Sunteți pe pagina 1din 12

IP UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”
FACULTATEA DE STOMATOLOGIE
CATEDRA DE CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIALĂ
ȘI IMPLANTOLOGIE ORALĂ „ARSENIE GUȚAN”

Elaborarea metodică Nr. 3

Tema:
Particularităţile anesteziei şi intervenţiilor
chirurgicale în regiunea OMF funcţie de terenul
pacienţilor (stări fiziologice şi patologice).
1.Terenul la bătrâni.

TERENUL FIZIOLOGIC LA BĂ TRÂ N


Procesul de senescenţă antrenează o serie de modifică ri de involuţie la
nivelul diferitelor aparate şi sisteme cunoscut sub denumirea de
pluripatologia sindromului distrofic senile. Cele mai importante sunt
tulbură rile secundare aterosclerozei coronare, cerebrale şi renale. Aceste
tulbură ri interesează :
· Aparatul cardi
miocardică , coronaropatie ischemică ).
Din punct de vedere al riscului anestezic pacienţii se împart în trei categorii
de risc:
1. Pacienţi cu creştere moderată a tensiunii arteriale, fă ră mă rirea ariei
cardice şi toleranţă bună la efort. Aceştia suportă bine anestezia
locoregională dacă se evită oscilaţiile tensionale şi depresia respiratorie. Se
pot folosi substanţe vasoconstrictoare în concentraţie de 1/200.000 cu
condiţia ca acestea să nu fie injectate intravascular.
2. Pacienţi cu creşteri ale valorilor tensionale pâ nă la 200mmHg, cu mă rirea
ariei cardiace, aritmii paroxistice sau permanente, cu limitarea toleranţei la
efort. Aceşti pacienţi prezintă un risc anestezic important. Se recomandă
consult cardiologic preoperator, utilizarea de soluţii anestezice fă ră
vasoconstrictor iar intervenţiile chirurgicale se fac în condiţii de spitalizare.
3. Pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă necesită temporizarea
tratamentului şi internarea acestora în clinici de specialitate.
Modifică rile hemodinamice sunt influenţate de poziţia în fotoliul
stomatologic care poate determina scă deri tensionale importante cu
suferinţă cerebrală . În prezent se recomandă efectuarea tratamentelor în
poziţie semişezâ ndă .

Aparatul respirator prezintă o serie de modifică ri:


· atrofia parenc
determinâ nd scleroemfizemul pulmonar;
· rigiditatea cut
toracice şi creşterea respiraţiei abdominale;
· scă derea capa
La nivel hepatic se reduce debitul sanguin iar metabolizarea substanţelor
anestezice este întâ rziată . Din acest motiv substanţele anestezice trebuie
folosite în doze şi concentraţii reduse deoarece pot dezvolta reacţii toxice.
Se indică utilizarea în doze scă zute a sedativelor, iar diazepamul este
preferat. Combaterea durerii postoperatorii se face cu substanţe analgetice
sau antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), pentru a preveni creşterea
tensiunii arteriale prin descă rcarea de adrenalină endogenă secundar
durerii, stresului sau emoţiilor.
2.Terenul la gravide.

TERENUL FIZIOLOGIC LA FEMEIA GRAVIDĂ


Femeia gravidă se gă seşte sub influenţe hormonale, metabolice şi
neuroreflexe şi prezintă urmă toarele caracteristici:
· circulaţie inte
· modifică ri ale
hemoglobinei);
· imbibiţie hidr
· creşterea debi
· „hipercoagula
· dilataţie pielo
urinare;
· în primele lun
astenie, somnolenţă , vă rsă turi.
Pentru efectuarea unui tratament stomatologic este necesară colaborarea
cu medicul specialist de obstetrică -ginecologie care va preciza trimestrul de
sarcină pentru a preveni apariţia eventualelor complicaţii. Din acest motiv
se
impun urmă toarele deziderate : anestezie bună , securitate pentru mamă ,
siguranţă pentru fă t.
Anestezia loco-regională necesită temporizare, iar dacă se impune este
bine suportată şi cu riscuri reduse în lunile IV – VIII. În primele trei luni
(perioada embrionară ) există o predispoziţie a fă tului la teratogenitate sau
risc de avort spontan. În ultima lună este risc de naştere prematură , de
apariţie a hipertensiunii arteriale sau a sincopei.
Este recomandat ca în primul şi ultimul trimestru de sarcină să se rezolve
doar urgenţele dento- parodontale.
Frica, durerea şi stresul determinate de tratamentele stomatologice
favorizează descă rcarea de catecolamine endogene. În acest context,
utilizare corectivilor vasoconstrictori, în soluţiile anestezice, trebuie să se
facă cu discernă mâ nt, deoarece prin sumarea efectelor pot duce la
diminuarea circulaţiei fetoplacentare cu hipoxie şi tahicardie reflexă a
fă tului dar şi declanşarea precoce a travaliului.
Datorită modifică rilor fiziologice se constată o scă dere a proteinelor
plasmatice ceea ce determină creşterea toxicită ţii medicamentelor. Din
acest
motiv trebuie alese anestezicele, antiinflamatoriile şi antibioticele cu
toxicitate redusă , care trec cel mai puţin sau deloc bariera transplacentară :
· Articaina (ubi
· Lidocaina (xili
· Mepivacaina (
· Bupivacaina a
· Spartocaina (l
· Prilocaina are
· Adrenalina po
1: 200000 ( efect tocolitic).
· Paracetamolu
preveni afectarea hepatică a fă tului.
· Antiinflamato
trebuie evitate. În literatură au fost menţionate cazuri de apariţie a
sindromului Reye la copii a că ror mame au utilizat aspirină în timpul
lactaţiei.
· Antibiotice: Am
· la pacientele a
parenteral 1-4g/zi), dar mai pot fi administrate Azitromicina
(Sumamed) şi Roxitromicina (Rulid).
· Tetraciclinele
lactaţiei deoarece produc tulbură ri ale creşterii oaselor şi displazii
dentare.
· Aminoglicozid
deoarece au efect nefro- ototoxic.
· Barbituricele ş
sarcină . În primul trimestru cresc incidenţa despică turilor
labio- maxilo- palatine.
Poziţia gravidei în fotoliul stomatologic în primele luni de sarcină este
şezâ ndă , semi-şezâ ndă . Din luna a-V-a se evită decubitul dorsal şi se preferă
decubit lateral stâ ng pentru a evita compresiune pe vena cavă inferioară a
uterului gravid ce are ca rezultat scă derea tensiunii arteriale cu tahicardie
reflexă pâ nă la stadii sincopale (hipotensiune de decubit).
Examenele radiologice sunt contraindicate deoarece pot determina, în
funcţie de doză şi vâ rsta sarcinii, efecte mutagene, teratogene sau oncogene.
Dacă ele sunt necesare pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine vor fi
efectuate obligatoriu sub protecţie folosindu-se şorţuri cu plumb, iar
numă rul
expunerilor va fi redus.
3.Terenul patologic (tarat) cardiovascular: HTA, reumatismul cardiac,
boala coronariană.

TERENUL PATOLOGIC CARDIO –VASCULAR


Pacienţii care necesită o intervenţie stomatologică sau de chirurgie
dento- alveolară pot prezenta un teren cardio-vascular congenital sau pot fi
purtă torii unor afecţiuni cardio-vasculare dobâ ndite.
Bolnavul cardio-vascular nu trebuie considerat “ un handicapat“ dar
obligă la o atitudine specială , diferenţiată faţă de pacienţii să nă toşi.
Medicul trebuie să fie avertizat din anamneza medicală de predispoziţia
pacientului să u că tre evenimente cardio-vasculare instantanee şi în
consecinţă
să pregă tească pacientul din punct de vedere psihic, fizic şi medicamentos .
Este esenţială colaborarea interdisciplinară cu specialistul cardiolog.
Acesta stabileşte gravitatea bolii cardiace sau vasculare, apreciază riscurile
anesteziei şi ale actului chirurgical, stabileşte conduita terapeutică ,
amploarea şi locul intervenţiei propuse.
În faţa orică rui pacient cardio-vascular asupra că ruia se intervine este
necesară :
· o anamneză ri
· un examen cli
· evaluarea core
· alegerea indic
nocivă ;
· colaborarea in
Din datele de anamneză culese, medicul stomatolog deduce nu numai
afecţiunea de care suferă pacientul ci el poate primi informaţii şi în legă tură
cu
medicaţia pe care o foloseşte acesta
(tonicocardiacă ,diuretică ,vasodilatatoare,
anticoagulantă ). În acest fel se pot evita interferenţele cu alte medicamente
pe
care urmează să le primească pacientul.

Pacienţii care se prezintă pentru îngrijiri stomatologice se împart două


categorii :
· Pacientul card
se află sub tratament.
· Pacientul cu „
Pacienţii cu „ risc silenţios” sunt acea categorie de pacienţi care nu îşi
cunosc afecţiunea cardio-vasculară şi în consecinţă nu sunt diagnosticaţi. Ei
nu prezintă manifestă ri evidente, ceea ce face ca boala să treacă
neobservată la o examinare superficială , care minimalizează importanţa
factorilor de risc .
Aprecierea pulsului arterial şi a valorilor presiunii arteriale, constituie
parte integrantă din examenele pe care orice medic stomatolog trebuie să le
practice şi să le interpreteze corespunză tor în cabinetul stomatologic şi de
chirurgie dento-alveolară .
Mă surarea valorilor presiunii arteriale aduce indicii preţioase care nu
rareori descoperă un teren hipertensiv, înaintea manifestă rilor clinice.
Pentru a preveni accidentele care pot să apară în cazul pacienţilor cu teren
cardiovascular trebuie să se respecte legile lui MONHEIM (1981), care
sunt şi astă zi valabile:
1. Medicul stomatolog sau chirurg este obligat să se consulte cu specialistul
cardiolog despre natura şi severitatea bolii cardiace, despre stadiu de
evoluţie şi să ceară avizul intervenţiei. Trebuie să ia în considerare şi să
verifice
dacă indicaţiile cardiologului au fost respectate.
2. Timpul de staţionare al pacientului în sala de aşteptare să fie câ t mai
scurt, respectâ nd ora de tratament programată .
3. Premedicaţia sedativă este obligatorie, dar se administrează în cantită ţi
moderate. Şedinţele operatorii sau tratamentele stomatologice să fie
planificate în concordanţă cu starea prezentă a pacientului. Se vor evita
manoperele
obositoare, brutale, traumatizante şi tracţiunea zonelor reflexogene.
4. Este indicată palparea pulsului carotidian sau radial, mă surarea frecventă
a presiunii arteriale şi dacă este posibilă monitorizarea pacientului.
Modifică rile pulsului sau ale presiunii arteriale se urmă resc atent.
5. Oxigenarea corectă în limite optime trebuie asigurată permanent cu o
bună supraveghere.
Asociaţia Americană a Inimii ( AHA 2008) a stabilit bolile cardiovasculare cu
risc major care contraindică intervenţia chirurgicală imediată :
· infarct miocar
· decompensare
· miocardită sau
· endocardită b
· stenoză mitral
· accesul de tah
Leziunile vasculare care impun prudenţă ( AHA 2008) în timpul actului
stomatologic sunt:
· boala coronar
· infarct miocar
· maladia hiper
· insuficienţa ca
· leziuni valvula
· reumatismul c

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
Reprezintă 75% din bolile persoanelor peste 50 de ani, şi este o creştere
anormală a presiunii arteriale sistolice peste 140mmHg şi/sau a presiunii
diastolice peste 90mmHg.Presiunea arterială este influenţată de:
capacitatea cardiacă , volumul şi vâ scozitatea sâ ngelui şi de elasticitatea
vasculară .
Hipertensiunea arterială poate fi: primară ( esenţială sau idiopatică ) în
90% din cazuri şi secundară unor afecţiuni renale, endocrine, cardio-
vasculare sau neurologice.
În practica curentă medicul stomatolog se poate întîlni cu pacienţi care
pot avea urmă toarele valori ale tensiunii arteriale, conform ESH/ESC
(European Society of Hypertension / European Society of Cardiology )
2007:
· Optimă : 120 /
· Normală : 120
· La limita supe
· 89 mmHg;
· Hipertensiune
· Hipertensiune
· Hipertensiune
· Hipertensiune
Atitudinea terapeutică la aceşti bolnavii hiprtensivi este urmă toarea :
Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul I (ASA 2) necesită :
· mă surarea ten
valorile tensiunii sunt mai mari necesită consult cardiologic;
· premedicaţie
cardiologic.
Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul II (ASA 3) necesită :
· control cardio
· anestezie loco
La pacienţii cu hipertensiune arterială cu valori > 180 / > 110mmHg (ASA
4) este contraindicată orice intervenţie şi se recomandă internare pentru
evaluare medicală de specialitate şi tratament.
Premedicaţia sedativă , anxiolitică este obligatorie şi de obicei se
administrează tranchilizante minore de tipul Midazolam cpr. 7,5 mg sau
0,25
mg Alprazolam per os cu o oră înaintea intervenţiilor.
Deosebit de important este controlul durerii, fiind necesară obţinerea unei
anestezii loco-regionale de calitate. Dacă se utilizează substanţe
vasoconstrictoare în soluţia anestezică , concentraţia trebuie să fie de
1:200000 şi se verifică prin aspiraţie ca acul să nu fie intravascular. Nu se
foloseşte
noradrenalina, ca vasoconstrictor, deoarece stimulează α- receptorii şi
creşte
valorile tensiunii arteriale. La pacienţii sub tratament de α- metildopa
(Aldomet,
Dopegyt) nu se folosesc soluţii anestezice cu vasoconstrictor.

BOALA CORONARIANĂ
Este o suferinţă cardiacă de origine ischemică , reprezintă o treime dintre
bolile cardiace şi este mai frecventă după vâ rsta de 45 ani. Cauzele acestei
afecţiuni sunt: efort fizic, efort intelectual, stres, tulbură ri în reglarea
nervoasă a circulaţiei coronariene, spasm sau arterioscleroza coronarelor,
hipertensiune
arterială , leziuni valvulare.
Are urmă toarele forme clinice:
· Cardiopatie is
angina de repaus; infarctul miocardic acut);
· Cardiopatie is
ritm şi conducere de natură ischemică ).

4. Infarct miocardic, insuficienţă cardiacă cronică, leziuni valvulare,


tulburări de conducere cardiacă (tahicardie).

1.INFARCTUL DE MIOCARD este o leziune miocardică ireversibilă ca rezultat al unei


ischemii prelungite. Clinic se manifestă prin: durere localizată retrosternal sau
precordial cu iradiere în braţul stâ ng, dispnee, palpitaţii, senzaţie de greaţă şi
vomă . Constituie contraindicaţie pentru orice tratament stomatologic sau
chirurgical dacă a avut loc în mai puţin de 6 luni( infarct miocardic acut), iar
urgenţele chirurgicale se rezolvă numai în condiţii de spitalizare.

La pacientul cu infarct miocardic cronic( mai mult de 6 luni) se va ţine cont de


urmă toarele:

· aviz
ul cardiologului înaintea procedurilor stomatologice sau chirurgicale;
·
medicaţia coronodilatatoare nu va fi întreruptă ;
· se
vor evita prâ nzurilor copioase şi stresul în preziua şi ziua intervenţiei;
·
premedicaţie sedativă obligatorie cu jumă tate de oră înaintea
tratamentului (7,5 mg Midazolam per os, sau 0,25 mg Alprazolam per os);
·
mă surarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical

stomatologic;

· ane
stezie locală prin injecţie după anestezie de contact;
·
utilizarea corectivelor vasoconstrictoare este permisa doar în concentraţie
de 1:200000.
2.INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ
Este o afecţiune care apare ca urmare a incapacită ţii inimii de a alimenta cu
sâ nge oxigenat cerinţele metabolice ale organismului. Simptomatologia este
specifică localiză rii afecţiunii, pe partea dreaptă sau stâ ngă a inimii.

În localiză rile pe partea stâ ngă simptomele caracteristice sunt:


· dispnee de efort;
· ortopnee;
· dispnee nocturnă paroxistică ;

În locarizarea pe partea dreaptă sunt întâ lnite urmă toarele simptome:


· edem periferic;
· congestie hepatică ;
· ascită .
Pacienţii sunt încadraţi în trei categorii de risc:
I. Paci
enţi cu risc scă zut, cu istoric de afecţiune, asimptomatici, sub tratament de
diuretice uşoare, fă ră tratament de glicozide.
II.
Pacienţi cu risc moderat, cu istoric de afecţiune moderată , asimptomatici
în repaus, simptomatici la efort, sub tratament diuretic puternic şi
glicozide. III. Pacient cu risc crescut, simptomatici sub tratament maximal.
Anestezia loco-regională la pacienţii din primele două categorii de risc se va face
după un consult medical de specialitate, după administrarea unui tratament
anxiolitic în vederea reducerii stresului operator. Soluţiile anestezice nu vor
conţine vasoconstrictor. Pacienţii cu risc crescut vor suporta tratamente
stomatologice şi chirurgicale numai în condiţii de spitalizare cu un plan
terapeutic câ t mai simplu.

3.LEZIUNILE VALVULARE CRONICE


Leziunile valvulare cronice reprezintă o deformare organică permanentă ,
stenoze, insuficienţe sau leziuni asociate interesâ nd valva mitrală , aortică sau
ambele, frecvent de natură reumatismală . Unele intervenţii chirurgicale dento-
alveolare pot produce bacteriemie tranzitorie. La pacienţii cu defecte anatomice
cardiace aceste bacteriemii pot determina apariţia endocarditei bacteriene,
complicaţie infecţioasă cu risc vital, cu o rată de mortalitate de 10%. Pentru
prevenirea ei este necesară profilaxie endocarditei bacteriene, în colaborarea
interdisciplinară cu medicul cardiolog. În practica medicală întâ lnim pacienţii cu
risc minim care nu necesită profilaxia endocarditei bacteriene,ce prezintă
urmă toarele afecţiuni:
· sufluri funcţionale;
· defecte septale atriale necomplicate de tip secundar;
· intervenţii chirurgicale fă ră recidivă la 6 luni după un defect septal atrial
secundar, defect septal ventricular ( cu excepţia cazurilor câ nd se utilizează
grefă de Dacron);
· by - pass arterial coronarian;
· prolaps de valvă mitrală fă ră regurgitaţie;
· reumatism articular în antecedente fă ră disfuncţie valvulară ;
· stimulator cardiac sau defibrilator implantat;
· maladia Kawasaki fă ră disfuncţie valvulară .

Profilaxia endocarditei infecţioase trebuie facută pentru pacienţii:


1. cu risc major care prezintă urmă toarele afecţiuni:
- proteze valvulare;
- malformaţii congenitale cianogene;
- endocardite bacteriene în antecedente;
- şunturi sistemico-pulmonare operate.
2. cu risc mediu cu urmă toarele afecţiuni
- afecţiuni valvulare reumatice; - prolaps de valvă mitrală cu regurgitaţie;
- defecte septale necorectate;
- persistenţă de canal arterial;
- cardiomiopatie hipertrofică ;
- afecţiuni congenitale ale cordului;
- proteze intravasculare;
- transplant de cord;
- coartaţie de aortă .
Profilaxia endocarditei bacteriene este indicată pacienţilor cu risc major sau
mediu înaintea efectuă rii orică ror manevre sâ ngerâ nde în cavitatea orală .
Regimul de profilaxie a endocarditei recomandat de AHA (American Heart
Association), 2007 presupune administrarea unei singure doze de antibiotic
indiferent de gradul de risc sau de tipul intervenţiei. Acesta presupune
administrarea de Amoxicilină 2 gr per os cu o oră înaintea intervenţiilor
chirurgicale. În cazul în care medicaţia nu poate fi administrată per os se
recomandă Ampicilină 2g intramuscular / intravenos sau Ceftriaxon 1g
intramuscular / intravenos cu 30 minute înaintea intervenţiei. În cazul
pacienţilor alergici la peniciline se administrează per os Cefalexin 2g,
Clindamicin 600mg sau Azithromicin 500 mg cu o oră înaintea intervenţiei.
Atunci câ nd nu se pot administra oral aceste antibiotice se preferă calea
intramusculară sau intravenoasă : Cefazolin sau Ceftriaxon 1g sau Clindamicin
600 mg cu o oră înaintea intervenţiei.
La copii se va utiliza aceeaşi schemă de profilaxie doar că doza de Amoxicilină ,
Ampicilină şi Cefalexin este de 50mg/kg; Clindamicina 20mg/kg ; Azithromicin
15 mg/kg şi Cefazolin 25mg/kg fă ră a depă şi doza recomandată adulţilor.
Nu se recomandă profilaxie endocarditei bacteriene în urmă toarele proceduri
dentare:
· stomatologie restaurativă ;
· îndepă rtarea firelor de sutură ;
· tratamente endodontice fă ră instrumentare;
· plasarea aparatelor ortodontice sau protetice mobile;
· amprentare;
· fluorizare;
· radiografiere orală . În urmă toarele tratamente stomatologice se recomandă
profilaxie endo- 73 carditei bacteriene:
· extracţia dentară ;
· implanturile dentare;
· intervenţii parodontale (chirurgie parodontală , detartraj, surfasaj radicular,
sondaj parodontal);
· tratamente endodontice ce depă şesc apexul dentar;
· plasarea subgingivală de fibre sau benzi cu antibiotice;
· plasarea inelelor ortodontice;
· puncţiile anestezice;
· igienizarea dinţilor sau implantelor câ nd se anticipează sâ ngerare;
În timpul intervenţiilor sâ ngerâ nde intraorale există risc de însă mâ nţare
bacteriană la nivelul protezelor articulare.
Societatea Americană de Ortopedie, 2010, recomandă antibioprofilaxia în
urmă toarele situaţii: intervenţii articulare în antecedente; intervenţia de
protezare articulară sub un an; infecţii la nivelul protezei articulare, în
antecedente. Aceasta presupune administrarea la adult: Clindamicină 300 mg
per os cu o oră înaintea intervenţiei; la copii Clindamicină 20mg/kg per os, cu o
oră preoperator.

4.TULBURĂRI DE CONDUCERE CARDIACĂ.


În mod normal pulsul este de 60-80 bă tă i/minut la adult şi 80-120 bă tă i/minut
la copil.
Modifică rile care pot să apară sunt:
· tahicardie peste 80 bă tă i/minut în repaus;
· bradicardie sub 60 bă tă i/minut în repaus.

La pacienţii cu tulbură ri de ritm stabile (extrasistole, tahicardie paroxistică


atrială ) sunt necesare urmă toarele:
· inte
rvenţiile se efectuează doar cu avizul medicului cardiolog;
· me
dicaţia se administrează fă ră întrerupere, cu excepţia
anticoagulantelor;
· mă s
urarea preoperator a tensiunii arteriale şi a pulsului;
· ad
ministrarea premedicaţie anxiolitice de tipul derivaţilor de
benzodiazepine pentru a evita descă rcă rile de catecolamine
endogene;
· nu
se folosesc corective vasoconstrictoare în soluţiile anestezice
deoarece pot duce la apariţia crizelor de angină sau la tahicardii;
· aspi
raţia este obligatorie pentru a evita injectarea intravasculară a
substanţelor anestezice deoarece acestea au efecte aritmogene
sau pot declanşa accidente toxice de supradozaj.

O categorie aparte o reprezintă pacienţii cu aritmii tratate cu pacemaker sau


defibrilatoare implantate. La aceşti pacienţi atitudinea va fi urmă toarea:
· con
sult cardiologic preoperator obligatoriu;
· con
tinuarea medicaţiei pentru afecţiunea de bază ;
· mo
nitorizarea pulsului pe durata tratamentului pentru a depista
eventualele modifică ri;
· nu
se vor folosi: micromotorul acţionat electric, aparatul de detartraj
cu ultrasunete, electrocauterul monopolar, pulpotestul, bisturiul
electric, deoarece câ mpurile electromagnetice generate
de acestea pot interfera cu pacemaker-ul. Laserul şi aparatul
Roentgen nu interferă cu pacemaker-ul.

Pacienţii cu defibrilatoare implantate se rezolvă numai în condiţii de spitalizare.


Pacienţii cu tulbură ri de ritm instabile de tipul: tahicardie paroxistică
supraventriculară , fibrilaţie atrială paroxistică sau flutter atrial, tahicardie
ventriculară cu puls, bloc atrio-ventricular gradul II şi III (cu peacemaker), boala
de nod sinusal (cu peacemaker) vor fi trataţi în condiţii de spitalizare.