Sunteți pe pagina 1din 29

CAPITOLUL I

DATE DIN LITERATURĂ PRIVIND


MORFOFIZIOLOGIA PLACENTEI

Placenta este un organ creat de sarcină, cu structură vasculară spongioasă, care


face legătura între mamă şi făt, asigurând schimburile fiziologice necesare nutriţiei şi
dezvoltării produsului de concepţie.

I. Structura macroscopicã a placentei.

Placenta la termen se prezintă ca o masă cărnoasă, moale, rotundă sau ovalară,


largă de 15-20 de cm. Greutatea este de 500-600g, reprezentând 1/6 din greutatea fătului,
iar forma este discoidală, groasă la centru de 2-3 cm şi subţiindu-se spre periferie unde
atinge 5-6 mm. Obişnuit se prezintă ca o masă unică, mai rar poate fi formată din 2-3 sau
mai mulţi lobi (placenta bi- sau multilobulată). Alteori poate fi constituită dintr-o masă
centrală, cu unul sau mai mulţi lobi accesorii, care pot fi retenţionaţi în perioada
delivrenţei.
Placenta prezintă 2 feţe şi o circumferinţă.
a. Faţa maternă (uterină), convexă, aderă de peretele uterin şi este acoperită de
caducă, având o culoare roşie închisă, lucioasă. Este divizată într-un număr
variabil de cotiledoane (8-12) separate prin şanţuri de adâncimi diferite. În
şanţuri pătrund septuri din caduca serotină care separă cotiledoanele. În
mijlocul fiacărui cotiledon se constată mici orificii vasculare, care reprezintă
orificiile vaselor utero-placentare rupte cu ocazia decolării acestei feţe de pe
peretele uterin.
b. Faţa fetală răspunde cavităţii ovulare. Este netedă, acoperită de membrana
amniotică, având o culoare albăstruie, transparentă, permiţând să se vadă
ramificaţiile vaselor cordonului ombilical. Pe faţa fetală, de obicei în centrul
acesteia, se inserează cordonul ombilical.
c. Circumferinţa este de obicei regulată. Ea dă inserţie membranei oului care de
fapt este o continuare a părţilor componente ale placentei.

II. Organogeneza placentei.

Procesul de placentaţie, de formare a unor legături structurale şi funcţionale


complexe între mucoasa uterină pregătită în acest scop şi membrana corială a oului,
începe din momentul implantării sau nidării acestuia în grosimea compactei
endometrului.

1
În creşterea şi maturarea placentei, esenţiale sunt transformările trofoblastului
care diferenţiindu-se ca o lamă celulară periferică încă din stadiul de morulă al oului
uman, asigură nutriţia butonului embrionar. Trofoblastul proliferează rapid şi se
decolează de polul inferior al butonului embrionar de care se separă printr-o cavitate –
lecitocel – este stadiul de blastulă primară. În etapa imediat următoare la nivelul
butonului embrionar se diferenţiază ectoblastul, constituit dintr-o masă globuloasă de
celule mari, poliedrice şi entoblastul reprezentat prin câteva celule mici, întunecate
dispuse pe faţa convexă a stratului ectoblastic; acest aspect corespunde stadiului de
blastulă secundară în care se găseşte oul uman în perioada nidării. În ectoblast apare o
fantă, începutul cavităţii amniotice.
Întregul trofoblast poartă în această perioadă denumirea de trofoblast de
implantare. Graţie fermenţilor proteolitici de tipul coriotripsinei, secretaţi de către
trofoblastul care îl înveleşte, oul pătrunde prin efracţie în interiorul mucoasei uterine,
afundându-se treptat până în zona compactă a stratului funcţional. La rândul său mucoasa
uterină limitează prin enzimele sale antitriptice procesul de invazie trofoblastică, în timp
ce orificiul de implantare se obstruează printr-un opercul fibrohematic, care este acoperit
apoi prin proliferarea endometrului.
Placenta umană, edificată ca rezultat al interacţiunilor morfouncţionale corio-
endometriale, este hemocorială; trofoblastul erodează şi pereţii vaselor uterine (corionul
se scaldă direct în sângele matern fară întrerupere de ţesut); discoidală şi oliformă (spaţiul
intervilos reprezintă o adevărată cavitate umplută de sângele matern), care în esenţă
asigură nutriţia produsului de concepţie pe seama sângelui matern ce circulă în spaţiile
intervilozitare. Ea este constituită din două segmente bine distincte: placenta fetală
cuprinzând porţiunea viloasă a corionului şi placenta maternă reprezentată de mucoasa
uterină profund modificată; la rândul său corionul este legat de embrion prin vasele
alanto-coriale din cordonul ombilical.
În perioada nidaţiei, mucoasa uterină atinge o grosime de 4-6 sau chiar 10 mm.
Glandele sunt numeroase, au traiect sinuos şi prezintă spre lumenul mult dilatatat
proliferări papilifere în dinţi de fierăstrău, constituite dintr-un ax conjunctivo-vascular
acoperit cu un epiteliu de tip secretor. Produsul de secreţie al acestor glande, bogat în
glicogen, picături de grăsime, mucină contribuie la nutriţia oului. Celulele conjunctive ale
corionului cresc progresiv, devin globuloase, cu citoplasma clară bogată în gliciozi şi
lipoizi, transformându-se în celule deciduale. Pătura superficială a mucoasei uterine în
care predomină corionul, iar gâtul glandelor nu este lărgit, poartă denumirea de zonă
compactă; regiunea subiacentă acesteia, numită spongioasă, are un aspect de burete
datorat numeroaselor glande mult dilatate. Mucoasa uterină astfel transformată ia numele
de deciduă sau caducă.
În morfogeneza placentei se pot distinge, după Snoeck, următoarele etape:
1. Faza previloasă ( între ziua a 6-a şi a 13-a de la fecundare) care cuprinde:
a. perioada prelacunară (ziua a 6-a – a 9-a);
b. perioada lacunară (ziua a 9-a – a 13-a);
2. Faza viloasă (din ziua a 13-a până la termen) cu:
a. perioada de elaborare (ziua a 13-a până la sfârşitul lunii a IV-a);
b. perioada de stare (de la finele lunii a IV-a până la termen).

2
1. Faza previloasă

a. Perioada prelacunară.
Oul uman se implantează în endometru în jurul zilei a 7-a de la fertilizare, moment în
care el este deja polarizat. Polul de implantare, în acelaşi timp şi pol embrionar, este
reprezentat printr-o masă de trofoblast în plină proliferare, alcătuită dintr-o pătură internă,
citotrofobalstul, formată din celule mari, poliedrice, slab eozinofile situate în vecinătatea
cavităţii lecitocelice şi o pătură externă, sinciţiotrofoblastul, o masă citoplasmatică intens
eozinofilă, cu nuclei multipli pleomorfi, fără limite celulare. Partea neimplantată a
trofobalstului apare ca un strat subţire mezotelial.

b. Perioada lacunară.
După 9 zile oul este implantat aproape 2/3 în endometru, iar sinciţiotrofobalstul mult
proliferat trimite expansiuni digitiforme în grosimea deciduei uterine pe care o lizează
progresiv. Între aceste travee sinciţiotrofobalstice apar lacune pline cu limfă, eritrocite
materne şi produşi de secreţie ai glandelor uterine.
La periferia discului embrionar se dezvoltă, pe seama citotrofobalstului, mezoblastul
extraembrionar.
După 10-12 zile vezicula embrionară este complet înglobată în endometru şi
topografic se pot distinge în caduca uterină trei zone:
- o zonă situată între vezicula embrionară şi miometru, numită caducă bazilară
sau serotină;
- o zonă dispusă între vezicula embrionară şi lumenul cavităţii uterine – caduca
reflectată sau capsulară şi,
- o parte care căptuşeşte restul peretelui uterin – caduca parietală sau adevărată.
La graniţa de joncţiune a acestor trei caduce, adică la periferia viitorului mugure
placentar (zonă numită de unii autori caducă marginală), corionul suferă o degenerescenţă
fibrinoidă – inelul Winkler-Waldeyer.

2. Faza viloasă

a. Perioada de elaborare.
Are ca rezultat constituirea placentei.
Din ziua a 13-a lacunele, separate prin traveele radiare ale trofoblastului de
implantare, confluează treptat realizând o cavitate unică delimitată de sinciţiotrofobalst.
Prin erodarea de către sinciţiotrofoblastul invaziv al arteriolelor spiralate şi a venelor din
deciduă, sângele matern inundă acste lacune confluate. Concomitent elementele
citotrofobalstului proliferează şi pătrund în traveele sinciţiotrofoblastice pe care le
transformă astfel în vilozităţi primare; din acest moment lacunele trofoblastice iau
denumirea de spaţii intervilozitare.
În etapa imediat următoare, în axul vilozităţilor primare pătrund pinteni proveniţi din
mezoblastul embrionar şi se formează astfel vilozităţile secundare. Între a 18-a şi a 21-a
zi, în ţesutul conjunctiv al acestor vilozităţi se diferenţiază insule hematopoetice şi
muguri vasculari constituindu-se vilozităţile terţiare. Circulaţia placentară fetală este
definitiv stabilită spre a 21-a zi, când se face joncţiunea între reţeaua vasculară a
vilozităţilor terţiare şi ramificaţiile vaselor alanto-coriale.

3
Vilozităţile terţiare, mai lungi şi mai groase decât cele secundare, au extremitatea
distală constituită din coloane de elemente citotrofoblastice delimitate spre spaţiul
intervilos de sinciţiotrofoblast. La nivelul unor vilozităţi coloanele citotrofoblastice
înaintează spre caduca bazală perforând sinciţiotrofoblastul primitiv care o separă de
camera interviloasă; în grosimea acestuia extremitaţile coloanelor citotrofoblastice ale
mai multor vilozităţi fuzionează, constituind o lamă celulară continuă numită creastă
citotrofoblastică. Unele vilozităţi terţiare se fixează astfel pe peretele uterin şi sunt numite
vilozităţi crampon, în timp ce altele plonjează liber în camera interviloasă. În această
etapă sinciţiotrofoblastul primitiv apare astfel despicat de către coloanele şi creasta
citotrofoblastică într-o lamă subţire internă – sinciţiotrofoblastul definitiv care căptuşeşte
în întregime camera interviloasă şi o lamă mai groasă – sinciţiotrofobalstul periferic care
tapetează caduca maternă de care este separat printr-un strat discontinuu de material
fibrinoid – stratul Nitabuch.
În acelaşi timp sinciţiotrofobalstul definitiv de la suprafaţa vilozităţilor terţiare
proliferează spre camera interviloasă, realizând muguri, care se pot transforma în
vilozităţi fiice (dacă primesc un ax citotrofoblasic şi conjunctiv), sau se pediculează şi se
desprind plutind liber sub formă de mase sinciţiale în sângele camerei interviloase. Şi
sinciţiotrofobalstul periferic proliferează sub formă de muguri multinucleaţi care
străbătând stratul fibirnoid Nitabuch (graniţa dintre elementele fetale şi decidua matrenă)
şi împreună cu elementele multinucleate provenite din creasta citotrofoblastică invadează
caduca bazală şi miometrul din vecinătate.
După a 21-a zi până la finele lunii a IV-a au loc intense remanieri între care
degenerescenţa progresivă a citotrofoblastului, formarea corionului frondosum şi
umplerea cavităţii uterine, constituirea arborelui vascular cotiledonar etc., remanieri care
duc la formarea structurilor placentare definitive.
Astfel citotrofoblastul corial şi vilozitar, care alcătuieşte sub sinciţiu un strat
celular continuu, stratul celulelor Langhans, se rarefiază şi dispare treptat, persitând doar
sub forma unor rare celule langhansine izolate. Deasemenea, din luna a II-a coloanele şi
creasta citotrofoblastică de subţiază progresiv; după luna a IV-a din acestea se mai văd
doar câteva elemente sinciţiale dispersate printe celulele deciduale. Concomitent cu
degenerescenţa citotrofoblastului corial, violzitar şi bazal se observă apariţia
aşa-numitelor insule citotrofoblasitce, structuri cu semnificaţie încă discutată.
Către sfârşitul lunii a II-a, vilozităţile orientate spre caduca reflectată degenerează,
corionul devenind aici neted şi practic avascular – corion laeve. El este constituit dintr-un
strat de elemente citotrofoblasitce primitive incluzând fragmente din stroma conjunctivă
hialinizată şi avasculară a vilozităţilor involuate. Ca urmare a dezvoltării oului, caduca
reflectată vine în contact şi fuzionaeză cu cea parietală, obliterând astfel la sfârşitul lunii
a III-a cavitatea uterină. Arborizaţia vilozitară a corionului dinspre caduca bazilară se
dezvoltă în mod deosebit (corion frondosum), formându-se astfel placenta propriu-zisă.
Odată formată, placenta apare ca un disc cu două feţe, o faţă ataşată peretelui
uterin – placa bazală, şi una în contact cu cavitatea amniotică – placa corială. Aceste două
plăci sunt separate prin camera interviloasă, plină cu violzităţi coriale printre care circulă
sângele matern. Pornind dinspre camera interviloasă, placa bazală este constituită
dintr-un strat de celule endoteliale, fibrinoidul Rohr, elementele sinciţio- şi
citotrofoblasice reziduale, stratul Nitabuch şi caduca bazală compactă şi spongioasă. În
structura plăcii coriale se remarcă sinciţiotrofoblastul restant, un strat de ţesut conjunctiv

4
care se continuă în axul mezenchimatos al vilozităţilor, gelatina Wharton ce conţine
vasele alanto-coriale şi epiteliul amniotic, pavimentos în primele luni, cubic sau cilindric
către luna a VII-a. Pe măsură ce masele sinciţiotrofoblasice dispar, pereţii camerei
interviloase sunt acoperiţi pe alocuri de un strat fibrinoid: fibrinoidul Langhans spre placa
corială şi fibrinoidul Rohr spre placa bazală.
Arborizaţia vilozităţilor şi organizarea placentei fetale în cotiledoane, în strânsă
corelaţie cu circulaţia maternă interviloasă, reprezintă o etapă esenţială în formarea
placentei definitive. După degenerescenţa vilozităţilor terţiare de la nivelul corionului
neted, corionul frondosum este alcătuit din cca. 1000 de vilozităţi care provin din
ramificaţia celor 20-40 de pediculi vilozitari ce nasc din placa corială şi care reprezintă
probabil vilozităţile terţiare crampon primitive. În drumul lor către placa bazală aceşti
pediculi vilozitari – trunchiuri vilozitare de ordinul I sau „ truncus chorii“ după Boe, se
ramifică în trunchiuri vilozitare de ordinul II („rami chorii“) din care se desprind apoi
trunchiurile vilozitare de ordinul III. Acsetea din urmă se dispun regulat, concentric
realizând pentru fiecare pedicul vilozitar un aşa-numit sistem tambur, cu centrul cavernos
fără vilozităţi. Ajunse în contact cu placa bazală, trunchiurile vilozitare de ordinul III se
inseră pe aceasta sub formă de bucle – coroana de implantare – şi se reîntorc apoi în
camera interviloasă, unde se termină după un traiect scurt. Trunchiurile vilozitare de
ordinul III emit de-a lungul traiectului numeroşi muguri precursori ai vilozităţlor
definitive. Ansamblul trunchiurilor dependente de un pedicul vilozitar constituie un
cotiledon placentar (unitatea circulatorie placentară sau placentonul); numărul
cotiledoanelor, între 20-40, rămâne neschimbat până la sfârşitul sarcinii.
Microangiografic, în vascularizaţia cotiledonului se disting două tipuri de artere:
una lungă, îngustă cu direcţie rectilinie spre deciduă şi cu ramuri îndreptate în acelaşi
sens sau în sens opus şi alta groasă, în serpentină, cu ramuri perpendiculare pe trunchi.
Dezvoltarea în continuare a placentei se face prin hipertrofie, prin creşterea
acestor cotiledoane pe seama alungirii trunchiurilor vilozitare existente şi a proliferării de
noi trunchiuri de ordinul II şi III, cu formarea altor sisteme tambur dependente de
pediculul vilozitar iniţial. Un cotiledon poate fi constiuit astfel din câteva sisteme tambur.
Placenta conţine în total 80-100 sisteme tambur.
Vascularizaţia fiecărui trunchi vilozitar este asigurată de o arteră şi o venă. Artera
se bifurcă într-o ramură principală urmând sensul curentului sangvin şi o ramură orientată
în sens opus. Ambele ramuri arteriale se distribuie apoi sub forma unei reţele capilare
situată sub învelişul sinciţial şi comunicând cu vena trunchiului vilozitar prin numeroase
venule scurte.
Începând din luna a IV-a se formează septurile intercotiledonare, constituite după
Stieve şi Wilkin din confluenţa insulelor citotrofoblastice apărute la periferia
cotiledoanelor fetale, iar după Grosser prin plisarea plăcii bazale. Septurile
intercotiledonare, în structura cărora se observă elemente citotrofoblastice, celule
deciduale şi vase utero-placentare materne, pornesc din placa bazală, sunt discontinuui şi
se proiectează în camera interviloasă pe care o subîmpart incomplet într-un număr
variabil de cavităţi cotiledonare sau subcotiledonare. Extremitatea septurilor rămâne la o
distanţă variabilă faţă de placa corială aşa încât cavităţile intercotiledonare comunică
între ele printr-un lac sangvin subcorial continuu.

5
b. Perioada de stare.
La sfârşitul lunii a IV-a procesul de formare al vilozităţilor şi a sistemului circulator
intervilozitar este încheiat, urmând ca până la termen să asistăm la o dezvoltare a
aparatului vascular vilozitar în funcţie de necesităţile fătului şi de diferenţierea
funcţională a fiecărei vilozităţi. Reţeaua capilară vilozitară se dezvoltă cu deosebire în
zonele juxtabazale ale placentei şi la periferia sistemelor tambur unde vilozităţile sunt
scurte, groase (în măciucă) şi au o densitate mai mare şi este mai puţin exprimată în cazul
vilozităţilor digitiforme din zona subcorială a placentei. Ramurile vilozitare terminale
fuzionează parţial prin învelişul lor sinciţial, constituindu-se astfel un labirint prin care
sângele circulă cu o viteză mare şi spală o suprafaţă de schimb foarte întinsă.
Aretrele utero-placentare (artere spiralate deschise în camera interviloasă) în drumul
lor prin placa bazală pe care o străbat, îşi pierd structurile musculare parietale şi se dilată
foarte mult, depăşind de 10 ori diametrul iniţial. În prima jumătate a sarciniii peretele
acestor artere este infiltrat de-a lungul traiectului lor prin placa bazală cu elemente
trofoblastice care apoi dispar treptat. Se apreciază la cca. 180-320 numărul arterelor
utero-placentare deschise în camera intreviloasă, număr apropiat de cel al sistemelor
tambur cotiledonare. S-a observat chiar că deschiderea acestor artere se face mai frecvent
în centrul coroanei de implantare, în centrul lobulilor fetali, sugerând astfel probabilitatea
unei relaţii morfogenetice între arterele utero-placentare şi sistemele tambur.
Din arterele utero-placentare, care nu sunt permeabile în acelaşi timp şi în acceaşi
măsură, sângele este aruncat în jeturi în camera interviloasă spre placa corială; cea mai
încetinită circulaţie se observă la nivelul lacului sangvin subcorial şi în sinusul marginal
al placentei, zonele care sunt în acelaşi timp şi cele mai sărace în vilozităţi. Din camera
interviloasă sângele este drenat apoi prin venele utero-placentare deschise pe toată
suprafaţa plăcii bazale şi cu deosebire în regiunea marginală a placentei. Unii autori au
insistat asupra concentrării deschiderii venelor utero-placentare la periferia sistemelor
tambur.

III. Structura placentei.

O secţiune transversală completă prin placentă oferă pentru analiză şi interpretare


morfofuncţională: vilozităţile coriale, trofoblastul intervilozitar sub forma coloanelor şi
insulelor celulare şi trofoblastul bazal intricat cu fibrinoidul Rohr şi Nitabuch.

III.1. Vilozitatea corială.


Primele vilozităţi – vilozităţile primare – apar după câteva zile de la implantare, în
ultima perioadă a fazei histiotrofe, sub forma unor excrescenţe trofoblastice care învelesc
oul pe toată suprafaţa sa; ele sunt formaţiuni exclusiv epiteliale alcătiute dintr-o
aglomerare de elemnte citotrofoblastice acoperite de sinciţiotrofoblast. Trofoblastul care
invadează, infiltrează de timpuriu endometrul duce curând la formarea de sinciţiu.
Din ziua a 15-a vilozităţile primare dobândesc un ax mezenchimatos format prin
pătrunderea în ele a unor muguri proveniţi din mezoblastul extraembrionar sau, după alţi
autori, prin diferenţierea în profunzime a citotrofoblastului în mezenchim vilozitar
primordial şi se transformă astfel în vilozităţi secundare. Concomitent începe procesul de
hematopoeză şi angiogeneză locală cu originea în elementele citotrofobalstice. Vasele

6
vilozitare neoformate merg în întâmpinarea vaselor alantoidiene. Ziua a15-a marchează
astfel începutul perioadei de trecere spre faza hemotrofă de nutriţie a embrionului; în
săptămâna a treia se perfectează reţeaua vasculară vilozitară şi se definitivează circulaţia
materno-fetală.
În faza hemotrofă embrionul îşi realizează schimburile biologice pe seama
sângelui matern care circulă în spaţiile intervilozitare cu un diametru în jur de 3 microni.
Schimburile dintre sângele matern şi cel fetal se fac prin intermediul pereţilor vilozităţilor
coriale şi al endoteliului capilarelor vilozitare. Pe măsura dezvoltării sistemului vilozitar,
suprafaţa de schimb creşte ajungând către termen la peste 10 m2.
Vilozităţile coriale deplin constituite în săptămâna a 3-a sunt formate dintr-un ax
conjunctivo-vascular acoperit de un epiteliu dublu: citotrfofblastul sau stratul celulelor
Langhans şi în afara acestuia, sinciţiotrofoblastul. În luna a I-a vilozităţile sunt scurte şi
groase pentru ca apoi să se efileze şi să emită numeroase arborescenţe ce dau naştere
vilozităţilor de ordinul II şi III. Spre finele lunii a II-a vilozităţile ating un diametru de
140-200 microni; în următoarele două luni ele capătă deplinătate maturitate structurală,
dar volumul lor continuă să se mărească până la sfârşitul lunii a VI-a când ajung la un
diametru de cca 400 microni, devenind astfel mai mari decât trunchiurile de origine. În
lunile următoare şi până la termen vilozităţile se înmulţesc, volumul lor se reduce treptat,
ajungând la placenta adultă la un diametru de numai 50 microni, în timp ce reţeaua
capilară stromală se îmbogăţeşte.

a. Sinciţiotrofoblastul vilozitar.
Este o structură citologică complexă cu o mare variabilitate morfologică în raport cu
etapa morfo-funcţională în care este surprins. El creşte atât prin diviziunea amitotică a
nucleilor proprii, cât şi prin diferenţierea sinciţială a citotrofoblastului Langhans.
În fazele timpurii ale gestaţiei sinciţiul apare sub forma unei benzi citoplasmatice fin
vacuolizată, cu nuclei intens coloraţi, dispuşi pe un singur rând, suprapusă stratului
celulelor Langhans pe care îl înveleşte în întregime şi de care aderă strâns. Începând din
luna a III-a, elemetele sinciţiului se insinuează printre celulele Langhans, stabilind un
contact direct, intim cu membrana bazală trofoblastică, de aspect omogen, hialin.
Suprafaţa externă a păturii sinciţiale prezintă aspecte foarte diferite, de la cele de
margine în perie, pus în legătură cu activitatea de resorbţie a acestui epiteliu, până la
imagini delicate în frunză de ferigă sau serpentină. Unii autori au descris aspectul ciliat al
bordurii sinciţiale, cu cili aglutinaţi în mănunchiuri sau dispuşi în evantai spre camera
intervilozitară, aspect care dispare după luna a V-a – a VI-a de gestaţie. Neregularitatea
suprafeţei sinciţiului sugerează un transfer activ de substanţe din spaţiile interviloase,
substanţe care ar fi captate prin pseudopode, înglobate în veziculele citoplasmei şi
absorbite în celulă (pinocitoză). Nu este exclusă nici posibilitatea unei deversări în
direcţie opusă, spre sângele matern a produşilor de metabolism fetal şi a celor de secreţie
trofoblastică.
Apectul vacuolar spumos al citoplasmei sinciţiale persistă până la formarea
vilozităţilor definitive; vacuolele, care par să fie martorul fenomenelor de resorbţie a
lichidelor din spaţiul intervilos, dispar odată cu stabilirea circulaţiei fetale. În regiunea
marginii în perie şi imediat subiacent acesteia se remarcă, în citoplasma sinciţială, o
concentare de mucopolizaharide; perinuclear, Wislocki, descrie o zonă intens bazofilă la
coloraţia cu albastru de metilen, datoarte prezenţei de ADN. Glicogenul este de obicei

7
absent, evidenţiindu-se în schimb frecvente picături lipidice. Sinciţiotrofoblastul conţine
enzime oxidoreductoare, fosfataze acide şi alcaline etc.
În lunile IV-V sinciţiul apare ca un strat uniform, regulat, de 6-8 microni grosime
uşor bazofil şi metacromatic la coloraţia cu albastru de toluidină (datorită prezenţei de
ADN). În urma dispariţei pe alocuri a celulelor Langhans, sinciţiul vine în contact direct
cu membrana bazală trofoblastică ce delimitează axul stromal vilozitar. Din luna a VI-a
grosimea păturii sinciţiale devine inegală, cu zone subţiri, membranoase, lamelare,
anucleate, alternând cu altele mai groase, proeminente, cu aglomerări nucleare.
Electronoptic sinciţioplasma conţine numeroase granule mitocondriale, cu matricea
întuecată şi creste neregulate; aspectul granular al mitocondriilor este înlocuit, pe măsura
evoluţiei sarcinii, cu cel filamentos. Bogăţia mitocondriilor indică importanţa acestui strat
în metabolismul placentei. Aparatul Golgi apare sub formă de cisterne şi vezicule
neregulat dispersate. Ergastoplasma este bogat reprezentată în cele 2/3 bazale ale
citoplasmei, sub formă de vezicule clare, rotunde sau ovalare, de talie mijlocie, delimitate
de o membrană fină, bine conurată şi uşor granulară; după luna a III-a, veziculele reduse
numeric, iau o formă vacuolară şi sunt observate mai ales la polul bazal al sinciţiului.
Sunt deasemenea prezente incluziuni granulare mici, de 0,1 microni diametru, delimitate
de o membrană şi cu matricea fin granulară, considerate ca granule de secreţie –
gonadotrofine sau hormoni steroizi. Picăturile de grăsime, sub forma unor incluziuni
vacuolare de 0,5-1 microni diametru, fără membrană limitantă sunt foarte numeroase în
primul trimestru de sarcină, scăzând apoi treptat. Glicogenul poate fi găsit în cantităţi
variabile, dar de obicei lipseşte în sinciţioplasma trofoblastului tânăr. Lizozomi şi corpi
multiveziculari delimitaţi de o membrană şi conţinând un material eterogen se întâlnesc
cu deosebire în sinciţiul matur şi mai rar în cel tânăr. La polul apical al sinciţioplasmei se
găsesc vacuole mari cu diametrul de 70-500A, delimitate de o membrană slab conturată şi
pline cu material fin granular, vacuole considerate ca elemente ale pinocitozei sinciţiale
sau participând la procesul de secreţie celulară. În rest citoplasma fundamentală este
electrondensă datorită probabil transferului activ de fier la acest nivel.
Nucleii sinciţiotrofoblastului sunt mici, dispuşi în grupuri sau dispersaţi neregulat, cu
carioplasma granulară, neuniformă, bogată în ADN, delimitaţi de o membrană ondulată
străbătută de pori şi cu nucleoli denşi.
La nivelul bordurii în perie, microvilii, de o deosebită complexitate şi polimorfism
mai ales în sinciţiul tânăr, sunt lungi, subţiri sau scurţi şi groşi, sferici, liberi sau
aglutinaţi. Variaţiile lor cantitative mergând până la absenţa totală, caracterizează zone
ale aceleaşi vilozităţi şi sunt puse în legătură cu activitatea locală de flux-reflux periodic a
sinciţiului. Alături de alte elemente structurale, microvilii prin variaţiile lor cantitative şi
de formă realizează diferenţe structurale regionale ale placentei.
Aspectul electronoptic al sinciţiului vilozitar se modifică semnificativ cu vârsta
sarcinii: reticulul endoplasmatic, redus sau absent în placenta tânără, apare
uniform-microcavitar la mijlocul sarcinii şi devine neregulat în sinciţiul placentei la
termen; ergastoplasma prezintă dilataţii variabile, neregulate şi se reduce treptat din
săptămâna a 15-a către sfârşitul sarcinii, când persistă mai ales perinuclear; corpii
multiveziculari se înmulţesc treptat astfel că sunt foarte bogat reprezentaţi în placenta
matură la termen, în timp ce incluziunile de lipide şi glicogen diminuă progresiv şi
dispar; vacuolele apicale se răresc şi îşi micşorează volumul spre mijlocul sarcinii pentru
ca să dispară în sinciţiul matur. Comparativ cu perioada timpurie a gestaţiei, suprafaţa

8
nucleilor sinciţiului creşte de la 15% în săptămâna a 9-a, la 25-30% în intervalul dintre
săptămâna a 28-a şi a 40-a.
După complexitatea structurală unii autori deosebesc un sinciţiu caracterizat în
principal prin bogăţia reticulului endoplasmatic, altul cu predominanţa ergastoplasmei şi
al treilea având drept caracter particular numărul redus al organitelor citoplasmatice;
acestea ar avea o distribuţie neuniformă în placenta la termen, în legătură se pare cu
gradul participării diverselor regiuni placentare la schimburile materno-fetale şi la
metabolismul placentei în ansamblu.
În afara diferenţelor ultrastructurale regionale, în placenta matură la termen se
remarcă, în microscopia optică, o adevărată „specializare“ a sinciţiului, cu zone îngroşate
dotate mai ales cu capacitate de sinteză şi zone subţiri cu rol principal în schimburile
materno-fetale. Sinciţiotrofoblastul îndeplineşte în ansamblu o funcţie endotelială pentru
circulaţia maternă placentară; unii autori îi atribuie şi rol de barieră imunologică între
celulele imunocompetente ale sângelui matern şi ţesuturile vilozitare fetale. Grosimea
medie a membranei trofoblstice vilozitare este de 4,99 microni în zonele parabazale şi de
6,62 microni subcorial; valoarea minimă (2 microni) corespunde plăcilor epiteliale ale
vilozităţilor parabazale, iar valoarea maximă (10,6 microni) îngroşărilor trofoblastice ale
vilozităţilor paracoriale.
Plăcile epiteliale rezultă în urma deplasării nucleilor sinciţiali, activ sau prin
compresiunea exercitată de către capilarele stromei subiacente. Ele sunt mai extinse şi
mai bine conturate în fazele tardive ale gestaţiei şi se găsesc în număr mai mare la nivelul
vilozităţilor parabazale caracterizate printr-un metabolism mai activ. Împreună cu bazala
trofoblstică şi cu peretele capilarului subiacent, aceste plăci alcătuiesc membranele
sinciţiocapilare prin care se fac, la nivelul vilozităţilor, schimburile de substanţe nutritive
şi gaze.
Zonele îngroşate ale sinciţiului îmbracă microscopic aspecte foarte variate descrise
sub denumirea de muguri sinciţiali, ghemuri de proliferare, punţi sinciţiale. Ele sunt în
fond focare de hiperplazie ale sinciţiului, rezultate se pare prin reactivarea
citotrofoblastului subiacent şi privite în general ca o modificare reacţionară la hipoxia
cronică şi la anoxia relativă placentară.
Infrastructural masele sinciţiale cu nuclei îngrămădiţi sunt sărace în microvili şi
vezicule pinocitotice, prezentând în schimb în sinciţioplasma situată la distanţă de nuclei
numeroase mitocondrii, lizozomi, ribozomi, corpi multiveziculari şi un bogat aparat
Golgi. Funcţional li se atribuie rol în sinteza şi stocarea steroizilor şi a proteinelor
hormoni.
În microscopia optică mugurii sau aglomerările sinciţiale - „amas syncytialis“ – apar
ca mase de sinciţioplasmă incluzând grămezi de nuclei care nu depăşesc în afară limita
sinciţiului. Lipsesc în placenta tânără, numărul lor crescând cu vârsta sarcinii şi ajungând
să reprezinte astfel 60% din sinciţiul total al vilozităţilor mature. Mugurii sinciţiali sunt
consideraţi a fi de natură proliferativă, deşi la nivelul lor nu se observă nici o activitate
mitotică.
Ghemurile de proliferare sau nodulii proliferativi -„knots“- sinciţiali sunt rezultatul
proeminenţei în spaţiul intervilozitar al unor grupuri de nuclei împreună cu
sinciţioplasma din jur. Aceste formaţiuni se pot detaşa apărând libere în spaţiul
intervilos. Prezenţa unor mase neregulate de sinciţiu nucleat în diferite zone ale placentei,
mai ales în stadiile tinere de dezvoltare, sugerează ideea că citoplasma sinciţiului este

9
dotată cu mobilitate. Sinciţiul posedă în mod normal capaciateta de migrare înspre sursa
de oxigen, în acest mod explicându-se invazia trofobalstică a mucoasei uterine în
perioada implantării, invazia vaselor utero-placentare. De altfel în culturi de fragmente
placentare s-a relevat capaciatea de mobilizare a trofoblastului; el trimite pseudopode în
care migrează şi nucleii, mişcările menţinându-se câteva zile, după care sinciţiul
regresează.
Mutiplicarea nodulilor proliferativi este stimulată de hipoxia cronică placentară. Prin
contopirea mai multor noduli proliferativi iau naştere punţile interviloziatre sinciţiale,
descrise încă de către Langhans.
Muguri trofoblastici, cu un diametru de până la 150 de microni şi alcătuiţi dintr-o
insulă de sinciţiu pe cale de degenerare înconjurată de celule Langhans, pot invada şi
stroma vilozitară; pe seama lor este pusă şi apariţia focarelor intravilozitare de material
fibrinoid.
O altă expresie morfologică a sinciţiului o constituie proiecţiile sinciţioplasmei în
spaţiile interviloase, denumite „sprouts“ sau pseudopode sinciţiale. Înmuguririle
sinciţioplasmei caracterizează mai ales trofoblastul vilozităţilor tinere ca o etapă în
formarea de noi vilozităţi terminale şi diminuă odată cu înaintarea în vârstă a gestaţiei.
Potenţialul de îmugurire sub această formă a sinciţiului poate reapare însă, în placentele
mature sub acţiunea unor stimuli patologici ca hipoxia, hipetensiunea arterială maternă,
reducerea debitului circulator placentar ş.a. Pseudopode sinciţiale se întâlnesc mai ales în
placentele patologice.
Detaşarea şi migrarea în spaţiile interviloase a unor fragmente de sinciţioplasmă clară,
fin granulară este un fenomen observat frecvent în placenta matură. Aceste fragmente
denumite polipi plasmatici sinciţiali au dimensiuni mici (1-2 microni) şi sunt în număr
redus până în săptămâna a 38-a; în săptămânile următoare cresc în volum (0,5-15
microni) şi sporesc numeric. Consideraţi de unii autori ca resturi ale punţilor sinciţiale
intervilozitare sau ca manifestări ale migrării sinciţiului spre sursa de oxigen, polipii
plasmatici sinciţiali apar, prin topografia de elecţie în regiunea bazală şi marginală a
placentei şi foarte rar subcorială, ca reacţii regresive compensatorii ale sinciţiului în
condiţii de hipoxie.
Privit în ansamblu sinciţiotrofoblastul vilozitar, formă diferenţiată, matură a
citotrofoblastului, arată o mare varietate structurală atât dinamică pe parcursul evoluţiei
gestaţiei, cât şi topografică, în cadrul fiecărei etape de dezvoltare şi maturizare a
placentei.

b. Citotrofoblstul vilozitar.
Realizează în prima jumătate a sarcinii un strat celular continuu, stratul celulelor
Langhans, interpus între sinciţiu şi membrana trofobastică vilozitară. Este alcătuit din
celule mari, rotunde, ovalare, poligonale sau cubice, bine delimitate, cu citoplasma uşor
bazofilă, palidă, fin granulară şi uşor vacuolară.
Ultrastructural, celulele Langhans conţin numeroase mitocondrii mari, rotunde sau
ovalare, cu creste lamelare şi mai rareori concentrice, un aparat Golgi juxtanuclear cu
numeroase vezicule şi cisterne dilatate, ribozomi abundenţi izolaţi sau aglutinaţi
(poliribozomi) şi ergastoplasmă slab reprezentată cu cisterne înguste; conţinutul în
glicogen variază de la o celulă la alta. Nucleul, rotund sau ovalar, este delimitat de o
membrană trilaminată străbătută de pori şi conţine cromatină granulară difuz distribuită şi

10
nucleoli mari, denşi. Membrana celulară prezintă numeroşi desmozomi la contactul cu
sinciţiotrofoblastul şi este plisată spre bazala trofoblastică.
Celulele Langhans ating dezvoltarea maximă în luna a II-a, când conţin un corion
bogat şi vacuole fine de lipide şi glicogen. Atât în dezvoltarea placentei normale, cât şi a
celei patologice, celulele Langhans evoluează pe de o parte către forma matură de
sinciţiu, iar pe de alta se transformă în celule mezoblastice axiale şi eritroblaşti primari,
aşa încât numărul lor scade treptat începând din săptămâna a 3-a – a 5-a de gestaţie.
Formele de tranziţie spre sinciţiotrofoblastul matur, vizibile mai ales la finele primului
trimestru de sarcină, au citoplasma densă, bogată în organite, iar membrana celulară
discontinuă cu persistenţa uneori îndelungată a desmozomilor.
În jumătatea a doua de sarcină elementele citotrofoblastice dispar treptat (în placenta
matură se reduc la 1/5), astfel că stratul celulelor Langhans apare întrerupt, cu zone la
nivelul cărora sinciţiotrofoblastul vine în contact direct cu membrana trofoblastică.
Vilozităţile al căror sinciţiu rămâne aplicat pe axul conjunctiv sunt recunoscute ca
vilozităţi mature. Rare celule Langhans rotunde sau alungite, izolate, situate între sinciţiu
şi bazala trofoblastică pot persista până la sfârşitul sarcinii -„ celule Langhans reziduale“-
ele sunt situate mai ales în vecinătatea capilarelor.
În vilozităţile mature schimburile au loc numai la nivelul membranelor
sinciţiocapilare; întregul ţesut corial extraembrionar care se hrănea direct din sângele
matern prin difuziune şi osmoză, devine acum dependent de circulaţia fetală, proces
denumit fetalizarea corionului.
Ultrastructural, s-au descris deosebiri între celulele Langhans de la nivelul
vilozităţilor juxtacoriale, care conţin mitocondrii mari, proeminente, un aparat Golgi bine
dezvoltat şi incluziuni de glicogen şi cele ale vilozităţilor juxtabazale, cu mitocondrii
puţine, mici, cu aparat Golgi redus şi cu numeroase incluziuni filamentoase.
Subliniind polimorfismul ultrastructural al celulelor Langhans reziduale, Schiebler şi
Kaufmann, le-au încadrat în 4 grupe: citotrofoblastul nedifernţiat (similar celui din
primele luni de gestaţie) cu citoplasmă clară, mitocondrii puţine, crestate, ergastoplasmă
slab reprezentată, aparat Golgi redus, câteva vezicule pinocitotice, nucleu mare, palid;
cititrofoblastul granular cu numeroase incluziuni dense, fin granulare (lizozomi sau
proteohormoni), organite bine dezvoltate şi frecvente vezicule pinocitotice;
citotrofoblastul bogat în glicogen şi picături lipidice; citotrofoblastul cu structură
asemănătoare sinciţiului, cu citoplasmă mai densă, cu organite mai numeroase şi cu
membrană celulară foarte plisată. Aceste tipuri morfologice par să reprezinte etape în
diferenţierea şi maturarea celulelor Langhans, citotrofobastul granular corespunzând celei
mai diferenţiate forme, caracteristică vilozităţilor placentare mature, iar aspectul bogat în
glicogen aparţinând celulelor Langhans pe cale de degenerare.
Funcţional, alături de rolul lor în producerea sinciţiului celulele Langhans sunt
interesate în transportul unor substanţe şi sinteza de gonadotrofine corionice; sinteza
hormonilor la acest nivel este reflectată şi prin dezvoltarea deosebită a reticulului
endoplasmatic. Citotrofoblastul şi sinciţiotrofoblastul produc gonadotrofine corionice în
vitro: cultura primară din vilozităţile placentare conţine la 7 zile cele mai multe celule
producătoare de hormoni gonadotrofi.
Diferenţierea citotrofoblastului în sinciţiotrofoblast este dependentă de presiunea
oxigenului în sângele matern intervilos, contactul trofoblastului cu acest sânge fiind o
condiţie indispensabilă pentru sinciţiogeneză.

11
În diferite stări patologice în funcţie de gradul hipoxiei asistăm astfel la o adevărată
hiperplazie a citotrofoblastului, cu apariţia unui număr mare de celule Langhans înalt
diferenţiate, cu citoplasma bazofilă, bogată în mitocondrii mici, întunecate, în ribozomi,
ergastoplasmă şi granule de glicogen şi cu nucleu mic tahicromatic. Aceste celule vin în
contact direct cu sângele spaţiilor interviloase şi se menţin până in stadiile avansate ale
gestaţiei. Ritmul de transformare sinciţială, deşi este moderat alterat, creşte ca valoare
absolută, ceea ce subliniază importanţa elementelor Langhans ca parte a sistemului
feed-back de regenerare a sinciţiotrofoblastului în stările normale şi patologice. În
hipoxiile persistente alături de elementele diferenţiate se observă celule Langhans pe cale
de degenerare.
În condiţiile unei bune oxigenări a sângelui din spaţiile interviloase, scade capacitatea
proliferativă a citotrofoblastului, cu menţinerea în acelaşi timp a tendinţei la transformare
sinciţială, ceea ce duce la reducerea progresivă a numărului celulelor Langhans.

c. Stroma conjunctivă vilozitară.


Îşi face apariţia încă din ziua a 15-a de gestaţie când muguri proliferaţi din
mezenchimul extraembrionar pătrund sub formă de axe mezodermice în vilozităţile pur
trofoblastice. Totodată la periferia vilozităţilor începe geneza autohtonă de capilare prin
tubularizarea unor aglomerări de celule mezenchimale.
Membrana bazală trofoblastică ce separă stratul celulelor Langhans de stroma
vilozităţilor este alcătuită din fibre reticulare fine şi dă reacţia cu albastru de Turnbuli
pozitivă periodic, ceea ce indică trecerea prin ea a fierului.
La sfârşitul lunii a I-a de sarcină axul vilozitar are o structură conjunctivă laxă, de
aspect mixoid, cu celule mezenchimale şi fibroblaste rare, dispersate. Pe lângă vasele de
provenienţă autohtonă şi fuzionate cu acestea încă din ziua a 21-a, se găsesc două
capilare derivate din vasele alantoidiene şi care conţin sânge fetal şi hematii nucleate.
Vilozităţile coriale sunt considerate ca unităţi circulatorii cu o reţea vasculară continuă
dispusă predominant subepitelial.
În luna următoare, în trama conjunctivă a axului mezodermic, densificată şi
îmbogăţită în celule, se observă focare de hematopoeză şi depuneri de pigment feric.
Printre elementele celulare apar numeroase celule Hofbauer, celule mari (20-25 de
microni diametru), rotunde, cu nucleul excentric şi cu citoplasma abundentă, spumoasă,
cu frecvente picături lipidice. Originea şi semnificaţia acestor celule este încă dicutată:
pentru Hofbauer, ele ar deriva din elementele mezenchimale, în timp ce Brown şi
Bădărău le consideră ca provenind din celulele Langhans, iar Novak ca fiind monocite de
origine sangvină sau de natură histiocitară. Lewis le atribuie proprietăţi macrofagice,
datorită afinităţii lor citoplasmatice pentru roşul neutru; pentru alţi autori celulele
Hofbauer ar fi elemente degenerate sau pe cale de degenerare prezente mai ales în
vilozităţile infarctizate.
Investigaţiile histioenzimatice care au demonstrat prezenţa în celulele Hofbauer a
numeroase enzime hidrolitice, glicolitice şi ale ciclului Krebs, sugerează participarea
acestor celule mai ales în transportul metaboliţilor. Histochimic, ele diferă foarte mult de
fibroblaştii stromei şi amintesc prin proprietăţile lor macrofagele, dar par să aibă o
activitate metabolică mai slabă decât a acestora.
Electronoptic membrana bazală trofoblastică este continuă şi omogenă. Stroma
vilozitară apare ca o reţea fibrilară fină presărată cu câţiva fibroblaşti. Celulele

12
mezenchimale sunt sărace în mitocondrii şi ergastoplasmă, iar celulele Hofbauer conţin
numeroase vacuole mari de diferite dimensiuni şi sunt lipsite de ergastoplasmă.
În acestă perioadă vasele sangvine de origine fetală devin mai numeroase şi mai net
structurate, cu endoteluiul bine conturat şi conţin încă hematii nucleate.
În placenta de 2-4 luni stroma de la baza vilozităţilor este alcătuită din numeroase
fibre precolagene, iar cea de la vârf din celule stelate cu prelungiri citoplasmatice care
circumscriu spaţii de natură limfatică. Celulele Hofbauer sunt încă destul de frecvente, iar
lumenul vaselor menţine până în luna a III-a focare de eritroblastoză.
Între luna a IV-a şi a VI-a de gestaţie axul stromal vilozitar devine mai dens, cu
multiple fibre colagene dispuse perivascular şi cu rărirea celulelor Hofbauer. În media
unor vase sangvine apar fibre musculare concentrice, dublate spre interior de câteva fibre
conjunctive. În lumenele vasculare nu se mai găsesc decât rareori hematii nucleate.
Înmulţirea capilarelor şi reducerea elementelor citotrofoblastice micşorează distanţa
dintre sângele matern şi cel fetal, facilitând schimburile metabolice. În stroma vilozitară
transportul substanţelor se face de-a lungul fibrelor colagene şi prin intermediul celulelor
mezenchimale şi al celulelor Hofbauer.
În axul conjunctiv al vilozităţilor unii autori au descris formaţiuni fibromusculare cu
rol în dinamica fluxului sangvin intervilozitar şi în dezlipirea placentei. În vitro însă, pe
fâşii avasculare de placentă umană nu s-au putut înregistra contracţii.
După luna a VI-a volumul vilozităţilor diminuă cu reducerea şi densificarea
concomitentă a ţesutului conjuncitv al stromei în care fibrele colagene şi celulele
conjunctive sporesc numeric. Celulele Hofbauer apar cu totul izolate. Rrareori se pot
observa celule mastocitare. Ţesutul conjunctiv apare mai abundent în trunchiurile
vilozitare.
Capilarele, mult mai numeroase şi pline de sânge, îşi schimbă topografia; ele devin
tot mai marginale, ajung sub învelişul sinciţial şi se formaeză astfel membranele de
schimb sinciţiocapilare. Către sfârşitul sarcinii, prin creşterea numărului vilozităţilor şi
prin reducerea diametrului lor, se măreşte suprafaţa activă de schimb.
Ultrastructural, membranele sinciţiocapilare sunt alcătuite din suprapunerea
următoarelor elemente: placa epitelială sinciţială, membrana bazală trofoblastică (o
membrană fină reticulinică), membrana bazală a capilarului fetal şi endoteliul acestuia.
În ansamblu, stroma vilozităţilor coriale apare ca o continuare la nivelul vilozităţilor a
stratului conjunctiv sărac în elemente celulare al plăcii coriale. Ea este formată din celule
stelate sau fuziforme şi din fibre argentafine de natură colagenică şi reticulinică. În
placenta matură umană nu s-au evidenţiat nici histochimic nici electronoptic structuri
nervoase.
Maturarea sistemului vascular vilozitar fetal evoluază până la sfârşitul gestaţiei, dar
acest sistem şi implicit membranele sinciţiocapilare de schimb au o capacitate limitată de
extindere, în placenta matură lipsind rezervele tisulare pe seama cărora să mai poată
creşte în suprafaţă. Aria vasculară a vilozităţilor terminale de care depind în ultimă
instanţă schimburile materno-fetale, reprezintă în sarcina normală la termen 74,8% din
aria vilozitară totală; această proporţie scade la 40,1% în toxemia preeclampică, la 10%
în eclampsie, 20-60% în prematuritate.
Morfofuncţional, există o strânsă interrelaţie între trofoblast şi stroma vilozităţilor.
Culturile de ţesut trofoblastic sau vilozităţi coriale au relevat necesitatea oxigenului
pentru diferenţierea şi maturarea trofoblastului, hipoxia determinând iniţial modificări

13
trofoblastice cu răsunet asupra mezenchimului vilozitar. În sarcina normală diferenţele
structurale regionale ale trofoblastului vilozitar sunt puse pe seama scăderii treptate a
gradientului presiunii oxigenului în spaţiile interviloase, dinspre placa bazală spre cea
corială, regiunea paracorială aflându-se astfel într-o relativă stare de hipoxie.
În aceste condiţii în regiunea paracorială se observă adesea reacţii proliferative
sinciţiale, înmulţirea elementelor langhansiene cu apariţia celulelor X, îngroşarea bazalei
trofoblastice, fibroza stromei şi a vaselor vilozitare. Chiar în cadrul unităţii circulatorii
materno-fetale, a placentonului, apar diferenţe morfologice: vilozităţile aflate la periferia
unităţii, cu un gradient scăzut al presiunii oxigenului în sângele matern intervilos, arată
un grad de maturitate mai înalt comparativ cu vilozităţile aflate central, de-a lungul căii
arteriale. Conţinutul scăzut în oxigen apare astfel ca un excitant pentru diferenţierea şi
maturarea compensatorie a trofoblastului vilozitar.

d. Depunerea peri- şi intravilozitară a unor materiale de natură, geneză şi semnificaţie


încă discutată se observă atât în sarcina normală cât şi în cea patologică.
Depozite foarte discrete de fibrină se pot astfel găsi pe suprafaţa vilozităţilor
coriale încă de la sfârşitul fazei histiotrofe. Aceste depozite sunt mai pronunţate în
sarcinile normale, la primipare şi la gravidele tinere, mai ales către termen şi se
localizează cu deosebire în regiunea paracorială şi la periferia placentonului. În sarcinile
patologice, gestoze, diabet zaharat stările de izoimunizare feto-maternă depozitele sunt
mai discrete sau lipsesc.
Ultrastructural, adiacent şi intricate cu microvilii sinciţiului vilozitar se observă
depuneri de eritrocite materne înglobate într-o reţea de fibrină sub formă de lamele
suprapuse.
Depunerea perivilozitară a fibrinei este privită de unii autori drept consecinţă a
tulburărilor circulaţiei fetale placentare, cu alterarea capilarelor vilozitare, extravazarea şi
coagularea plasmei, sau ca o manifestare a coagulării sângelui matern în unele spaţii
interviloase. Wilkin atribuie convertirea fibrinogenului din sângele matern în fibrină şi
stocarea acesteia mai ales în zonele cu flux sangvin încetinit, alterării locale a activităţii
„anticoagulante“ a sinciţului, în timp ce Fox o pune pe seama stazei localizate în
circulaţia interviloasă, alterarea sinciţiului fiind după el secundară ischemiei. Oricum,
constituirea infarctelor albe vizibile macroscopic este dependentă de formarea unei
cantităţi mari de fibrină; în funcţie de extinderea sa, tromboza interviloasă antrenează
modificări anoxice sinciţiale, proliferarea citotrofoblastului, fibroza stromei şi reducerea
numerică şi obliterarea vaselor vilozitare.
Pe lângă depozitele de fibrină, încă din luna a IV-a de gestaţie se remarcă
depunerea peri- şi intravilozitară a unei substanţe foarte asemănătoare fibrinei, numită
fibrinoid. Fibrinoidul are structură specifică, iar denumirea i s-a dat prin analogia pe care
Grosser a făcut-o între acesta şi fibrină (de care a căutat totuşi să-l diferenţieze).
Depozitele de fibrinoid şi fibrină s-ar deosebi pe impregnaţia argentică Gomori,
fibrinoidul colorându-se în bleu, iar fibrina în roşu. Pentru unii autori însă, aceste două
substanţe ar fi identice sau foarte asemănătoare. Fibrinoidul se formează paralel cu
dezvoltarea placentei, atât în placenta fetală (pe suprafaţa plăcii coriale –stria Langhans-
şi în spaţiul intervilos), cât şi cea maternă (stratul Nitabuch şi stratul Rohr); cantitativ este
apreciat la cca. 3,5% din placenta matură a sarcinilor normale.

14
În placenta fetală depuneri de fibrinoid apar mai ales la nivelul vilozităţilor
terminale sub forma unor mase eozinofile, fin granulare, compacte care proemină în
spaţiile interviloase putând să înglobeze şi vilozităţile vecine. În aceste depozite se găsesc
uneori citotrofoblaşti mari (celule X), dintre care unii degenerează lasând spaţii goale,
alveolare, în timp ce alţii îşi menţin structura normală şi capacităţile funcţionale. Unii
autori au sesizat o stadialitate în formarea depozitelor perivilozitare de fibinoid: astfel
iniţial ele sunt mici, cuneiforme, localizate, clivând citotrofoblastul de sinciţiotrofoblast,
pentru ca apoi să se extindă treptat la întreaga suprafaţă a vilozităţii, să avanseze în
spaţiul intervilos şi să realizeze aderenţa vilozităţilor vecine care suferă o involuţie
fibroasă sau degenerează fibrinoid. Asemenea depozite fibrinoide antrenând fibroze
vilozitare trebuiesc considerate fiziologice dacă interesează vilozităţi crampon sau
vilozităţi subcoriale şi patologice atunci când afectează vilozităţile terminale într-o
manieră masivă, extensivă.
Fibrinoidul intravilozitar debutează în stromă sub forma unor focare izolate care
progresează şi se substituie structurilor întregii vilozităţi. Formarea sa este corelată cu
invazia axului conjunctiv al unor vilozităţi de către mugurii trofoblastici.
În zona intermediară a placentei normale, Gerl semnalează şi prezenţa unui
aşa-numit fibrinoid adevărat localizat în grosimea sinciţiului sau mai ales între sinciţiu şi
trofoblast şi niciodată în contact cu spaţiile interviloase.
Semnificaţia depozitelor fibrinoide este încă controversată. Pentru Wilkin
prezenţa fibrinoidului vilozitar asociată cu proliferarea celulelor Langhans şi diferenţierea
lor în celule X ar fi o manifestare a tulburării circulaţiei fetale, condiţie în care
trofoblastul vilozităţilor terminale şi preterminale reacţionază prin depuneri masive de
fibrinoid cu spaţii interviloase libere, fără depuneri de fibrină, inidică întotdeauna o
placentă ischemică cu lezarea vaselor utero-placentare. S-a emis deasemenea şi ipoteza că
depunerile fibrinoide perivilozitare (conţinând silaomucine, acid hialuronic,
mucoproteine sulfatate ş.a.) ar putea să reprezinte o barieră antigenică între elementele
fetale şi materne aflate în contact intim. De altfel proprietăţile antigenice ale
trofoblastului au fost demonstrate experimental în vivo şi în vitro. Mai recent se
consideră că formarea fibrinoidului, ar fi expresia morfologică nespecifică a unor reacţii
biologice la care participă probabil şi un mecanism imunologic, a unor procese secretorii
sau degenerative ale celulelor deciduale sau trofoblastice, sau a transformărilor substanţei
fundamentale.
Până în prezent nu s-au putut încă demonstra dacă fibrinoidul reprezintă un
indiciu al maturităţii, senescenţei sau degenerării placentare; pare însă sigur că el jenează
efectuarea în condiţii optime a schimburilor materno-fetale, împiedicând mai ales la
sfârşitul gestaţiei nutriţia normală a fătului şi activitatea placentei şi având un oarecare rol
în declanşarea travaliului. Oricum, depozitele de fibrinoid şi degenerescenţa vilozităţilor
consecutivă lor, nu trebuiesc considerate patologice cât timp sunt în limite moderate. O
creştere marcată a acestor depozite a putut fi observată în diferite stări patologice ca
moartea fătului în uter, infarcte cronice, molă ş.a.
În placenta considerată în general ca o masă omogenă de vilozităţi, s-au putut
demonstra diferenţe morfologice între vilozităţile parabazale şi subcoriale ca expresie a
funcţionalităţii lor inegale. Astfel în regiunea lacului subcorial vilozităţile au densitate
mai redusă, sunt digitiforme, prezintă un ax stromal mai fibros şi un trofoblast mai
îngroşat, cu microvili şi picături lipidice sporite numeric şi plăci epiteliale puţin extinse;

15
depozitele de fibrinoid sunt în schimb mai dense, terminate în măciucă, cu învelişul
sinciţial pe alocuri simfizat şi cu un număr mai redus de elemente Langhans şi celule
Hofbauer.

III.2. Trofoblastul intervilozitar (trofoblastul extravilozitar adiţional).


Este reprezentat prin coloanele celulare şi prin insulele celulare citotrofoblastice.

a. Coloanele celulare.
Prezente încă din primele săptămâni de gestaţie sunt înlociute treptat începând din
luna a II-a prin ţesut conjunctiv al stromei vilozităţilor pe care aceste coloane le
prelungesc. În placenta matură se mai văd doar resturi ale coloanelor vilozităţilor terţiare
adiacente plăcii bazale. Ele sunt constituite dintr-un grup de elemente citotrofoblastice
ovoide sau poligonale, cu citoplasma perinucleară fin granulară, iar cea periferică
vacuolară şi cu nucleu mare, uneori în mitoză, grup înconjurat de un brâu sinciţial
discontinuu.
Electronoptic, celulele conţin ribozomi liberi şi mitocondrii, ergastoplasmă redusă,
aparat Golgi bine reprezentat sub forma unor cisterne dilatate, numeroase vacuole cu
conţinut granular, picături de glicogen şi resturi celulare. Spre periferia formaţiunii, la
distanţă de stroma vilozităţii corespunzătoare, citoplasma se vacuolizeză tot mai mult,
nucleii devin picnotici şi spaţiile intercelulare se lărgesc

b. Insulele celulare.
Sunt mase de celulele de origine fetală, asemănătoare elementelor citotrofoblastice
prezente în camera viloasă chiar din primele stadii de dezvoltare a placentei. În placenta
imatură ele apar ca formaţiuni celulare rotunjite, centrate de axe fibrozate, avsculare şi
înconjurate parţial de sinciţiu şi de depozite fibrinoide. Celulele din zona centrală a
formaţinilor manifestă semne de degenerescnţă: picnoza nucleului, dispariţia în mare
parte a organitelor, fragmentarea membranei celulare. Restul celulelor aflate în stare
activă conţin ribozomi liberi, un aparat Golgi vezicular, ergastoplasma bogată. Nucleii
acestor celule (ca şi cei ai citotrofoblaslului septurilor placentare şi plăcii bazale) conţin
incluziuni cu structură granulară sau fibrilară legate de funcţia secretorie a acestor celule
care sunt mari producătoare de gonadotrofine corionice. Intercelular se remarcă material
fin granular, uneori fibrilar şi detrirusuri celulare. În placenta matură citoplasma celulelor
insulare este mai puţin vacuolizată, ribozomii sunt abundenţi, aparatul Golgi foarte
evident, bogat şi intercelular se constituie macrovezicule pline cu material granular.
Insulele celulare ar rezulta după Wilkin din proliferarea citotrofoblastului Langhans al
vilozităţilor terminale de la periferia sistemelor tambur; prin confluarea ulterioară a
acestor insule s-ar forma septurile placentare intercotiladoanare situate între zonele de
ancorare a vilozităţilor crampon. Pentru alţi autori însă, septurile placentare apar numai în
ultima lună de gestaţie prin plierea plăcii bazale spre spaţiul intervilos, sub influenţa
tracţiunii exerciată de către vilozităţile inserate pe ea.
Originea celulelor insulelor şi septurilor placentare, numite celule X, a suscitat
numreoase discuţii, în prezent acceptându-se tot mai mult natura lor trofoblastică şi deci
originea fetală. Ele ar reprezenta un trofoblast modificat, lipsit în general de posibilitatea
diferenţierii spre sinciţiu. Unii autori atribuie insulelor un rol de rezervor celular cu
capacităţi reparatorii, regenerative şi proliferative. Studiile autoradiografice au relevat de

16
altfel menţinerea capacităţii de multiplicare a celulelor X în ciuda condiţiilor locale
improprii.
În grosimea septurilor intercotiledonare mature se formaeză cavităţi chistice
delimitate de celule X, cu numeroase mitocondrii mici şi incluziuni filamentoase, cavităţi
care conţin glicogen, resturi celulare şi fascicole de filamente fine. Conţinutul chistelor
este rezultatul unei necroze de colicvaţie sau produs de secreţie al celulelor X.
Coloanele celulare, insulele şi septurile intercotiledonare conţin depozite
intercelulare şi chiar incluziuni intracitoplasmatice de fibrinoid, considerate ca un produs
de secrţie de natură glicoproteică al celulelor X, alături de care participă şi unele fracţiuni
proteice plasmatice materne (fibrinogen, albumine, gama-globuline).

III.3. Trofoblastul periferic bazal.


Formă specializată a trofoblastului în interrelaţie cu mezenchimul endometrial
matern, este reprezentat pe de-o parte prin sinciţiotrofoblaşti giganţi aflaţi în profunzimea
deciduei şi prin sinciţiul defintiv, iar pe de altă parte prin citotrofoblastul bazal.
În perioada de oragnogeneză a placentei elementele giagnte sinciţiale provenite
din trofoblastul primar invadează decidua încă din faza de implantare a oului, sub forma
unor mase sinciţioplasmatice multinucleate, bine diferenţiate, bogate în ergastoplasmă,
aparat Golgi, mitocondrii şi vacuole cu conţinut osmofil.
În placenta matură celulele gigante sinciţiale rezultă din înmugurirea resturilor de
sinciţiu periferic persistente în placa bazală şi se găsesc în număr redus; ele sunt
delimitate de o membrană ondulată, au citoplasma densă şi bogată în organite şi nuclei cu
contur neregulat.
Semnificaţia funcţională a elementelor sinciţiale gigante nu este încă pe deplin
clarificată, atribuindu-li-se rol în nidarea oului prin stimularea reacţiei deciduale şi prin
acţiunea litică faţă de mucopolizaharidele substanţei fundamentale a mucoasei uterine, rol
în nutriţia embrionului prin transfer de glicogen, lipide din endometru către produsul de
concepţie până în faza hemotrofă de hrănire a acestuia, în sinteza gonadotrofinelor
corionice – HCG, precum şi o importanţă imunologică în fazele iniţiale de creştere a
placentei prin formarea unei bariere antigenice sau prin modificarea modalităţilor
reacţionale ale limfocitelor matrene.
Sinciţiul bazal definitiv situat pe versantul dinspre spaţiul intervilos al plăcii
bazale este reprezentat prin mase citoplasmatice discontinue, bazofile, fin vacuolizate,
fără diferenţierile morfofuncţionale observate în sinciţiul defintiv vilozitar şi cu număr
redus de nuclei lipsiţi de nucleoli. Placa bazală a placentei la termen este acoperită înspre
spaţiul intervilos, cu excepţia zonelor de ancorare a vilozităţilor crampon, nu de sinciţiu
ci de un strat de celule de tip endotelial cu citoplasma palidă şi nucleul cu cromatina fin
granulară şi uniform distribuită, celulele care sunt o continuare a endoteliului vaselor
utero-placentare ce se deschid în aceste spaţii. Între stratul endotelial şi sinciţiu bazal
definitiv se interpune fibrinoidul sau „stria“ Rohr. Fibrinoidul Rohr este în realitate
fibrină modificată -„aged fibrin“- din sângele matern, intricată cu elemente trofoblastice
degenerate şi dispusă într-un strat profund compact şi unul superficial lamelar.
Citotrofoblastul bazal primar şi secundar este o populaţie celulară eterogenă
situată în placa bazală între fibrinoidul Rohr şi fibrinoidul Nitabuch, mai bogată în
placenta tânără şi reducându-se progresiv către termen.

17
Citotrfoblastul primar derivă din elementele crestei citotrfoblasice care
proliferează activ şi infltrează decidua. Este reprezentat prin celule cu morfologie variată
corespunzător diferitelor sale stadii de evoluţie, putându-se observa astfel celule
nediferenţiate cu citoplasma optic goală, săracă în organite şi bogată în glicogen; celule
slab diferenţiate şi diferenţiate cu citoplasma vacuolizată sau omogenă şi cu diverse grade
de bazofilie în funcţie de bogăţia organitelor citoplasmatice (elemente similare celulelor
X din insulele celulare intervilozitare sau paravilozitare); celule pe cale de degenerare şi
degenerate care sporesc masa fibrinoidului Rohr şi Nitabuch.
Citotrofoblastul secundar, cu morfologie şi modalităţi evolutive similare celui
primar, rezultă din citotrofoblastul vilozităţilor crampon şi al vilozităţilor libere încastrate
în placa bazală.
Polimorfismul elementelor trofoblastice din placa bazală pare dependent de
nutriţia defectuoasă de la acest nivel, cu maturare şi diferenţiare celulară incompletă.
Diferenţierile ultrastructurale ale trofoblastului bazal sunt corelate cu funcţia sa
steroidogenetică: sinciţiul apare ca cel mai activ ţesut în formarea gonadotrofinelor
corionice, cu contribuţie variată a citotrofoblastului specializat în care mitocondriile cu
creste tubulare au fost bine demonstrate.
Fibrinoidul Nitabuch descris ca o masă omogenă densă, uneori fin filamentoasă
sau sub forma unei reţele fibrilare care înglobează resturi de celule fetale şi materne, se
află interpus între trofoblastul bazal şi deciduă şi a fost semnalat încă din ziua a 15-a de
gestaţie. Este constituit din proteine plasmatice materne (fibrinogen, „aged fibrina“),
glicoproteine şi spre deosebire de fibrinoidul insulelor celulare intervilozitare nu conţine
albumine şi globuline. În placenta matură la termen fibrinoidul Nitabuch este redus şi
uneori absent, elementele citotrofoblastice (celulele X) intricându-se cu cele deciduale.
În formarea sa se incriminează activitatea secretorie a citotrofoblastului bazal
diferenţiat şi chiar a celulelor deciduale, degenerarea fibrinoidă a elementelor
citotrofoblastice ca etapă evolutivă finală a acestora, precum şi interrelaţiile ce se
stabilesc pe parcursul sarcinii între trofoblast şi endometru. Stratul fibrinoid ar putea
acţiona după unii autori ca un factor de anulare a reacţiilor imunologice dintre elementele
materne şi fetale ale placentei; după alţi cercetători acest rol ar fi însă auxiliar.

III.4. Calcificările placentare.


Depuneri de calciu sub forma unor aglomerări de granulaţii pulverulente în
grosimea plăcii bazale, în stroma vilozităţilor, sub placa corială, în caducă şi chiar în
membranele vilozitare ale placentei la termen se găsesc relativ frecvent, atât în sarcina
normală, cât şi în cea patologică. Prin difracţie cu raze X depozitele s-au dovedit a fi
alcătuite mai ales din hidroxiapatit de calciu. Depunerile placentare de calciu sunt
interpretate de unii autori ca expresie a depăşirii capacităţii funcţionale a placentei, cu
acidoză tisulară fetală şi placentară. Frecvenţa ridicată cu care se găsesc aceste depozite
în sarcina normală cu feţi bine dezvoltaţi şi lipsa corelaţiilor între calcificări şi alte
modificări placentare pare să desmintă semnificaţia lor patologică.

18
IV. Modificările degenerative ale placentei.

Spre sfârşitul sarcinii, dar mai ales în sarcinile prelungite apar în placentă unele
modificări interpretate ca semne ale senescenţei placentare. Astfel, vilozităţile se răresc,
îşi micşorează volumul, iar stroma se densifică prin sporirea fibrelor colagene şi prin
tromboza progresivă a vaselor; celulele conjunctive stromale se încarcă cu grăsime.
Unele vilozităţi sunt reduse la un trunchi conjunctiv hialin, de obicei avascular. Învelişul
citotrofoblastic este aproape complet dispărut, iar în sinciţiu apar numeroase vacuole
lipdice şi frecvenţi muguri sinciţiali; pe alocuri elemntele sinciţiale se descuamează sub
forma unor celule mari, clare bogate în lipide. Depozitele perivilozitare de material
fibrinoid sunt crescute. O formă avansată de degenerescenţă o constituie lichefierea
structurilor placentare cu formarea chisturilor placentare.
Totodată, la nivelul vaselor se instalează un proces de scleroză şi fibroză a
pereţilor vasculari cu reducerea până la dispariţie a lumenului vascular. Consecinţa
acestor procese este diminuarea circulaţiei cu apariţia de numeroase infarcte. De notat, că
în stările patologice ale mamei (cardiopatii, nefropatii) şi în bolile proprii sarcinii
(disgravidii tardive), aceste procese degenerative sunt mai intense, determinând naşterea
prematură sau moartea intrauterină a fătului.

V. Evoluţia placentei în cursul sarcinii.

Placenta atinge dezvoltarea completă la sfârşitul lunii a IV-a de gestaţie, dar


continuă să crească în volum şi greutate şi suferă o serie de transformăari până la termen.
Creşterea în grosime interesează numai partea fetală a placentei. Extinderea în
suprafaţă se face mai puţin prin clivajul periferic al deciduei şi mai ales prin mărirea ariei
de inserţie. Dacă la începultul sarcinii greutatea placentei depăşeşte de câteva ori pe cea a
embrionului, la patru luni acestea devin egale, pentru ca apoi fătul să crească în greutate
de 30-40 de ori, iar placenta de numai 4-5 ori.
După expulzia fătului decolarea placentei se face într-un plan situat în stratul
spongios al mucoasei uterine, între resturile compactei (care formează partea maternă a
placentei – caduca bazală) şi resturile spongioasei (care rămân ataşate miometrului şi vor
regenera epiteliul mucoasei uterine).
Placenta constituie o masă unică ce se continuă la periferie cu membranele
rezultate prin alipirea amniosului de corion şi de caduca reflectată şi parietală. Faţa sa
fetală este netedă, acoperită de amnios sub care se disting prin transparenţă vasele
alanto-coriale, iar faţa maternă apare după îndepărtarea hematomului retroplacentar
subdivizată prin şanţuri ce corespund septurilor intercotiledonare în 20-40 de câmpuri
poligonale de mărime variabilă (cotiledoane).
Dimensiunile şi greutatea placentei expulzate sunt inferioare celor ale placentei
„in utero“, apreciate sonografic, şi variază în funcţie de condiţiile desfăşurării travaliului,
ca tonicitatea muşchiului uterin, manevrele artificiale de exprimare uterină, perioada
dintre expulzia fătului şi pensarea cordonului, cantitatea de sânge placentar fetal scurs.
Placenta la termen are în medie diametrul de 20 de cm, grosimea 3-5 cm şi greutatea
500-600g.

19
Walker, stabilind curbele evoluţiei ponderale a fătului şi placentei remarcă
tendinţa apropierii acestora de orizontală în cursul ultimelor săptămâni de gestaţie. După
datele lui Calkins, greutatea medie a placentei în vârstă de 250-300 de zile este cu atât
mai mare cu cât durata sarcinii a fost mai lungă. Placenta primiparelor este de obicei ceva
mai uşoară decât a multiparelor, după cum placenta feţilor de sex masculin are pentru
unii autori o greutate medie inferioară placentei din sarcinile cu feţi de sex feminin. După
Klosterman diferenţa între aceste placente nu este semnificativă. Între greutatea placentei
şi vârsta mamei nu pare să existe nici o corelaţie.
Densitatea medie a placentei este de 1,02g, cu extreme între 0,924-1,280g, iar
suprafaţa de 248 cm2 cu o variaţie standard de ordinul 50. Suprafaţa placentei se modifică
foarte puţin în cursul ultimelor cinci luni de sarcină şi este mai mare pentru feţii
masculini faţă de cei feminini
Grosimea placentei atinge limita maximă între 4-7 luni. Nu s-a obsrevat o
creştere semnificativă a suprfeţei placentei după 28 săptămâni de gestaţie sau a greutăţii
sale după 36 săptămâni.
Există o anumită corelaţie între greutatea placentei şi a fătului. Astfel raportul
greutate fetală/greutate placentară, creşte în cursul sarcinii, în timp ce raportul greutate
placentară/greutate fetală, adică indicele placentar, scade. Rezultă că în cursul gestaţiei
creşterea ponderală a placentei şi respectiv a fătului nu urmează curbe paralele; cele două
curbe se depărtaeză între ele începând din săptămâna a 16-a (fătul creşte mult mai repede
în greutate), pentru ca din săptămâna a 42-a să tindă a deveni paralele (creşterea fătului
încetineşte). În cazul feţilor cu întârzierea creşterii intrauterine, raportul greutate
fetală/greutate placentară este pentru aceeaşi vârstă a sarcinii în limite normale.
Pentru sarcina la termen, Adair şi Thelander găsesc raportul greutate făt/greutate
placentă în medie de 7,28 (7,38 pentru băieţi şi 7,19 pentru fete), iar indicele placentar
0,63. Kloosterman dă un indice placentar de 0,148+/-0,0009. În cazul sarcinilor între
270-290 zile de gestaţie, indicele placentar este mai ridicat la primipare faţă de multipare,
datorită unei mai bune dezvoltări a feţilor, la acestea din urmă printr-un flux sangvin
matern mai crescut la nivelul placentei. Indicele placentar apare crescut şi în stările
edematoase (preeclampsie), aşa încât greutatea placentei este un indicator cu valoare
foarte limitată în aprecierea dezvoltării fătului.
Inserţia placentei în uter influenţează de asemenea prin variaţia debitului
circulator matern placentar, raportul greutate făt/greutate placentă, raport care este mai
mic în cazul unei placente praevia de aceeaşi greutate cu o placentă normal inserată. S-a
relevat şi corelaţia existentă între aria deciduală a placentei pe de-o parte şi a fătului la
naştere pe de altă parte.
Suprafaţa placentei, apreciată prin metode morfometrice, apare direct
proporţională cu greutatea fătului şi vârsta sarcinii şi are valori mai reduse în sarcina
patologică: toxemie, hipotrofie fetală. Aria vasculară placentară este crescută la gravidele
cu cardiopatii decompensate ca o adaptare probabilă la creşterea cronică a concentraţiei
sangvine a CO2. Pe de altă parte studiul dinamicii utero-placentare prin trasori radioactivi
(X133 şi Cr51) şi serum albumine radioiodate au confirmat rolul semnificativ al
contracţiilor miometrului în variaţia fluxului sangvin placentar.

20
VI.Funcţiile placentei.

În obstetrica clasică, placentei i se atribuie o funcţie respiratorie, o funcţie


metabolică, de nutriţie, o funcţie excretorie, o funcţie endocrină şi o funcţie de apărare.
După autorii francezi, în obstetrica modernă, placenta are global trei funcţii
esenţiale:
1. Asigurarea creşterii şi a metabolismului fetal.
2. Protecţie împotriva agresiunii infecţioase, toxice, imunologice.
3. Secreţie hormonală.

1. Asigararea creşterii şi a metabolismului fetal se face prin intermediul schimburilor


materno-fetale şi cuprinde:

a. Transferul gazelor.
Acesta se face prin difuziunea simplă (legea lui Fick) după gradientul de presiune
(proces identic cu oxigenarea tisulară de o manieră generală).
Oxigenul difuzează din compartimentul matern spre făt, direcţia este totdeauna de
la mamă la făt, prin gradientul întotdeauna în favoarea oxigenului matern (presiunea
oxigenului în artera uterină este de 90-100 mmHg; presiunea oxigenului în vena
ombilicală este de 35-40 mmHg).
Acest fenomen este favorizat de „puterea oxiforică ridicată a sângelui fetal“ legată
de.
poliglobulia fetală;
afinitatea ridicată a hemoglobinei fetale pentru oxigen (cantitate importantă a
hemoglobinei fetale, 19g)
Difuziunea mai este favorizată şi de disociaţia oxihemoglobinei, curba de disociaţie
este maximă. Importanţă are şi ph-ul local, ph-ul fetal fiind mai mare dacât cel matern
(7,20-7,30-7,25).
Deci, eritrocitele materne cedează oxigen sângelui din sistemul vilozitar, de unde,
trecând prin membrana vilozitară în sângele fetal este preluat de eritrocitul fetal.
Dioxidul de carbon se află în concentraţie mai mare în sângele fetal faţă de sângele
matern (presiunea dioxidului de carbon este de 45 mmHg în arterele ombilicale şi de
30 mmHg în arterele uterine).
În consecinţă, dioxidul de carbon difuzează din sângele fetal spre sângele matern,
gradientul de presiune fiind favorabil sângelui fetal. Acest transfer este foarte sensibil la
variaţiile de ph matren, marea majoritate a dioxidului de carbon total fiind ionizată.

b. Apa şi electroliţi
Apa suferă un transfer prin simplă difuziune, după gradientul de presiune osmotică (în
ambele sensuri).
Electroliţii:
prin simplă difuziune: sodiul paralel cu transferul apei (câţiva mEq/l), clorul şi
potasiul (de notat, că o hiperkaliemie maternă poate antrena o hiperkaliemie
fetală).
prin alte mecanisme: difuziune facilitată (iod, fosfaţi)

21
prin transfer activ: fier, calciu, zinc, magneziu.

c. Glucidele: constituie prima sursă energetică a fătului, pasajul făcându-se prin difuziune
facilitată de moleculele purtătoare după ce au fost transformate în fructoză. Mai mult,
înainte de maturarea hepatică fetală, placenta, prin activitatea sa de glicogeneză, joacă şi
rolul de rezervor de glucide. Se poate vorbi deci, de o veritabilă funcţie metabolică a
placentei, pe lângă glicogen, placenta conţinând un mare număr de enzime (peste 60). În
plus are şi o funcţie urogenetică (dezaminare).

d. Lipidele: acizii graşi liberi trec în ambele sensuri:


corpii cetonici traversează placenta prin difuziune simplă
fosfolipidele, colesterolul şi trigliceridele nu trec bariera placentară sau o trec
de o manieră foarte lentă, minimă, deci, dificil.
Aceste molecule sunt glicolizate la nivelul placentei, apoi sunt transferate sub
formă de lipide neutre şi fosfolipide fetale (placenta este înlocuită progresiv prin ficatul
fetal).

e. Proteinele şi substanţele azotate:


aminoacizii suferă un transfer activ, cu mai multe sau mai puţine transformări
la nivelul placentei în proteine fetale. De notat, că există un pasaj în sens
făt-mamă, ca de exemplu alfa-feto-proteinele.
ureea suferă o simplă difuziune în sens făt-mamă.

f. Hormonii polipeptidici nu trec bariera placentară, doar adrenalina trece în ambele


sensuri.

g. Vitaminele:
vitaminele hidrosolubile suferă un transfer activ şi au o concentraţie mai mare
în sângele fetal.
vitaminele liposolubile (A, D, E, K): transfer asemănător cu cel al lipidelor
deci, dificil.

2. Protecţia contra agresiunilor


Este a doua mare funcţie a placentei, aceasta constituind o barieră protectoare între
mamă şi făt contra agresiunilor diverse:

a. Agenţii patogeni:
Bacteriile nu trec bariera placentară, exceptând sfârşitul sarcinii, notabil:
sifilisul, difteria, listerioza.
Virusurile trec mai uşor bariera placentară, de unde rolul lor important în
malformaţii şi puterea lor teratogenă.
Praziţii: hematozoarul paludismului şi toxoplasmoza pot trece în circulaţia
fetală.
Anticorpii: doar IgG trece bariera placentară, oferind o imunitate pasivă
fătului.

22
b. Toxicele: pasajul transplacentar este in funcţie de greutatea moleculară a acestora,
fiind uşor, când greutatea moleculară este inferioară la 600 şi aproape imposibil,
când este superioară la 3000.
Pasajul este uşor pentru alcool, plumb, mercur, opiacee, barbiturice, atropină,
chinină, acid acetilsalicilic, digitalină, betamimetice.

c. Toleranţa imnună.
Sarcina antrenează un fenomen de toleranţă imună, oul fiind o grefă
semicompatibilă. Rolul placentei legat de acest fenomen nu este de loc de neglijat, ea
constituind un obstacol pentru reacţiile de rejet ale oului.
Protecţia imunologică a sarcinii este realizată de către trofoblast, încă din perioada
de nidaţie, prin intermediul sialomucinei şi depozitelor de fibrinoid. Rolul protector
imunologic al sialomucinei care acoperă ariile trofoblastice este datorat marii sale
încărcături electrostatice negative, similară cu încărcătura limfocitului, ceea ce nu permite
conflictul imunologic. Cât priveşte fibrinoidul secretat de trofoblast, acesta este aşezat ca
o peliculă pe suprafaţa trofoblastului, constituind un filtru pentru anticorpi, permiţând
astfel dezvolatrea şi menţinerea grefei ovulare. La această acţiune se va ascocia apoi şi
secreţia hormonală.

d. Elementele toleranţei materno-fetale.


Factori locali
Imporatanţa factorilor locali este foarte mare. Diversele experimente pe animale
gestante au demonstrat un comportament diferit al uterului faţă de microorganismele şi
grefele allogenice: la nivelul locului de implantare a embrionului apare fenomenul de
toleranţă, în timp ce la distanţă apare fenomenul de rejet faţă de acestea.
Înaintea fecundării, spermatozoidul nu posedă molecule de complex major de
histocompatibilitate - MHC I, iar sperma conţine factori supresori ai imunităţii.
Fenomenele care au loc din momentul implantării oului sunt următoarele:
1. Sinciţiotrofoblastul şi citotrofoblastul produsului de concepţie (aflate în
contact direct cu sângele matern) nu conţin antigene MHC I sau II;
2. La specia umană, citotrofoblastul este singura structură a organismului care
posedă molecule HLA-G ( la maimuţe, genele HLA-G se găsesc sub formă de
pseudogene, iar la alte specii nu s-a pus în evidenţă un echivalent al lor).
Celulele natural killer (NK) posedă receptori care recunosc aceste molecule,
interacţiunea lor inducând un non-răspuns al celulelor NK.
3. Decidua dobândeşte un caracter facilitator sau inhibitor. Celulele NK au un
fenotip particular: CD 16-, CD 56- şi o capacitate citotoxică redusă. Celulele
Th1 (limfocit T helper) sunt absente şi în consecinţă nu se secretă local IL-2
(interleukina 2), IFN gama (interferon) şi TNF alfa (factorul de necroză
tumorală). Sunt prezente însă macrofage, limfocite B şi Th2. Se secretă o serie
de citokine ( IL-4, IL-5şi IL-10 ca şi TGF beta1 şi LIF), dintre care unele au o
acţiune imunosupresoare.

Factori sistemici:
O serie de hormoni modifică reactivitatea imună, atât pe plan general, cât şi local.
Gonadotropina corionică (HCG) inhibă limfocitele T citotoxice şi induc sinteza

23
limfocitelor T supresoare. Preogesteronul pare a avea o acţiune inhibitoare pronunţată pe
limfocitele T, celule care prezintă receptori pentru hormon.
Sinteza anticorpilor anti-HLA s-a evidenţiat la 10% dintre primipare şi la 30%
dintre multipare. Prezenţa acestor anticorpi nu poate fi considerată o condiţie absolut
necesară pentru buna evoluţie a sarcinii. O serie de lucrări consideră că răspunsul umoral
faţă de antigenele paterne ale fătului se corelează cu succesul unei noi sarcini. Există
păreri diferite: după unii autori aceşti anticorpi au un rol blocant, după alţii inhibitor.
Anticorpii care pot trece în circulaţia embrionului sau fătului sunt foarte rapid eleiminaţi
printr-un mecanism necunoscut şi nu au efect nociv.

4. Funcţia hormonală a placentei.


La nivelul placentei se sintetizează numeroşi hormoni, care fac ca placenta să fie o
veritabilă glandă endocrină. Hormonii placentari se pot împărţi în două mari grupe:
I. Hormonii proteici (peptidici);
II. Hormonii steroizi.

I. Hormonii proteici.

a. Hormonul gonadotrop corionic, cel mai imporatnt dintre hormonii proteici, este o
glicoproeină cu greutate moleculară de 30.000. Secretat de sinciţiotrofoblast încă din
prima săptămână a vieţii uterine (a 7-a şi a 8-a zi), secreţia sa creşte rapid, ajungând
ca în luna a II-a, a III-a să fie secretat în concentraţie de 40-100.000 U.I./litru. După
luna a IV-a secreţia scade, pentru ca în ultimele două trimestre de sarcină să
ajungă la 10% din concentaţia sa maximă, valorile eliminărilor urinare fiind deci, de
4000-10.000 U.I./litru(fig.41).

Pe prezenţa HCG în organismul matern se bazează şi diagnosticul biologic şi


imunologic de sarcină, fiind secretat încă de la debutul nidaţiei.

24
Rolul HCG este mutiplu:
menţine corpul galben de sarcină, având deci, o acţiune luteotropă; în doze mari
are o acţiune luteinizantă şi foliculo-stimulantă.
intervine în diferenţiarea gonadei masculine şi a secreţiei de testosteron.
are o acţiune imunodepresoare maternă, opunându-se rejecţiei oului.

b. Hormonul lactogen placentar (HPL), este numit şi hormon somato-mamotrop (HCS).


Este secretat de sinciţiotrofoblast începând din săptămâna 6-8 de sarcină, secreţia sa
crescând progresiv începând din săptămâna 20-24 de sarcină, ca după săptămâna 30-33
de sarcină până la termen, secreţia să se menţină în platou, 5-10 gamma la litru.
Are următoarele acţiuni biologice:
rol metabolic, favorizând creşterea fătului prin stinularea hormonului de
creştere hipofizar; mobilizaeză grăsimile de depozit şi este hiperglicemiant, producând o
creştere a glucozei; acţiune antagonistă insulinei.
acţiune luteotropă, în sinergie cu HCG.
acţiune mamogenetică, exractele de placentă în condiţii de experiment, la
animale, producând creşterea şi dezvoltarea glandei mamare.

c. Proteinele specifice de sarcină au o acţiune insuficient cunoscută, a căror dozare este


mai puţin specifică:
 PAPP (Pregnancy Associated Plasma Protein)
 PP (Proeină Placentară), 5, 10, 11 şi 12 care nu sunt detectate decât în ţesuturile
placentare, ce sunt produse de sinciţiotrofoblast începând cu săptămâna a 10-a de
amenoree.
 PS Beta-1 G sau SPA (Pregnancy Specific Beta-1 Glicoprotein), SP 1 (Specific
Pregnancy Glicoprotein). Este sintetizată de sinciţiotrofoblast şi dozarea acesteia
radioimunlogică, sangvină şi urinară permite detectarea în urină, la 20 de zile
după fecundaţie, deci înainte chiar de instalarea amenoreei permiţând astfel, un
diagnostic foarte precoce de sarcină. Concentraţia sa creşte foarte rapid, până la
sfârşitul sarcinii, atingând 20 mg/litru. Din păcate însă, concentraţia sa este foarte
fluctuantă, dozarea acestei glicoproteine făcându-se practic doar pentru
diagnosticul sarcinii indusă prin HCG.

II.Hormonii steroizi. Steroidogeneza în unitatea feto-placentară.

a. Hormonul estrogen
Hormonii steroizi secretaţi în placentă sunt estrogenii şi progesteronul.
Dacă estradiolul şi estrona pot fi sintetizaţi în placentă plecând de la
17-cetosteroizii conţinuţi în plasma mamei, placenta este incapabilă să secrete singură
estriolul, cel de-al treilea hormon estrogen.
Aspectul particular al biosinezei hormonilor steroizi în cursul sarcinii a fost
precizat relativ recent datorită lucrărilor lui Cassmer, Frandsen, Simmer şi în special ale
profesorului Diczfalusy. Aceşti autori au dovedit că placenta este un organ endocrin
incomplet care nu poate realiza singur biosinteza hormonilor steroizi, fătul participând în
mod activ în acest proces, prin glandele suprarenale şi prin ficatul acestuia.

25
Scăderea elimnării urinare de estriol în sarcinile cu feţi anencefalici şi stabilirea
unei corelaţii între atrofia corticosuprarenalei fetale şi nivelul foarte scăzut al
estrogenilor, sugerează că suprarenalele fetale sunt glande endocrine active şi în timpul
vieţii intrauterine.
Dar nici suprarenala fetală nu este un organ endocrin complet, ca şi placenta de
altfel, capacitatea lor de sinteză a hormonilor steroizi, completându-se reciproc, lucru
dovedit de Diczfaulsy şi Simmer prin perfuzii de organe fetale şi placentare izolate. În
acelaşi timp, echipamentul enzimatic al celor două sectoare fetal şi placentar diferă,
absenţa în placentă a unor reacţii în cursul etapelor metabolice ale hormonilor steroizi
stând la baza conceptului unităţii feto-placentare, preconizat de Diczfaulsy.
Sinciţiul conţine o serie de enzime pe care nu le conţine corticosuprarenala (de
exemplu enzimele de aromatizare care transformă primul inel în inel benzen, ce stă la
baza structurii estrogenilor) şi invers, completându-şi, astfel, acţiunea.
De subliniat faptul, că unitatea feto-placenatră devine mai importantă după primul
trimestru de sarcină, când asistăm şi la o dezvoltare ascendentă, progresivă a sistemelor
structurale şi enzimatice ale acestei unităţi.
Aşadar unitatea feto-placentară, pe lângă compartimentul matern, este formată
din:
comparimentul placentar de la nivelul sinciţuilui;
compartimentul fetal realizat de corticosuprarenalele şi ficatul fătului.
Datorită concentraţiei ridicate de estriol, cât şi din cauza metabolismului său
particular, acesta este considerat ca hormonul estrogen dominant în sarcină. Etapele
sintezei estriolului sunt următorele:
punctul de plecare pentru sinteza estriolului este colesterolul luat ca atare din
circulaţia maternă
în placentă, colesterolul este schimbat de către o desmolază care-l transformă
în pregnenolon.
pregnenolonul trece apoi în corticosuprarenalele fetale, unde este convertit în
17-OH-pregnenolon. Acesta va fi transformat în dehidroepiandrosteron (DHEA), care
trece în circulaţia fetală.
trecând în ficatul fătului DHEA suferă două transformări:
1. Hidroxilare în C16 trecând în 16-dehidroepiandrosteron (16-alfa-DHEA).
2. Sulfatare (legare de radical sulfat), trecând în sulfat de 16-alfa-DHEA,
precursorul principal al estriolului.
Aceste două transformări sunt necesare deoarece:
în comparimentul matern şi placentar nu există enzime de 16-alfa-hidroxilare;
sulfatarea este necesară pentru solubilizarea acestui produs în scopul unei
circulaţii mai uşoare;
16-alfa-DHEA sulfat trece în compartimentul placentar unde iniţial se
desulfatează, transformându-se în 16-alfa-DHEA;
acesta trece apoi în 16-alfa-androstendion care este aromatizat şi transformat
în 16-alfa-hidroxiestronă.
16-alfa-hidroxiestrona este redusă de o reductază placentară în estriol. Estriolul
trece în compartimentul matern unde este glicuronoconjugat la nivelul fiactului şi se
elimină ca atare prin rinichi(tabelul 1).

26
Tabelul 1. Biosinteza estrogenilor (Merger).

Valorile eliminărilor de estrogeni totali în sarcină sunt ridicate, de sute şi mii de


ori, faţă de valorile constante în timpul ciclului menstrual. Astfel:
în prima parte a ciclului menstrual 20 gamma/zi/litru urină;
în a 4-a zi, 120 gamma/zi/litru urină;
în ultimul trimestru de sarcină 50-75.000 gamma/zi/litru urină, cu
predominenţa estriolului.
În sângele matern valorile estriolului sunt între 6-24 mg/ml, valori cu mult
superioare celor din timpul ciclului menstrual: 0,1-0,3 mg/ml. În cursul ultimului
trimestru de sarcină dozarea estriolului poate influenţa creşterea şi vitalitatea fătului, între
cantitatea de estriol şi dezvoltarea fătului existând o strânsă legătură şi cu valoarea
prognostică de viabilitate a fătului.

b. Progesteronul

Este secretat de către sinciţiotrofoblast prin scindarea colesterolului în


pregnenolon de către o dehidrogenază, apoi, pe cale directă, se ajunge la progesteron.
Progesteronul va trece apoi atât în organismul matern, cât şi în cel fetal.
În organismul matern va fi metabolizat şi eliminat prin urină sub formă de
pregnandiol.
În organismul fetal, în corticosuprarenalele acestuia, există substanţe intermediare
din care sunt sintetizaţi hormonii corticoizi. La fel, progesteronul are şi o acţiune de
supleere a hormonilor corticosuprarenalei fetale, a cortizolului, în viaţa intrauterină
sinteza de cortizol fetal fiind în cantitate mică (tabelul 2). Valorile elimnărilor de
pregnandiol cresc progresiv până la termen (60-80 mg/zi/l în ultimul trimestru de sarcină)
şi scad în momentul declanşării travaliului.
Valorile sunt net ridicate peste cele constatate în timpul ciclului menstrual: 1 mg
pregnandiol în prima parte a ciclului şi 3 mg/zi/l urină în a doua parte a ciclului
menstrual.

27
Cantitatea de progesteron este în relaţie strânsă cu cerşterea şi funcţionalitatea
placentei, de unde şi folosirea dozării pregnandiolului urinar ca indice al activităţii
placentei (insuficienţă placentară), în timp ce estriolul dă indicaţii asupra dezvoltării şi
viabilităţii fetale.

Tabelul 2. Biosinteza progesteronului (Merger).

III. Alţi hormoni sintetizaţi de placentă

a. Relaxina. Este o peptidă hidrosolubilă care acţionaeză asupra ţesutului conjunctiv al


simfizei pubiene, depolimerizând mucoproteinele din substanţa fundamentală şi
concurând la instalarea sindromului de relaxare dureroasă de simfiză. Deşi, prezenţa
ei nu a fost dovedită la om, ci numai la animale, se presupune că relaxina este
secretată de placenta umană.
b. Prostaglandinele. Sunt acizi graşi nesaturaţi cu 20 atomi de carbon, derivaţi ai
acidului prestanoic. Sunt prezente în toate ţesuturile, dar mai ales în placentă, lichid
amniotic, cordon ombilical şi în pereţii vaselor sangvine. Prostaglandinele au acţiune
stimulativă pe miometrul gravid (în special PGF2-alfa), sensibilitatea acestuia
crescând cu vârsta gestaţiei.
c. EPF sau factorul imunosupresor de sarcină. Detecţia sa în serul matern poate fi
pozitivă la mai puţin de 24 de ore după un raport fecundant, totuşi dozarea sa este
dificilă şi specificitatea foarte ineficientă.
Lucrări recente au dovedit că placenta secretă şi o substanţă identică cu ACTH, în
placentă fiind puşi în evidenţă şi TSH, ocitocină, vasopresină, renină.
Placenta secretă şi numeroase enzime, aproximativ 60 (desmolaze, reductaze,
enzime de aromatizare), între care ocitocinaza descompune ocitocina şi îi opreşte
acţiunea pe uterul gravid. Ocitocinaza poate fi dozată seric ca test de activitate a
placentei.

28
VII. Bibliografie:

1. Păunescu, V., Homberg, J.C., „ Imunologie fundamentală“, Ed. Orizonturi


Universitare, Timişoara, 1999;
2. Pricop, M., „Placenta repere morfologice şi funcţionale“, Ed. Junimea, Iaşi, 1992;
3. Teodorescu, M., Georgescu, L., Tudose, N., „Patologia placentei“, Ed. Facla,
Timişoara, 1977;
4. Watzka, M., „Kurtzlehrbuch der histologie und mikroskopischen anatomie des
menschen“, Friedrich-Karl Schattauer-Verlag, Stuttgart, 1957;

29