5/18/2020 CHESTIONAR DE EVALUARE A STĂRII DE SĂNĂTATE

CHESTIONAR DE EVALUARE A STĂRII DE

SĂNĂTATE
*Obligatoriu

1. Ați mai fost la tratamente stomatologice?

Marcați un singur oval.

DA

NU

2. Suferiți de alergii sau intoleranțe medicamentoase sau nemedicamentoase? *

Marcați un singur oval.

DA

NU

Daca raspunsul este afirmativ , precizati la ce anume

3. Pentru persoanele de sex feminin *

Marcați un singur oval.

Sunteți gravidă?

Urmați tratament cu anticoncepționale?

Sunteți în perioada ciclului menstrual?

https://docs.google.com/forms/d/16FURzaA-OZVbwVOsUmVIFAo-_ymP5zqV4xXiKePU9_U/edit 1/4
5/18/2020 CHESTIONAR DE EVALUARE A STĂRII DE SĂNĂTATE

4. Aveți sângerări în timpul periajului?* *

Marcați un singur oval.

DA

Nu

5. Scrâșniți noaptea din dinți? Vă încleștați noaptea maxilarele?

Marcați un singur oval.

DA

NU

6. Sunteți / ați fost consumator de: *

Marcați un singur oval.

Tutun

Cafea

Alcool

Droguri

7. La tratamente și anesteziile stomatologice anterioare au apărut

incidente/complicații? Au apărut leșin, greață, alergii, altele ...

Marcați un singur oval.

Da

NU

Daca raspunsul este afirmativ , precizati la ce anume

https://docs.google.com/forms/d/16FURzaA-OZVbwVOsUmVIFAo-_ymP5zqV4xXiKePU9_U/edit 2/4
5/18/2020 CHESTIONAR DE EVALUARE A STĂRII DE SĂNĂTATE

8. Suferiți de următoarele boli: *

Marcați un singur oval.

Boli infecțioase (hepatita A, B, C, D, HIV-SIDA)

Diabet zaharat

Atacuri de panică /Boli psihice

Hipertensiune arterială

Afectiuni ale stomacului (gastrite, ulcer)

Boli respiratorii

Afectiuni congenitale

9. Urmați un tratament împotriva osteoporozei cu unul din Fosamax, Fasavance,

Actonel, Bonviva, Zometa, Aclasta (bifosfați)? *

Marcați un singur oval.

DA

NU

10. Urmați tratament cu anticoagulante? *

Marcați un singur oval.

DA

NU

Daca raspunsul este afirmativ , precizati medicamentul

https://docs.google.com/forms/d/16FURzaA-OZVbwVOsUmVIFAo-_ymP5zqV4xXiKePU9_U/edit 3/4
5/18/2020 CHESTIONAR DE EVALUARE A STĂRII DE SĂNĂTATE

11. Urmați un anumit tratament(medicamentos, homeopatic, fitoterapic, etc.)? *

Marcați un singur oval.

DA

NU

Daca raspunsul este afirmativ , precizati medicamentul

12. Cat de satisfacut ati fost de serviciile medicale efectuate pana in prezent?

Bifați toate variantele aplicabile.

Satisfacut
Relativ multumit
Nesatisfacut

Acest conținut nu este nici creat, nici aprobat de Google.

Formulare 

https://docs.google.com/forms/d/16FURzaA-OZVbwVOsUmVIFAo-_ymP5zqV4xXiKePU9_U/edit 4/4