticos en Diálisis Peritoneal
Ambulatoria Continua es de 1 litro al día lo que puede suponer un descenso en la
cantidad de volumen a extraer de hasta un 40%. Esta retrofiltración aumenta cuanto mayor
es el volumen de infusión peritoneal, por aumentar la presión hidrostática intraperitoneal y
también aumenta en las peritonitis. Habitualmente esta capacidad absortiva de los linfáticos
(aproximadamente 1 ml/min) es sobrepasada por la capacidad de ultrafiltración y por ello
podemos extraer agua del paciente en diálisis peritoneal.
Transporte a través de la membrana peritoneal
El transporte de solutos a través de la membrana peritoneal se realiza fundamentalmente en
el peritoneo parietal. El visceral juega un papel menor y un tercio de su superficie realmente
no llega a estar en contacto con el líquido dializante. La barrera fundamental para el
trasporte es la pared del capilar, el intersticio solo ofrece alguna resistencia a los grandes
solutos y el mesotelio no es realmente un obstáculo.
La membrana peritoneal se comporta como una membrana semipermeable, por tanto deja
pasar solutos hasta una determinado tamaño. Las células y los solutos de gran tamaño,
como las proteínas no la atraviesan o lo hacen en mínima cantidad.
Los dos mecanismos fundamentales por los que se lleva a cabo el trasporte peritoneal son la
difusión para los solutos y la ultrafiltración para el agua.
La difusión es el paso de soluto a través de una membrana semipermeable gracias a una
diferencia (gradiente) de concentración a ambos lados de esa membrana. En la sangre hay
una concentración elevada de determinados solutos (urea, creatinina, fósforo...) que pasan a
través de la membrana peritoneal al líquido de diálisis en la cavidad abdominal. Este líquido
no contiene estos solutos o si contiene alguno de ellos lo hace en menor concentración que
la sangre. Los solutos cuyo tamaño sea mayor al de los poros no pueden pasar y no se
dializan.
La difusión depende de tres factores: el gradiente de concentración a ambos lados de la
membrana, la superficie de la membrana y de la permeabilidad de ésta. La urea difunde con
gran rapidez, y la creatinina algo menos, a través de la membrana peritoneal, por lo que
hacia las dos horas de permanencia de líquido dializante en peritoneo casi se ha completado
la difusión y poco después se alcanza el equilibrio entre dializante y plasma.
El trasporte de solutos por difusión no es igual en todo el mundo, sino que hay diferencias
interpersonales. Hay sujetos en los que el trasporte es muy rápido y en una hora mas o
menos han alcanzado el equilibrio de urea y creatinina en dializante y plasma (D/P). Otros
son lentos transportadores y necesitan mas de seis horas para conseguir el equilibrio. En los
transportadores rápidos la glucosa también atraviesa con rapidez la membrana peritoneal
desde el dializante hacia la sangre, con lo que se pierde el efecto de la hiperosmolaridad y la
ultrafiltración de agua se detiene.
El agua pasa desde la sangre al líquido dializante por un mecanismo de ultrafiltración por
ósmosis. Para ello se introduce en el dializante un soluto que aumenta la presión osmótica y
trae agua desde la sangre. Es muy conocido que el soluto mas utilizado hasta ahora ha sido
la glucosa, que tiene el inconveniente (entre otros) de que su tamaño es pequeño y, por
tanto, difunde hacia la sangre, pudiendo llegar a equilibrar su concentración
a ambos lados de la membrana. En ese momento dejará de producirse ultrafiltración y
cesará la extracción de agua.
Los factores que, en condiciones normales, influyen en la ultrafiltración son: la
concentración del soluto causante de la hiperosmolaridad del dializante, la acción
absorbente de los linfáticos y la presión hidrostática intraperitoneal.
La extracción de agua merced a la presión osmótica es mayor en los primeros momentos,
cuando la glucosa no ha empezado a difundir hacia los capilares y su concentración en el
dializante es alta. En general, en un intercambio de 4 horas de permanencia y con una
concentración de glucosa de 1,36 g% en el dializante, el paso de agua es de 1 – 1,2 ml/min.,
mientras que con glucosa de 3,86 g% es de unos 3,4 ml/min.
Parte del agua que sale de los capilares hacia la cavidad abdominal es absorbida por los
linfáticos peritoneales, como se explicó anteriormente. Por tanto, el exceso de agua que
extraemos al final de cada intercambio es la diferencia entre la cantidad trasvasada desde
los capilares y la cantidad absorbida por los linfáticos.
Otro factor que interfiere con la ultrafiltración es la presión hidrostática intraperitoneal, por
lo que al aumentar el volumen del líquido infundido se extrae menos cantidad de agua. La
presión hidrostática aumenta en el peritoneo en la posición en pié y al caminar y disminuye
en el decúbito.
Tipos de membrana
La velocidad en el transporte de solutos diferencia tres tipos de membrana o tres
comportamientos diferentes en la membrana peritoneal: bajo, normal o alto
transportador. Para identificar cada comportamiento es preciso llevar a cabo una prueba o
test de transporte peritoneal que será objeto de estudio en otra parte de este curso. En
resumen consiste en llenar la cavidad abdominal con líquido dializante, habitualmente
glucosa al 2,5%, y medir la concentración en urea, creatinina y glucosa en ese líquido cada
hora hasta un total de cuatro. La concentración inicial de glucosa será la suministrada por el
fabricante. El transportador lento extrae urea y creatinina desde la sangre muy lentamente.
En el momento de iniciar el intercambio la concentración de urea y creatinina en el
dializante (D) es cero y en la sangre (P) será la que tenga el paciente. Por ello en ese
momento el cociente D/P es cero. Al cabo de una hora el dializante habrá recibido urea y
creatinina por difusión y el cociente D/P ya no será cero. A las cuatro horas este cociente
será mayor y en sujetos normales puede llegar aproximadamente a 0,8 en el caso de la urea
y a 0,6 en el de la creatinina. Con la glucosa ocurre a la inversa, como su concentración es
mayor en el dializante, tiende a difundir hacia la sangre. En este caso no se mide el cociente
D/P sino que se mide la glucosa en el dializante cada hora y se divide por la glucosa en el
dializante a la hora cero Do. A medida que pasa glucosa hacia la sangre el cociente D/Do
será menor. Al principio D/Do es 1 lógicamente, pero a las cuatro horas se aproximará a
0,4.
Los bajos trasportadores, con escasa capacidad de difusión, extraen poca urea y creatinina
hacia el líquido dializante y el cociente D/P será mas bajo a las cuatro horas. Para la glucosa
el D/Do sigue alto porque no hay paso hacia la sangre o es en poca cantidad.
El bajo trasporte suele deberse a esclerosis peritoneal o a adherencias y puede tratarse
aumentando el volumen o el número de intercambios. Generalmente ocasiona mala diálisis
y precisa traslado a hemodiálisis.
Los altos trasportadores tienen D/P de urea y creatinina altos y D/Do de glucosa bajos. La
traducción clínica es baja ultrafiltración y puede tratarse cambiando la glucosa como agente
osmótico por icodextrina (polímero de glucosa) o transferencia a hemodiálisis.
En cuanto a la ultrafiltración la membrana peritoneal puede ser de dos tipos: normal o de
baja ultrafiltración. Cuando acontece esto último la membrana peritoneal es incapaz de
extraer el agua necesaria para mantener el peso del paciente. Este fallo de ultrafiltración
aparece en el primer año en un 3% de los pacientes en diálisis peritoneal crónica y en el
31% a los seis años. Las causas por las que el peritoneo pierde la capacidad de ultrafiltrar
son cuatro:
Tipo I de fallo de ultrafiltración: es el más frecuente y aparece por aumento de la superficie
vascular peritoneal. Al ocurrir esto hay un mayor y más rápido transporte de solutos y la
glucosa difunde muy pronto desde el dializante a la sangre. En estos pacientes,
trasportadores rápidos, desaparece el gradiente osmótico y con ello la ultrafiltración. El
motivo de este fallo parece ser consecuencia del tiempo en diálisis. Efectivamente, pasado
un tiempo en diálisis, los productos de degradación de la glucosa tienen un efecto tóxico
sobre el peritoneo promoviendo fibrosis peritoneal y creación de nuevos vasos capilares
(neoangiogénesis) con lo que se altera la función peritoneal.
Tipo II: aparece por fallo en el trasporte de agua a través de las acuaporinas. Es muy poco
frecuente y parece también estar motivado por los productos de degradación de la glucosa y
la neoangiogénesis.
Tipo III: se debe aun aumento en la capacidad absortiva por los linfáticos. Puede asociarse
al tipo I.
Tipo IV: es debido a la disminución de la superficie filtrante por adherencias peritoneales
por infecciones o intervenciones quirúrgicas principalmente.
En resumen la Diálisis Peritoneal es una modalidad de tratamiento sustitutivo que
aprovecha las características funcionales de una membrana de nuestro organismo para
conseguir la depuración sanguínea y la extracción de agua necesarias ante el fallo renal. Es
una técnica muy válida y en manos experimentadas puede llegar a ser un tratamiento
excelente de la insuficiencia renal. ANATOMÍA DEL APARATO
DIGESTIVO
 BOCA

ESÓFAG
O

HÍGAD ESTÓMAG

BAZ

PÁNCRE
INTESTIN
AS
O
INTESTIN
O

BOCA
ESÓFAGO
GLÁNDULAS SALIVARES
ESTÓMAGO
INTESTINO DELGADO
PÁNCREAS
HÍGADO
BAZO
INTESTINO GRUESO

LA BOCA
La boca se divide en dos partes, el VESTÍBULO DE LA BOCA que es el espacio que queda entre la parte interna de los labios y la cara
externa de los dientes, y LA CAVIDAD BUCAL O BOCA propiamente dicha, que va desde la cara interna de los dientes hasta la entrada
de la faringe

El techo de la boca esta formado por el PALADAR ÓSEO y el PALADAR BLANDO, que está formado por músculos y recubierto por
mucosas.

En la línea media del paladar blando se proyecta hacia abajo una pequeña masa llamada ÚVULA O CAMPANILLA.

La boca se comunica con la faringe a través de LAS FAUCES, que se encuentra en la parte posterior de la cavidad bucal.
Bordeando las fauces se encuentran cuatro PLIEGUES O PILARES DEL PALADAR que parten desde la úvula hacia los lados formando
dos arcos, entre los cuales están situadas las AMÍGDALAS PALATINAS.

El suelo de la boca está formado por LA LENGUA, que esta formada por una masa de músculo esquelético.

En su superficie se encuentran unas papilas que son las papilas gustativas, que se encargan de captar los diferentes sabores.

Los 2/3 anteriores de la lengua están dentro de la boca y 1/3 se encuentra en la faringe. Entre ambas zonas hay una especie de V que
está formada por papilas gustativas más grandes de lo normal.

En la cara inferior de la lengua nos encontramos con el frenillo lingual, que es un repliegue que une la lengua con el suelo.

Al interior de la boca desembocan los productos de las glándulas salivares.

PALAD
AR

PALADA
R PILARES
AMÍGDAL
A ISTMO DE
LAS FAUCES
ÚVUL
LENGU
FRENILL

VESTÍBU

LAS GLÁNDULAS SALIVARES

Las GLÁNDULAS PARÓTIDAS son las más grandes. Están situadas delante del CAE (conducto auditivo externo) y por fuera de la rama
ascendente de la mandíbula. El conducto de la glándula que desemboca en la boca se encuentra en contraposición con la cara
externa del 2º molar (por dentro de la mejilla). La inflamación de estas glándulas da lugar a la parotiditis o paperas.

GLÁNDUL
A

Las GLÁNDULAS SUBMANDIBULARES están situadas por dentro de la mandíbula cerca del ángulo mandibular. También tiene
conductos que desembocan en el suelo de la boca.

GLÁNDULA
Las GLÁNDULAS SUBLINGUALES están debajo de la lengua a cada lado del frenillo.

EL ESÓFAGO

Es un tubo de paredes musculares lisas que se encuentra cerrado normalmente y se abre con el paso de alimentos.

Tiene una porción cervical que pasa por detrás de la tráquea, luego baja por el mediastino pasando por detrás del corazón y atraviesa
el diafragma por un orificio llamado HIATO ESOFÁGICO para entrar en el abdomen hasta comunicarse con el estómago a través del
CARDIAS. (ESÓFAGO CERVICAL, ESÓFAGO TORÁCICO Y ESÓFAGO ABDOMINAL)

ESÓFAG
O

CAYAD
TRÁQUE O

AORTA
ESÓFAGO
TORÁCIC

ESÓFAGO

DIAFRAG

ESTÓMAG

HIATO
ESOFÁGI CARDIA

AORTA
EL ESTÓMAGO
Esta localizado debajo del diafragma en la parte superior izquierda de la cavidad abdominal, por delante del páncreas.

Es una porción dilatada del tubo digestivo con forma de J o de calcetín que varía de una persona a otra y según la postura. Tiene
unas paredes musculares con fibras que están dispuestas en múltiples direcciones para darle mayor resistencia. Su interior está
tapizado por mucosas con muchos pliegues. Su exterior está recubierto por una membrana denominada PERITONEO.

El estómago tiene varias partes:

1. El CARDIAS: es un esfínter* que comunica el esófago con el estómago y que regula la entrada de alimentos e impide que
haya reflujo en su normal funcionamiento. (que la comida vuelva atrás).

*esfínter: anillo de fibras musculares circulares que se disponen alrededor de un orificio

2. El FUNDUS es la porción superior del estómago. Es donde se produce la acumulación de los gases, que se puede apreciar
en una radiografía de abdomen en bipedestación (de pie). El signo radiológico se conoce como cámara de gases.

3. El CUERPO es la parte que ocupa la mayor parte del estómago.

4. El ANTRO es una zona de estrechamiento que sirve de antesala al píloro.

5. El PÍLORO O ESFÍNTER PILÓRICO une el final del estómago con la 1ª porción del intestino delgado, el duodeno.

El estómago presenta dos curvaturas, una mayor dirigida hacia la izquierda y otra menor dirigida hacia la derecha.
DUODENO
Es la 1ª porción del intestino delgado. Está formado por fibras musculares. Tiene forma de C y en su cara concava se encaja el
páncreas.

Tiene cuatro porciones: la 1ª horizontal, la 2ª descendente, en cuyo interior se encuentra la Ampolla de Vater donde van a
desembocar la bilis del hígado y el jugo pancreático del páncreas, la 3ª horizontal y la 4ª ascendente.
 NOTA: Al duodeno lo estudiamos junto con el páncreas.

EL PÁNCREAS
El páncreas es una estructura con forma alargada que está situada por delante de la columna vertebral y posterior al estómago y al
hígado. Se encuentra encajado en el duodeno y dispuesto de forma horizontal a la zona alta de la cavidad abdominal.

La CABEZA DEL PÁNCREAS es la parte que se encaja en el duodeno. Tiene una prolongación hacia abajo conocida como el GANCHO
DEL PÁNCREAS O APÓFISIS UNCIFORME. De la cabeza hacia arriba tenemos un estrechamiento denominado istmo o CUELLO DEL
PÁNCREAS y luego se continúa en la horizontal con el CUERPO DEL PÁNCREAS para terminar a la izquierda con la COLA DEL
PÁNCREAS.

Hay un conducto denominado CONDUCTO PANCREÁTICO PRINCIPAL que recorre todo el páncreas para desembocar en la AMPOLLA
DE VATER ubicada en el duodeno.

Hay un CONDUCTO PANCREÁTICO ACCESORIO que solo recorre la cabeza del páncreas y también desemboca en la ampolla de vater.

Ambos conductos vierten el jugo pancreático al duodeno. El jugo pancreático contiene enzimas que intervienen en la digestión de
las grasas.

CONDUCTO PANCREÁTICO
COL
CUERP

CONDUCT
O CUELL

AMPOLLA DE
VATER O PAPILA

CONDUCTO
PANCREÁTI GANCH
CO CABEZ O

Lóbulo hepático Lóbulo hepático

 Cara
diafragmática
del hígado
Cara
Vesícula
inferior del
hígado
Conducto
Vena cava Colédo
pancreáti
co

Páncrea
Ampoll
a de

Duoden
EL HÍGADO
El hígado es el órgano más grande del organismo, pesa más de dos kilos. Esta situado debajo del diafragma en la parte superior
derecha de la cavidad abdominal y sobrepasando la línea media, colocándose en este extremo por delante del estómago. En
condiciones normales no debe sobrepasar el reborde costal. (En caso de patologías se puede palpar por debajo del reborde costal).

El hígado se divide en cuatro lóbulos. El LÓBULO DERECHO es el más grande. La prolongación del hígado hacia la izquierda es el
LÓBULO IZQUIERDO. Los otros dos lóbulos están en la cara inferior y se llaman LÓBULO CUADRADO, antero inferior, y LÓBULO
CAUDADO, postero inferior.

La cara supero anterior o diafragmática tiene una superficie lisa que se acopla perfectamente al diafragma.

En la cara inferior se puede ver el HILIO HEPÁTICO entre los cuatro lóbulos, por donde entran y salen todas las estructuras: ARTERIA
HEPÁTICA, VENA PORTA, VÍAS BILIARES. Entre el lóbulo cuadrado y el lóbulo derecho queda encajada la VESÍCULA BILIAR que es
una estructura con forma de saco que sirve de reservorio para el almacenaje de la bilis formada en el hígado, sobresaliendo un poco
por el borde anterior del hígado.

En la cara posterior tenemos la VENA CAVA INFERIOR, a donde van a desembocar las venas hepáticas. En la parte superior de esta
cara tenemos el HILIO SUPRAHEPÁTICO O SUPERIOR, por donde salen las venas hepáticas para desembocar en la vena cava inferior.

El hígado lo forman unas unidades anatómicas pequeñas de forma hexagonal que se llaman LOBULILLOS HEPÁTICOS. En el centro de
cada uno está la VENA CENTRAL DEL LOBULILLO, que va a desembocar en las venas hepáticas. Los lobulillos están formados por un
conjunto de CÉLULAS HEPATOCITOS que se disponen alrededor de la vena central. En cada esquina del hexágono hay un conjunto de
estructuras que son ramas de la arteria hepática, de la vena porta y de los conductos biliares.

La sangre que llega de la ARTERIA HEPÁTICA oxigena las células hepáticas. La sangre que llega de la VENA PORTA es metabolizada
por el hígado para eliminar las toxinas. Ambas sangres se dirigen entre los hepatocitos por los SINUSOIDES HEPÁTICOS (canalitos)
hasta llegar a la vena central.

Los CANALÍCULOS BILIARES son unos conductos finitos que recogen la BILIS segregada por los hepatocitos. Los canalículos se van
uniendo hasta formar los CONDUCTOS BILIARES DERECHO E IZQUIERDO que llevarán la bilis hasta el CONDUCTO HEPÁTICO
continuándose con el CONDUCTO CÍSTICO de la vesícula y desembocando finalmente en la VESÍCULA BILIAR donde queda
almacenada.

En el momento de la digestión, la bilis sales de la vesícula a través del conducto cístico que al unirse con el conducto hepático
originan el CONDUCTO COLÉDOCO, por donde se dirige hasta desembocar en el duodeno, en la AMPOLLA DE VATER.
EL PERITONEO
Es una membrana serosa dispuesta como un saco de doble pared que recubre gran parte de las vísceras abdominales total o
parcialmente (dentro del globo varias vísceras).

Las vísceras que se encuentran recubiertas por el peritoneo se llaman VÍSCERAS INTRAPERITONEALES. Son el estómago, el hígado,
parte del intestino...

Otras vísceras quedan por detrás del peritoneo denominándose RETROPERITONEALES, no están totalmente recubiertas por esta
membrana. Son los riñones, el páncreas...

Algunas vísceras se quedan por debajo del peritoneo, en la cavidad pélvica. Son las vísceras SUBPERITONEALES.

La hoja externa o parietal tapiza el diafragma y las paredes del abdomen. La hoja interna o visceral está en íntimo contacto con las
vísceras. Entre ambas encontramos una cavidad virtual que se llama CAVIDAD PERITONEAL (igual que la cavidad pleural), en cuyo
interior hay una cantidad de LÍQUIDO PERITONEAL para facilitar el movimiento de las vísceras. Una inflamación del peritoneo o
peritonitis puede desencadenar en la muerte.
 HÍGAD

I
N PÁNCRE
ESTÓMA
T AS
R RETROPERITONEA
A COLON DUODE LES
P TRANSVER
E
R YEYUN
RIÑONE
I
T
O
N
ÍLEO
E
A
L COLON

CAVIDAD
PÉLVICA.

EL BAZO

Es un pequeño órgano situado por debajo del diafragma izquierdo, detrás del estómago, por delante del riñón izquierdo, por encima
del colon descendente, del reborde costal hacia arriba. El bazo está relacionado con la cola del páncreas.

Está cubierto por la parrilla costal izquierda, que le proporciona una protección importante. En su interior tiene mucha sangre y se
encarga de producir linfocitos, eliminar eritrocitos, etc. En su interior se destruyen los hematíes viejos (glóbulos rojos).

Al ser un órgano pequeño presenta gran facilidad para romperse en caso de fracturas costales, dando lugar a hemorragias graves,
siendo la única solución quitar el bazo (esplenectomía).

HÍGAD
 ESTÓMAG

GLÁNDULA

BAZ
O

COLA DEL

COLON

VESÍCULA

EL INTESTINO DELGADO

El DUODENO se continúa con el YEYUNO y el ÍLEON.

El yeyuno y el íleon forman la 2ª y 3ª porción del intestino delgado. Va desde el duodeno hasta introducirse en el CIEGO CÓLICO.
Mide unos 5–6 m y para caber el la cavidad abdominal se encuentra plegado.

Es un tubo de paredes musculares cuyo interior está tapizado por mucosas que presentan numerosos pliegues para una mejor
absorción. En el exterior están recubiertas por peritoneo, y se sujetan a la pared posterior abdominal mediante el MESENTERIO, que
se forma de la unión de las dos hojas del peritoneo que abrazan y envuelven a las asas intestinales antes de incorporarse a la pared
abdominal posterior. La raíz del mesenterio se va abriendo hacia delante, en forma de abanico, para acoger a toda la longitud
intestinal, que se encuentra plegada.

La parte del íleon que se introduce en el ciego es el ÍLEON TERMINAL. La unión de ambos se hace a través de la VÁLVULA
ILEOCECAL.
 MESENTER PARED
MUSCUL

PERITON PLIEGUES

EL INTESTINO GRUESO
Se dispone enmarcando a las asas del intestino delgado. En su exterior presenta unas zonas dilatadas que se llaman HAUSTRAS
CÓLICAS. Tienen tres cintillas longitudinales formadas por fibras musculares lisas que lo recorren. Se llaman TENIAS CÓLICAS, de
las que cuelgan unas bolitas de grasa que se llaman APÉNDICES EPICLOICOS.

1. CIEGO: Se encuentra en el ángulo inferior derecho de la cavidad abdominal, en la FOSA ILIACA DERECHA. En su parte
inferior presenta una especie de divertículo denominado APÉNDICE VERMIFORME O VERMICULAR. Es una estructura de
pocos mm de diámetro y varios cm. de largo, que debido a su corto diámetro se puede inflamar por la acumulación de
alimento. Al estar recubierto de peritoneo, si se perfora da lugar a una peritonitis. Puede ocupar distintas posiciones según
la persona. El ciego se continúa hacia arriba con el colon ascendente.

TENIA

HAUSTRAS

ILEON
VÁLVUL
A

CIEG
APÉNDICE

ORIFICI
O
2. COLON ASCENDENTE: Sube por la parte derecha de la cavidad abdominal. Al llegar al hígado se incurva hacia la
izquierda originando la FLEXURA HEPÁTICA O FLEXURA CÓLICA DERECHA. Se continúa con el colon transverso.

3. COLON TRANSVERSO: Se dispone en la parte alta de la cavidad abdominal, de derecha a izquierda. Al llegar aquí
vuelve a incurvarse originando la FLEXURA ESPLÉNICA O FLEXURA CÓLICA IZQUIERDA. Se continúa hacia abajo con el
colon descendente.

4. COLON DESCENDENTE: desciende por la parte izquierda de la cavidad abdominal.

5. COLON SIGMOIDE O SIGMA: El colon descendente forma una especie de S en su porción terminal que se llama
sigma. Se continúa con el recto y el ano.

6. RECTO: Está situado por delante del sacro y cóccix. Tiene una porción craneal más dilatada que es la AMPOLLA RECTAL,
con una gran capacidad de distensión, una porción más caudal y más estrecha que se denomina CONDUCTO ANAL. En su
interior se acumulan las heces.

En la ampolla rectal se disponen unos pliegues transversales denominados VÁLVULAS TRANSVERSALES DEL RECTO, que no
desaparecen aunque se distienda el colon.

En el conducto anal encontramos unos pliegues longitudinales o PLIEGUES DE MORGHANI que surgen en la parte superior
del conducto y se van uniendo hacia abajo formando las VÁLVULAS ANALES. En la mitad inferior del conducto la pared es
más lisa y tiene unos pliegues longitudinales que desaparecen con la distensión. Desemboca en el exterior mediante el
ORIFICIO ANAL.

Rodeando el recto hay un esfínter involuntario de fibras musculares lisas que forma el ESFÍNTER INTERNO DEL ANO. Es un
engrosamiento de la pared muscular que ocupa el tramo del recto.

Por fuera del interno hay un ESFÍNTER EXTERNO DEL ANO de fibras musculares estriadas que podemos controlar. Ambos
esfínteres sirven para controlar la defecación.

Todo el intestino está vascularizado. Las venas que recogen la sangre del recto se unen formando plexos venosos importantes
alrededor del mismo. Suelen encontrarse debajo de la mucosa interna, y se denominan VENAS HEMORROIDALES, cuya dilatación
produce las hemorroides.

FLEXURA
FLEXURA
COLON

COLON COLON
ILEON
COLON
CIEG
RECT
APÉNDICE
VERMIFOR
 VÁLVULAS

AMPOLL
A
PLIEGUES DE

CONDUC
TO ANAL

VÁLVULAS
ESFÍNTE
R ESFÍNTER

ORIFICIO

Capítulo 3. 1. Valoración del Abdomen Agudo en Urgencias

1. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA CAVIDAD PERITONEAL

El peritoneo es una capa lisa formada por células mesoteliales, con una superficie
similar a la superficie cutánea (1,7 m2). Reviste la cavidad abdominal y se refleja para
cubrir las vísceras abdominales.

En condiciones normales contiene menos de 50 cc. de líquido: estéril, amarillo claro,

con las siguientes características:

1. Densidad < de 1016.

2. < 3 gr. de proteínas/dl. Principalmente albúmina.
3. Células < 3000 celulas/mm3, 50% macrófagos y 40% linfocitos, algunos
eosinófilos y células mesoteliales.

El peritoneo se comporta como una barrera pasiva, semipermeable a la difusión de agua

y la mayoría de solutos, con una superficie de intercambio de 1m2. El aclaramiento de
partículas y bacterias en el peritoneo se realiza a través de pequeños canales entre las
células mesoteliales del peritoneo diafragmático, en dirección hacia los canales
linfáticos. Proceso favorecido por los movimientos respiratorios del diafragma, así,
durante la espiración se produce la entrada en los linfáticos y con la contracción del
diafragma se produce el ascenso hacia canales linfáticos más altos, proceso garantizado
por la presencia de válvulas unidireccionales (1). Esto explica que diversos procesos
como la ventilación mecánica con PEEP o la posición con la cabecera elevada en 45º
dificulten la depuración del contenido intraperitoneal (2).

La diseminación del contenido líquido en el interior de la cavidad peritoneal se produce:

- Superior (supra-infrahepático y paracólica) favorecido por la absorción generada por

los linfáticos diafragmáticos y por el efecto succión que se genera en la porción superior
del abdomen por la actividad de la gravedad sobre las vísceras de esta localización.

- Inferior (pelvis) por efecto de la gravedad.

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS ELEMENTALES

Manejo del instrumental

La realización correcta de procedimientos de cirugía menor exige conocer el manejo del

instrumental quirúrgico. La adquisición de hábitos erróneos puede derivar en un mal
procedimiento quirúrgico o en un mayor tiempo que redunda en que los resultados finales no
sean adecuados.

Manejo del bisturí

Se maneja con la mano dominante (parcialmente apoyada sobre la superficie de trabajo), como
si fuese un lápiz, lo que permite hacer cortes precisos. Con la mano contralateral se debe
tensar la piel en dirección perpendicular a la dirección de la incisión. El bisturí debe efectuar un
corte perpendicular a la piel (no biselado), excepto en zonas pilosas (cuero cabelludo o cejas),
donde ha de inclinarse de manera paralela a la salida del pelo, para no lesionar los folículos.

La disección con bisturí se denomina cortante, en contraposición con la disección roma

efectuada con un mosquito, con el borde externo de las tijeras.

Manejo de las tijeras

Se manejan introduciendo parte de las falanges distales del pulgar y el cuarto dedo en las
anillas, apoyando el segundo sobre las ramas del instrumento. Para la disección roma (emplear
una tijera de Metzembaum), se introduce la tijera con la punta cerrada, y a continuación se
abre, separando los tejidos entre planos más o menos anatómicos (fig. 4). Para la disección
cortante, se introduce la tijera con la punta abierta y se cierra, cortando los tejidos.
Figura 4. Disección con tijera (a) y con bisturí (b) (tomado de Arribas JM, editor. Cirugía menor
y procedimientos en medicina de familia. Madrid: 2000. Jarpyo Editores. Con permiso de au
tor).

Las maniobras de disección deben realizarse de forma delicada y con una buena exposición
del campo, nunca a ciegas, para no de dañar estructuras importantes de manera irreversible;
para ello, es fundamental conocer la anatomía de la zona de la intervención.

Manejo del portaagujas

Al igual que otros instrumentos con anillas, el porta se maneja introduciendo parcialmente las
falanges distales del pulgar y del cuarto dedo de la mano dominante en las anillas, mientras
que el índice se dirige hacia la punta (fig. 5).

Figura 5. Modo correcto de tomar el portaagujas.

Al realizar la sutura, el porta debe describir un movimiento de pronosupinación para facilitar el

paso de la aguja a través de los tejidos. El ángulo de entrada de la aguja sobre la piel debe ser
de 90° para lograr una correcta eversión de los bordes de la herida. La mano no dominante
sujeta la piel con una pinza de disección o un separador, oponiéndose a la presión de la aguja
para facilitar su entrada.

Manejo de las pinzas de disección

Usadas con la mano no dominante son el instrumento auxiliar más importante; permiten
exponer los tejidos que van a ser incididos, disecados o suturados, mientras la otra mano utiliza
el instrumento principal. Las pinzas se sujetan de manera similar a un lápiz, entre el primero,
segundo y tercer dedos.

Manejo de las pinzas de hemostasia

Se introduce el pulgar y el cuarto dedo por las anillas, mientras que el segundo dedo se dirige
hacia la punta. Poseen diversos usos: hemostasia, tracción de tejidos, sujeción de materiales
(torundas, paños quirúrgicos) y disección roma.

Manejo de los separadores

Si la cirugía se realiza con un ayudante, será éste el que use los separadores; en caso
contrario, es el propio cirujano el que los maneja con la mano no dominante.

El corte y las incisiones en cirugía menor

Para planificar una incisión quirúrgica es preciso tener en cuenta la anatomía de la zona que se
va a intervenir, las líneas de mínima tensión y la naturaleza de la lesión que se va a tratar.

Las incisiones o escisiones quirúrgicas deben realizarse de manera que resulten en una cicatriz
adecuada, tanto desde el punto de vista funcional como estético. Para ello, es preciso
orientarlas de manera paralela a las líneas de mínima tensión (coinciden con las líneas de
expresión facial y con las líneas de relajación cutánea. Existen también diagramas de las líneas
de mínima tensión [fig. 6a y 6b] que pueden consultarse para planear una incisión).

diseño de las incisiones o escisiones, además, debe realizarse teniendo en cuenta el tipo de
lesión que se va a tratar; así, para las biopsias escisionales, es necesario dejar un margen
adecuado (al menos 2 mm) de piel sana alrededor de la lesión y en profundidad, en función de
cada lesión. Para las biopsias parciales o incisionales, la incisión debe planearse de manera
que incluya piel sana vecina.

Resulta útil pintar la incisión planeada, para no perder las referencias tras colocar los paños
quirúrgicos. Para ello, pueden emplearse rotuladores esterilizados o se puede pintar la incisión
antes de realizar la antisepsia de la zona.

Maniobras de hemostasia

Permite no sólo el control de la hemorragia, sino que posibilita al cirujano aclarar la visión de la
anatomía quirúrgica. Existen diferentes tipos de hemostasia:

Presión externa

Constituyen el método de hemostasia más empleado en cirugía menor, donde las incisiones o
heridas no suelen afectar a los vasos sanguíneos importantes. Constituyen también un método
provisional para detener una hemorragia importante hasta que el paciente pueda ser
trasladado.

- Presión digital. Se puede realizar aplicando directamente el dedo o grasa.

- Taponamiento. Se emplea para lograr hemostasia y eliminar espacios muertos (p. ej., nariz) o
para asegurar el cierre de una herida desde la base hacia el exterior, (p. ej., en la cicatrización
por segunda intención).

- Vendaje compresivo. En las extremidades, en el postoperatorio inmediato, disminuye la

acumulación de líquido y la hemorragia.

- Torniquetes. No es un método de hemostasia per se, pero proporciona un control temporal de

la hemorragia, permitiendo explorar la herida y disminuir el tiempo quirúrgico. Se emplea sobre
las extremidades y los dedos mediante distintos procedimientos: manguito de isquemia (como
alternativa, se puede emplear el manguito del esfignomanómetro), guante de goma o drenaje
Penrose (su aplicación en la base del dedo permite realizar intervenciones en un campo
exangüe).

Pinzas de hemostasia (hemostato)

Tras identificar el vaso sangrante, se pinza con el extremo de una pinza de hemostasia sin
dientes (tipo mosquito), observando que al hacerlo cesa la hemorragia (a veces precisa
ligadura posterior). Los intentos de pinzar a ciegas un vaso sangrante en el lecho de una herida
abierta deben evitarse a toda costa por el riesgo de lesionar estructuras importantes (p. ej.,
nervios, tendones).

Ligaduras

Tras la identificación del vaso sangrante, se debe pinzar mediante una pinza de hemostasia,
preferentemente curva. Se pasa el hilo reabsorbible por debajo de la pinza y se anuda.

Electrocirugía (bisturí eléctrico)

Tras la identificación del vaso sangrante, se debe pin zar mediante una pinza de hemostasia; a
continuación, se pone en contacto el terminal del bisturí eléctrico con la pinza y se presiona el
botón de coagulación (azul) durante 1-2 s.

LA PREPARACIÓN ANTE LA CIRUGÍA MENOR

Preparación del cirujano

Vestuario

El vestuario que se utiliza en cirugía tiene como función el aislamiento recíproco del paciente y
del personal de quirófano. En los procedimientos de cirugía menor se considera imprescindible
el uso de mascarilla quirúrgica, bata y guantes estériles. Las gafas u otras medidas de
protección ocular se recomiendan en caso de riesgo de salpicaduras por material contaminado
(abscesos) o en enfermos de riesgo potencial.

En todo procedimiento quirúrgico intervienen "idealmente", además del médico que realiza la
intervención, un ayudante de campo, cuya función es facilitar el procedimiento al cirujano
(instrumentar, separar, cortar), y un ayudante circulante (enfermera), que se encarga de
proveer material necesario para realizar el procedimiento. Casi nunca existe esta condición
idónea en los centros de salud, por lo que se hace precisa una buena planificación del acto
quirúrgico para disponer de antemano del material que se pueda necesitar durante la
intervención.

Lavado de manos

El médico debe realizar un lavado de manos y antebrazos antes de cualquier procedimiento

invasivo que requiera esterilidad (lavado anatómico). Para un procedimiento como una cura, se
pueden lavar las manos con una solución jabonosa normal, sin necesidad de usar cepillo,
frotando correctamente todas las zonas de pliegues.

Colocación de los guantes

Los guantes quirúrgicos tienen una doble finalidad: defender a los enfermos de los
microorganismos del personal sanitario y proteger al cirujano de infecciones del paciente.

Se colocan después del lavado de manos; la parte talcada o interna se puede tocar con las
manos y la parte no talcada o externa sólo con los guantes (fig. 7).
 Figura 7 . Secuencia en la colocación de los guantes quirúrgicos.

Preoperatorio en la cirugía menor

En las intervenciones de cirugía menor básicas, en general, no precisaremos estudios

complementarios de preoperatorio. Sin embargo, realizaremos una serie de preguntas dirigidas
para detectar:

Reacciones adversas a anestésicos locales. Se preguntará por la existencia de problemas en

aplicaciones previas de anestésicos locales (dentista), así como de otros fármacos.

Fármacos que pueden influir en el desarrollo de la cirugía:

* Anticoagulantes. Es necesario modificar la pauta tal como aparece en el siguiente cuadro:

Día-2. Suspender el Sintrom® . HBPM subcutánea.

Día-1. Suspender el Sintrom® . HBPM una dosis subcutánea.

Día-0. Control del tiepmo de protrombina. Si el INR está entre 1 y 1,6 se podrá realizar la
cirugía.

HBPM una dosis subcutánea.

Sintrom® (cantidad habitual) (la misma que antes de su suspensión).

El paciente puede ser dado de alta (si estuviera ingresado).

Día +1. HBPM una dosis subcutánea.

Sintrom® tomará la cantidad habitual.

Día +2. HBPM una dosis subcutánea.

Sintrom® tomará la cantidad habitual.

Día +3. HBPM una dosis subcutánea.

Sintrom® tomará la cantidad habitual.

Día +4. Seguirá con Sintrom® a la dosis habitual.

Acudirá a revisión a la consulta para INR anticoagulanción el día +10 (siete días después de la
intervención).

HBPM: heparina de bajo peso molecular (Deltaparina-Fragmin ® , Boxol® -5000 U/0,2 ml, o
Enoxaparina-Clexane® , Decipar® -40 mg/0,4 ml; 100 UI = 1 mg).
* Bloqueadores beta, neurolépticos y antidepresivos. En estas pacientes, debería evitarse la
utilización de adrenalina asociada al anestésico local.

- Enfermedades cardíacas. Individualizaremos el uso de pruebas complementarias y la

valoración por el cardiólogo.

- En los pacientes portadores de marcapasos a demanda no hay que utilizar bisturí eléctrico.

- Discrasias sanguíneas. Tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activada y

recuento plaquetario

- Enfermedad vascular. La adrenalina está contraindicada en pacientes con vasculopatía

periférica de origen arterial al igual que en zonas acras.

- Diabetes mellitus. La cirugía menor puede repercutir en el aumento de las necesidades de

insulina y las complicaciones postoperatorias.

Preparación del campo quirúrgico

Antes de comenzar el acto quirúrgico, la región corporal del paciente al que se va a intervenir
debe estar en condiciones de asepsia. Para ello se realizarán los siguientes procedimientos:

- Rasurado. Se aconseja hacerlo en los minutos previos a la intervención. No es correcto

rasurar las cejas por la pérdida de la referencia anatómica

- Desinfección. Eliminar suciedad y cuerpos extraños y después pincelar la zona con povidona
yodada al 10% mediante círculos concéntricos del centro al exterior de la zona que se va a
intervenir.

- Pañeado. Se realiza siempre con los guantes estériles para cubrir la zona.

PROCEDIMIENTOS BÁSICOS EN CIRUGÍA MENOR

Biopsias

El procedimiento de biopsia de piel permite obtener muestras de tejido cutáneo para su estudio
anatomopatológico; además, en ocasiones, es un procedimiento terapéutico, ya que elimina
pequeñas lesiones de forma completa.

Curetaje

Es una técnica quirúrgica simple que consiste en "raspar" o enuclear, mediante una cucharilla
(fig. 8) diferentes tipos de lesiones cutáneas superficiales, sobreelevadas o hiperqueratósicas
(verrugas, molusco contagioso, etc.). El estudio anatomopatológico no es fiable.

Figura 8. Curetaje.
Afeitado o escisión tangencial (shaving)

Consiste en realizar una sección (con bisturí del n.o 15) paralela a la superficie cutánea de la
lesión mediante un corte tangencial. El sangrado suele ser mínimo, y no precisa sutura
posterior, por lo que los resultados estéticos son muy buenos.

Es útil para la extirpación de lesiones cutáneas benignas superficiales, sobreelevadas

(queratosis seborreicas, acrocordones, fibromas péndulos, etc.), o localizadas en las regiones
de superficie convexa (pabellón auricular, nariz).

Procedimiento

Tras la desinfección de la zona y la anestesia, se realiza la tensión de la piel que rodea la

lesión, colocando la hoja del bisturí de forma paralela a la superficie cutánea y seccionando con
movimiento tangencial bajo la lesión (fig. 9). Posteriormente, se realiza la hemostasia mediante
compresión y la pieza extirpada se envía a anatomía patológica.

Figura 9. Afeitado (shaving) (tomado de Arribas JM, editor. Cirugía menor y procedimientos en
medicina de familia on line : curso de cirugía menor por intenet dentro del portal:
www.medifusion.com. Madrid, 2001. Con permiso de autor).

Biopsia incisional

Permite conseguir tejido en profundidad y un área que incluya piel periférica sana que
demuestre la transición de un tejido a otro. Por tanto, es útil en la valoración de procesos que
afecten al tejido subcutáneo y como estudio previo al tratamiento definitivo de las lesiones
grandes.

Procedimiento

Tras la desinfección, la anestesia y el diseño del hueso, se realiza una incisión hasta la
hipodermis, incluyendo parte de piel sana (fig. 10). Tras la hemostasia se sutura y se envía la
pieza a anatomía patológica.

Figura 10. Biopsia incisional (tomado de Arribas JM, editor. Cirugía menor y procedimientos en
medicina de familia. Madrid: 2000. Jarpyo Editores. Con permiso de autor).
Biopsia punch

Técnica que, por medio de un sacabocados (instrumento que consta de mango y un extremo
de corte circular de 2 a 8 mm de diámetro [fig. 11]), permite conseguir una muestra de la piel
que profundiza hasta la hipodermis.

Figura 11. Punch para biopsia en sacabocados (tomado de Arribas JM, editor. Cirugía menor y
procedimientos en medicina de familia. Madrid: 2000. Jarpyo Editores. Con permiso de autor).

Procedimiento

Tras la desinfección y la anestesia de la zona hasta la dermis profunda, el punch se aplica de

forma perpendicular con movimientos rotatorios hasta alcanzar el tejido subcutáneo. Tras la
hemostasia se sutura y se envía la pieza a anatomía patológica.

Escisión fusiforme

Es una técnica que permite no sólo un diagnóstico y tratamiento simultáneos, sino también una
sutura de cierre técnicamente sencillo y con resultados cosméticos muy buenos. Su diseño, en
forma de huso, debe asumir un margen de seguridad en la superficie y en la profundidad (todos
los planos de la piel) de la lesión.

Es un procedimiento idóneo para eliminar las lesiones cutáneas.

Procedimiento

1. Diseño de la escisión: elipse que incluya la lesión, cuyo eje mayor debe medir tres veces el
diámetro transversal. Ha de existir un margen entre la lesión y el borde cutáneo de la incisión
de al menos 2 mm (fig. 12). El eje mayor del huso seguirá las líneas de tensión cutánea.

Figura 12. Diseño correcto de la escisión fusiforme (tomado de Arribas JM. editor. Cirugía
menor y procedimientos en medicina de familia on line: curso de cirugía menor por internet
dentro del portal: www.medifusion.com. Madrid, 2001. Con permiso de autor).

2. Preparación del campo quir&uac ute;rgico: rasurado, limpieza y antisepsia.

3. Infiltración anestésica en sábana, abarcando todo el borde de la incisión y el tejido que se va
a disecar. En el diseño fusiforme está indicada de forma prioritaria la infiltración angular (fig.
13).

Figura 13. Infiltración anestésica angular (tomado de Arribas JM,. Cirugía menor y
procedimientos en medicina de familia on line: curso de cirugía menor por Internet dentro del
portal: www.medifusion.com. Madrid, 2001. Con permiso de autor).

4. Incisión cutánea superficial a lo largo de todo el huso que se va a extirpar, tensando la piel,
que afecta a toda la profundidad para evitar bordes irregulares, siguiendo la línea pintada del
diseño (fig. 14).

Figura 14. Incisión superficial (tomado de Arribas JM. Cirugía menor y procedimientos en
medicina de familia on line: curso de cirugía menor por internet dentro del portal:
www.medifusion.com. Madrid, 2001. Con permiso de autor).

5. Escisión en bloque hasta la hipodermis. Hay que tener cuidado al utilizar las tijeras para
cortar por riesgo de dañar estructuras "a ciegas" (fig 15).

Figura 15. Extirpación en bloque (tomado de Arribas JM, editor. Cirugía menor y
procedimientos en medicina de familia. Madrid: 2000. Jarpyo Editores. Con permiso de autor).

6. Hemostasia de la zona quirúrgica y, si fuese preciso, se practicará disección subcutánea de

todo el margen de la herida: disección de la unión dermograsa para preparar la herida
quirúrgica, de forma óptima, para el cierre.
7. Sutura de la herida por planos. La sutura del plano profundo se realiza con sutura
reabsorbible, dando puntos invertidos con nudo enterrado y la sutura superficial de la epidermis
con sutura no reabsorbible (elección de la sutura según zonas [v. anteriormente]). Es
importante conseguir la eversión de los bordes de la herida. El número de puntos dependerá de
la tensión de la herida, el grosor del hilo y el tipo de cierre (fig 16).

Figura 16. Sutura de la herida quirúrgica (tomado de Arribas JM. Cirugía menor y
procedimientos en medicina de familia on line : curso de cirugía menor por Internet dentro del
portal: www.medifusion.com. Madrid, 2001. Con permiso de autor).

8. Limpieza de la zona y colocación de un apósito estéril.

9. Introducción de la pieza en formol para su envío a anatomía patológica.

Extirpación de lesiones quísticas (quistes y lipomas)

Lipoma

Tumoración benigna de tejido graso, de localización muy variable y que puede alcanzar gran
tamaño. El motivo principal para tratarlo suele ser estético y el único tratamiento efectivo es la
extirpación quirúrgica.

Quistes

También son lesiones benignas originadas a partir del epitelio epidérmico que se presentan
como tumoraciones esféricas, elásticas y tensas que están adheridas íntimamente a la piel,
pero no a los planos profundos.

Vamos a referirnos fundamentalmente al quiste epidérmico, cuya eliminación está justificada

cuando se produce dolor (por inflamación o traumatismo) o por motivos estéticos. El
tratamiento consiste en la extirpación y la eliminación del saco de revestimiento o cápsula, para
evitar recidivas.

Tipos de procedimientos

Para el lipoma el procedimiento es la "extirpación en bloque" de la masa adiposa. No suele

observarse cápsula, ya que ésta es fina. Para los quistes epidérmicos se elegirá la técnica
idónea según el tamaño, la presencia de complicaciones y la localización.

Extirpación estándar habitual (para quistes de tamaño mayores de 1 cm):

1. Diseño: se dibuja el borde de la lesión y un huso de un tamaño menor que lesión y siguiendo
las líneas de tensión cutánea.

2. Desinfección, pañeado y preparación del campo.

3. Infiltración anestésica perilesional (fig. 17).

 Figura 17. Infiltración anestésica perilesional en lesiones quísticas (tomado de Arribas JM.
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia on line: curso de cirugía menor por
internet dentro del portal: www.medifusion.com. Madrid, 2001. Con permiso de autor).

4. Incisión superficial, siguiendo el huso cutáneo sin dañar la cápsula.

5. Escisión-disección de la cápsula en la zona superficial con disección roma.

6. Despegamiento de la cápsula por las caras laterales (fig. 18).

Figura 18. Disección de la cápsula (tomado de Arribas JM, editor. Cirugía menor y
procedimientos en medicina de familia. Madrid: 2000. Jarpyo Editores. Con permiso de autor).

7. Disección de la zona profunda y extracción y envío a anatomía patológica de la pieza

completa.

8. Hemostasia cuidadosa del lecho y sutura por planos.

9. Vendaje compresivo para evitar la formación de hematomas o seroma.

Extirpación en bloque (de quistes o lipomas) (con margen de seguridad para aquellos quistes
que han sufrido repetidas supuraciones):

1. Se diseñará un huso en la zona apical, siguiendo la dirección de las líneas de tensión y

después realizaremos la desinfección y pañeado.

2. Infiltración anestésica perilesional.

3. Incisión de la piel sobre la tumoración de la zona superficial y disección de la lesión con
margen de seguridad que incluye la cápsula (fig. 19).

Figura 19. Extracción completa con cápsula íntegra del quiste (tomado de Arribas JM, editor.
Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia. Madrid: 2000. Jarpyo Editores. Con
permiso de autor).

4. Hemostasia y sutura por planos: el cierre de la incisión se hará, según los casos, en uno o
dos planos.

5. Vendaje compresivo para evitar la formación de hematomas o seroma.

SEGUIMIENTO DE LA CIRUGÍA MENOR

Una intervención de cirugía menor no termina hasta que la cicatrización no se ha producido y

tengamos los resultados de anatomía patológica. En general, conviene proteger la sutura en las
primeras 24-48 h, mediante la colocación de un apósito estéril. En ocasiones es necesario
realizar un vendaje compresivo o inmovilizar mediante una férula.

Transcurridas las primeras 48 h de la sutura, se ha de efectuar una primera revisión; si la

sutura evoluciona favorablemente, se puede dejar al descubierto la herida (según los casos); el
paciente puede lavar la herida suturada con agua y jabón. Si drena material purulento, habrá
que pensar en una infección de la herida y si el líquido que aparece durante la compresión de
la herida es serosanguinolento es posible que se trate de un seroma.

La periodicidad de las curas posteriores de la herida (hasta que el paciente acuda a retirar los
puntos y a conocer el informe histológico), se individualizará dependiendo del grado de
contaminación de la herida, la localización, el tipo de cicatrización, la presencia de drenaje, etc.
En la tabla 6 se exponen una serie de autocuidados para el paciente.
Analgesia-antibióticos

En general, el dolor es poco intenso y se controla con paracetamol (no aspirina).

En casos de dolor agudo se valorará la herida para descartar la presencia de complicaciones

(hematoma, infección, etc.). La administración de antibióticos tiene escaso valor a la hora de
prevenir la infección en procedimientos de cirugía menor. Solamente se utilizarán (por vía oral y
que cubra Staphilococcus aureus) cuando hay alto riesgo de infección postoperatoria o
actuación sobre zonas contaminadas.

Retirada de sutura

Dependerá de varios factores, como la zona anatómica, el espesor de la epidermis, el tipo de

cierre y la tensión de la herida (tabla 5).

A mayor tiempo de persistencia de la sutura, mayor riesgo de reacción inflamatoria

empeorando el resultado estético; por otro lado, la retirada precoz puede favorecer la
reapertura o dehiscencia en las heridas.

La retirada de sutura se llevará a cabo previa limpieza de la zona con povidona yodada y con
técnica estéril. Se traccionará del cabo, cortando entre el nudo y la piel, tirando siempre hacia
la herida

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Hematoma-seroma. Consiste en la aparición de una colección líquida bajo la sutura que se

produce cuando se han dejado cavidades o espacios muertos.

Para prevenir su formación, se realizará una correcta hemostasia, sin dejar espacios y
posteriormente con un vendaje compresivo de la misma. Una vez se ha producido, hay que
drenar la colección líquida en curas diarias.

Infección. Se presenta como dolor, tumefacción, enrojecimiento de los bordes y supuración de

material purulento. El tratamiento consiste en retirar los puntos de sutura necesarios, haciendo
limpieza y desinfección diarios y dejando que la herida cierre por segunda intención; si es
necesario, y se aplicará antibioterapia oral.

Dehiscencia de la sutura. Para prevenir esta complicación, se realizará una técnica quirúrgica
correcta, empleando material de sutura adecuado y cierre por planos (cuando esté indicado).
Una vez producida, la cicatrización será por segunda intención, con el consiguiente mal
resultado estético.

Granuloma de sutura. Se previene utilizando material reabsorbible sintético lo más fino posible
y realizando pocos nudos, profundos, y dejando cabos muy cortos.

Cicatriz hipertrófica y queloide. Son alteraciones de la cicatrización normal. Existe una

predisposición individual, por lo que es difícil prevenir y tratar.

CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGÍA MENOR

Aunque cada paciente de forma individual (junto con los conocimientos y habilidades de cada
médico) supone la principal fuente de contraindicaciones específicas de cada intervención
quirúrgica, es conveniente a la hora de decidir un acto quirúrgico, conocer las
contraindicaciones generales de la cirugía menor en los centros de salud. Son las siguientes:

- Lesiones malignas. Enviar a servicios correspondientes.

- Zonas anatómicas de riesgo. Se han descrito en la tabla 3.

- Alergia a los anestésicos locales. Enviar a servicios correspondientes.

- Embarazo. Posponer la realización de la cirugía.

- Enfermedad intercurrente aguda o fallo orgánico grave. Pospondremos la cirugía hasta su

restablecimiento.

- Infección cutánea. Es conveniente no realizar cirugía en zonas donde existe una infección
cutánea próxima a la zona a intervenir.

- Anticoagulación oral. Valorar de forma individualizada (v. anteriormente).

- Dudas sobre las motivaciones del paciente. La falta de aceptación razonable de los riesgos y
complicaciones quirúrgicas o las excesivas preocupaciones por el resultado estético de la
cicatriz.

- Alteraciones psicopatológicas y pacientes conflictivos. Pacientes con alteraciones

psiquiátricas (psicosis, manía) y en pacientes poco colaboradores.

- Antecedentes de cicatrices hipertróficas y/o queloides. No intervendremos.

- Vasculopatía periférica. Tener precaución en estos pacientes por el riesgo de infección y

necrosis (arteriopatía, esclerodermia, diabetes mellitus, etc.).

Los pacientes VIH positivos asintomáticos no representan una contraindicación para la

realización de cirugía menor si se adoptan medidas de precaución (doble guante, mascarilla,
gafas, protectores oculares). No obstante, debemos tener presente que todo paciente es
potencialmente infeccioso; por tanto deberemos adoptar unas medidas universales de
precaución en todo paciente susceptible de cirugía.

RECORDAR

- No realizar procedimientos de cirugía menor sin la capacitación adecuada.

- Realizar siempre una valoración diagnóstica de las lesiones y del propio paciente
(preoperatorio) antes de la intervención.

- No realizar intervenciones sin los medios materiales correctos.

- Cuando se realicen corte de tejidos, no hay que cortar a ciegas.

- Toda lesión extirpada debe enviarse al servicio de anatomía patológica.

En definitiva: se debe hacer lo que se sepa hacer bien, y no hay que tener dudas (razonables)
sobre sus resultados satisfactorios.
Correspondencia: Dr. J.M. Arribas Blanco. Berlín, 4, Portal 2, 3. o B. 28224 Pozuelo de Alarcón.
Madrid.

BIBLIOGRAFIA GENERAL

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Arribas JM. Cirugía menor y procedimientos de medicina de familia. Madrid: Jarpyo editores,
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Camacho F, De Lulanto F. Cirugía dermatológica. Madrid: Grupo Aula Médica, 1995.

Fitzpatrick T, Jonson R, Wolf K, Suurmond D. Color atlas and sinopsis of clinical dermatology.
Nueva York: McGraw-Hill, 2001.

Irwin MN, Freedberg et al. Fitzpatrick's dermatology in general medicine (5. a ed.). Nueva York:
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Lask GP, Moy RL. Principles and techniques of cutaneous surgery. McGraw-Hill, 1996.

Pfenninger JL, Fowler GC. Procedures for primary care physicians. St Louis: Mosby Year Book,
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Saxe N, Jessop S, Todd G. Handbook of dermatologic for primary care. Southern Africa: Oxford
University Press, 1997.

Vija K. Sodera. Minor surgery in practice. Cambridge University Press, 1994.

TEMA 1: NECESIDAD DE SEGURIDAD.

ALTERACION EN LA SATISFACCION DE LA NECESIDAD DE SEGURIDAD

POR INMINENTE INTERVENCION QUIRURGICA.

Departamento o Bloque Quirurgico

1 DEPARTAMENTO QUIRURGICO:

Recibe esta denominación e conjunto de instalaciones hospitalarias cuya finalidad

principal es la realización de la intervención quirurgica.

Sus condiciones indispensables son:

 No ser un lugar de paso para ninguna dependencia hospitalaria.

  Estar aislado o separado fisicamente de las demas areas hospitalarias.

Zonas del departamento quirurgico:

 Esteril: ausencia de micoorganismos patogenos o no patogenos.

 Aseptico: ausencia de microorganismos patogenos

 Limpio: zona qu eteoricamente esta limpia

 Sucio: sona contaminada o susceptible de estarlo.

Debemos saber que dentro de estos terminos o zinas existen distintos grados. En
funcion de la distinción de estas zonas esta montada la infraesctructura del bloque
quirurgico:

Estructura tradicional:

 Quirófano

 Zona intermedia

 Zona de lavado.

Quirófanos: sala de operaciones, es decir es el lugar donde tiene lugar las

intervenciones quirurgicas.

Zona intermedia: espacio situado entre dos quirófanos. Se ocupa de dotar al quirófano
del material necesario en la intervención y de recoger este material una vez finalizada la
intervención.

Zona de lavado: zona destinada al lavado quirurgico. Puede estar compartida por dos
quirófanos o encontrarse en uno.

(para acceder al bloque quirurgico indumentacioa especial)

Descripción de las distintas zonas del departamento quirurgico, para que sirve y de
que material disponen:

Zona de lavado: es el lugar donde el cirujano y sus ayudantes, la/s enfermera/s

instrumentista/s se realizan el lavado quirurgico. Esta zona, por lo general, va provista
de agua destilada. La zona donde se encuentra esa agua es de acero inoxidable con
grifos accionables a pedal o con el codo. Asi mismo esta dotada de gorros quirurgicos,
de mascarillas quirurgicas, calzas, cepillos para las uñas, manos, brazos y antiseptico.
Se comunica a traves de una ventana acristalada con la/s sala/s de operacines
correspondientes. Permite el acceso a la sala de operaciones a traves de puertas tatientes
u oscilantes si estas existieran.

Zona de intermedias o despensas interquirurgicas: son aquellas estructuras que en

caso de existir estan situadas entre dos salas de operaciones distinguiendose en ellas una
zona de limpio y otra de sucio. Suele estar conectada eon la sala de operaciones con sus
correspondientes ventanas. Sierve para dotar a la sala de operaciones de todo lo preciso
para la intervención (ropa, medicamentos, instrumental…) y para retirar lo que se ha
utilizado en la intervención. Consta de sueros, gasas, compresas, paquetes quirurgicos
completos, cajas de instrumental, vestimenta de quirófano…

Quirófano o sala de operaciones: es la cúspide de la esterilidad. En ella se realizan las

intervenciones quirugicas. Solo accederan a ellas, ademas del paciente, las personas que
forman parte activa en la intervención.

 Caracteristicas que debe poseer: algunas de ellas son extensiva a todo el

bloque quirurgico:

 Suelo y paredes no absorbentes y de facil limpieza (no porosas)

 Estructura sencilla, amplia y sin recoveos. Los diseños modernos abogan por el
circulo y las tradicionales por el cuadrado. Las dimensiones han de ser lo
suficientemente grandes como para permitir la deambulacion de las personas de
la intervención, asi como del material que se necesita en ella.

 Suelo de material aislante

 El color del ambito quirurgico debe ser relajante (verde, azul, gris, siempre
claros)

 Temperatura y humedad: han de ser tal que impidan la desecacion excesiva de

organos y tejidos expuestos en la intervención quirurgica durante un largo
periodo de tiempo. Y ademas que impida la proliferación de germenes, que en
un ambiente calidito estarian proliferando, por lo que deducimos que la humedad
debe rebasar el 50% y que la temperatura no sobrepasara los 22 o 25ºC.

 Todo el bloque quirurgico y el quirófano se encuentran aislados del exterior, no

tiene ventanas.

 Las puertas, si existen, deben ser batientes, en su defecto podemos encontrar

puertas corredizas.

 Filtros de aire, que deben ser objeto de limpieza exhaustiva.

 Fuentes de iluminación abundantes y siempre fijas al techo (nunca faltan).

Tambien hay luces auxiliares (flexos, focos…). Las fuentes de iluminación
pueden estar adosadas al techo o suspendidas por un brazo central (lampara
circular provista de “X” focos que hay que graduar)

 Material presente en la sala de operaciones (comun): mesa de operaciones de

acero inoxidable regulable, accionable a manivela o palanca, versátil (puede
adoptar diferentes posturas) y con permisividad para acoplarle los distintos
elementos necesarios para una intervención. Mesa/s auxiliar/es de instrumental
en terminos generales o con denominaciones especificas como sucede en el caso
de la denominada mesa cigüeña. Todas sierven para depositar material y son de
 acero inoxidable. Mesa de mayo o mesa de la enfermera instrumentista. Es una
mesa de intrumental pero no auxiliar. Es la mesa en la que la enfermera
instrumentista deposita todo el material necesario para la intervención.

 Ademas de la lampara de techo, en un quirófano resultan imprescindible varios

focos unifocales o multifocales.

 Aspiradores, como minimo dos, uno para el anestesista y otro utilizado en la

intervención.

 Cubetas o contenedores, pueden tener ruedas o no.

 Bisturí electrico: es un instrumento qu econsta de 3 partes:

 Condensador o modulo

 Pala aislante

 Terminal o mango, es el propio bisturí.

Se utiliza para erradicar pequeños elementos (verrugas) y/o para realizar ligaduras de
vasos sanguineos sangrantes por electrocauterio.

 Negatoscopio: son pantallas iluminadas que permiten la visualizacion de

negativos (cardiografías)

 Equipo de anestesia o carro de anestesia. Consta de distintos elementos, entre

ellos destaca el carro con la medicacion anestesica (fármacos, sueros…) En el
carro no debe de faltar un aspirador, sondas de aspiracion de diferentes tamaños,
tubos endotraqueales de distintos tamaños (son tubos cuya finalidad una vez
situado dentro de la traquea es permitir la sustitución de las vias aereas, cuando
se utiliza la anestesia general, la ventilación mecanica es total, mientras que si se
utiliza la local no hace falta ventilación mecanica o esta es solo parcial).Aparte
de los tubos necesitamos un respirador atificial, un ambur y mascarillas de
distintos tamaños. El ambur es un balon que se hincha con aire y que permite
proporcinar gases anestesicos y oxigeno. Funciona manualmente mediante una
mascarilla.Todo debe de estar revisado antes de cada intervención y repuesto
despues de cada intervención. Ademas de estas 3 zonas que hemos visto, es
necesario comentar otras 2:

Zona de preanestesia: es aquella donde el paciente es recibido antes de la intervención

quirurgica y donde permanecera por un lapsus de tiempo variado. Alli se valora sus
constantes vitales donde se constata su identidad y el tipo de intervención. Suele existir
esta zona fisicamente o en ocasiones esta zona es la propia antesala del quirófano
(pasillo que antecede al quirófano). No suele haber material, salvo ropa de cama y
esfingomanometro o tensiometro.

Zona de reanimacion: es aquella donde el paciente permanecerá por un tiempo

variable en funcion de la intervención, de la anestesia empleada y del estado general del
paciente. Es una unidad de cuidados intensivos situada en el propio departamento
quirurgico con unas dimensiones variables atendida constantemente por uno o varios
profesionales de enfermeria y por uno o varios anestesistas.

A todos los efectos dispondra de toda la maquinaria inherente a una unidad de vigilancia
intensiva, desde monitores para registrar la distintas funciones vitales hasta carro de
reanimacion cardiopulmonar pasando por todos los materiales habituales.

Equipo quirurgico basico:

 Humano: esta compuesto por aquellas personas que forman parte activa de la
intervención quirurgica. Pueden ser esteril o no, son miembros esteriles el
cirujano ysus ayudantes, la enfermera instrumentista y sus ayudantes. Son
miembros no esteriles el anestesista, la enfermera circulante y la enfermera de la
sala de reanimacion.

 Material: (consta de dos elementos)

o Material textil: sabanas (suelen ser verdes, enteras o frenestradas), paños

(enteros o fenestrados) y todas aquellas prendas que puedan ser tanto
textiles como desechables.. Ropa quirurgica: el uniforme especifico del
atrea quirurgica suele ser distinto al del resto del hospital y ademas ira
provisto de gorro para cubrir el cabello, mascarilla para cubrir la boca,
rariz y calzas para cubrir los zapatos. Pero si ademas el profesional
santiario se va a hacer un miembro esteril, ademas de esta ropa debe de
colocarse una bata y guantes esteriles.

o Instrumental quirurgico: es de acero inoxidable de alta calidad, La

variedad es enorme y va en funcin de la finalidad y de la zona anatomica
a la que se vaya a acceder con este instrumental. El basico comprende:

1.- Material de corte y diseccion: es aquel que sirve para cortar o diseccionar tejidos. El
instrumento de corte pro excelencia son el bisturí y las tijeras que suele ir acompañados
de pinzas de diseccion. El bisturí consta de dos elementos, mango y hoja. Cada mango
tiene su hoja. Si el mango es mas largo, la hoja tambien lo sera. Las tijeras son de
distintos tamaños, grosor, forma. Asi podemos encontrarnos tijeras curvas, rectas,
anchas, estrechas, de quitar puntos, de punta redonda (tijeras roma), de punta fina, etc.
Las tijeras imprescindibles en el instrumental quirurgico basico son dos:

 Tijeras de Mayo: es la tijera de la enfermera instrumentista (es

ancha y fuerte para cortar apositos).

 Tijeras del propio equipo quirurgico (utilizada por el cirujano).

2.- Material de hemostasia: las pinzas de hemostasia sirven par acutelizar pequeños
vasos sangrantes. Su finalidad es inhibir la hemorragia mediante la aplicación de
electrocautelio de onda corta.

Las pinzas de hemostasia basicas son los denominados mosquitos. Pueden ser mas
largos o mas cortos, curvos o rectos y siempre sin dientes.
3.- Pinzas de Kocher: la mas pequeña puede confundirse con el mosquito. Es una pinza
automatica porque se ancla sobre si misma, pueden ser con dientes o sin dientes y sirven
para apresar y tirar aunque a veces se utiliza como material de hemostasia

4.- Pinzas de allis, duval, péan, foerster: sirven para introducir o sacar algo.

5.- Separadores: separan todo tipo de tejidos. En funcion del tejido que separen seran
mas grandes o pequeñas, mas potentes o menos, manuales o automaticas…

Lo mas imprescindible son los de rastrillo y el farabeuf.

6.- Material de sutura: esta compuesto por la aguja, el hilo o sutura y por los porta
agujas. Los portas son rectos o curvos, las agujas son rectas o curvas, sin ojos o con
ojos, enebradas (atraumaticas o traumaticas), circular o triangular.

Las suturas son muy variadas, hay una amplia gama en el mercado, se elige en funcion
de la carga que va a soportar y del tejido que va a unir. Se clasifican en reabsorbibles y
no reabsorbible .

7.- Pinzas de campo o cangrejos: son las primeras que se utilizan en la intervención
quirúrgica, como su nombre indica sirve para sujetar los campos (formado por 4 paños)
a la piel del paciente. Las hay de 1º campo y de 2º campo, siendo unas mas cortas que
las otras.

 1º campo: son mas cortas y sujetan la piel que no sea muy

gruesa.

 2º campo: son mas largas y gruesas y sujetan tejidos mas

gruesos.

2 LA CIRUGIA:

El mayor auge de la cirugía fue a partir de la Ilustración.

Los medico con la llegada de los nuevos descubrimientos de la epoca del Renacimiento
comienzan a reivindicar en la cirugía junto con los antiguos cirujanos barberos.

La primera intervención qurirugica que salio exitosa fue realizada en 1846.

Concepto de cirugía:

En la actualidad definimos a la cirugía como la ciencia que se preocupa de dar atención

y cuidados perioperatorios (pre, trans y postoperatorios) al paciente susceptible de
intervención quirurgica siendo esta el elemento principal de la cirugía, pero no el unico.
Esta encaminada a:

 La correccion de deformaciones o defectos ya sean congenitos o adquiridos

 La reparacion de lesiones
  El diagnostico y tratamiento

 Disminución del sufrimiento

 La prolongación de la vida o aumento de la calidad de esta

Indicaciones de la cirugía:

Esta indicada cuando haya que conservar la vida, en determinados procedimientos

diagnosticos, mantener el equilibrio mecanico corporal, obtener alivio y asegurar la
capacidad vital, evitar infecciones y facilitar la cicatrizacion.

Tipos de cirugía:

Nosotros vamos a ver las que van a incidir en las respuestas del paciente.

 Según la responsabilidad del paciente:

 Voluntarias

 Involuntarias

 Según la evidencia que la cirugía tiene para el paciente:

 Externa

 Interna

Las secuelas de la intervención quirurgica van a influir en las respuestas psicologicas

del paciente dependiendo de la edad y de la zona que va a ser intervenida.

 Según su objetivo:

 Curativa: cuando lo qu epretende es curar la enfermedad.

 Paliativa: cuando hace desaparecer o disminuir la sintomatología pero no la

enfermedad, ej: la extirpación de un tumor.

 Diagnostica: cuando se trata de constatar la presencia de la enfermedad o para

saber su grado de complejidad.

 Reconstructiva: cuando pretende remoldear o reconstruir organos deformados o

inexistentes.

 Estetica: cuando esta encaminada a la corrección de tejidos previos, ya

existentes que se han deteriorado, esta muy relacionada con la reconstructiva.

 Según el grado de riesgo:

 Mayor (anestesia general y/o epidural)

  Menor

Va en funcion del tipo de anestesia que se utiliza, del tejido que va a ser intervenido, de
la complejidad de la intervención, de la perdida hematica. No se pueden clasificar
dependiendo del ingreso del paciente.

 Según el factor tiempo (según la inmediatez de esa intervención):

 Urgente: puede ser inmediata o relativa; compromete la vida de un paciente o la

integridad anatomica de la persona

 Programada: Desde que el paciente es diagnosticado y se prescribe la necesidad

o no de la intervención, puede ser esencial, electiva, estas condicionan la calidad
de vida del paciente y opcional, el paciente decide realizarsela o no.

3 EL PACIENTE QUIRURGICO:

La cirugía para el paciente es un acto de fe, mientras que para los profesionales
sanitarios es un mal necesario.

Una intervención quirurgica por muy pequeña que sea siempre supone:

 Una alteración de la continuidad de la barrera antimicrobiana (piel), por lo tanto

siempre esta presente el riesgo de que se de la infeccion.

 Una seccion del arbol circular

 Una disfuncionalidad bien por abrasión, extirpación, retirada….

 Una sensación (miedo, panico, temor) que esta motivada a priori por el
desconocimiento. Este estado tiene connotaciones psicologicas (llamadas
reacciones homeostaticas) y tambien fisiologicas.

Consecuencias de la cirugía para el paciente:

 Penetración de la barrera aintimicrobiana

 Alteración del arbol vascular

 Extirpación o disfuncionalidad de los tejidos y organos

 Reacciones de estrés tanto psicologicas como fisiologicas y se les denomina

reacciones homeostaticas

Definición de reaccion de estrés:

Factor fisico, quimico o emocional que produce tension e incluso enfermedad. Sus
consecuencias son tanto fisiologicas como psicologicas.

Respuestas de estrés psicologico:

La reaccion psicologica por excelencia es el temor. Y la manifestación de ese temor es
la ansiedad.

¿A que se tiene temor?: a la muerte, a la anestesia, a la incapacidad funcional, al

resultado de la intervención, al dolor, a la amenaza, a la sexualidad…

ANSIEDAD:

Podemos definirla como la conducta que se genera ante un estado de amenaza. Gracias
a este estado que se genera se produce un estado de alerta de lo que podemos deducir
que un cierto grado de ansiedad resulta necesario e imprescindible para conservar la
vida, ej, al cruzar la calle veo que se aproxima un coche cerca y lo que hago es salir a
correr para cruzar rapido…

La ansiedad es perjudicial tanto en exceso como en defecto. Siempre aparece como

respuesta a un estado de amenaza.

Tipos de ansiedad:

Según la dinamica psicologica:

 Ansiedad confusional: suele presentarse en la fase preopoeratoria.

o Concepto: amenaza de desectructuracion de la persona a nivel fisico o
psiquico al no entender lo que ocurre dentro o fuera de ella.

o Manisfestaciones: preguntas abundantes, alteraciones en el lenguaje

(dislalias), dificultad para entender, temblores, vacilación.

o Factores introductores que aumentan la ansiedad: cambios de planes,

terminología tecnica utilizada, numero de personas, instrumental,
medicamentos.

o Conductas niveladoras de la ansiedad: preguntas, entender, clasificar,

ordenar…

o Medidas de control: informe discriminado y gradual.

o Aumenta la ansiedad disminuye la información.

 Ansiedad paranoide o persecutoria: es mas propia del intraoperatorio

inmediato (minutos antes de la intervención)

o Concepto: amenaza de desestructuraciòn por ataque externo.

o Manifestaciones: agresividad, desconfianza, prevencion, intentos de

acercamiento, reclamaciones, amenazas y protestas, idealización,
verificación del diagnostico.

o Factores introductores: dolor fisico, sufrimiento, atuendo quirurgico,

actitudes autoritarias, inmovilizaciones, ocultar información.
 o Conductas niveladoras: cautelar, huida, contraataque.

o Medidas de control: alianza entre el equipo y el paciente, con la finalidad

de ver como agresor a la intervencion quirurgica, enfermedad.

 Ansiedad depresiva: suele darse en la fase postoperatoria.

o Concepto: amenaza de desectructuracion a cualquier nivel (fisico,

psicologico) por una perdida o por un vaciamiento.

o Manifestaciones: insomnio, fatiga, astenia (dolor del tono muscular),

abatimiento, euforia, despreocupación.

o Factores introductorias: postración, sobreprotección, abundancia o

escasez de visitas, presencia de religiosos, dependencia, deceso (muerte)
de compañeros de sala.

o Conductas niveladoras: elaboración del duelo (es necesario e

imprescindible pero depende de la situación y hay que controlarlo).

o Medidas de control: respeto del duelo en un tiempo considerable, terapia

ocupacional.

Reacciones de estrés fisiologico:

Van en consonancia con la gravedad de la intervención.

Aumento intervención Aumento de estrés fisiologica.

Mientras que las psicologicas no siempren son directamente proporcional.

Efectos de las respuestas fisiologicas:

La estimulacion de los baroreceptores (reacciones de alerta) pone en marcha una serie

de reacciones neurologicas, hormonales y quimicas.

En primer lugar se produce una estimulacion del sistema nervioso simpatico. Esto
provoca una casoconstriccion que empieza siendo periferica y que simultaneramente en
funcion de la gravedad de la intervención se instaura a nivel renal, gasstrointestinal…

El objetivo y efecto positivo de esta vasoconstricción es mantener la presion sanguinea

y garantizar un flujo adecuado al corazon y al cerebro.

Simultáneamente se produce una vasodilatacion a nivel coronario y cardiaco, con el

objetivo de mantener la presion sanguinea.

A consecuencia de la vasoconstricción disminuye la actividad renal, manifestandose

esto como oliguria o incluso anuria, como la actividad gastrointestinal, manifestandose
anorexia, meteorismo y estreñimiento.
Las reacciones (respuestas) hormonales son:

 A nivel de las capsulas renales se producen:

 Una hiperproduccion de glucocorticoides y aldosterona, esto se traduce como

retencion de Na que tiene como efecto positivo un aumento del volumen de
liquido y como efecto negativo una perdida de K.

 Un mayor catabolismo de proteinas y grasas que tiene como efecto positivo un

aumento de la energia y disposicion de aminoácidos y como efecto negativo
perdida de peso.

 Una hiperproduccion de plaquetas que tiene como efecto positivo la precencion

del sangrado y como efecto negativo la posibilidad de formación de trombos.

 A nivel de la hipofisis se da una hipersecreccion de hormonas atidiureticas. Su

efecto positivo es elevar el volumen sanguineo y su efecto negativo es la
posibilidad de sobrecarga de liquidos.

Las respuestas metabolicas son:

 Aumento del metabolismo de grasas e hidratos de carbono para obtener energia.

 Degradacion de proteinas organicas para formar nuevos tejidos.

Todo ello motiva una perdida de peso que hace necesario una dieta hiperproteica (mas
aporte de proteinas).

Los factores de riesgo de las intervenciones quirurgicas:

Podemos hacer una distinción ente los que son inherentes al propio paciente y los que
estan en funcion de la intervención:

 Inherentes al paciente:

 Edad del paciente: edades extemas de la vida, acrecienta los riesgos, por
insuficiencia en el desarrollo de organos, ej, los recien nacidos, tanto o mas si
estos son prematuros y por otro lado extemo por los cambios fisiologicos
atribuibles a la edad.

 Estado nutricional: tanto el defecto como el exceso. Por defecto, una

desnutrición conlleva a un enlentecimiento de la capacidad genertativa, pero
ademas provoca una deficiencia del sistema autoinmune. Por exceso, va a
comportar un riesgo si esta alteración es una obesidad, tanto mas cuanto mayor
sea la obesidad, algunas de las consecuencias de esta obesidad son:

 Aumento de la tension arterial.

 Complicaciones respiratorias
  Complicaciones caridologicas

 Dificultades de cicatrizacion por exceso de tejido adiposo.

 Falta de riesgo sanguineo

 Descenso de movilidad con aumento de las secreciones (neumonías) y aumento

de formación de trombos.

 Consumo de fármacos y estado general de salud: patologías metabolicas

cardiopulmonares, etc. Aumenta el deterioro de la necesidad de oxigeno,
añadiendo que la farmacoterapia que este tipo de enfermedad precisa que en
muchos casos interaccionan con la medicacion anestesica ocmo la medicacion
betabloqueante.

 Habitos toxicos, la adiccion a determinadas drogas producen alteraciones

cerebrales, hepaticas y cardiologicas, el consumo de tabaco provoca un
endurecimiento de las paredes de los vasos a consecuencia de ello, aumenta la
resistencia vascular periferica, se eleva la tension arterial existiendo una
hipoperfusion (vasoconstricción).

 Estado mental del enfermo, depresiones severas conllevan difíciles

postoperatorio.

 De la propia intervención: tambien produce una serie de riesgos, estos

provienen de la patología, otras de la propia intervención, qu econyeba perdidas
hematicas trauma tisular y organico.

Enfermera de quirófano:

La enfermera quirurgica (la que trabaja en el equipo entero) y la enfermera de

quirófano, es un profesional de enfermeria que ademas de las aptitudes inherentes, debe
poseer una serie de cualidades como tener una gran resistencia fisico y mental a la
presion y tension ya que algunas empiezan a las 8 horas y no terminan antes de las 19
horas.

1.- Enfermera quirurgica: una profesionl que tiene como objetivo atender antes,
durante y después al enfermo, que tenga unas habilidades para hacer luego un plan de
cuidados.

1.1.- Caracteristicas de la enfermera quirurgica:

 Abierta y flexible

 Solida formación

 Capacidad de juicio critico

 Que tenga habilidades tecnicas

  Que tenga habilidades intelectuales

Todo esto le va a permitir aplicar un metodo racional y humanista.

La enfermera quirurgica y dentro de ella la de quirófano como aquella que presta

cuidados preoperatorios que presta cuidados pre, intra y postquirurgico. OJO
EXAMEN ETAPAS

 Etapa preoperatorio: integración del proceso de atención de enfermeria en las

distintas fases del proceso operatorio. Comienza cuando se toma la decisión de
realizar la intervención y se le comunica al paciente la necesidad de una
intervención quirurgica. Esta etapa es muy variable va de minutos a meses, es
programada o de urgencia. Se realiza las actividades de valoración, diagnostico
y la planificación de cuidados.

 Etapa intraoperatoria: comienza cuando el paciente es transferido a la mesa de

operaciones y termina cuando el paciente sale a la sala de recuperaciones en su
caso.

 Etapa postoperatoria: comienza en la sala de reanimacion o a la unidad de

hospitalizacion domiciliaria y termina cuando el medico (el que le hace el
seguimiento) suspende totalmente la vigilancia del paciente o su proceso. Aquí
se evalua los resultados de todo el proceso.

El objetivo general de la enfermeria preoperatorio es mejorar la atención prestada al

paciente, etc (fotocopia)

2.- Enfermera de quirófano y papeles fundamentales dentro del bloque quirurgico:

La enfermera tiene dos papeles muy diferentes:

2.1.- Enfermera instrumentista: es un miembro esteril del equipo quirurgico dentro de

sus responsabilidades es : dotar de todo lo necesario para la intervención, pero tambien
esta entre ellas conservar la integridad, seguridad y eficiencia del campo esteril y
suministrar el instrumental necesario. Las caracteristicas es: habilidad manual,
resistencia fisica, capacidad de trabajar bajo presion, profundo conocimiento de la
tecnica aseptica, preocupación por desarrollar su labor con precision.

2.2.- Enfermera circulante o de campo: (es el oido del hospital, paciente y familia). Es
el nexo de union entre la sala de operaciones (equipo quirurgico) y el resto del hospital,
paciente si éste en el caso no pudiera comunicarse. Las responsabilidades son:
proporcionar ayuda al equipo (ropa esteril, etc), realización del proceso de atención de
enfermeria, crear y mantener un medio seguro y comodo para el paciente, mantener la
comunicación interprofesional y con los familiares. En resumen, el desempeño de la
enfermera de quirófano para lograr una maxima rentabilidad a de estar en una relacion
enfermera-paciente optima y empatica, esto lo posibilitara la posesión y contemplación
de sentimients, actitudes y conductas. Cuando hablamos enfermera de quirófano el poco
tiempo de contacto con el paciente y la conciencia o inconciencia de éste, no nos exime
de la calidad de esta relacion.
TEMA 2: ANESTESIA

Es la producción mediante medicamentos de un coma farmacologico (estado en que la

conciencia queda anulada total o parcialmente), tambien es la insensibilizacion de una
determinada zona o parte del cuerpo.

Etimológicamente la palabra anestesia esta constituida por AN (fin) ESTESIA (dolor o

sensibilidad) luego significa sin dolor.

1 Efectos de la anestesia:

Se logra mediante la conjuncion de distintos fármacos y/o gases son:

1.1.- Amnesia (conocimiento): perdida de la memoria.

1.2.- Analgesica: sin dolor

1.3.- Hipnosis: la docilidad (de dócil) para aceptar y ejecutar ordenes de abolición del
autocontrol.

1.4.- Relajación: volver una zona o todo el cuerpo menos tonica

1.5.- Perdida de la actividad refleja

1.6.- Inconciencia.

En funcion de los fármacos y vias de administración se daran todo o algunos de los

efectos de la anestesia.

2 Tipos de anestesia:

2.1.- Generales: es la mas utilizada, bloquea los centros cerebrales de la conciencia

produce amnesia, hipnosis, etc, (todos los efectos), es administrada por via endovenosa
y/o inhalatoria, lo normal es que se conjuguen ambas vias. Los fármacos utilizados con
mas frecuencia son hipnoticos, relajantes y potentes anestesicos y/o barbitúricos.

Los gases anestesicos mas empleados son el Halotano o el Fluotano, y el oxido

nitroso, son gases volatiles, luego muy inflamables.

2.2.- Regional: bloquea la transmisión de estimulos nerviosos en una zona determinada

del cuerpo, no provoca perdida de conciencia y tampoco la totalidad de los otros efectos
atribuibles a la general, aunque la administración de fármacos coagyugantes permitan la
distracción del paciente de aquello que sobre su persona se esta realizando. Las
principales vias de administración de anestesia regional es la via epidural y la via
intrarraquidea mediante inyecciones en las zonas medulares correspondientes, estan
indicadas este tipo en intervenciones ginecologicas, traumatologicas del pelvis y
extremidades inferiores y en cirugía vascular que afecte a las mismas zonas.

El bloqueo regional nervioso Bier (otra via) que es mediante bloqueo nervioso.
2.3.- Local: insensibilizacion de una zona muy concreta de la anatomia, un espacio muy
reducido. Se logra mediante la infiltración de una sustancia anestesica, via intradermica
aunque tambien se puede administrar por via topica mediante sprays, cremas, geles…
siendo por tanto sus principales vias de administración.

2.4.- Mediante hipnosis, acupuntura o criotermia:

 Hipnosis: inducción de un coma a traves del trabajo sobre la mente. No

inconsciencia pero obedece ordenes.

 Acupuntura: agujas en zonas determinadas, se insensibiliza por bloqueo del

estimulo nervioso.

 Criotermia: insensibilizacion mediante aplicación de frio.

3 ¿Qué es la preanestesia?:

Es la administración de medicamentos antes de la inducción (anestesiar). Suele

administrarse en intervenciones programadas independientemente de su indole.

Los medicamentos administrados tienen como finalidad, relajar al paciente, descentrar

su atención, disminuir asi su ansiedad y prevenir alguna/s complicaciones inherentes a
la anestesia.

En funcion de la unidad hospitalaria suele administrarse entre 30-45 minutos y 1 hora

antes de la intervención. Al someter a un paciente a esto, es preciso controlar las
constantes vitales antes de ella y cuando esta ha alcanzado sus efectos (20-30 minutos
después de la administración).

4 Complicaciones de la anestesia. Generalidades:

4.1.- Menores:

 Distonia: alteraciones en la voz provocada por le tubo endotraqueal.

 Rotura de dientes: provocada por el laringoscopio, mala manipulación de la pala.

 Nauseas y vomitos

 Cefaleas: por una sobredosis de oxigeno en la reanimacion.

 Estreñimiento: por disminución de la actividad gastrointestinal (puede pasar a

mayores ileo paralitico)

4.2.- Mayores:

 Ileo paralitico.

 Laringoespasmo (se contrae fibras musculares lisas)

  Broncoespasmo

 Broncoaspiracion (paso de sustancias que deben ir al estomago y van a las vias

aereas)

 SOC

 Parada cardiorrespiratoria

TEMA 3: CUIDADOS AL PACIENTE QUIRURGICO:

Primero debemos tener un listado de diagnosticos y problemas de colaboración reales o

potenciales.

1.- Cuidados preoperatorios:

Para hacer la planificación del paciente quirurgico debemos realizar una valoración
mediante la historia clinica, exploracion fisica y pruebas diagnosticas.

1.1.- Historia clinica de enfermedades: o valoración enfermera, si el paciente colabora

y tengo tiempo, los datos serian:

 Motivo ingreso.

 Antecedentes patologicos.

 Medicacion previa

 Alergias

 Nivel y necesidad de información

 Antecedentes familiares

 Situación laboral

 Incapacidad

 Prótesis

 Habitos de salud

1.2.- Exploracion fisica: examen de la cabeza a los pies o identificación de necesidades.

1.3.- Pruebas diagnosticas: hematocrito, hemoglobina… cuidados generales.

1.4.- Preparación psicologica: importante la relacion enfermera-paciente (la brevedad

no tiene porque mermar la efectividad de la relacion).
Proporcionar información suficiente y adecuada a sus necesidades. A partir de lo que
sabe, que es lo que quiere saber.

1.5.- Educación sanitaria: encaminada a la prevencion de complicaciones respiratorias:

 Ejercicios respiratorios profundo

 Ejercicios tos eficaz

 Ejercicios movilización de secrecciones

1.6.- Preparación fisiologica general:

 Higiene general (ducha en profundidad la noche antes)

 Preparar la zona a intervenir (según la zona, si es de vello rasurarlo en la

direccion del vello, y limpiarlo con gel antiseptico, secado, tintura con un
antiseptico yodado y tapar con paño esteril)

 Preparaciones especiales (dietas, enemas, irrigaciones, sueros, sonda

nasogastricas, etc…)

 Pruebas diagnosticas, constatar que se han hecho (analitica de sangre y orina,

electrocardiograma, radiografia de torax…)

 Inmediatamente antes de la operación:

o Retirar prótesis (para no tragar), joyas (todo lo metalico), esmaltes y/o

maquillaje (por encubrimiento de la coloracion).

o Higiene oral (cuidado de que no se lo trague)

o Hacerlo orinar

o Revisar historia

o Controlar constantes vitales antes y después de la premedicacion

anestesica.

o Acompañar a quirófano.

1.7.- Cuidados en el departamento quirurgico:

Debe ser recibido por una enfemera que verificara su identidad, revisara la historia, los
efectos da la premedicacion.

 Traslado del paciente a la mesa de operaciones

 Vigilancia durante la intervención (comunicación si esta consciente estrecharle

la mano, decirle que va todo bien…)
  Traslado a reanimacion.

1.8.- Actuación y cuidados intraoperatorios:

Todos los cuidados que se derivan de la intervención y todos los que vengan de la
inducción anestesica.

2.- Cuidados postoperatorios:

2.1.- Inmediato: en la sala de reanimacion.

 Controlar que tenga la posición adecuada según la intervención y la anestesia

administrada.

 Si es anestesia general (postura de seguridad si el lugar de intervención lo

permite o por lo menos una posición que contemple y prevenga el riesgo de
aspiracion.

 Si es anestesia regional, elevación ligera de la cabecera de la cama para evitar

que la anestesia vaya a regiones mas altas.

 Verificar la permeabilidad de las vias aereas.

 Valorar el estado de conciencia del paciente mediante preguntas cortas y

sencillas, provocandole estimulos (ej, reflejo plantar)

 Controlar las constantes vitales (monitorizarlos)

 Controlar todas las vias canalizadas (venosa o urinaria)

 Comprobar los apositos, valorar los de la herida quirurgica, drenajes…

 Revisar la historia clinica (anestesia), es normal que ya sienta dolor.

 Cumplimentar los registros de la sala de reanimacion, cada 10 o 15 minutos

valoración.

 Vigilar la aparicion de complicaciones

 Vigilar perdidas hematicas

 Paliar el dolor

 Informar a la familia

 Traslado a su unidad hospitalaria

2.2.- A corto plazo: en unidad hospitalaria

 Recibir al paciente para ver el estado

  Vigilar constantes vitales

 Revisar historia (anestesia)

 Sondas, vias

 Proporcionar soporte psicologico al paciente y a su familia si fuera preciso.

 Vigilar perdidas y complicaciones, como nauseas, vomitos, meteorismo…

 Vigilar efectos secundarios como dolor, nauseas, vomitos, distensión

abdominal…

2.3.- A largo plazo: vigilar la aparicion de complicaciones como atelectasia, neumonía,

tromboflebitis, infeccion, deshicencias (se sueltan puntos, si es completa se abre la
herida de golpe) y evisceraciones (visceras abdominales salen al exterior, hay que
cubrirla con paños esteriles y mojados con suero fisiologico, e intentar volverlos a su
sitio). Tienen ese riesgo personas obesas intervenidas de cirugía abdominal y/o con
déficit cicatriciales debido a desnutrición.

TEMA 4: INFECCION QUIRURGICA.

Vamos a conocer las patologías mas representativas y las infecciones mas tipicas de las
intervenciones quirurgicas.

1.- Infeccion local:

Considerando que la infeccion es el conflicto que resulta de la penetración en el

organismo de un germen o sus toxinas, hablaremos de infeccion local cuando dicho
conflicto se circunscribe a una zona determinada del organismo. Teniendo esto presente
tiene 2 formas anatomoclinicas que son el absceso y el flemón.

ABSCESO: infeccion local que posee un exudado caracteristico denominado pus, este
pus esta constituido por restos de leucocitos polimorfonucleares, restos de ADN, ARN,
y por germenes a medio fagocitar.

FLEMON: se originan cuando los fenómenos vasoconstrictores presentes en la segunda

fase del proceso infeccioso, predominan sobre los vasodilatadores afectando por igual a
arteriolas y a venulas.

Las diferencias principales entre ambos son:

 En el absceso debido a la pus hay fluctuación al tacto. Asi mismo, son mas
circunscritos.

 Los flemones son mas difusos y al tacto crepitan

1.1.- Etiopatogenia de la infeccion local (germenes causantes):

  Bacterias gram +: de la familia de los cocos: estafilococos, neumococos,
estreptococos, sobre todo el estafilicoco dorado o aurius.

 Bacterias gram - : de la familia de las psudomonas, esherichiacolis, proteus…

 Hongos: fundamentalmente el candida albicans.

1.2.- Cuidados y tratamiento de la infeccion local:

Los cuidados y el tratamiento angular pasan por la evacuacion del liguido purulento,
seroso, plasmatico o hematico, etc. Esta evacuacion va a ser espontanea o provocada y
las mas de las veces va a precisar la colaboración de un drenaje para favorecer la salida
e impedir el cierre de la herida.

Ademas va a precisar antibioterapia, sea esta via sistemica o via local, el resto del
tratamiento y cuidados van a ir en funcion de la sintomatoligia, sabiendo que esta va a
ser:

 Signos locales: todos los del proceso inflamatorios como el dolor, calor, rubor,
etc.

 Signos generales: fiebre en aguja (tras un periodo apiretico, presenta un pico

subito, coinciden con la descarga de germenes) y alteración del cuadro hematico
(leucocitosis o formula con desviación a la izquierda)

1.3.- Evolucion de la infeccion local: puede evolucionar hacia la curacion con o sin
tratamiento, con o sin apertura al exterior, pero tambien hacia la septicemia o sepsis, a
traves de aquí se enlaza con la infeccion general.

2.- Infeccion general:

Cuando el conflicto resultante de la penetración en el organismo de un germen o sus

toxinas afecta a la totalidad del organismo.

Para que se produzca una infeccion general han de darse una serie de circunstancias que
lo hagan posible:

 Que el estado inmunologico del huésped este muy deprimido

 Que el germen tenga una virulenta exacerbada.

 Que el numero de germenes sea desaforado y la penetración en el organismo se

realice de forma masiva

2.1.- Evolucion de una infeccion local a una general:

 Infeccion local o foco septico primario: si el estado inmunologico es bueno, con

o sin apertura, van a evolucionar a la infeccion local.
  Si las defensas estan disminuidas, el germen pasa a los vasos linfaticos, luego a
los ganglios regionales y se produce la infeccion septica regional (el germen
pasa al torrente sanguineo pero neutralizado pero no hay ninguna repercusión
ocasionando Bacteriemia (infeccion local, es presencia de germenes en el
torrente sanguineo pero sin repercusiones istemicas, alguna, sin manifestaciones
clinicas, salvo las derivadas de la infeccion local.

 Tambien puede pasar que: una vez en el torrente sanguineo se constituya una
absceso metastasico (nuevo foco septico a distancia del primero) resultando el
foco septico secundario o de segundo orden. Se puede abrir al exterior
espontaneo y con trantamiento puede evolucionar hacia la curacion.

 Puede abrirse hacia el interior del organismo, debido a que el estado

inmunologico esta por lo suelos, se da en enfermos traumatizados, desnutridos…
o por que el germen penetre de forma masiva, en este caso hay afectación de los
vasos, corazon y pulmones (afectación sistemica) con medicamentos se puede
curar (situación reversible) o puede evolucionar hacia el Shock septico que
puede curarse con tratamiento o morir el paciente.

 Esta afectación sistemica se puede pasar directamente a que se da a la vez ciertas

situaciones negativas, por un absceso abierto al interior que puede producir un
shock septico de manera inminente, este es el camino rapido o corto; o bien se
pueden producir embolos, grandes cuando son obstrucción arteriales y pequeños
cuando son obstrucciones capilares, todo esto produce extravasación de
germenes ocasionando multiples y distintos focos septico, este es el camino
lento de una sepsis.

2.2.- Etiopatogenia de la infeccion general (germenes causales):

Cuando hablamos de sepsis quirurgica, el 75% de los casos estan causados por bacilos
gram negativos (son los mismos que los locales).

2.3.- Sintomatología de la infeccion general: se reconoce 2 fases:

 Inicial o prodromica: por lo general es de comienzo brusco escalofrios, tiritonas

expresivos de la hipertermia (supera a veces los 41ºC), sudoración fria y profusa,
taquicardia y taquipnea, hiperventilacion, pudiendo llegar a la alcalosis
respiratoria, hipertension arterial no tiene porque esta alterada pero puede haber
una ligera disminución y diuresis disminuida (oliguria). Esto es una reaccion
fisiopatologica de una persona ante una amenaza y síntomas del comienzo de un
shock

 Periodo de estado: ya esta el shock septico en estado referactario.

2.4.- Tratamiento y cuidados de la septicemia (shock septico):

 Antibioterapia endovenosa previo hemocultivo

 Aumentan las defensas del huésped.

  Aumentan las proteinas (nutricion).

 Erradicar foco infestivo mediante apertura o extirpación de tejidos infectados o

necroticos.

 Metodos hipotermicos fisicos y quimicos

 Tratamiento y cuidados especificos del shock

3.- Infeccion por anaerobios: puede ser local o general.

Es aquella que se provoca en un medio por carencia de oxigeno bien por ser anaerobios
facultativos o bien por actuar por asociación con germenes aerobios (es un tipo de
infeccion muy peligrosa que compromete la vida de la persona que lo contrae, tienen
una particularidad y es que se asocian para actuar con los aerobios). La caracteristica
principal de los germenes anaerobios es la formación de una gangrena progresiva con o
sin formación de gas.

3.1.- Etiologia:

 Pueden ser simbiotes del organismo humano, procedente de la flora mixta

formada por aerobios y anaerobios facultativos.

 La infeccion por este germen provoca una infeccion putrida (podrida), los tejidos
se pudren por falta de oxigeno, ej, los esfacelos, con o sin formación de gas.

 Los germenes teluricos son a su vez simbiotes de organismos animales sobre

todo domesticos, forman parte de la flora intestinal (vaca, caballo, perros), los
mas frecuentes son los Clostridium, estos tienen la particularidad de provocar
una gangrena gaseosa (excepcion hecha del clostridium tetanis o bacilo de
nicolair que provoca una sintomatología especifica, afortunadamente para que se
produzca una infeccion por germenes teluricos han de darse una serie de
condiciones, ya que por si mismo estos germenes son:

o Muy pocos virulentos e infecciosos.

o Siempre actuan por asociación

o Producen enzimas y toxinas, que a veces son letales para el organismo.

Las condiciones que han de darse para las caracteristicas de estos germenes son:

 Las heridas ha de estar sucias o contaminadas

 La puerta de entrada debe de estar en un lugar poco accesible, en

una zona mal ventilada y recondita.

Por ello, este tipo de infecciones suelen producirse en :

 Heridas por arma de fuego (de entrada y no salida del proyectil).

  Heridas traumaticas contusas o incisocontusas, sobre todo aquellas que ha
habido fracturas oseas.

 Inyecciones subcutaneas o intramusculares al no haber accedido a la

profundidad del plano deseado.

 Determinadas intervenciones quirurgicas, sobre todo aquellas que median la

utilización de medios hemostaticos, como la de cirugía vascular.

 Intervenciones abdominales.

La sintomatología y la gravedad del cuadro de una infeccion por germenes anaerobios

se debe fundamentalmente a la accion de las enzimas y/o toxinas que estos germenes
liberan.

A saber:

 Enzimas sacaroliticos o glucoliticos: estas actuan fermentando los hidratos de

carbono, esta fermentación da lugar a la liberación del gas dioxido de carbono,
este gas puede pasar a los vasos provocando una Embolia gaseosa, pero puede
pasar a traves de los haces musculares, lo que provoca un conflicto de espacio
(hablamos de isquemia e hipoperfusion, donde caben 2 no caben 3), que hace
que se repliegue las fibras musculares y se oxigena menos.

 Enzimas lipoliticos: actuan desdeoblando los triglicéridos en acidos grasos y

glicerina, esta alteración del metabolismo de las grasas provoca una
hipocalcemia porque el calcio en un intento de saponificar (neturalizar) los
acidos grasos que quedan libre, se moviliza, pero ademas esta hipocalcemia
provoca un aumento de la permeabilidad vasuclar, esto se traduce como
Plasmorragia (o exudado de plasma), lo que da lugar a un edema, que es
sanguinolento por que es de tales caracteristicas que empiezan a exudarse
elementos formes de la sangre.

 Otras toxinas y enzimas liberadas por lo germenes anaerobios actuan

directamente sobre las proteinas y sobre los hematíes provocando la lisis o
destrucción de ambos, en el caso de la actuación de las proteinas hablamos de
las enzimas proteoliticos, que unidos a las toxinas necrotizantes provocan una
prteolisis o destrucción textural, esto conlleva a una necrosis, que provoca una
acidosis metabolica unido por una hipoxia provocada en principio por la
ocupación de los espacios, hace que aumente aun mas la plasmorragia y por
tanto el edema sanguinolento.

 Por otro lado las toxinas hemolizantes (las que actuan sobre los hematíes)
provocan la lisis de los hematíes provocandose la subsiguiente anemia
(disminución del valor de hematocrito por destrucción del eritrocito) esta union
a la plasmorragia da lugar a instauración de un shock hipovolemico.

3.2.- ¿Que pasa con los germenes?:

Estos pasan al torrente circulatorio donde todos o en parte son destruidos (ya que actuan
por asociación), esta destrucción conlleva la liberación de productos catabolicos que
unidos a las toxinas va a provocar un shock toxico, por otra parte el higado afectado por
la isquemia y por la acidosis metabolica no es capaz de degradar toxinas con lo que se
instaura un fracaso hepatorrenal precoz y agudo.

3.3.- Formas anatomoclinicas principales:

 Provocadas por los simbiotes del organismo humano son:

o Flemón putrido

o Gangrena necrotica

o Gangrena cutanea por bacilos gram negativos anaerobios

o Miositis (inflamación) estreptocoxica

Las caracteristicas de todas estas formas es la infeccion putrida (tejidos podridos) con
color y olor a podrido.

 Provocadas por la familia de los teluricos, son

 Flemón crepitante

 Miositis crostridrial.

La caracteristica de estas formas es la gangrena gaseosa.

3.4.- Signos y síntomas:

El cuadro clinico comienza tras un periodo de incubacion entre las 6 horas y los 6 dias
(en el caso del tetanos, incluso meses).

 Síntomas locales:

 Dolor local y olor nauseabundo

 Formación de gas y el subsiguiente enfisema subcutaneo

(acumulo de gas debajo de la dermis)

 Formación de exudado sanguinolento (plasmorragia)

 Formación de esfacelos (proteolisis textular (muerte del tejido) y

toxina necrotizante y emoliente y necrosis).

 Color blanquecino del tejido muscular (no sangra, parece carne

de pescado)

 Síntomas generales:
  Fiebre

 Shock septico precoz

 Anemia

 Ictericia (coloracion amarillenta de la piel por fracaso hepatico y

disminución de hematíes).

3.5.- Tratamiento y cuidados de enfermeria:

 Profilaxis.

 Antibioterapia especifica, previo cultivo de los exudados de la herida, es muy

importante hacer un cultivo en una escara por decubido.

 Pueden ser local, sistemica o ambas.

 El agua oxigenada va a estar especialmente indicada en estas afecciones

 Tratamiento quirurgico en el caso concreto de estos germenes va a ir desde el

desbridamiento hasta la amputacion, esta tecnica se llama Friedrick (limpieza
quirurgica da una herida, cortar tejidos hasta llegar a tejido sano que es el que
sangra).

 Tratamiento y cuidados inherentes de los distintos shock, que estos pacientes

puedan tener.

TEMA 5: EL TETANOS

Es una infeccion por un germen anaerobio estricto a la familia de los clostridium,

concretamente el clostridium tetanis.

Recibe tambien el nombre de infeccion por bacilo de Nicolaier que fue el personaje que
consiguió aislarlo por primera vez y describir su forma, la cual es parecida a un baston
descubriendo asi mismo que es resistente a aumento de la temperatura.

Para qu ese produzca una infeccion por este bacilo han de reunir una serie de
caracteristicas como (como en cualquier infeccion por anaerobios) que la puerta de
entrada ha de estar contaminada o sucia, debe estar poco aireada y normalmente en
sitios no visible y siempre se notara de germenes asociados, germenes aerobios y
anaerobios facultativos.

La infeccion tetanica presenta una serie de caracteristicas que la hacen destacarse por
encima de cualquier infeccion anaerobia, ellas dependen de la accion de 2 enzimas
liberadas por el germen, Estas son: ****

 Tetanoespasmina: es una toxina que se fija al SNC provocando contracciones y

espasmos que hacen qu el paciente presente un cuadro caracteristico llamado de
convulsiones tonico-clonicas.
Ademas se produce una disreflexia (alteración en los reflejos) una contractura
caracteristica del músculo orvicular de los labios y del músculo frontal. Esto confiere al
paciente un aspecto caracteristico como de risa forzada, esto es conocido como Facies
Sarodonica (el aspecto) y su nombre concreto es la de contracción es TRISMUS.

Ademas se produce contracciones y espasmos a distintos niveles, destacando el sistema

renal y disfagia (dificultad al tragar) que puede condicionar incluso la muerte del
paciente por asfixia.

 Tetanolisina: toxina que se fija sobre los hematíes provocando su destrucción

con la subsiguiente anemia.

La gravedad del tetano depende de su periodo de incubacion pudiendose este desde una
semana hasta 3 meses, correspondiendo el mayor indice de mortalidad con periodos de
incubacion menores.

1.- Signos y Síntomas: hemos de diferenciar 2 periodos:

1.1.- Periodo Prodromico: casi todos los síntomas son locales, siendo mencionable o
mas representativo la hipoexitabilidad alrededor de la herida (disminución de la
sensibilidad), calambres en la zona anatomica correspondiente, hipereflexia (exagerada
respuesta a los estimulos), y la sudoración profunda.

1.2.- Periodo de Estado: trismos, convulsiones tonico-clonicas. Estas convulsiones se

desencadenan ante cualquier estimulo por pequeño que sea. Estas convulsiones hacen
adquirir al paciente unas posturas caracteristicas que son:

 Ortostonos (rectos como una tabla)

 Emprostotonos (convulsiona en posición fetal)

 Pleurostotonos (convulsiona en decubito lateral)

 Opistotonos (tras una previa convulsion se queda totalmente rigido en arco,

quedandose apoyado con la cabeza y los pies.

O --

 Hipertermia (fiebre alta)

 Sudoración profunda

 Disuria

 Hipereflexia

2.- Tratamientos y cuidados:

En el periodo prodromico: sobre todo Profilaxis (vacunación), ademas de todo esto es

totalmente imprescindible:
  Vigilancia de las heridas realizadas en zonas poco visibles, aireadas, etc.

 Limpieza en primera instancia con agua oxigenada

 Una vez diagnosticado el internamiento y sometimiento del paciente a

ventilación mecanica en la mayoria de los casos es imprescindible.

 La medicacion administrada son potentes relajantes musculares, siendo

necesaria el algunos casos la sedacion total del paciente. Anitermicos o
hipotermicos, tamien confinamiento en una camara hiperbara (rica en oxigeno)
puede servir una tienda de oxigeno.

En el periodo de estado:

 Se hace el internado en la unidad de cuidados intensivos

 Aislarnos y evitamos al maximo la luz y los ruidos ya que cualquier

circunstancias pude desencadenar una crisis.

 El tratamiento y el cuidado vendra determinado por el estado general del

paciente y por las alteraciones metabolicas que presente.

TEMA 6. EL SHOCK

Perfusion inadecuada de los tejidos organicos que preduce alteraciones celulares y que
acaba provocando insuficiencia multiorganica.

Se clasifica toda la fisiopatología del Shock.

1 Tipos de Shock:

Hipovolemico: acontece ante perdidas reales o ficticias de liquiddos. Es un descenso

del volumen intrravascular (dentro de los vasos) a consecuencia de perdidas de liquidos
o desviaciones interna de este liquido.

CAUSAS:

 Desviación internas: el liquido sale del compartimento vascular y pasa al espacio

intersticial. Las situaciones que provocan esto son:

 Hemorragias internas.

 Acumulo de liquido en el espacio intersticial (cuando hay un desplazamiento

impotante de liquidos intravascular (plama) hacia el espacio intersticial, ej,
grandes quemaduras).

 Por secuestro de liquidos (es lo mismo pero se hace un matiz cuando este
espacio intersticial es un gran capilar, ej, ascitis, que es el acumulo de liquido en
el abdomen).
  Perdidas externas:

 Sangre total

 Plasma

 Liquidos organicos

Cardiogenico: es aquel que el corazon es incapaz de cumplir con la funcion de bombeo

(disminución de la funcion de bombeo del corazon) esta funcion puede originarse de
forma subita (como acontece en los grandes infartos de miocardio, por que hay
disminución de la zona) pero tambien puede darse tras una insuficiencia, etc.

TIPOS:

 Coronario: cuando por cualquier causa (por lo general es una aterosclerosis, que
es un endurecimiento y disminución de la luz de las arterias por una sustancia de
placas de ateromas, que se produce una disminución de la zona contráctil
cardiaca.

Esto puede acontecer en un solo episodio (grandes infarto que afectan al 30-40% de la
zona contráctil) o puede ser acumulativo.

 No Coronario: el que se produce por determinadas afecciones o enfermedades

que en definitiva lo que van a provocar es una disminución de la contractilidad
cardiaca, ej, miocarditis (inflamación del miocardio) que conlleva a una
insuficiencia cardiaca. Las causas puede ser por una valvulopatia por ejemplo.

Distributivo: el corazon y los liquidos estan bien, pero los liquidos no estan bien
distribuidos, tambien es Shock vasomotor ovasogeno (hece referencia a la distribución
de los liquidos), el estadio del Shock acontece cuando hay una alteración en el tono de
los vasos que hace que unos tejidos y organos esten muy prefundidos y otros
hipoperfundidos en funcion del tipo especifico de Shock distributivo que al menos son 3
en funcion del subtipo escecifico van a prevalecer unas a otras caracteristicas, estos 3
subtipos son:

 Shock Neurogeno: acontece cuando hay una abolición del fonomeno de

vasoconstricción permaneciendo unicamente los fenómenos de vasodilatacion,
esto ha sido provocado por una perdida del tono simpatico.

Situaciones que pueden desencadenar e este tipo de Shock anestesia, inyecciones vias
epidural o intrarraquidea a niveles muy altos, tambien situacione extremas de stress,
situaciones de dolor extremos, lesiones del SNC y determinadas sobredosis de fármacos
o drogas.

 Anafilactico: acontece cuando ha habido una reaccion antigeno-anticuerpo, que

ha provocado liberación de sustancias vasoactivas que provocan vasodilatacion
masiva como aumento de la permeabilidad capilar.
Algunas causas que provocan este Shock, son las reacciones alergicas a fármacos,
medios de contrastes, picaduras de insectos, sangre hemoderivados, alimentos, etc.

 Septico: en el se produce una mala distribución del volumen sanguineo y una

disminución de la funcionalidad miocardica por liberación de sustancias que
actuan como depresoras miocardicas. Esta situación acontece en caso de
infecciones masivas. Los germenes y las endotoxinas liberadas por ellos
provocan alteraciones en la microcirculaion que acaban provocando graves
consecuencias organicas, si a todo ello le unimos el déficit de la contractilidad
miocardica, la hiperperfusion de determinados tejidos y organos y la
hipoperfusion de otros nos haremos cargo de la gravedad de este tipo de Shock.

2 Fisiopatologia del Shock:

Shock Hipovolemico: hay una disminución del liquido intravascular provocando una
disminución del retorno venoso que tiene como consecuencia un llenado incompleto de
las camaras ventriculares que llega a una disminución del volumen de eyeccion que
hace que disminuya el gasto cardiaco con la subsiguiente disminución de la T.A. con la
consiguiente perfusion insuficiente de los tejidos (***). Va a variar la causa y la forma
pero la relacion esta es la misma.

Shock Cardiogenico: (Son para el coronario y el no coronario)..

Se producen unas alteraciones fisiopatologicas que se presentan igualmente. Si el shock

es coronario como si no coronario. Suceden 2 cosas (***): una afectación de la
capacidad de bombeo del ventrículo izquierdo y un edema agudo del pulmon
(encharcamiento de los pulmones.

 De Origen Coronario: afecciones que compete a las arterias coronarias, las

consecuencias son isquemicas y las causas son variables pero sobretodo de
origen de ateromas.

 De Origen No Coronario: cualquiera que no sea coronaria ejemplo

valvulopatias, miocardias, edema agudo de pulmon, etc.

Shocks Distributivos:

Shock distributivo en su region neurogeno: lo que hay es una vasodilatacion masiva,

nos dice que hay dilatación tanto a nivel venular como a nivel arteriolar…

¿Qué pasaria en la T.A. en este Shock?: que durante todo el proceso hay hipotension,
mientras que en otros Shocks como mecanismo de defensa hay normoshock.

Shock Anafilactico: (en nuestro trabajo es el que tiene mas posibilidades de aparecer).

Shock Septico: la causa es la invasión microbiana. Las alteraciones fisiopatologicas van

a ser las derivadas de la :
  Vasodilatacion masiva (por la liberación de sustancias masivas. Nos recuerda
al Shock neurogeno, pero dando al final hipoperfusion histica en vez de
disminución de la perfusion de los tejidos.

 Alteración de la distribución del volumen intravascular (por alteración de la

microcirculacion). Son 3 las circunstancias que provocan la alteración en la
distribución de liquidos intravascular:

 Aumento de la permeabilidad capilar: que provoca edema intersticial y paso de

liquido al espacio intersticial, dando un aumento de la Viscosidad sanguinea
(por que lo primero que se suda es el plasma).

 Liberación de mediadores quimicos: estimulando el SNSimpatico para provocar

una Vasoconstricción selectiva, no se contrae por igual todos los hechos
capilares y unos organos hiperperfundidos y otros hipoperfundidos.

 Activacion del sistema de coagulación: cuando algunas endotoxinas sobre todo

bacilos gram negativos aparecen, es esto lo que ocurre, la activacion del sistema
de coagulación, poniendo en marcha la actividad plaquetaria, ocasionando una
situación de trombos, concretamente microtrombos produciendo Oclusion
vascular que puede ser Coagulopatia de consumo por una hiperfibrolisis y
coagulación intravascular diseminada (CIS).

Los efectos combinados de los tres son: Oclusion vascular al final.

 Liberación de las endotoxinas (hay endotoxinas especificas que actuan

comprimiendo la contractilidad del miocardio). A parte de la liberación de las
endotoxinas, los bacilos gram negativos sobre todo, tienen una endotoxina que
en realidad es una lipoproteína que lo que hace es disimular la liberación de unas
sustancias para la Contractilidad miocardica disminuida (es la capacidad menor
de bombeo del corazon por disminución de la contractilidad), si se une las
disminuciones del oxigeno organico entramos en el Estadio refractario del
Shock.

3 Estadios del Shock:

Estadio Inicial: el insuficiente aporte de oxigeno provoca las primeras alteraciones

celulares, que se reflejan en un incremento de los niveles sanguineos de lactato, la
disminución del aporte de oxigeno a las celulas, provocan que instauren un metabolismo
anaerobio para proporcionarse energia logrando unicamente la producción de pequeñas
cantidades de ATP y la liberación de grandes cantidades de acido piruvico, este se
transforma en acido lactico y este es neutralizado por los sistemas tampon del
organismo produciendose lactato, esta elevación de lactato la que pone sobre aviso del
shock.

Estadio Compensatorio: (***): la disminución del gasto cardiaco desencadena

mecanismos neurales, hormonales y quimicos del metabolismo eficazmente.

Compensación neurologica: disminución del gasto cardiaco, hay una disminución de

la presion arerial, esta es captado por los barorreceptores aorticos y carotideos y mandan
su impulso al centro vasomotor del bulbo para que estimule el SNS y se pone en marcha
los barorreceptores alfa y beta. A nivel de las pupilas produce una dilatación, tambien
los vasos del músculo esqueletico. A traves de las glandulas sudoriparas hay un
aumento de la producción del sudor, a traves de los pulmones hay aumento de la
frecuencia y profundidad respiratoria. A traves del corazon una vasodilatacion y
aumento del riesgo sanguineo coronario en las arterias coronarias, tambien a traves del
corazon aumento de la frecuencia cardiaca y la fuerza de la contracción aumenta el
gasto cardiaco y aumenta la presion arterial.

A nivel de los vasos de la piel, aparato digestivo y riñones hay tambien

vasoconstricción, disminuye la excrecion (valor normal 45-50cc/h) urinaria aumentando
el riesgo del corazon y encefalo produciendose piel fria y sudorosa y disminución del
peristaltismo.

Compensación o compensado hormonal: la activacion del SNS habia provocado una

disminución del riesgo sanguineo renal, esta disminución estimula a las celulas y
yuxtaglomerulares (situadas en glomerulos) la estimulacion de estas celulas provocan la
liberación de una sustancia llamada angiotensiogeno o sustrato de renima, este sustrato
se trasnforma en angiotensina I, esta a sus pasos por los pulmones se trasforma en
angiotensina II y III (son potentes vasoconstrictores directos y elevadores de al presion
arterial) esto provoca la liberación de una sustancia llamada aldosterona, esta actua
aumentando la concentración de Na, esta concentración hace que se aumente la
osmolalidad serica, este aumento hace que se libere y se produzca ADH (hormona
antidiuretica). El obejetivo es la disminuir la excrecion urinaria y aumentar la volemia
(aumento de liquidos).

A nivel adenohipodisis (hipofisis posterior), se estimula la producción de ATCH

(hormona drenocorticotropa), esto estimula a la corteza suprarrena que actua
aumentando la producción de glucocorticoides (para garantizar la disponibilidad de
energia), esto estimula a las celulas hepaticas que van a tratar de disponer de energia
mediante 2 procesos:

 Aumento de la glucogenolisis (degradacion del glucogeno para la formación de

glucosa).

 Aumenta la formación de glucosa para mediante el aumento de la

gluconeogenesis (glucosa de nueva formación).

Como objetivo ultimo aumenta la glucemia y asi la energia.

A nivel de la medula suprarrenal aumenta la producción de unas sustancias llamadas

adrenalina y noradrenalina llamada tambien catecolomina. El objetivo es mantener la
situación nivelada y respuestas homeostatica de estress.

Compensación quimica: la disminución de flujo sanguineo pulmonar, hay alveolos sin

perfusion que provoca un desequilibrio entre la ventilación y perfusion ya que esta bien
ventilados pero mal prefundido, esto ocasiona una alteración en el intercambio gaseoso
dando lugar a una disminución de los valores de oxigeno en sangre arterial y
disminución PA2, llamada hipoxemia, esta estimula los quimiorreceptores perifericos
aumentando mediante ello la frecuencia y la profundidad de las respiraciones, que trae
el aumento de eliminación de CO2 que cuando ocurre esto se produce una alcalosis
respiratoria (apelativo compensadora para compensar una situación que es una acidosis
metabolica por falta de oxigeno por que la celula habia establecido una situación
anaerobica)

Estadio progresivo: (los mecanismos de compensación comienzan a fallar y dejan de

ser capaces de mantener una perfusion adecuada de los organos vitales, la funcion
organica comienza a deteriorarse).

Los mecanismos de compensación fallan y no pueden matener la perfusion de los

organos vitales, sino se resulve la situación del paciente. Este estado es tan grave que
pasa al estadio refractario pudiendo llegar a la muerte del paciente o a tener problemas
irreversibles.

La hipoperfusion sostenida hace que empieze a fallar los mecanismos de defensa,

disminuye cada vez mas el oxigeno a las celulas, aumenta la producción de acido lactato
(acido lactico surge del acido poruvico, que es liberado por la celulaa instaurar el
metabolismo anaerobio) y el acumulo del acido lactico provoca la rotura de los
lisosomas celulares provocando la muerte celular (acidosis metabolica).

La muerte celular provoca la liberación de metabolitos acidos y de sustancias toxicas,

estas producen alteraciones microvasculares (en la microcirculacion), estas son:

 Dilatación del extremo arteriolar (esfínter precapilar).

 Constriccion del extremo venoso (esfínter poscapilar).

Las alteraciones microvasculares hace que aumente la presion hidrostaticas capilar

produciéndose una salida del liquido del capilar, disminuyendo el volumen y auemtando
la viscosidad de la sangre. Como hay liquido fuera del capilar hay edema intersticial
seguido de un edema celular aumentando la alteración funcional provocando la muerte
celular , en esta ocasión favorecida por el edema intracelular.

La disminucion del volumen de liquidos hace que aumente la viscosidad de la sangre, si

esta es mas densa hace que disminuya la velocidad dentro del capilar. La formación de
nicroembolias viene propiciada ademas del lentecimiento del capilar por el amuento de
la agregación palquetaria (la activacion del sistema de coagulación), esto hace que
disminuya el flujo capilar aun mas estancandose la sangre dentro del vaso provoando
aumento de la dificultad de oxigeno y disminuye el oxigeno disponible y tenemos otra
causa de muerte celular.

Las alteracines microvasculares hace que disminuya el entorno venoso, este descenso
hace que baje aun mas el gasto cardiaco, esto que baje aun mas la presion arterial,
disminuye la perfusion en las aterias coronarias (ya no me vale la dilatación coronaria
ya ha fallado los mecanismos de defensa), esta hace que aumente el trabajo cardiaco,
esto se traduce en arritmias, en agrandecimiento de zonas isquemicas y en el aumento
de la posibilidad de infarto. Es decir, hay una disminución del funcionamiento cardiaco
(afectación de bombeo del corazon) provocando un shock cardiogenico (hipoperfusion
sistemica).
Cuando todo esto sucede en el organismo podemos valernos de unos indicadores que
nos dicen que esta pasando en los diferentes aparatos y sistemas paa poder actuar y
solucionar situaciones y prevenir complicaciones.

La existencia del shock acondiciona a otro shock distinto que empieza el paciente.

Repercusiones en los aparatos y sistemas cuando esto sigue produciendose . lo que

ocurre cuando fallan los mecanismos de defensa:

 En la periferia: la disminución del flujo sanguineo provoca isquemia distales

traduciendose en necrosis, llegando a muerte celular (las petequias en la planta
de los pies, shock irreversible) y por tanto aumento de la posibilidad de shock
septico sobre todo toxico endogeno proveniente de la muerte celular.

 En el cerebro: es la hipoxia cerebral produciendo el coma (grado de conciencia

variable) que en este caso seria coma metabolico.

 En el corazon: los trastornos de la contractilidad (arritmias, etc ) van a provocar

infartos.

 En los pulmones: va a aparecer un cuadro de distres respiratorio del adulto

SDRA, este síndrome viene motivado por 2 circunstancias:

 Disminución del flujo sanguineo ha provocado la hipoxia de las celulas

alveolares, disminuye la producción de surfactante (sustancia que permite la
distencialidad pulmonar, que esten distendidos) produciendose un colapso
pulmonar o atelectasia masiva, a todo el pulmon o parte de el.

 Aumento de la permeabilidad capilar provocando el edema intersticial y edema

intraalveolar que hace que aumente la hipoxemia, llegando a poder morir el
paciente por insuficiencia respiratoria aguda.

 En el aparato digestivo: la vasoconstricción prolongad provoca una necrosis de

la mucosa intestinal, y tambien aumenta la hipoperfusion por hemorragias
digestivas por ulceras. Aumenta al posibilidad de shock por liberación de
metabolitos acidos y sustancias toxicas.

 En el higado: la vasoconstricción porlongada produce disminución del sistema

reticuloendotelial, el higado no puede destoxificar la sangre ocurriendo que las
toxinas y bacterias pasan a la sangre aumente la posibilidad de shock septico.

 En el páncreas: aumenta la liberación de factores depresores del miocardio, lo

que pasa es que aumenta la posibilidad de shock cardiogeno.

 A nivel de la sangre: CID

 A nivel renal: se va a provocar necrosis de los tubulos renales por la

hipoperfusion sostenida traduciendose en una insuficiencia renal.

4 Signos o Síntomas del shock (manifestaciones clinicas):

 Sistema organico Shock inicial/compensado
 Hiperventilacion
 Aumento
volumen/mto
Aparato respiratorio
 Disminución presion
CO2
 Presion O2 normal
 Presion arterial
normal a leve.
 Disminución y
aumento presion
diastolita.
 Disminución presion
pulso.
A. Cardiovascular
 Gasto cardiaco
normal.
 Taquicardia
 Vasoconstricción
leve en shock
hipovolemico y
cardiogenico
Equilibrio acido/base  Alcalosis respiratoria
Riñon  Diuresis normal a
leve.
 Disminucion y
aumento osmolalidad
de la orina.
 Disminucion
concentración de Na
en orina.
 Hipopotasemia en el
shock de
compensación
S. progresivo/refractario
 Respiración
superficial, los ruidos
respiratorios sugieren
sobrecarga de
liquidos.
 Aumetnoa presion
CO2.
 Disminuye presion
O2
 Disminución presion
sanguinea
 Disminucion gasto
cardiaco
 Taquicardia
 Empeoramiento de
vasoconstricción en
el hipovolemico,
septico y
cardiogenico.
 NO empeoramiento
en el neurogeno y
anafilcactico
 Acidosis metabolica
y respiratoria,
disminuye presion
CO2 y aumentan los
niveles de
bicarbonato
 Oliguria inferior 20
cc/h o anuria.
 Se acumulan
productos de
deshechos.
 Hiperglucemia
  (disminucion de los
niveles sericos de K).
 Hiperglucemia
 Paso de liquido del
espacio intersticial al
compartimento
Compartimento vascular vascular.
 Sed
 Cambios minimos o
nulos en el schock
hipovolemico y
cardiogenico.
Piel
 Piel caliente y
enrojecida en el
shock vasomotor
 Inquietud
 Alerta
Sistema neurologico
mental  Confusion
(sinonimos de
hipoxemia)
 Aumento agregación
plaquetaria (aumento
Sistema hematologico
de celulas rojas en la
Alteración de los valores
medula osea).
PDF
 Sin cambios obvios
Gastrointestinal/hepatico
 Si se observa ruidos
abdominales
 El liquido pasa del
espacio vascular al
intersticial y al
intracelular causando
edema
 Piel fria y pegajosa
pudiendo en funcion
del tipo de shock,
especialmente en
septico, estar
moteada y con
petequias, tambien en
shock hipovolemico
y cardiogenico.
 Letargico en el nivel
de conciencia
 Inconsciente
provocado por la
hipoxemia e
hipercadmia
 Aumento presion
CO2.
 Disminucion de O2
 Puede llegar al coma.
 Coagulación
intravascular
diseminada
 Ruidos desaparece
(ileo paralitico)
 Producción y
liberación de FDM
(factores depresores
miocardico) por
 páncreas isquemico

 Signos de posible
necrosis interticial
por la ausencia de
ruidos y por
hematemesis,
tambien melenas
(hemorragias
digestivas y por
recto)

5 Tratamiento y Cuidados del Shock:

Shock Hipovolemico: (Medidas definitivas)

En el caso de que sea una hemorragia, la medida de hemostasia. Si la hemorragia se ha

producido por una intervención quirurgica es imprescindible la vuelta al quirófano del
paciente para suturar o cauterizar esa hemorragia (interna).

En caso de hemorragia externa la aplicación de las medidas de hemostasi.

Tambien es importante la reposicion de volemia, esta es tanto una medida definitiva

como una medida de apoyo. La reposicion se hace con suero salino fisiologico o ringer
lactato (sustancias cristaloides), la solucion ringer lactato tiene la particularidad de
reponer el liquido intersticial perdido (1 volumen perdido, 1 volumen administrado). La
reposicion mediante solucion salina fisiologica (3 volumenes administrados, 1 volumen
perdido), es decir no reponen liquidos intersticial perdido.

Ademas se repone volemia con: soluciones espansoras del plasma (coloides) tipo Hemo
C y tambien con sangre total, plasma fresca, concentrado de hematíes y en definitiva
cualquier hemoderivado.

Shock Cardiogenico (Medidas definitivas):

Lo primero es evitar que la lesion avance (reducir la lesion), para ello el paciente debe
tener reposo absoluto, este reposo que debe ser en cama, implica proporcionarle oxigeno
para disminuir demandas miocardicas, aumentar la eficacia de vombeo del ventrículo
derecho, aumentar la resistencia vascular periferica. En algunos casos ademinstracion de
tromboliticos (urocinasa, estrectoquinasa, estrectodornasa).

En algunos casos tambien se hace preciso la colocacion de un balon de contrapulsacion

intraaortico. Otra medida es la colocacion de una sonda dilatadora en la arteria
estenosada o esclerosada. Todas las medidas encaminadas a solucionar todo o en parte
los problemas coronarios, reciben el nombre de Angioplastia. Otras medidas definitivas
pueden ser los By-pass, a veces es preciso la realización de un trasplante.

Entre los fármacos de eleccion ante este tipo de Shock es conveniente considerea que
consiste en una polifarmacia, ya que los efectos no deseados de algunos de los fármacos
que son imprescindibles de aplicar han de ser contrarrestados con otros fármacos. La
medicacion mas utilizada es:

 Fármacos con efectos inotropos o inotropicos positivos (aumentan la

contractilidad cardiaca), tambien la dopamina y dobutamina entre ellos.

 Fármacos vasodilatadores potentes, por ejemplo la nitroglicerina, nitroprusiato.

Para contrarrestar los efectos de esto fármacos han de ponerse potentes

vasoconstrictores, la adrenalina es uno de ellos.

El efecto combinado de estos fármacos van a permitir junto con la administración de

oxigeno, que a veces puede ser del 100% mediante intubacion y/o ventilación mecanica,
estos efectos son:

 Reducir las demandas de oxigeno por parte del miocardio.

 Aumentar la eficacioa del bombeo.

 Contribuir a la resolucion del cuadro.

Shock Distributivo (Medidas definitivas):

 Neurogeno: la posición del paciente es primordial, los pacientes sometidos a

anestesia intrarraquidea o epidural se colocara con la cabecera de la cama entre
15-20º para evitar que vaya a niveles mas altos.

En pacientes accidentados, este debe estar en tabla y es importante la inmovilización del

cuello para evitar lesiones medulares. Otras medidas van a ser en funcion de la causa:

o Si es dolor analgesia potente

o Si es estrés sedantes

 Anafilactico: Erradicación del agente desencadenante, en caso de picaduras de

insectos va a ser conveniente la colocacion de un torniquete hasta llegar al
centro hospitalario. En cualquier caso la administración de adrenalina, de
antihistaminicos potentes y de corticoides (ej, urbason) van a ser las medidas
definitivas.

 Septico: lo mas importante es la prevencion y administración de una

antibioterapia potente.

Medidas de apoyo ante cualquier tipo de shock:

Van encaminadas a mantener la oxigenacion y la ventilación, existe desde la posición

hasta la administración de oxigeno. De esta administración sabemos que en funcion del
shock va a ser diferente.

Otras medidas van a ir encaminadas a mantener el gasto cardiaco:

  Administración de medicamentos desde los fármacos con efectos hinotropos
positivos (dopamina y dobutamina) hasta los tromboliticos, en algunos casos,
pasando por los vasoconstrictores, los vasodilatadores, los Beta bloqueantes, los
diureticos y en algunos casos, la digital (digitalices)

Entre las encaminadas a recuperar un metabolismo normal esta:

 Administración de bicarbonato (suero bicarbonatado 1/6 o 1 molar).

Las medidas encaminadas a la reposicion del volumen intravascular y/o redistribucion

de la volemia son desde soluciones cristaloides hasta sangre y hemoderivados.
Considerendo que en algunos shock (cardiogenico) la fluidoterapia ha de estar
estrictamente controlada por el peligro de sobrecarga hidrida (edema de pulmon).

6 Principales diagnostico enfermero de un paciente en estado de shock y

principales problemas de colaboración:

Los diagnosticos enfermeros hay que verlos en funcion de cada shock, ya que
denpenderan de lo que se produzca en cada uno de ellos.

7 Parametros para determinar la evolucion de un paciente en estado de shock:

Motorizacion hemodinámica:

Va a permitirnos valorar la cantidad de liquidos circulantes y la capacidad de manejo de

esos liquidos. Los controles incluiran:

 Presion venosa central que indica la relacin que existe entre la cantidad de
sangre que llega a la aurícula derecha y la capacidad del corazon para manejar
esa cantidad de sangre.

 Presion arterial pulmonar (PCP), para su realización se requiere una canalización

venosa central y la colocacion de un cateter especifico, llamado cateter de Swan-
ganr. En funcion de las luces que tengas, este cateter se podran determinar otros
parámetros hemodinamicos.

 Gasto cardiaco

 Electrocardiograma continuo

 Pulso, es fundamental la deteminacion de los pulsos centrales (no solo el pulso

de la periferia)

Motorizacion respiratoria:

 Ritmo y profundidad respiratoria (acidosis o alcalosis)

 Sonidos respiratorios (liquido pulmonar)

 Gases en sangre (Ph, presion de oxigeno, presion de CO2).

  Saturación de oxigeno.

Motorizacion de liquidos y electrolitos:

 Electrolitos sericos

 Niveles sanguineos de lactato y piruvato

 Ingestas por via oral, intravenosa, nasogastrica, soluciones de irrigacion,

soluciones con fármacos.

 Perdidas, urinarias, aparato gastrointestinal, sudor, vendajes.

 Peso

 Nivel serico de creatinina

 Nitrogeno ureico en sangre

 Osmolalidad serica y urinaria

 Peso especifico de la orina

Motorizacion neurologica:

 Grado de alerta

 Orientación

 Confusion

Motorizacion hematologica:

 Eritrocitos

 Niveles de hemoglobina y hematocrito

 Leucocitos

 Plaquetas

 Tiempos de protombina y parcial de tromboplastina

 Tiempo de coagulación

 PDF

Otras monitorizaciones:

 Ruidos intestinales
  Temperatura de la piel.

TEMA 7: LESIONES TERMICAS

QUEMADURAS:

1 Concepto:

Lesiones termicas producidas por transferencia de calor a la piel y otros tejidos.

Los agentes que las provocan son diversos, siendo importante para determinar la
gravedad. Pueden ser:

 Fisicos: toda clase de liquidos hirviendo, metales e incluso medera, llamas de

fuego, etc.

 Quimicos: fundamentalmente los acidos, álcalis, y tambien agentes especificos.

Las radiaciones tambien suelen ser responsables de este tipo de lesiones, las mas
frecuentes son los rayos UVA, infrarrojos y rayos X.

2 Clasificacion de las quemaduras:

2.1.- Según su profundidad: en funcion de esta profundidad va a ser:

Espesor parcial: pueden ser de dos tipos:

 Superficiales: solo afecta a la epidermis, son dolorosas, no suelen acompañarse

de flictenas o ampollas, y si las hubiere esta son de pequeño tamaño y de paredes
muy finas. La piel presenta un tono rosado eritematoso, la textura es normal y la
evolucion de este tipo de quemadura es buena ej, las quemaduras de la playa.

 Profundas: apuntan a epidermis y dermis, pudiendo ser mas o menos profundas,

son lesiones muy dolorosas al quedar expuestas las terminaciones nerviosas,
suelen acompañarse de ampollas de gran tamaño y gruesas paredes que se van
agrandandose paulatinamente. En cuanto a la coloracion , la piel al romperse las
vesículas, presentan un aspecto mayoreo (blanquecino), por que no presenta
relleno capilar. La textura de la piel es algo mas firme, dura, tersa que en las que
son superficiales, en cuanto a su evolucion suelen ser buenas, aunque mas lenta
que las anteriores.

***Va a influir en su evolucion de gran manera el agente causal***

Espesor total o completa:

Afectan a epidermis, dermis, a veces a tejidos subcutaneos, musculares e incluso a

huesos. Son:

 Poco dolorosas: al haberse quemado las terminaciones nerviosas, no suelen

acompañarse de ampollas y si las hubiera son de paredes muy finas y no
aumentan de tamaño.
  La coloracion: es variable dependiendo del agente causal, pudiendo estar
totalmente roja, palida o carbonizada.

 La textura: es firme y acartonada

 Su evolucion: es muy lenta, dejando secuelas que en funcion de la zona afectada

va a provocar impotencias funcionales. Las retracciones de los tejidos van a
estar muy presentes y suelen precisar de injertos.

2.2.- Según su extensión:

A tenor de su extensión las quemaduras tambien van a ser mas o menos graves, existen
varias reglas para determinar la extensión de una quemadura, una de las mas utilizadas
es la regla de los 9, que consiste en atribuir un 9% a diferentes zonas anatomicas (un
total de 11), el 1% restante es atribuido a los organos genitales.

La distribución es :

 Cabeza y cuello 9%

 Extremidades superiores 18% (cada uno de los brazos 9%)

 Extremidades inferiores 18% (cada pierna 9%).

 Abdomen 18% (9% anterior y 9% gluteo)

 Torax 18% (9% anterior y 9% posterior)

Esta regla de los 9%, sufre modificaciones al tratarse en niños, existiendo esquemas
especificos en funcion de la edad.

3 Determinacion según su gravedad:

Ademas de la extensión y la profundidad, existen diferentes circunstancias que

determina la gravedad, pudiendo ser considerada como una quemadura en funcion de
los siguientes criterios:

 Grave: cuando afecta a mas del 25% de superficie corporal, con lesiones de
espesor parcial o a mas del 10% con lesiones de espesor total. Tambien son
consideradas graves o muy graves todas las quemaduras electricas (las lesiones
cutaneas que provocan no son tan graves como las lesiones internas, que van a
ser variables, según los organos en equ epase la electricidad, pudiendose
ocasionar hasta un paro cardiaco).

Tambien todas las quemaduras provocadas por sustancias quimicas (suelen ser mas
profundas que extensas) y en funcion del agente causal van a ir avanzando hasta que
este sea retirado totalmente.

Tambien en la que haya mediado explosiones o en las que haya liberación de gases
calientes, en general o de cualquier otra sustancia volátil, que pudieran ser entendidas
como toxica o que al estar caliente (sin ser toxica) ocasionara edema de la via aerea u
obstruccion de la misma.

Tambien aquellas que se producen en personas con patologías de enfermedad de base,

cronica, fundamentalmente de tipo metabolico (diabetes, etc) pueden ser tambien las
caridiologicas, respiratorias…

 Moderada: aquellas que afectan menos del 15-25% de superficie corporal,

siendo de espesor completo menos del 10%.

Tambien cuando no concomitan ningun tipo de traumatismo, liberación de sustancias

toxicas y cuando no hay patologías cronicas.

 Leve: en ausencia de todo lo anterior, afectan a menos del 15% en lesiones de

espesor parcial y a menos del 2% de espesor completo.

4 Fisiopatologia de las grandes quemaduras:

Se distinguen 2 etapas:

Etapa hipovolemica: cuando se producen las primeras 48-72 horas desde que se
produjo la lesion, y esta caracterizada por la movilización de liquidos del espacio
intravascular al intersticial.

La caracteristica principal es la hemoconcentracion provocada por liquidos del

intracelular al pasar al liquido intersticial.

Trae consigo una vasodilatacion y aumento de la permeabilidad capilar.

La gran cantidad de liquido que pasa a las zonas profundas es la ½ de los liquidos
corporales con lo que es almacenada en el tejido intersticial, no solo en las zonas
circulantes sino en las profundas del mismo. Solo se exuda plasma, que conduce a la
hemoconcentracion intravascular y al siguiente aumento de la viscosidad sanguinea,
posteriormente siguen exudandose proteinas en incluso elementos formes de la sangre,
lo que conduce a una hipoproteinemia que persiste bastante tiempo después de
producirse la lesion.

A consecuencia de la liberación de catecolaminas y la subsiguiente vasoconstricción

hay una disminucion de flujo sanguineo renal, esto propicia una disminucion del filtrado
glomerular y esto supone a una insuficiencia renal, respecto al equilibrio de Na y K,
hemos de decir, que los eritrocitos lesionados liberan potasio, ademas esta disminucion
del flujo sanguineo real y la disminucion de la diuresis provoca que haya una
hiperpotasemia.

Respecto al Na, aunque los riñones consiguen sintetizarlo, queda secuestrado en el

liquido de los edemas, con lo que presentaria una hiponatremia (déficit de Na).

El balance nitrogenado se presenta negativo y es asi durante bastante tiempo por el gran
catabolismo tisular, esto unido a la hipoproteinemia provocada tanto por el exudadeo de
proteinas, como por la degradacion de estas proteina, para formar nuevos tejidos, hacen
o incurren en la persistencia de este balance nitrogenado negativo, esto justifica que los
requerimientos nutricionales de un gran quemado, sean exorbitantes.

El equilibrio acido-base, se muestra alterado por la instauración del metabolismo

anaerobio celular, secundario o la hipoperfusion presentando el enfermo acidosis
metabolica, por otra parte el mantenimiento de estos mecanismos homeostaticos
(estress) unidos a la distencion gastrica secundaria a una lesion de este tipo hacen que
aumente el Ph gastrico, luego los problemas de reflujo de hiperacidez gastrica y ulceras
es muy frecuente que ocurra.

Si el tratamiento es instaurado rapidamente y la evolucion del paciente es acorde con

este tratamiento y es favorable, resolviendose esta etapa da comienzo a la etapa
diuretica.

Etapa diuretica: en ella la caracteristica principal es la hemodilucion por que el liquido

del espacio intersticial ayudado por la sueroterapia vuelve a entrar en el espacio
intravascular.

El riñon empieza a funcionar al ir relajandose los mecanismos homeostaticos, aunque

sigue existiendo fugas de Na hacia las zonas lesionadas, esta es menor y empieza a
escretarse Na. Durante 6-8 dias el paciente sigue presentado hiponatremia.

El ion K reingresa en las celulas ayudado por la glucosa pero es excretado por la orina,
entonces el paciente presenta hipotasemia. Respecto al balance nitrogenado sigue siendo
negativo (el catabolismo tisular persiste bastante tiempo). Las proteinas siguen siendo
bajas (hipoteinamia) y el equilibrio acido-base sigue estando alterado (acidosis
metabolica).

No es extraño debido a las elevaciones del Ph gastrico, la aparicion de unas ulceras

gastricas caracteristicas llamadas ulceras de estrés o curling, se presentan en casi todos
los pacientes grandes operados, grandes traumatizados, etc.

5 Tratamientos y cuidados de las quemaduras:

5.1.- Introducción:

En este aspecto hay que considerar tres estadios o momentos por los que ha de pasar el
paciente, y tambien considerarse que no todas las quemaduras han de ser tratadas en
unidades especiales ya que pueden serlo en unidades de centros ambulatorios o si son
pequeñas domiciliariamente.

En una gran quemadura se diferencian las fases de:

Fase de urgencia: que comienza cuando se produce el accidente y termina cuando la

situación hemodinámica esta resuelta.

Distinguimos el tratamiento y cuidados que han de proporcionarse insitu en el centro

hospitalario.
Fase aguda: comienza cuando termina la anterior y termina cuando la cobertura se ha
realizado totalmente (los injertos).

Fase rehabilitación y de reintegración social: comienza en muchas ocasiones con la

fase aguda conjuntamente y en ocasione dura mas de 5 años. Son los tratamientos a
largo plazo.

FASE DE URGENCIA:

Lo que se hace insitu:

 Valoración del agente causal, es imprescindible para iniciar el tratamiento.

 Valoración de la permeailidad de vellos nasales chamuscados, ruidos

respiratorios, pueden ser entre otros signos que orienten hacia la obstruccion de
la via aerea (que ha habido humo, que puede haber edema, distres respiratorio
del paciente).

 Valoración de otras lesiones como cualquier tipo de fractura o hemorragia va a

determinar la priorizacion de los cuidados.

Estas tres valoraciones van a construir el eje de toda la accion en el lugaer del
accidente considerando que en contadas ocasiones este tratamiento inicial va a ser
proporcionado por profesionales, conviene tener en cuenta las advertencias de las
diferentes entidades sanitarias y de seguridad establecen para estos casos, entre ellas:

 Alejar a la victima del foco de la quemadura.

 Si el paciente esta en llama cubrir con mantas u otros textiles si hay o haciendolo
rodar sobre si mismo.

 Una vez apagado, etc, se procede al enfriamiento de la herida y se quitara la ropa

no adherida y todos aquellos elementos que puedan interferir con la ciculacion
que puedan ser depositos de calor como cualquier joya… y los que compriman.

 En quemaduras quimicas el lavado a llorro e ininterumpida es primordial, en

ocasiones este lavado no puede ser realizado solo con agua por que se aceleraria
el proceso termico como ocurre concretamente en las quemaduras por cal viva,
que se lavaran con una saturación de glucosa al 100%.

 En quemaduras por alquitran antes que erradicar el contacto (quitarlo) lo

conveniente es enfriarlo de forma exorbitado (agua continua), en lineas
generales, se puede decir que las quemduras por acidos evolucionan mejor que
las provocadas por álcalis, y tambien la temperatura de algunos compuestos
quimicos va a aumentar el poder calorifico en la medida que va penetrando en
los distintos tejidos.

 Respecto a la permeabilidad de la areas, la postura es muy importante

considerando las lesiones que presente.
  Respecto a la propia lesion, se debe cubrir la quemadura con ropa limpia o con
la que se tenga para evitar la perdida de calor y que se contamine mas.

 Cubrir a la victima

 Tramitar su traslado.

En el supuesto de grandes quemados ingresados en unidad de quemados, una vez el

paciente este en la unidad de quemados es imprescindible una valoración exhaustiva de
todos los aspectos al accidente y del paciente.

Entre los datos subjetivos: que hemos de recabar del paciente o de las personas
presentes en el son:

 Como se produjo

 Cuanto tiempo hace y cuanto duro

 En que lugar (abierto, cerrado, etc)

 Sustancias que pudieran haber explosionado o liberado gases toxicos o no.

 Si habia humo en el lugar de la explosión

 Edad (muy pequeño y/o muy mayores, ya que tienen mas riesgos)

Entre los datos objetivos: priorizaremos:

 Descartar las existencias de otras lesiones criticas.

 Determinar la extension y profundidad.

 Determinar el estado respiratorio (gasometria arterial)

 Determinar el estado hemodinamico (valorar las constantes vitales, presion

venosa central y presion capilar pulmonares canalizando una via venosa central)

 En la analitica a realizar se incluye el hematocrito, hemoglobina, formula y

recuento.

 En la bioquímica, glucosa, urea, iones, creatinina y los tiempos de coagulación,

etc

 Valoración exhaustiva de la cabeza a los pies (examen completo).

5.2.- Tratamientos y cuidados:

 Asegurar la permeabilidad aerea (colocacion de un guedel a lo maxima

instauración del paciente).
  Resposicion de volemia, es crucial ademas para movilizar los liquidos
desviados.

 Proporcionar oxigenoterapia humeda, hay una amplia cantidad de opiniones, que

desde el principio no se administra coloide hasta los que no pasando por los que
abogan por pequeñas cantidades de coloides y aumentando gradualmente. La
postura mas adecuada es la que defendiendo no coloides. Una de las formulas
mas celebres es Evans, reponer 4 ml (cristaloide de ringer lactato, reponer el
liquido intersticial)x Kgr x % de superficie corporal quemada.

Ej, paciente con 80 kgr 4 x 80 x 40% (por ej) = 12.800 cc., esta cantidad de liquido es la
que se administrara en 24 horas.

La forma de aplicarlo seria según la siguiente disposición:

Se divide 3 periodos de 8horas, el 1º periodo la mitad del total, el 2º y el 3º periodo la

mitad del resto (1/4), a las 48 horas y sucesivo seria dependiendo por el balance de ½ de
los 12.800 cc., luego seria:

 El sondaje vesical con todas las medidas antisepticas con un continuo control de
diuresis.

 Colocaron SNG, ademas de descomprimir el estomago, se provoca una

dilatación por los mecanismos de defensa para evacuar el contenido gastrico que
sufria un aumento en su Ph, a consecuencia del propio traumatismo, luego la
SNG es crucial para prevenir las ulceras de estress. En ocasiones ser
coadyugante de la alimentación del paciente.

 Presion venosa central y presion capilar pulmonar (PVC, PVL) y en definitiva

cualquier parámetro que determine la capacidad dinamica del paciente.

 Imprescindible tener canalizado al menos 2 vias una para el medicamento y otra

para la reposicion de liquidos, y si es posible que sean venosas, central
preferiblemente en zonas no quemadas, para lo cual puede ser necesario de una
flebotomia (incisión en una vena para introducir un cateter fijandose con unos
puntos).

 Todo paciente gran quemado precisa analgesia potente, que suele ser morfina o
cualquiera de sus derivados. A veces opiaceos, barbitúricos e incluso
anestesicos.

Esto hace necesario el control respiratorio del paciente y el adicional control

hemodinamico.

La intubación y ventilación asistida tambien son frecuentes por este motivo.

 En una quemadura moderada o leve, hay que administrar profilaxis antitetanica

(vacunación y/o recuerdo) por que se han perdido la barrera protectora de la piel.
  Aislamiento protector, el quemado precisa el internamiento en la unidad de
quemados, que estas son medios asepticos provistas de zonas totalmente
esteriles con lo que el paciente desde su ingreso es recibido y tratado en una
zona y personas esteriles. Cuando esto no es asi, hay que procurar por todos los
medios aislar al paciente de la contaminación (desde el aislamiento de una
herida hasta el aislamiento del paciente)

 El control de constantes vitales, con la monitorización.

 El tratamiento especifico de las lesiones, este va a ser:

 T. Local / topico

 T. Sistemico

 T. Quirurgico.

Comienza en muchos casos desde que se recibe al paciente y en otros casos, van a
prolongarse hasta años después de haberse producido el accidente.

TRATAMIENTO LOCAL / TOPICO: son pomadas, geles, etc.

 Lavado minucioso y retirada de zonas muertas en quirófano bajo anestesia.

 En lesiones que no precise otro tratamiento se puede aplicar en primera

constancia, soluciones bactericidas y/o bacteroestaticas, ej, sulfadiacina
argentica, acetato de mafenide, nitrato de plata, pavidota yoyada, etc.

 Los principales metodos de tratamiento local de una quemadura son:

 Metodo abierto: exposición del paciente al aire, solo tiene un arco y encima una
sabana.

Ventajas: las quemaduras secan espontáneamente formandose unas costras que luego se
caen.

Inconvenientes: necesita el internado del paciente, etc.

 Metodo cerrado: ocultar la quemadura, es idoneo para quemaduras tratadas

ambulatoriamente, precisa la colocacion en la quemadura de apositos de
sustancias grasas normalmente, tules o apositos grasos y grasos con antibiotico
(linitul), el aposito han de ser cambiados varias veces al dia. Su inconveniente es
presentar problemas de compresión vasculares subsiguientes.

 Metodo de hidroterapia: baños de inmersion de la/s zona/s afectadas.

Ventajas: facilita rapidamente el desprendimiento de las escaras con minimo dolor. Se

aprovecha la inmersion para ejercicios de rehabilitación.
Inconvenientes: no se puede empezar en grandes quemados la inmersion hasta que este
estabilizado hemodinamicamente.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Este comienza con la limpieza en quirófano y con la limpieza de las heridas, el

tratamiento quirurgico por excelencia es:

 Escarotomia: incisión de la costra de la zona quemada (escara) para evitar la

compresión, tambien como medida descomprensiva las incisiones liberadoras.

 Desbridamientos: encaminada a favorecer la cicatrizacion y/o la colocacion de

injertos son los desbridamientos. Fundamentalmente son de 2 tipos:

 Tangencial: es ir retirando paulatinamente (7-10 dias) la piel muerta e ir

colocando los injertos correspondientes, estos desbridamientos solo llegan a
tejido graso por lo que los injertos tardan mas en prender o agarrarse.

 Fascial: es la apertura hasta la fascia muscular y la colocacion posteriormente

del injerto correspondiente que en estas ocasiones prenden mas fácilmente al ser
zonas vascularizadas.

 Injertos: quiere decir implantes, se implanta de las siguientes clases:

 Autoinjertos: la piel es del propio paciente y es el unico injerto permanente.

Las modalidades de colocacion pueden ser:

o Colocarse en sabana: para lo cual hay que transplantar la misma cantidad

de piel que el tamaño de la lesion. Los inconvenientes son:

o La gran cantidad de piel que se necesita.

o Las zonas donantes son a su vez (quemaduras) lesiones de espesor

parcial.

o Impide el drenado de la herida, luego hay que presionar en estas para que
pueda prender y salga el liquido.

 Colocarse en maya o espandido: consiste en espandir la

piel tras la realización de numerosos cortes colocada en
un molde (de unos cm en concreto) en los extremos y se
extiende para que la piel se regenere. Las ventajas son
que se necesita menos cantidad de piel donante y que
facilita el drenado o exudado de las lesiones.

 Homoinjerto: la piel es de una persona diferente normalmente

muerta o gemelo. Es temporal este injerto.

 Heteroinjerto o Xenoinjerto: es de una especie animal,

normalmente cerdo. Es tambien temporal.
  Apositos biosintéticos o injertos sinteticos: son tambien
temporales y son creados en el laboratorio.

 Injertos de piel cultivada: son injertos formados en el

laboratorio a partir del cultivo de la propia piel del paciente. Es
una modalidad del autoinjerto, pero pasa por el laboratorio. Es
permanente.

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO:

Pueden incluir tratamietos quirurgicos esteticos repetitivos, tratamientos

psicologicos encaminados a facilitar la integración social y tratamientos
rehabilitador.

CONGELACIONES:

Son lesiones termicas producidas por la accion del frio.

1 Etiologia: puede ser por varios factores:

 Factores meteorologicos:
 Frio

 Humedad

 Viento

 Presion atmosferica

 Factores constitucionales

 Constitución

 Edad

 Estado nutricional/cansancio

 Factores psiquicos

 Otros (predisponibilidad)

 Hipergasia: describe gente que ha sufrido o no congelación,

tienen tendencias a volver a congelarse, por ej, deportistas de la
nieve.

2 Fisiopatologia de las congelaciones: a nivel sistemico:

LOS MECANISMOS DE DEFENSA (mediante la estimulacion del

SNS) tienen variantes, estadios o pasos:
Primer estadio es lo que ocurre en primer lugar, que es una
vasodilatacion cutanea que tiene como objetivo calentar la sangre
provocando un enrojecimiento de la piel. Si la accion del frio persiste,
esta mayor influencia de sangre se vuelve en contra del propio organismo
dando lugar al segundo estadio.

Segundo estadio hay una vasoconstricción periferica, aumenta el

metabolismo basal y se inhibe las glandulas sudoriparas, aquí empieza el
de la congelación (piel cerea, blanca, escalofrios y tiritonas), si persiste
eso, da lugar al tercer estadio.

Tercer estadio si persiste la accion del frio, persiste la vasoconstricción

dando lugar a una isquemia y a una anoxia tisular, que conlleva a la
destrucción del endotelio de los vasos, se liberan sustancias que actuan
sobre el tono de los vasos modificandolos y provocando un tipo de
vasodilatacion especifica, llamado Vasodilatacion paralitica, esta unido
al extasis sanguineo, provoca una exudación de plasma (por aumento de
la permeabildad capilar), se forman edemas con la particularidad que este
plasma esta cristalizado, la consecuencia es aumento de la viscosidad
sanguinea, se forman trombos con un mayor aumento de los vasos y una
mayor isquemia local, que ocurre palidez azulada (sinonimo de falta de
oxigeno) e intensos edemas.

Si persiste el frio, fallan las membranas de defensa y se produce un

enfriamiento generalizado, aumentando la fijación de oxigeno a la
hemoglobina, no produciendose disociación, luego aumenta la anoxia y
aumenta la posibilidad de instauración del metabolismo anaerobio,
estamos en una acidosis metabolica con potasemia (puede causar la
muertte si no se corrige por que a provocado lesiones locales, esto
disminuye el volumen de la frecuencia respiratoria), que el potasio es
liberado por los eritrocitos dañados por la accion del frio y ademas
porque no es excretado al disminuir el filtrado glomerular.

Por la potasemia, tambien se va a provocar una bradicardia, una

fibrilacion ventricular provocando Parada Cardiaca, y por la acidosis
una hipoventilacion.

3 Signos y síntomas de una congelación generalizada:

Son proveniente de una fatiga psicomotora por la anoxia cerebral y

tambien por la modificacion en la profundidad y ritmo respiratorio.

4 Tratamientos y cuidados a pacientes con congelación local o

general:

 En caso de congelación local: lo prioritario es calentar la zona y

adeas de forma rapida, inmersion en agua caliente, proteccion de
las zonas interdigitales si es zona de las extremidades y
tratamiento de las lesiones cutaneas. El tratamiento para por la
NO erradicación de vesículas (ampollas), si estas se parten la
 conservaremos tapando la zona afectada, este objetivo es para
evitar las infecciones e hidratar la zona. Hacer analitica para ver
el intercambio gaseoso y el equilibrio acido-base. Puede ser
necesario reponer la volemia y alterar los liquiedos o
redistribucion de estos liquidos corporales (Dextrano).

A veces es preciso la amputacion de algunas partes afectadas por

necrosis total.

 En caso de congelación generalizada: no debe realizarse nunca

un calentamiento subito, este ha de ser gradual (si es brusco
podria pasar toda la sangre fria a la circulación central
provocando un Shock hemodinamico) mediante el sometimiento
a una temperatura ambiente, fisica y pasiva (ej, una manta) y
tambien administrando sangre tibia, suero templado. Solo si la
temperatura corporal rectal no subiera un grado en una hora, se
tomara otras medidas.

Sueros bicarbonatados para controlar la acidez metabolica, motorizando

para constantes vitales, electrocardiograma y tambien balance
hidroelectrolitico diario. Tambien seria imprescindible poner una sonda
vesical y el tratamiento local de las zonas mas afectadas.

TEMA 8: FACTORES QUE INCIDEN EN LA NECESIDAD DE

OXIGENO:

Un medio contaminado no proporciona la misma cantidad de oxigeno.

No es lo mismo vivir en la Costa que en los Andes, contra mayor altura
menor es la concentración de oxigeno, el aire esta mas viciado.

Una persona que sea gruesa tiene mayor dificultad respiratoria porque
tiene que abarcar mayor zona para oxigenar y tambien una disminucion
de la mecanica respiratoria.

Otro factor es la disponibilidad anatomica de la persona. OJO

EXAMEN: VALORACION DEL PACIENTE RESPIRATORIO.

Necesidad de condicionantes para la oxigenacion de las personas:

 Climatologicos

 Biologicos

 Constitucionales, alteraciones anatomicas, ej escoliosis

 Peso / Talla

 Habitos toxicos

 Habilidad
  Disposición anatomica

La enfermera de forma objetiva o subobjetiva, tiene que valorar con un

examen completo y uno expecifico de los diferentes aparatos y sistemas
comprometidos con la respiración.

1 Factores que influyen en la oxigenacion normal:

 Biologicos: tabaquismo, postura corporal, ejercicio fisico,

alimentación, edad, relacion peso/talla.

 Emocionales: ansiedad, drepresion.

 Socioculturales: contaminación, clima, altitud, profesion.

Requisitos indispensables para que se produzca una buena

oxigenacion celular:

 Concentración ambiental de oxigeno.

 Vias aereas (buena permeabilidad)

 Una mecanica respiratoria adecuada.

 Total integridad y funcionamiento de todas las estructuras

pulmonares

 Corazon y vasos en perfecto estado

 Composición sanguinea adecuada

El sistema respiratorio esta compuesto por:

 Faringe

 Traquea

 Bronquios y alveolos

 Pulmones y pleura

 Caja toraxica

Ademas el corazon y los grandes vasos, todo el aparato vascular, y la

sangre con sus diferntes componentes, todos intervienen en la
respiración.

2 Fisiologia respiratoria:
Comprende cuatro grandes apartados, a los que hay que sumarle la
fisiologia propia del aparato cardiovascular de la circulación electrica del
corazon y del funcionamiento como bomba y la morfofisiopatologia de
los componentes sanguineos.

Los cuatro apartados son:

Ventilación pulmonar: hace referencia a la disponibilidad de oxigeno

ambiental y a la entrada de este en las vias respiratorias, Tambien forma
parte del proceso ventilatorio, la salida de gases una vez realizado el
intercambio gaseoso.

Todo este proceso se lleva a cabo gracias a un gradiente de presion, esta

eliminación y captación de gases, es posible gracias al cambio de las
presiones intratoracicas.

El proceso inspiratorio hace que los volúmenes toráxicos aumenten en

las 3 direcciones:

 Direccion superinferior: por desplazamiento del diafragma.

 Direccion anteroposterior: desplazamiento de los musculos

intercostales, senato mayor, escaleno, pectoral menor,
esternocleidomastoideo y de los musculos intercostales.

 D. derecha - izquierda: aumenta por desplazamiento de los

musculos intercostales.

El proceso inspiratorio hace que entre aire en los pulmones porque la

presion intratoracica es menor que la presion atmosferica y en la
espiracion la presion intratoracica es mayor que la presion atmosferica.

En cuestion de volúmenes pulmonares estan:

 Volumen corriente: volumen de aire inspirado o espirado

normalmente 500cc

 Volumen reserva espiratoria: volumen de aire de espiracion

forzada aproximadamente 1100cc

 Volumen reserva inspiración: volumen de aire de inspiración

forzada aporximadamente 3000cc.

En cuestion de las capacidades pulmonares estan:

 C. inspiratoria: volumen corriente mas volumen de reserva

inspiratoria.

 C. vital: volumen corriente mas volumen de reserva espirtaroria

mas volumen reserva inspiratorio.
  C. residual: volumen residual mas volumen reserva espiratoria.

 C. pulmonar total: volumen residual mas capacidad vital.

Difusión pulmonar:

Es el transporte pasivo mediante la sustancia atraviesa una membrana

(alveopulmonar) a favor de gradiente de presion, qu ese permuta el
oxigeno por el CO2. Estos gradientes implican que al ser la presion
parcial de oxigeno en aire alveolar mayor , este pase a los capilares y al
ser la presion parcial de CO2 mayor en sangre venosa, este pase a los
alveolos para posteriormente ser expulsado mediante la espiracion.

Todo este proceso esta mediatizado y es posible gracias a diferentes

circunstancias; la alteración en cualquiera de ellas va a provocar una
alteración en el intercambio. Estas circunstancias son:

 El tamaño de la membrana respiratoria tiene un tamaño entre 6-8

micras, lo que permite un traspaso de sustancias.

 LA gran extensión de la superficie alveolocapilar que puede

alcanzar los 150 m2 si se pudiera estirar.

 La cantidad de sangre qu econtiene los capilares 140-160cc.

 E diametro de los capilares inferiro a 5 micras (muy pequeño)

que hace que los hematíes se deformen para poder pasar.

Transporte de gases:

El oxigeno disfundido se combina con la hemoglobina formando

oxihemoglobina, esta situación es reversible cuando la saturación alcanza
un limite (ante presiones de 100% de oxigeno, la saturación de
hemoglobina es del 97%) que se produce la disociación.

Los terminos de la disociación es en % y van a depender de la

concentración de oxigeno en sangre, temperatura y del grado de acidez
de esta sangre (Ph).

El CO2 es transportado o circula por le organismo en:

 Forma de bicarbonato (forma ionizada del acido carbonico)

 Combinandose con las proteinas de los hematíes.

 En pequeñas cantidades disuelto en el plasma como soluto (5%

de soluto y el 95% de liquido, una parte proporcional seria de
CO2)

Regulación de la respiración:
Las estructuras que permite la regulación de estos procesos son:

 En lo concerniente al ritmo, las estructuras esferentes (frenito e

intercostales) y aferente (sobre todo el nervio vago).

 Frecuente y amplitud, viene por las concetraciones de CO2 y por

el Ph. Cuando se produce una hipoxemia moderada, el organismo
(centro respiratorio) reacciona aumentando el numero de
respiraciones (alcalosis metabolica compensadora) en un intento
de liberar CO2 para equilibrar las concentraciones. Cuando es
cronico este proceso no puede realizarse o es insuficiente
(hipoxemia) produciendose el cuadro inverso (hipoventilacion).
Asi mismo mediante la hipo e hiperventilacion, va a tratar el
organismo de compensar las alteraciones del equilibrio acido-
base.

TEMA 9: VALORACION DEL PACIENTE CON

DISSATISFACCION EN LA NECESIDAD DE OXIGENO:

Entrevista:

Procurar especialmente que no interfiera la luz (colores) por que son

primordial en un paciente respiratorio (su coloracion), tambien el ruido
por lo demas lo usual de la entrevista.

Identificación de los problemas: los principales síntomas son:

 Tos

 Expectoración

 Hemostisis

 Epistasis

 Disnea

 Edemas

 Dolor toracico

Tambien prestaremos especial atención a los antecedentes patogenos

tanto de el como de la familia (genetica) y los antecedentes psicosociales
(como, cuando, donde vive, etc), habitos toxicos, alimenticios, etc

Exploracion fisica: la exploracion debe ser de observacion general ( de

los pies a la cabeza) y especializada:

 Observacion general:
  Pelo: nos refleja un pelo quebradizo, pobre, etc. La
ausencia de vello en las extremidades inferiores es
denotativo de insufiencia vascular periferica.

 Piel: puede mostrar:

 Coloracion variable, (la palidez es por la anemia , por la

vasoconstricción periferica, es decir en cualquiera de las dos
situaciones de hipoperfusion, tambien cianosis (azulada violacea)
de determinadas zonas. Cuando esta cianosis es en la cara interna
de los labios, lóbulos de las orejas, se habla de cianosis central,
provocada pro la hipoxemia. Cuando se presenta en lóbulos de las
orejas y nariz, es cianosis periferica por vasoconstricción).

 Coloracion rosada, es propia de pacientes

enfisematosos (los sopladores rosados), es una
enfermedad especifica del cuadro de los EPOC
(Enfermedades Productiva Obstructiva Cronica, es
decir bronquitis cronica )

 Rubefaccion o coloracion rojiza, con aspecto de

abotargamiento (que va a explotar de un momento
a otro), esta coloracion se debe al aumento de la
hemoglobina y al aumento tambien del
hematocrito para compensar el déficit de oxigeno.

 Turgencia y elasticidad de la piel (textura,

dureza) indicativos de la hidratación que va a
favorecer el desprendimiento de secreciones.

 Ojos: La existencia en los parpados de unas placas

amarillentas llamadas Xantelasma, son expresivas de
entfermedades hiperlipemicas, tambien la existencia de un
anillo blanquecino entre la cornea y la esclerotica. La
enfermedad hiperlipemica (sinonimo de hipoperfusion),
los lipidos se adosan a la intima de la pared de los vasos y
disminuye la luz de estos. Existen petequias en la retina
(puede ser en todo el cuerpo tb) es sinonimo de
enfermedad cardiaca infecciosa (endocarditis bacteriana)

 Nariz, orejas y labios: lo importante es la coloracion.,

hay petequias que suelen estar en la lengua y labios
internos.

 Cuello: nos interesa si se utiliza el

esternocleidomastoideo (músculo de la respiración), el
tiraje nos muestra una insuficiencia respiratoria, el llenado
de la yugular (Injurgitacion yugular) , se pone al
paciente en decubito supino a 45º y lo valoramos, esto nos
habla de una insuficiencia cardiaca derecha o cualquier
 enfermedad que cursa con hipertensión portal (exceso de
velocidad de la sangre por la arteria portal).

 Extremidades: ademas de la coloracion y la existencia o

ausencia de vello y sus caracteristicas, es importante
verificar la forma de los dedos de las manos,
determinados trastornos respiratorios que cursan con
hipoxemia cronica (como EPOC) provocan una
deformación en los dedos de las manos que se llama
Acropaquia, consiste en un aplanamiento de los lechos
ungueales y un engrosamiento del extremo distal (dedos
en palillos de tambor).

Tambien es importante ver si hay vibracion en las manos, se llama

Flapping tremor (caracteristica de insuficiencia respiratoria aguda).

En cuanto a los dedos de los pies, el tamaño y grosor de las uñas, si estan
blanquecinas, deformes y engrosadas va a ser sinonimo de insuficiencia
vascular periferica.

La inflamación, los enrojecimientos, pueden ser expresivos de trastornos

venosos superficiales y/o profundos, al recorrer con las manos el trayecto
de una vena o arteria sus irregularidades pueden sugerirnos patologías
diversas.

El signo de Hoffman que consiste en la dorsiflexion de la rodilla, si es

acompañado de dolor en la pantorrilla puede indicarnos una
tromboflebitis.

La presencia de edemas, sobre todo si son maleolares y presentan fovea,

son expresivos de insuficiencia cardiaca.

 Actitud o estado mental: la desorientación temporo-

espacial, el soport, el estupor, la somnolencia, son
expresivos de hipoxemia. La agresividad la irritabilidad y
la desinhibición son signos de hipercapmia. Otros signos a
valorar en el paciente con alteraciones oxigenatorias son
todos los signos faciales que denotan insuficiencia
respiratoria aguda o cronica (fruncimiento del ceño, aleteo
nasal, respiración con los labios fruncidos, el tiraje
intercostal, el uso de cualquiera de los musculos
accesorios de la respiración y la respiración abdominal o
paradójica)

 Observación especifica: Valorar todos los organos que

intervienen en la respiración:

 Nariz y senos paranasales: fundamentalmente la

existencia de desviaciones de tabique, observar las vias
aereas, si hay enrojecimiento, goteo nasal, síntoma de
 rinitis, se hara un examen minucioso mediante un
rinoscopio

 La laringe: vamos a visualizarla de forma directa (con

laringoscopio y un espejo laringeo, esta requiere la
sedacion del paciente, y de forma indirecta, mediante un
depresor de lengua y un espejo laringeo.

 El torax: nos ayudamos de 4 tecnicas:

 Inspeccion (a simple vista): podemos ver deformidades

de la caja toracica. Disposición de las costillas y del
esternon (si hay difosis, escoliosis, cifoescoliosis),
tambien de la columna (torax en embudo…). Ademas
debemos ver a simetría o asimetría de los movimientos
respiratorios (que un hemitorax se levante mas que el
otro), tambien la caracteristica de la respiración.

 Palpacion: podemos verificar la ocupación de una

determinada zona del parenquina pulmonar, si al poner
ambas manos sobre el torax del paciente, una mano se
desplaza mas o los dedos se abren mas que los de la otra.
Manos tambien nos ayudara a determinar la condensación
pulmonar, mediante el registro de las vibraciones
(neumonía vibracion mayor; derrame pleural vibraciones
disminuidas). Las manos para medir la presencia o
ausencia de los pulsos (radial, braquial, femoral, popliteo,
pedio y tibial). Tortuosidades de arterias y venas.
Tambien el pulso apical (el maximo llenado, el de mayor
impulsos) sobre el apex del corazon, que notamos crepitar
(presencia de aire)

 Percusión: Consiste en determinar mediante los sonidos

obtenidos al realizar un golpe en la zona que nos interesa.
Se raliza colocando la manos no dominante sobre la zona
a percutir y golpeando secamente con un golpe de muñeca
con el dedo corazon de la mano dominante sobre el
trayecto interfalangico de la otra mano.

Podemos encontrar 2 sonidos: Sonido Mate en la zona con

masa debajo como el corazon, (condensación, que si lo
notamos hay sobre todo enfisema subcutaneo), sonido
Timpanito, zonas donde hay aire al percutir sobre los
pulmones.

 Auscultación: Deteccion de ruidos anomalos tanto a nivel

bronquiopulmonar como cardiaco. Los ruidos normales
bronquiopulmonares son:
  Los bronquiolares: los que hace el aire a su paso
por la traquea.

 Los bronquivesiculares o vesiculares: los que

hace el aire al llegar a los bronquios terminales y
en su entrada a los alveolos

 Alveolares: cualquier ruido que no sean estos se le

llaman ruidos adventicios, que suelen ser de dos
clases:

 Estertores: fundamentalmente son del

pipo sibilancia (ruido que hace el aire al
discurrir por una via que se ha estrechado,
como la bronquitis) del tipo zuncus
(ronquido que pueden ser expresivos de
obstruccion nasal o patologías) y los
estridores (denotan la presencia de
liquido)

 Crepitantes o crepitancias: acompañantes

fundamentalmente del roce pleural (capas
pleurales al rozarse en afecciones como la
pleuritis seca)

 Ruidos cardiacos anomalos: tambien se

llaman adventicios, los ruidos normales
han de determinarse en cada una de las
zonas cardiacas correspondientes a una
válvula, tanto auriculoventricular como
arterioventricular o sigmoidea. Ruidos
normales son 2, uno corresponde a la
apertura y otro al cierre de la válvula que
se ausculta.

El desdoblamiento o multiplicación de estos ruidos, la

presencia de un tercer o cuarto ruido o el denominado
ritmo de galope, son exresivos de afecciones
cardiocirculatorias.

Sintomatología: signos y síntomas mas frecuentes:

 Disnea: sensación subjetiva de falta de aire.

Síntoma subjetivo aunque tambien objetivo, son de 3

clases fundamentalmente:

 Causadas por problemas respiratorios: provocada

por uan obstruccion al paso del aire (al salir o al
 entrar). Las respiraciones son profundas y
taquipneicas.

 Causadas por problemas cardiacos: debida a la

congestion pulmonar. Las respiraciones son
superficiales y taquipneicas.

 Disnea psicogena o provocada por trastornos de la

ansiedad, la emision de suspiros es la
caracteristica principal.

Etiologia de la disnea: (causas):

 La de origen cardiaco: insuficiencia cardiaca

izquierda, embolia pulmonar y estenosis mitral
(cualquier situación que provoca un aumento de
presion en arterias pulmonares)

 La de origen respiratorio: secundaria a procesos

cronicos o agudos (neumotorax, neumonía,
EPOC…)

En lineas generales podemos decir que la disnea de origen

respiratorio evoluciona lentamente y las de origen
cardiaca va a ser directamente proporcional al estadio en
que este la enfermedad.

Respecto a la intensidad de la disnea se establecen 4

grados o categorías, que se le denomina disnea según el
esfuerzo:

 Grado I: se presenta al realizar grandes esfuerzos

por ejemplo subir tres pisos.

 Grado II: esfuerzos moderados, por ejemplo andar

en llano.

 Grado III: esfuerzos ligeros, por ejemplo comer,

vestirse, acostarse…

 Grado IV: disnea de reposo

Existen 2 manifestaciones caracteristicas de la disnea y

ambas suelen ser atribuidas a la disnea de origen
cardiaco, estas son:

 Ortopnea: intolerancia al decubito (no puede

estar tendido, tiene que estar incorporado).
  Paroxistica nocturna: acompaña a las
congestiones pulmonares. Se producen a primeras
horas de la mañana o tras haber estado 3 o 4 horas
con las piernas extendidas. Provocada por un
aumento del retorno venoso en un corazon ya de
por si insuficiente.

Suele acompañarse de sudoración fria y profunda,

sensación de muerte inminente, todos los signos de
insuficiencia respiratoria aguda y gran ruido (o grandes
estridores) audibles en ocasiones hasta sin estetoscopio.
En ocasiones suele emitir al levantarse o puede abocar en
edema agudo de pulmon o shock cardiogenico.

Valoracion de enfermeria ante la disnea:

 Distinguir disnea de hiperdisnea y de taquipnea.

 Determinar el grado y las caracteristicas

 Controlar ritmo y profundidad

 Comprobar la utilización de los músculos

accesorios

 Identificar causas que la originan

 Comprobar síntomas asociados (se acompaña de

tos, dolor toracico…)

Cuidados ante la disnea: son encaminados a favorecer

la ventilación mediante:

 Administración de Oxigeno (ojo con las

concentraciones en enfermos con EPOC, nunca
mas del 40%).

 Medidas medioambientales, incluiran el

aireamiento de la habitación y el control de la
temperatura, tanto externa como del paciente.

 Medidas de fisioterapia respiratoria, encaminada a

la evacuacion de secrecciones salvo prescripciones
en contra.

 Aspiraciones de secreciones.

 Demandas de oxigeno has de controlarse evitando

cualquier situación que las haga aumentar (fiebre,
ansiedad, actividades…)
  Disminucion de la ansiedad.

 Tos y expectoración: la expectoración es aquellas

secreciones que suelen acompañar a la tos, y la tos
es la expulsión forzada de aire de los pulmones,
esta puede ser productiva o no productiva.

Etiologia de la tos de origen respiratorio (causas):

 Sinusitis

 Goteo retronasal

 Catarro comun

 Rinitis alergica

 Neumotorax

Etiologia de la tos de origen cardiaca: con aumento de

presiones capilares (extravasación de liquido):

 Edema agudo de pulmon

 Infarto pulmonar

 Insuficiencia cardiaca (izquierda sobre todo)

Valoración ante la tos y la expectoración:

 Observar las caracteristicas de la tos y

expectoración, si es tos seca, suele doler y si es
productiva, observar los esputos, el olor, color,
consistencia…, ya que algunas patologías
producen muchas secreciones.

 Vigilar síntomas asociados a la tos, es decir, si se

pone cianotico, si se lleva la mano al pecho, si
desaloja secreciones por si solo…

Cuidados ante la tos y expectoración:

 Mantener medidas asepticas

 Proporcionar pañuelos y recipientes

 Algunas medidas fisioterapias respiratorias

(F.S.T.R.)
  Fluidificar secreciones, debe ser general (beber
mucha agua) y local que es la realización de un
tipo de aspiraciones de la traquea o bronquios
mediando con suero fisiologico.

 Ejercicios de tos asistida (tragar aire y expulsarlo

bruscamente) para favorecer la expectoración con
medidas vibratorias.

 Drenajes posturales como poner el torax en

posición inferior para permitir la expulsión de
secreciones, pero en enfermos con hemoptisis o
EPOC, estan contraindicados.

 Si el paciente fuma, concienciarle de la necesidad

de dejar de fumar, asi como la higiene bucal
correcta, sobre todo en estos pacientes. Tambien
administrarle medicacion prescrita como los
mucoliticos, antitusigenos, aerosoles… por via
sisematica o local; y sobre todo registrar todas las
incidencias en la grafica.

 Hemoptisis: expulsión de sangre del tracto

respiratoria a golpe de tos, suele ser roja, brillante
y espumosa, a diferencia de la hematenesis que
procede del aparato digestivo, normalmente se
acompaña de arcadas o vomitos, suele ser color
rojo oscura.

En la hemoptisis puede variar su coloracion y su cuantia,

se puede hablar de esputos hemoptoicos (son pequeños
hilitos de sangre en una expectoración), esputos
herrumbrosos (son hilitos de sangre de color rojos
oscurosm, no se muestran bien los hilos), y hemoptisis
francas (son hemorragia dura que no se acompaña de
expectoración)

Etiologia o causas de la hemoptisis:

 Las atribuibles a causas respiratorias son:

 Infeccion pulmonares

 Neumonías (bronquiosestasias)

 Cancer de pulmon

 Las atribuibles a causas cardiacas son:

  Estenosis mitral, que cursa con eongestion
pulmonar y aumento de presiones capilares
pulmonares

 Insuficiencia cardiaca izquierda, tambien

cursan como la anterior.

 Tromboembolismo pulmonar

Valoración :

 El punto principal es diferente, en cuanto a

hemoptisis y a hematemesis.

 Descartar que la sangre proceda de la boca, de

algunas llagas, provocadas por la sonda, etc.

 Vigilar la sintomatología asociada, es decir si

presenta cianosis, si se asfixia, si tiene dolor…

 Verificar la cuantia de la hemorragia, mediante a

simple vista, si ha empapado una sabana, una
toalla, etc.

Cuidados :

 Posición del paciente, le conservamos la posición

de Fowler o semifowler, a no ser que este
diagnosticado que puede ser fowler o semilateral,
para comprimir el lóbulo pulmonar que sangra.

 Contraindicada todas las medidas fisioterapia

respiratoria, incluida las aspiraciones de
secreciones.

 Preparar material de intubacion (suele ser

selectiva, consiste en la caterizacion de un tubo
endotraqueal en el bronquio afectado a fin de
procurar el colapso del pulmon) y de reanimacion
cardiopulmonar.

 Controlar las constantes vitales, es fundamental

para ver como a quedado.

 Administrar medicacion

 Administrar oxigenoterapia si procede,

normalmente al 100%.
  Cubrir la ansiedad, hay que actuar rapido, y
certera, es fundamental ya para todo esto, hay que
saber que ademas lo nota el paciente.

 Dolor toráxico: (***): esta presente en muchas

patologías, dolor muscular, gastrico, respiratorio,
etc.

Tipos de dolor toracico, es decir la procedencia, que

pueden ser:

 De procedencia u origen cardiovascular o

isquemico: (profundo, opresivo constructivo o
estrangulante). Procede de la obstruccion total o
parcial y la subsiguiente disminucion del flujo
total o parcial en una de las arterias coronarias
principales o de cualquiera de sus ramas.

Es un dolor profundo, opresivo constrictivo o

estrangulante. Las causas son el infarto agudo del
miocardio, angor pectoris (angina de pecho) y el
tromboembolismo pulmonar masivo o submasivo.

 De origen NO isquemico: por cualquier patología

inflamatoria y/o infecciosa de las vias aereas o del
pericardio.

El dolor de la pericarditis y traqueitis son similares, el

dolor de la neumonía, neumotorax y otros son dolores de
caracteristica pleurales.

Otro dolor puede ser provocado por la hernia de hiato, se

parece mucho a los dolores isquemicos pero suelen
presentarse tras la ingesta.

 De origen neuromuscular: suele aumentar con

determinados movimientos, como los provocados
por la artrosis cervical.

Etiologia o causas del dolor:

 Neumotorax

 Pleuritis…

Valoración de enfermeria ante el dolor:

 Observación, duracion y caracteristicas y si se

presentan asociados a otros síntomas (si se
acompaña de cianosis, si el dolor se irradia a un
 brazo, si diminuye con la ingesta de alimentos
como antiacidos, etc) o a la realización de
cualquier esfuerzo.

 Observación de la frecuencia y el ritmo

respiratorio, asi como la influencia que el dolor
puede tener sobre este o viceversa, tambien la
espansion de ambos hemitorax, o dolores, etc

Cuidados ante el dolor: van a ir en funcion de la causa:

 Isquemico: administrar potentes vasodilatadores,

nitroglicerina y/o cloruro morfico.

 Gastrico: administrar antiacidos, ranitidina,

omeprazol …

 Muscular: administrar antiinflamatorios

 De carácter pleural: administrar analgesicos via

sistemica

 En funcion de la causa del dolor se prescribira el

reposo absoluto, en cualquier caso, el paciente
adoptara la postura que el paciente
espontáneamente toma para neutralizar el dolor.

 Intar a movilizaciones pasivas y activas

 En pacientes operados, enseñarles a sujetar la

herina o incisión al toser.

 Comunicar el cambio en el estado del paciente

 Registrar las incidencias.

 Edemas: acumulo de liquido en el espacio

intersticial, son muy relevantes en la necesidad de
oxigeno, porque nos va a decir la oxigenacion de
los espacios intersticiales.

Etiologia o causas del edema:

 Insuficiencia cardiaca derecha, tambien las

atribuibles al síndrome nefrotico, y cirrosis
hepaticas. Ambas van a causar con aumento del
retorno venoso e aumento de la hipertensión
portal.

Valoración de enfermeria ante el edema:

Conviene detectar que la causa de los edemas es cardiaca.
Los de origen cardiaco, acontecen en ambas zonas
maleolares a las que afectan por igual, es decir, son
bilaterales y simetricos, aumentan de tamaño y van
subiendo a medida que avanza el dia.

Presentan fovea (la depresion que subyace tras la presion).

Lo que hay que considerar de los edemas si se presenta

otra sintomatología asociada y cuidar la piel
observandola.

Cuidados ante el edema:

 Fundamental cambios posturales

 Piel es muy delicada, propensa a las ulceraciones,

maceracion y a ser la causa de la muerte del
paciente si no es bien tratada.

 Posición decubito, casi siempre sentado, posición

fowler o semifowler.

 Cremas protectoras.

 Tener Cuidados extremos con la piel (***) a

traves de:

 Administrar tratamiento prescrito

 Control de la dieta, sera dieta asodica

 Control diario del balance hidrico

 Control del peso

 Registrar la incidencias en la grafica

 Palpitaciones: percepción subjetiva de los latidos

cardiacos.

Las causas pueden ser la ansiedad, ninguna o cardiológico

(determinadas arritmias, etc).

Valoración :

Determinar las caracteristicas del pulso, frecuencia, ritmo

y los cuidados incluiran los controles frecuentes del pulso
y a veces la realización de un electrocardiograma continuo
con el metodo del holter.
50

ENFERM. Q.

CIRUGIA

PACIENTE Q.

AFECTACION DE LA CAPACIDAD DE BOMBEO

DEL V. IZQ.

Descenso del volumen de eyeccion

Descenso del gasto cardiaco

Descenso de la presion arterial

Menor perfusion de los tejidos

Menor perfusion en las arterias coronarias

Isquemia y necrosis del miocardio

Vaciado sistolico incompleto

Aumento de la presion de llemado ventricular izq.

Aumento de la presion de la aurícula izq.

Mayor presion venosa pulmonar

Mayor presion hidrostatica capilar pulmonar

Extravasion del liquido de los capilares (pulmones)

Edema intersticial pulmonar

Edema intraalveolar

EDEMA AGUDO DEL PULMON

VASODILATACION MASIVA

Dilatación venosa

Disminución del retorno venoso

Disminución de la presion de llenado ventricular

Disminución del volumen eyeccion

 Disminución del gasto cardiaco

Disminución de la presion sistolica

Dilatación arteriolar

Disminución de la resistencia vascular periferica

Disminución de la presion diastolica

MENOR PERFUSION DE LOS TEJIDOS

ANTIGENO

ANTICUERPO

Reaccion Antigeno-Anticuerpo

Liberación de mediadores vasoactivos

Igual que en el Shock nerurogeno

Mayor permeabilidad capilar

Paso de liquido al intersticio

Edema intersticial

Hipovolemia relativa

VASODILATACION MASIVA

Clasificacion

Determinación según la gravedad

Extension

Profundidad

Concepto Agentes Causales

Por frio Congelaciones

Por calor Quemaduras

LESIONES

TERMICAS
  Ileoparalitico

 Insuficiencia renal

Complicaciones potenciales

(pueden ser muchisimas)

 Disminuir el Gasto Cardiaco

 Alteración del intercambio gaseoso

Problemas interdisciplinarios

Fisiopatología de las grandes

Como actuar (PC)

Insitu

Hospital (CA)

A largo plazo

Etiologia

Fisiopatología congelaciones

Signos y síntomas

Tratamiento y cuidados

8 horas 6.400cc (1/2)

8 horas 3.200 cc (1/4)

8 horas 3.200 cc (1/4)

3 periodos de 8 horas

HOMEOTERMIA

Temperatura

Ambiental

Piel

(estimulos nerviosos)
 Sangre

(estimulos humoral)

Centro Termorregulador

(hipotalamo)

Regulacion

Vasomotora

Sudoracion

Metabolismo Muscular

Perdida de Calor

Perdida de Calor

Perdida

de

Calor

Temperatura Corporal

(sangre)

 Nariz y senos paranasales

Etmoides

Esfenoides

Frontales

Maxilares

INSTzºRUMENTAL QUIRURGICO

1. CARACTERISTICAS DEL INSTRUMENTAL QUIRURGICO.

Los instrumentos se diseñan para proporcionar una herramienta que permita al cirujano
realizar una maniobra quirúrgica básica; las variaciones son muy numerosas. Hipócrates
escribió: “Es menester que todos los instrumentos sean propios para el propósito que se
persigue, esto es respecto a su tamaño, peso y precisión”.

La fabricación de instrumentos quirúrgicos puede ser de titanio, vitalio u otros metales,

pero la gran mayoría de instrumentos quirúrgicos están hechos de acero inoxidable, las
aleaciones que se utilizan deben tener propiedades específicas para hacerlos resistentes
a la corrosión cuando se exponen a sangre y líquidos corporales, soluciones de limpieza,
esterilización y a la atmósfera.

Acero inoxidable: El acero inoxidable es una aleación de hierro, cromo y carbón;

también puede contener níquel, manganeso, silicón, molibdeno, azufre y otros
elementos con el fin de prevenir la corrosión o añadir fuerza tensil.

Los instrumentos de acero inoxidable son sometidos a un proceso de pasivación que

tiene como finalidad proteger su superficie y minimizar la corrosión.

Tipos de terminados :

 El terminado de espejo es brillante y refleja la luz. El resplandor puede distraer

al cirujano o dificultar la visibilidad. Tiende a resistir la corrosión de la
superficie.

 El terminado adonizado es mate y a prueba de resplandor. Para reducir el

resplandor, se depositan capas protectoras de níquel y cromo, en forma
electrolítica; a esto se le conoce como terminado satinado. Este terminado de la
superficie es un poco más susceptible a la corrosión que cuando está muy pulida,
pero esta corrosión con frecuencia se remueve con facilidad.

 El terminado de ébano es negro, lo que elimina el resplandor; la superficie se

oscurece por medio de un proceso de oxidación química. Los instrumentos con
terminado de ébano se utilizan en cirugía láser para impedir el reflejo del rayo;
en otras operaciones, brindan al cirujano mejor color de contraste ya que no
reflejan el color de los tejidos.

Titanio: Es excelente para la fabricación de instrumentos microquirúrgicos. Se

caracteriza por ser inerte y no magnético, además su aleación es más dura, fuerte, ligera
en peso y más resistente a la corrosión que el acero inoxidable. Un terminado anodizado
azul de óxido de titanio reduce el resplandor.

Vitalio: Es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de

fuerza y resistencia son satisfactorias para la fabricación de dispositivos ortopédicos e
implantes maxilofaciales.

Es importante recordar que en un ambiente electrolítico como los tejidos corporales, los
metales de diferente potencial en contacto unos con otros pueden causar corrosión. Por
lo tanto, un implante de una aleación con base de cobalto no es compatible con
instrumentos que tengan aleaciones con base de hierro como acero inoxidable y
viceversa.
Otros metales: Algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata, aluminio.
El carburo de tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar
algunas hojas de corte, parte de puntas funcionales o ramas de algún instrumento.

Instrumentos blindados: Se utiliza un revestimiento o una técnica llamada blindado de

destello con metales como cromo, níquel, cadmio, plata y cobre colocando un terminado
brillante sobre una pieza forjada básica o montaje de una aleación de hierro volviéndolo
resistente a la rotura o quebradura espontánea. La desventaja de los instrumentos
blindados es la formación de óxido por lo que actualmente se usan con poca frecuencia.

2. CLASIFICACION Y USO DEL INSTRUMENTAL.

Los instrumentales están diseñados con el fin de proporcionar al cirujano las

herramientas que le permiten realizar las maniobras específicas en cada intervención.
Existen maniobras básicas comunes a las diferentes intervenciones quirúrgicas. Los
instrumentos según su función pueden ser pequeños o grandes, cortos o largos, rectos o
curvos, filosos o romos.

Corte y disección:

El instrumento de corte tiene bordes filosos, se usa para: cortar, separar o extirpar tejido.
Dentro de las precauciones se debe considerar los bordes filosos los que se protegen
durante la limpieza, esterilización y almacenamiento, guardándolos separados de otros y
con un manejo cuidadoso, en la manipulación.

Bisturíes: El tipo de bisturí más frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja
desechable. Casi todos los mangos son de cobre y las hojas de carbón acerado.

Consideraciones en su uso:

 La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del

mango

 Al fijar o sacar la hoja del mango nunca utilizar los dedos, todo por medio de
pinza

 Las hojas difieren en tamaño y forma

 Las hojas Nº 20, 21, 23 tienen la misma forma y distinto tamaño, se utilizan con
el mango Nº 4 y 3.

Los mangos difieren en cuanto a longitud y ancho

Tijeras: La hojas de las tijeras varían según su objetivo, rectas, en ángulo o curvas y
con las puntas romas o puntiagudas. Los mangos pueden ser cortos o largos.

 Tijera de disección: El tipo y localización del tejido a cortar determina la tijera

a usar; puede ser grande para tejidos duros, con ángulo para alcanzar estructuras,
con mangos largos para cavidades corporales profundas y con hojas filosas.
  Tijeras de hilo: tienen puntas romas para no cortar las estructuras cercanas a la
sutura y también sirven para preparar material de sutura por parte de la
arsenalera.

Tijeras de apósitos: se utilizan para cortar drenajes y apósitos y para abrir artículos
como paquetes de plástico.

Pinzas.

Partes de una pinza: mandíbula, caja de traba, mango, cremalleras y anillas.

Las mandíbulas del instrumento aseguran la presión del tejido y al cerrar deben quedar
estrechamente aproximadas, generalmente, son acerradas, en el caso de los porta agujas
permite mantener fija la aguja de sutura.

Las cremalleras mantienen al instrumento trabado cuando está cerrado, ellas deben
engranarse suavemente.

Pinzas de sostén y toma: El cirujano debe tener visibilidad adecuada del campo, para
tomar y sostener los tejidos en tal forma de no dañar otras estructuras cercanas. Pinza de
Campo o Backause

Pinzas de tejido: Usadas a menudo en pares, recogen o sostienen tejidos suaves y

vasos, existiendo una gran variedad de estos instrumentos, la configuración de cada una
se diseña para prevenir daños a los tejidos.

Pinzas lisas: son llamadas también pinzas torpes, son escalonadas y con estrías
(muescas) en la punta asemejan a las tenazas. Pueden ser rectas o en bayoneta (en
ángulo) cortas o largas, pequeñas o grandes: Pinzas anatómicas, Pinzas Bosseman

Pinzas dentadas: en vez de tener estrías, tienen un solo diente en un lado que encaja en
los dientes del lado contrario o una línea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas
proporcionan un firme sostén en los tejidos duros y en la piel: Pinza Quirúrgica. (Foto
6).

Pinzas de Allis: posee ramas ligeramente curvas, con una línea de dientes al final que
permite sostener el tejido suave pero seguro.

Pinzas de Babcock: su acción es similar a la de Allis, el final de cada rama es redonda

para encajar alrededor de la estructura o para asir el tejido sin dañar. Esta sección
redondeada es fenestrada.

Pinzado y oclusión:

Los instrumentos que pinzan y ocluyen se utilizan para aplicar presión.

 Pinzas hemostáticas: Tienen 2 partes prensiles en las ramas con estrías

opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los
anillos; al cerrarse los mangos se mantienen sobre dientes de cierre. Se usan para
ocluir vasos sanguíneos.
Existen muchas variaciones de pinzas hemostáticas. Las ramas pueden ser rectas, curvas
o en ángulo; las estrías pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas
pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las ramas y de los
mangos pueden variar.

Las características del instrumento determinan su uso; las puntas finas se utilizan para
vasos y estructuras pequeñas. Las ramas más largas y fuertes en vasos grandes,
estructuras densas y tejido grueso; los mangos largos permiten alcanzar estructuras
profundas en cavidades corporales. Las más conocidas son: Kelly, Kocher, Faure,
Foester.

Exposición y Retracción.

Los instrumentos de exposición y retracción se utilizan para retraer tejidos blandos,

músculos y otras estructuras para la exposición del sitio quirúrgico.

 Retractor manual: Poseen una hoja en el mango que varía en longitud y ancho
para corresponder con el tamaño y la profundidad de la incisión. La hoja curva o
en ángulo puede ser sólida o dentada como rastrillo. Algunos retractores tienen
hojas en vez de mango. Con frecuencia su uso es en pares y los sostiene el 1º y
2º ayudante. Los utilizados en pabellón obstétrico son: Separador de Farabeuf
(Foto 11), Valva de Doyen (Foto 12).

Sutura.

Porta agujas: Se usa para tomar y sostener agujas quirúrgicas curvas, son muy
parecidos a las pinzas

 hemostáticas, la diferencia básica son las ramas cortas y firmes para asir una
aguja, sin dañar el material de sutura.

El tamaño del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamaño de la aguja. Generalmente,
las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en ángulo y los mangos pueden ser largos
para facilitar la inserción de la aguja en cirugía de pelvis o de tórax.

 Agujas. Las agujas quirúrgicas pueden ser curvas y rectas, desechables o

reutilizables.

En cesárea se utiliza la aguja curva que permite pasar por debajo de la superficie del
tejido y retirar a medida que aparece su punta. Las agujas tienen distinta curvatura y
punta y se designan por números como: P3, P4, P5, P7, P9.

Otro tipo de aguja es la atraumática que se utiliza para sutura de tejidos finos y friables.

 Material de sutura. Existen numerosos tipos de sutura. La elección del material

a utilizar en un tejido se basa en: las características individuales del material,
ubicación, tipo de sutura, edad, estado de la paciente, experiencia y preferencia
del cirujano.
La arsenalera es responsable de preparar correctamente los materiales de sutura hasta
que el cirujano los solicite y pasarlos en el momento oportuno. Se debe tener presente
que los materiales de sutura como catgut, lino e hilo, son caros y delicados.

Todos estos materiales deben cumplir ciertos parámetros tales como tamaño, resistencia
a la tensión, esterilidad, envasado, tinturas e integridad de la unión aguja y material de
sutura.

Tamaño del material de sutura: A mayor diámetro de la hebra de sutura, mayor es la

numeración asignada. Se comienza con el 4 ó 5, que es el material de sutura más grueso
disponible, disminuyendo hasta llegar al 0. A medida que múltiplos del 0 siguen
indicando el tamaño, el material de sutura comienza a ser más pequeño en su diámetro.
El más pequeño disponible es 11/0 que es tan fino que flota en el aire. Las suturas más
finas se utilizan en microcirugía y las más pesadas para aproximar tejido óseo. En
Obstetricia el sistema numérico que se usa generalmente es Nº 2-1-0-2/00.

El material de sutura se puede presentar inserto en el cuerpo de la aguja, a nivel en que

estaría el ojo de la aguja tradicional y se conoce con el nombre de catgut con aguja
incorporada.

 Paquetes de sutura: Todas las suturas están envueltas en 2 sobres separados. El

sobre interno está estéril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre
externo es transparente permite una fácil inspección de los datos impresos en el
sobre interno. Estos incluyen el tipo, tamaño y longitud del catgut, tipo y tamaño
de aguja, fecha de fabricación y fecha de vencimiento.

Los envases individuales vienen en paquetes de 12 ó 36 sobres por caja.

Succión y Aspiración.

La sangre, líquidos corporales o tisulares y volúmenes de irrigación pueden aspirarse

mediante succión y aspiración manual y central.

 Succión: es la aplicación de presión para retirar sangre o líquidos. Se usa para

mantener visible el sitio de operación.

 Aspiración: la sangre, líquidos corporales o tisulares pueden aspirarse en forma

manual para obtener muestras de exámenes de laboratorio. Se aspira con jeringa
y aguja.

La aspiración de sangre, líquido amniótico y secreciones se realiza a través de una red

de aspiración central extendida hasta los pabellones quirúrgicos.

3. MANEJO DEL INSTRUMENTAL.

La inversión que se realiza en instrumentos quirúrgicos dentro de un hospital es de un

alto costo. Al tener un uso incorrecto, o se someten a limpieza inadecuada o manejo
brusco, su duración se reduce hasta en los de más alta calidad. El costo de reparación o
reposición se vuelve extraordinariamente elevado.
Con un adecuado cuidado un instrumento puede durar 10 o más años.

A continuación se detalla el tratamiento que recibe habitualmente el instrumental

utilizado en una intervención quirúrgica.

ESQUEMA MANEJO DEL INSTRUMENTAL USADO EN PABELLON

QUIRURGICO

MATERIAL

CORTOPUNZANTE

INCINERACION
INSTRUMENTAL

USADO EN

CESAREA
TRASLADO EN GAMELA

DESCONTAMINACION

INMERSION EN

SOLUCION ENZIMATICA

(DETERGEM-CIDEZYME)
ENJUAGUE

ANTICORROSIVO
15 MINUTOS
LUBRICANTE

SECADO MANUAL

ASPIRACION

MONTAJE ARMADO DE

PABELLONES CAJAS

QUIRURGICOS QUIRURGICAS

RECEPCION Y UNIDAD DE
DISTRIBUCION
 ESTERILIZACION
ALMACENAMIENTO
A SERVICIOS PUPINEL
EN AREA ESTERIL
180º C x 1h 30'

4. PREPARACION DE LA MESA DE INSTRUMENTAL O ARSENALEO.

Al manejar el instrumental debe tenerse siempre presente:

 Ordenar los instrumentos en la mesa de arsenaleo uno al lado del otro.

 Los instrumentos delicados pueden dañarse por el manejo brusco.

 Evitar o minimizar el contacto de metal con metal.

 Inspeccionar tijeras, pinzas, etc., para verificar alineación, imperfecciones,

limpieza y condiciones de trabajo:

 las hojas deben colocarse en forma correcta

 alineación exacta de dientes y estrías

 sacar cualquier instrumento defectuoso.

 Arreglar instrumentos en forma diestra por clasificación

 Mantener los instrumentos cerrados en la misma dirección y apretarlos en el

primer retén.

 Proteger las hojas con filo, bordes y puntas.

En general los instrumentos están preparados y clasificados según la intervención

específica para la cual se forman juegos básicos estandarizados en que se incluyen todos
los instrumentos necesarios para los procedimientos a realizar durante la operación. El
cirujano puede preferir algunos instrumentos específicos los cuales se envuelven en
forma separada o se añaden al ser solicitados.

La preparación de la Mesa de Arsenaleo la puede observar en el Video “Mesa de

Arsenaleo para Intervención Cesárea”.