CAPITOLUL 20

Implant Estetică: Concepte,

Proceduri chirurgicale,
și materiale
Capitolul Schiță
Linia zimbetului si dinamica buzelor 638
Formă crestei și modul in care inserarea de implant are impactul in formarea creastei 638
Inserarea de implant și protocoale de restaurare,decidem cea mai bună strategie 643
Inserarea de implant cu întârziere (12 săptămânisau mai mult de la ultima extracție) 643
Inserarea de implant timpurie (4-8 săptămânidupă extracție) 643
Inserarea de implant imediat (la momentulde extracție) 643
Restaurare imediata pe implant: funcțional (încărcat)sau nefuncțională (neîncărcat) 644
Poziția implantului în planul de tratament 646
Poziția bucolinguala 647
Poziția mesiodistala 647
Poziția apicocoronala (adâncimea de plasare a implantului) 653
Tipuri de implanturi 653
Biotipul gingival: metode de evaluare și proceduri de îmbunătățire 654
Personalizarea: rafinamentul de formarea țesutului gingival 656
Ultimul „pas chirurgical“ 656
Alegerea materialului : bonturi finale și restaurări 657
Bonturi 657
Restaurări pe implanturi : ceramica 658
Proiectare si cimentare 660
Provocari estetice in lipsa dintilor
Raportatele din literatura de astăzi, și totuși, în ciuda acestui fapt, din punct de vedere estetic
plăcut rezultatele pot eluda în continuare clinician, uneori, din cauza unor erori de planificare a
tratamentului, uneori rezultatul unor erori clinice,dar de multe ori legate de constrângerile
biologice care nu sunt previzibile de corectat.Experienta clinicianului sau echipa care va insera
implantul vor dezvolta de multe ori un plan de tratament pe baza experienței și educației,
bazându-se pe diverse
materiale și tehnologii pentru a obține rezultatul dorit. Pentru clinician mai puțin experimentat,
numeroșii factori care ar trebui să fie luate în considerare într-un plan de tratament cu implant
într-o zonă sensibilă, poate fi estetic descurajantă din cauza lipsei de conștientizare a variabile
biologice legate de forma si calitatea crestei ,țesuturilor moi , implant și selecție materialelor de
restaurare.Acest capitol va evidenția concepte și proceduri importantepentru atingerea unui
rezultat dorit, complicații care poate aparea, prevenirea și gestionarea acestor complicații,
precum și referințe pentru continuarea studiilor.
Linia zimbetului si dinamica buzelor
Buza poate fi considerat prieten sau dușman în orice plan de reabilitare orală, și este în general
acceptat ca clinicianul trebuie să evalueze și să documenteze buzele în repaus și buzele cu
zimbet fortat.6 Acest lucru este deosebit de important in protezarea cu implante,în cazul în care
erorile de planificare a tratamentului și de tratament poate avea un impact semnificativ nivelul
țesuturilor moi și forma.7Este evident că o linia buzei inferioare cu dinti mici și afisarea gingiei
poate fi iertator, ca probleme nivelului de tesuturi subtile sunt mascate sau nu sunt evidente în
timpul activităților normale (Figura 20.1A-D). Cu toate acestea, chiar și linia buzei inferoare
produce o provocare atunci cand un pacient care evaluează rezultatul tratamentului cu o oglindă
plasată în apropierea feței în timp ce ridicați buzacu un deget pentru a evalua rezultatul
tratamentului
Forma crestei și modul in care inserarea implantului o are asupra formarii crestei.
Volumul osos și anatomia acționează ca fundament pentru formarea țesuturilor moi. În acest
sens, este important să se înțeleagă ca exista o resorbie orizontala după o extracție dentară, care
se manifestă si la țesutul moale Există o probabilitate mare pentru pierderea de masă osoasă
orizontală după extracție, cu majoritatea acestei schimbări au loc în primele 3 luni, urmat prin
reducerea treptată a volumului de creasta ulterior. Figura 20.2a-C prezintă schimbări tipice
osoase orizontală ca rezultat al pierderii dintilor.9-11 Comentarii recente sistematice furnizează
declarații clare cu privire la schimbările crestelor în termen de 6 luni după extracția
dentară,precum și indicații și contraindicații și acestea sunt prezentate pe scurt în Tabelul
20.1.8,12,13 Factori care contribuie la schimbări în formă de creastă și volum includ pierderea de
masă osoasă sau deteriorare din cauza complicațiilor de extracție sau de tehnica slabă,
vascularizarea slabă a osului cortical facial din cauza unui os subțire bucal(în mod obișnuit <1
mm în anterior ) (Figura 20.3a și B), precum și din cauza impactului pierderii ligamentul
periodontal și ofertei sale de sange si pierderea alimentarii cu sange periostală .14,15In eforturile
de reducere a remodelării creierei asociate procedurilor de extracție, pot fi luate în considerare o
serie de abordări conservatoare de extracție. Printre acestea se numără noi instrumente de
extracție, inclusiv dispozitive verticale de extracție rădăcină, care elimina luxații mișcare,
periotomes sau piezotomes pentru a separa în mod eficient rădăcină din perete soclu. Deși există
controverse raportate în literatura dentară, minimizând elevația lambou este adesea considerate
importante pentru a minimiza întreruperea alimentării cu sânge între periost și os care stau la
baza. Cuplat cu acest lucru, a devenit rutină să ia în considerare procedurile de conservare a
creastei în cazul în care osul sau osoasele substitute sunt plasate în soclu de extracție, cuplat cu
membrane pentru a limita un material grefant în cazul pereților soclului dezascați, fenestrați sau
deteriorați.16,17 In acest moment, nu există un consens clar cu privire la combinația sau
produsul cel mai de dorit în scopul conservare creasta. Pentru cele mai multe clinicieni, decizia
cu privire la tipul de produs care este utilizat este de multe ori pe baza experienței, expunerea la
tehnici și materiale de la prelegeri sau mass-media, și colegiisau lideri de opinie. Figura 20.4A-H
prezintă o procedură tipică, folosind un alogrefa os mineralizat și o membrană resorbabilăpentru
a corecta o fenestrație faciale a osului. Este important să ne amintim că, deși procedurile de
conservare a creastei poate reduce modificările dimensionale postextraction, rareori împiedică
complet resorbția.Spatiile edentate care au fost supuse unei remodelări necesită adesea o creștere
a crestelor bucale pentru a susține stabilitatea oaselor crestale pe termen lung și pentru a satisface
cerințele de tratament estetic. Importanța unei grosimi osoase adecvate pentru susținerea feței și,
într-o oarecare măsură, a țesutului moale interproximal a fost discutată de Grunder et al .; 18 este
recomandată o grosime osoasă minimă de 2 mm în toate dimensiunile, dar este posibil ca
volumele faciale mai mari să fie benefice. Pentru a atinge acest volum osos, poziția optimă a
implantului dintr-o perspectivă facial-linguală; o planificare atentă cu privire la un diametru
adecvat al implantului (mai mare nu este întotdeauna mai bun); și altoire osoasă, divizare de
creastă sau proceduri de extindere pentru a crește volumul crestei. În figura 20.5A, volumul osos
facial este ideal așa cum este privit la momentul plasării implantului. Acest lucru contrastează cu
osul subțire facial obișnuit, care poate fi prezent cu o dehiscență sau fenestrare, așa cum se arată
în figura 20.5B. Multe materiale și tehnici au fost descrise pentru a crește
Tabelul 20.1 Modificări și indicații și contraindicații ale conservării creșterii după extragerea
dinților8,12,13
Resorbția creastă medie
Reducerea orizontală medie a lățimii crestei: 3,8 mm
Reducerea medie a înălțimii crestei: 1,24 mm
Motivul pentru procedurile de conservare a creastei
Mențineți țesutul moale / dur existent plic
Menținerea unui volum de creastă stabil pentru o funcție optimizată și a rezultatelor estetice
Simplificați procedurile de tratament ulterioare conservării crestei
Contraindicații pentru procedurile de conservare a crestei
Contraindicații generale pentru intervenții chirurgicale orale
Pacienți care iau bifosfonați (controversați)
Infecții locale care nu pot fi eliminate sau tratate în mod corespunzător
Istoricul tratamentului prin radiații în zonă de tratament
volumul bucolingual al crestei. Spre deosebire de creșterea verticală a crestei, grefarea
osoasă orizontală este un eveniment relativ previzibil.19–21 Poate că mai contraversat este
subiectul tipului de material care trebuie utilizat în acest scop. Atunci când creșterea crestei se
realizează în momentul plasării implantului, este de părere autorii că produsele stabile din punct
de vedere structural, cu rate de substituție scăzute, cum ar fi bio-OssR-ul xenograftului, pot oferi
un termen lung (C) (D) (E) avantaje față de alte produse care suferă o înlocuire mai rapidă.
Imaginile în secțiune CBCT arată prezența unui material de grefă a oaselor faciale și un volum
osos bun la 8 ani de la plasarea implantului (Figura 20.6). Provocarea grefei osoase în ziua de azi
continuă să fie corectarea defectelor osoase verticale22. În ciuda a numeroase materiale și
proceduri noi pentru a rezolva deficiențele de înălțime ale crestei, mărirea verticală nu este
previzibilă pentru mulți clinicieni. Este important să înțelegeți limitarea creșterii verticale și să
informați pacientul cu probabilitatea ca deficiențele reziduale ale țesuturilor moi va necesita o
corecție protetică, inclusiv utilizarea de zone de contact mai lungi sau porțelan „roz” pentru a
înlocui țesutul gingival lipsă.Inlocuitorii osoși în combinație cu o varietate de membrane sau
ochiuri sunt utilizați din ce în ce mai mult în eforturile de a reduce morbiditatea tratamentului
asociat cu procurarea grefei autogene și, prin aceasta, pentru a îmbunătăți acceptarea
tratamentului. Figura 20.7A – C arată utilizarea alogrefelor osoase sub formă de bloc pentru a
mări o creastă deficitară pe orizontală și pe verticală.23–26 O zonă de interes pentru clinicianul
care se luptă cu mărirea osoasă verticală este utilizarea potențială a factorilor de creștere
autogenă pentru a spori creșterea creasta rezultate, cu rapoarte timpurii despre utilizarea
factorilor de creștere recombinați, cum ar fi factorul de creștere derivat plachetar-BB (prezentat
în figura 20.8), și BMP2 care arată promisiuni în anumite aplicații. 27,28 Cea mai mare parte din
literatura de specialitate care descrie utilizarea acestor produse a fost în defecte de „spațiu”, care
sunt în general considerate previzibile pentru a trata cu abordări convenționale de tratament.
Din cauza potențialelor dificultăți și a lipsei de previzibilitate a procedurilor , trebuie acordată o
atenție deosebită planificării procedurilor de extracție, în termeni, tehnici și instrumente care vor
favoriza conservarea crestelor. În acest sens, plasarea imediată a implantului și provizorizarea
pot fi benefice pentru a minimiza modificările osoase și ale țesuturilor moi.
Protocoale de plasare și restaurare a implanturilor: decizia celei mai bune strategii
Multe protocoale de tratament chirurgical și de restaurare sunt utilizate în managementul site-
urilor unice, a micilor întinderi edentuloase și a arcului complet edentulos. În ceea ce privește
sincronizarea în raport cu extracția dinților, acestea variază de la plasarea tardivă și întârziată a
implantului (4 luni sau mai mult după extracție), plasarea timpurie (8 săptămâni după extracție),
până la plasarea imediată în momentul extragerii. În plus, opțiunile de restaurare includ o
provizionare imediată sau întârziată (postintegrare). Aceste opțiuni de restaurare pot fi combinate
într-o varietate de permutări cu metodologiile chirurgicale menționate anterior.
Factorii multipli influențează aceste decizii de planificare a tratamentului și proceduri. Aceste
abordări pot să nu afecteze în mod semnificativ rezultatul estetic al tratamentului dacă sunt
executate în mod corespunzător, deși procedurile „stivuite” sau mai multe proceduri combinate
într-un singur eveniment cresc complexitatea tratamentului și riscul potențial de rezultate
adverse. Din perspectivă estetică, evenimentele adverse se traduc adesea în modificări
nefavorabile de țesut. În acest moment, nu există dovezi suficiente pentru a susține o abordare
față de alta, deoarece multe dintre rapoarte sunt slabe sau de calitate scăzută. Cu toate acestea,
este de părere că plasarea imediată și precoce a implantului nu generează un risc mai mare de
eșecuri sau complicații, așa cum este raportat în unele publicații.29
Amplasarea cu întârziere sau întârzierea implantului (12 săptămâni sau mai mult
după extractie)
 În plasarea întârziată a implantului ( La 12–16 săptămâni de la extracție) există dovezi clinice și
radiografice ale filelor osoase ale soclului iar la plasarea târzie (mai mult de 16 săptămâni)
umplerea prizei este completă. Pot fi prezente grade diferite de resorbție a plăcii bucale și a
înălțimii crestei, necesitând proceduri de mărire înainte sau în momentul plasării implantului.
Aceste abordări de tratament au fost utilizate în mod obișnuit cu urmărirea pe termen lung.30
Aceste protocoale sunt, în general, puse în aplicare în cazurile în care dinții au fost deja pierduți
sau când în situații în care plasarea imediată și precoce sunt contraindicate. În plus, este frecvent
utilizat de către clinicianul neexperimentat. Figura 20.9A – C prezintă un caz tipic de plasare a
implantului într-o creastă vindecată, incluzând managementul oaselor și țesuturilor moi.
Amplasarea timpurie a implantului (4-8 săptămâni după extracție)
Această abordare de tratament a fost sugerată ca fiind potențială avantajoasă, deoarece poate
beneficia de potențialul de vindecare al soclului de extracție, înainte de finalizarea remodelării și
resorbției creastei, asigurând în același timp închiderea țesuturilor moi. Această abordare de
tratament creează, de asemenea, un mediu mai favorabil, permițând rezolvarea infecției înainte
de plasarea implantului. În mod obișnuit, pot fi necesare proceduri suplimentare de mărire a
oaselor și grefare a țesuturilor moi pentru a corecta limitările dimensionale și pentru a îmbunătăți
calitatea și volumul țesutului moale.31-35

Amplasarea imediată a implantului (în momentul extractiei)

Amplasarea imediată a implantului este considerată tot mai mult în siturile estetice. Această
decizie poate fi determinată parțial de cerințele pacienților pentru a reduce la minimum numărul
de intervenții și a reduce timpul de tratament. De asemenea, oferă o oportunitate de provizionare
imediată, facilitând astfel managementul pacientului în faza de osseointegrare. Beneficiile
suplimentare includ potențialul de costuri reduse ale tratamentului, proceduri chirurgicale mai
conservatoare și, mai important, volumul osos maxim comparativ cu tratamentul tardiv sau
întârziat, unde pot apărea modificări resorptive. În opinia noastră, rezultatele previzibile sunt
așteptate atâta timp cât se poate obține o stabilitate adecvată a implantului primar și se
încorporează proceduri de altoire a țesuturilor moi și moi pentru a gestiona defectele de creastă și
pentru a îmbunătăți biotipul țesuturilor moi atunci când este necesar. Figura 20.10A – J prezintă
plasarea imediată a implantului în momentul extractiei, împreună cu provizionarea imediată.
Tabelul 20.2 rezumă concluziile și concluziile a două recenzii sistematice recente asupra
rezultatelor plasării implantului în momentul extragerii.3,36
Restaurarea imediată a implantului: funcțională (încărcată) sau nefuncțională
(descărcată)
Utilizarea restaurărilor provizorii este potențial benefică în realizarea rezultatelor tratamentului
cu implant estetic. Unul dintre beneficii este capacitatea de a ghida prostetic remodelarea
Figura 20.11A-C prezintă modificări ale formei țesuturilor care pot fi dezvoltate provizoriu.
Restaurările provizorii imediate (plasate la momentul intervenției chirurgicale la implant) sunt
utilizate mai frecvent atât în coamele vindecate, cât și în locurile de extracție, într-o singură
întindere edentuloasă sau mare. Provizionarea imediată a restaurărilor despicate și nevopsite în
zona estetică nu s-a dovedit că are impact negativ asupra osseointegrării și a ratelor de
supraviețuire a implantului, atâta timp cât stabilitatea implantului primar este adecvată și ocluzia
poate fi controlată.36,37 În plus, educația pacientului este importantă pentru a preveni
supraîncărcarea chirurgicala înainte de osseointegrare.38,39
Diferențe semnificative în nivelurile osoase crestale nu au fost identificate în majoritatea
studiilor clinice care compară provizionarea imediată și metodele convenționale de restaurare.
În plus față de avantajul evitării unei proteze temporare parțiale detașabile,
trebuie avut în vedere și impactul pozitiv asupra integrării gingivale.40 Răspunsurile țesuturilor
moi au fost evaluate și cuantificate atât în temele dezvoltării papilelor, cât și în arhitectura
gingivală facială în numeroase studii. Forma de papilă tinde să fie menținută și / sau dezvoltată
mai rapid în cazuri de restaurare imediată în comparație cu restaurarea întârziată. În studiile care
au raportat rezultate conflictuale în ceea ce privește riscul recesiunii medii faciale, poziția bucală
excesivă a implantului a fost identificată drept factorul de risc cel mai dăunător.41 În mai multe
studii, plasarea imediată a implantului și refacerea simultană a implanturilor unice în zona
estetică a obținut
rezultate previzibile ale tratamentului în ceea ce privește umplerea papilară și nivelurile de țesut
facial mijlociu.42-44 Amplasarea implantului într-o creastă vindecată și provizionarea
coordonată sunt arătate

Pozitia Implantului: un punct pivot în tratamentul planului

pozitia implantului este adesea discutata ca protocol condus restaurativ; acest lucru subliniază
importanța evaluării anatomiei crestei existente, însoțită de planificarea poziției implantului
bazată pe restaurarea dorită și rezultatul țesutului, și nu doar pe disponibilitatea osului.
Înălțimea papilei adiacentă unui singur implant este dictată în cea mai mare parte de niveluri
osoase pe dinții adiacenți, în timp ce între implanturi este dictată de înălțimea osului
interimplant.45 Impactul potențial al diferitelor conexiuni dintre implanturi, distanțarea dintre
implanturi, și impactul manipulării protetice a țesuturilor peri-implantare asupra înălțimii osoase
și a stabilității osoase crestale pe termen lung vor fi discutate în acest capitol.
Nu se poate sublinia cât de important este să plasați implantul în locația ideală pentru a obține
succesul restaurator.45 Având în vedere literatura de specialitate referitoare la acest aspect al
tratamentului, nu este acceptabil să faceți astăzi erori tridimensionale. În figura 20.13A-E, un
implant cantalat la distanță și nu poate fi restabilit și trebuie îndepărtat. Înlocuirea și corectarea
poziției implantului permite utilizarea unei mai adecvate diametrul implantului pentru spațiul de
restaurare disponibil. Implanturile slab poziționate nu numai că pun în pericol refacerea și
succesul implantului, dar pot provoca, de asemenea, probleme estetice datorate recesiunii
gingivale și, în mod semnificativ, pot provoca modificări negative în parodontiul dinților sau
implanturilor adiacente.
Multe instrumente chirurgicale sunt disponibile pentru a ajuta clinicianul să planifice și să
execute cu exactitate tratamentul, inclusiv ČBCT pentru a evalua anatomia crestei, sisteme de
planificare software folosind un proiect asistat de computer (CAD) care permite plasarea și
restaurarea implantului virtual și ghiduri chirurgicale cu diferite grade de precizie.
Un ghid convențional fabricat în laborator poate conduce la prepararea osteotomiei atât
buccolingual cât și meziodistic, dar la fel de important poate defini punctul de referință pentru
adâncimea plasării implantului, dacă este proiectat corect, așa cum se arată în Figura 20.14A și
B. Ghidurile chirurgicale stereolitografice sunt mult mai precise și permit cea mai mare precizie
intraoperatorie Figura 20.15A-D) CAD / fabricarea asistată de computer (CAM) - implantul
chirurgical bazat pe implanturi și tratamentul restaurator penetrează treptat practica clinică.
Această tehnologie poate îmbunătăți precizia chirurgicală
, reduce timpul chirurgical, poate reduce invazivitatea chirurgicală
și poate fi cuplată cu restaurări provizorii sau definitive preplanificate; cu toate acestea, sunt
raportate abateri subtile în poziția implantului liniar și unghiular între poziția planificată și cea
reală a implantului, deși mai puțin decât în cazul procedurilor convenționale.47-50
În prezent, recomandările chirurgicale privind plasarea implantului tridimensional includ
următoarele:

Poziția buccolinguala
Implanturile trebuie poziționate într-o manieră condusă de restaurare cu scopul secundar de a
crea cel puțin 2 mm de os facial / bucal la nivelul crestei și / sau la nivelul gulerului
implantului.18 Volumul osos facial adecvat îmbunătățește stabilitatea crestei pe termen lung ,
traducându-se în niveluri stabile de țesut gingival.51 Împreună cu acest lucru, este important să
selectați implanturi cu diametrul adecvat, fără a reduce volumul osos bucal. În cazul în care pot fi
utilizate implanturi cu diametru mare din cauza osului disponibil, impactul asupra grosimii
faciale / bucale a osului trebuie luat în considerare, deoarece recesiunea poate fi o consecință
nedorită. Figura 20.16A și B prezintă impactul poziției implantului dominant datorită utilizării
unui diametru mare a implantului, comparativ cu un implant adiacent cu dimensiuni mai
adecvate.

Poziția meziodistală
A se vedea figura 20.17 pentru o redare grafică.
.. Implanturi adiacente dinților: se recomandă distanțarea de 1,5 mm de la rădăcinile adiacente,
pe baza eforturilor de minimizare a modificărilor osoase la rădăcinile adiacente, datorită
remodelării care se produce în jurul gulerului implantului.52 Redefinirea cerințelor minime de
distanțare poate fi forțată de introducerea de noi modele de implanturi (cuplare cu platformă,
implanturi la nivel de țesătură moale), tratamente unice de suprafață microtexturate care
îmbunătățesc stabilitatea oaselor crestale și a țesuturilor moi (Laser-Loka) sau modificări ale
conceptului, cum ar fi plasarea bonturile finale în momentul intervenției chirurgicale pentru a
reduce efectul procedurilor protetice perturbatoare repetitive care pot contribui la migrația
apicală a țesuturilor osoase și gingivale. Dacă remodelarea creală și stabilirea unei lățimi
biologice apicalizate
nu mai reprezintă un rezultat obișnuit al procesului de integrare, probabil că sunt necesare
revizuiri ale cerințelor minime de spațiu care au fost stabilite odată cu modelele tradiționale de
implant. Va fi interesant de evaluat dacă în viitor se poate accepta o distanțare interproximală
redusă (<1,5 mm separare de dinții adiacenți).
.. Amplasarea implantului în apropiere și distanțarea interimplantului: separarea între
implanturi a fost stabilită istoric la minimum 3 mm, din nou pentru a preveni coalizarea zonelor
de remodelare care au avut loc la interfața implant-abutment.45
Odată cu introducerea comutării platformei, există unele dovezi că o distanțare redusă a
interimplantului poate fi acceptată, deoarece există o remodelare mai mică a osului crestal. S-a
sugerat că o distanțare de cel puțin 2 mm între implanturi nu duce la o mișcare apicală a osului
crestal. Din aceasta, se poate extrapola faptul că papilele trebuie să rămână stabile, în ciuda
apropierii mai apropiate de plasarea implantului. Cu toate acestea, în opinia noastră, trebuie luat
în considerare efectul recomandărilor reduse ale spațiului asupra volumului țesuturilor moi sau
asupra formei și dimensiunii papilare între implanturi și între implanturi și dinți.
Înălțimea papilelor dintre implant și dinte este definită de înălțimea osului de pe rădăcina
adiacentă și de locația zonei de contact, și nu de nivelul osos proximal de lângă implant. Se pare
că distanța dintre creasta interproximală și zona de contact este încă factorul predominant care
determină prezența papilei. Între dinții naturali, o distanță de 5 mm sau mai puțin va duce la
umplerea papilelor. Între implanturi, însă, această dimensiune scade la 3,5 mm 53,54
Numeroase tehnici au fost propuse pentru a îmbunătăți arhitectura papilară între implanturi,
inclusiv grefarea osoasă și țesuturilor, poziția corectă a implantului tridimensional, designul
implantului și butonului și strategiile de plasare. S-a sugerat, de asemenea, că secvențializarea
sau plasarea implantului în stadiu poate duce la îmbunătățirea formei papilelor, în contrast cu
plasarea simultană a implanturilor cot la cot.55 O evaluare comparativă a acestei abordări și a
altor abordări chirurgicale frecvent utilizate, cum ar fi una lângă alta. implanturile plasate în
creste vindecate, plasarea precoce a implantului (8 săptămâni de vindecare după extracție) și
plasarea implanturilor secvențiate, nu au identificat beneficiile estetice semnificative ale unei
abordări față de alta.55
Realizarea previzibilă a papilelor interimplant adecvate rămâne încă o provocare clinică
semnificativă.

Poziția apicocoronală (adâncimea plasării implantului)

In zona estetică, adâncimea plasării implantului este în general determinată de poziția marjei
gingivale viitoare dorite. De obicei, implantul este poziționat apical cu 3 mm în această poziție,
permițând spațiului pentru componentele de restaurare transmucozală să dezvolte atât contururile
țesutului subgingival și să sprijine profilul marginal dorit al țesuturilor moi. După cum se arată în
Figura 20.14B, acest lucru este cel mai previzibil realizat cu ajutorul șabloanelor chirurgicale
care definesc marja gingivală a restaurării planificate. Unele studii sugerează acum că utilizarea
implanturilor cu gulere texturate sau canelate poate beneficia de o plasare ușor subcrestală,
deoarece se sugerează că acest lucru poate duce la o remodelare a osului crestal redus prin
plasarea implantului într-un mediu mai protejat sau protejat în raport cu provocarea bacteriană. .
57-59
Proiecte pentru implanturi
Piața implanturilor oferă o varietate de modele, care sunt toate practic evoluții ale implantului
original de formă de rădăcină Branemark - un cilindru metalic cu fire de șurub. De obicei, sunt
fabricate din titan pur sau din aliaj comercial, deși au existat recent încercări de utilizare a
zirconiei. Funcții suplimentare au fost încorporate în diferite modele de implanturi, de obicei în
scopul îmbunătățirii osseointegrării, conservării oaselor crestale și facilitării restaurării. O
îndepărtare semnificativă de la designul original al Branemark este încorporarea suprafețelor
modificate. Deși implanturile timpurii au arătat suprafețe prelucrate, majoritatea implanturilor
contemporane sunt tratate pentru a oferi o suprafață înrăutățită, în scopul îmbunătățirii
contactului os-implant și pentru îmbunătățirea răspunsului biologic. În acest moment, o
tehnologie de suprafață nu s-a dovedit a fi superioară. la un altul din punct de vedere al
supraviețuirii implantului sau al succesului.
Un alt domeniu în care modelele actuale de implant diferă de originalul Branemark este interfața
abutment-implant. Implanturile Rootform au fost inițial fabricate cu conexiuni externe. De-a
lungul timpului, însă, a existat o migrare către proiectele de implanturi care prezintă conexiuni
interne. Motivele acestei evoluții variază de la încercările de reducere a încărcăturii bacteriene la
interfața implant-abutment, până la îmbunătățirea distribuției de stres la interfața os-implant. Cu
toate acestea, dacă un implant are o conexiune externă sau internă, nu pare să aibă un efect
asupra succesului implantului sau a ratelor de supraviețuire.51 Totuși, implanturile cu conexiuni
interne prezintă avantaje semnificative din perspectiva restaurării. Cea mai importantă poate fi
reducerea incidenței de slăbire a șuruburilor, în principal ca urmare a stabilității superioare a
conexiunii și a suportului axial. În plus, acestea sunt mai prietenoase pentru operatori, deoarece
poate fi mai ușor să așezați în mod corespunzător
butoanele și alte componente de restaurare, în special în zonele cu acces limitat.
Conexiunile implantului intern pot fi perete conic sau paralel. A existat un dezacord substanțial
în ceea ce privește dacă conexiunile conice oferă sau nu o capacitate de etanșare superioară a
fluidelor orale, scăzând astfel contaminarea bacteriană a camerei implantului intern, ceea ce
poate fi benefic în prevenirea remodelării oaselor crestale în jurul implanturilor. Cu toate acestea,
se pare că micromotia de abutment poate juca un rol mai important în ceea ce privește aceasta
din urmă. 62
Comutarea platformei a fost propusă ca o alternativă pentru îmbunătățirea menținerii osului
crestal în jurul implanturilor. Acest concept încorporează utilizarea unor componente restaurative
mai mici
diametru decât cel al implantului. Cu alte cuvinte, platforma de implant este „comutată” la o
platformă restaurată mai restrânsă. Aceasta duce la o situație în care joncțiunea implant-bont este
localizată într-o locație mai medială. Prin urmare, indiferent dacă remodelarea osoasă peri-
implant este sau nu cauzată de scurgeri bacteriene sau micromotie de abutment, comutarea
platformei plasează factorii etiologici potențiali mai departe de interfața implant-os. Potențialul
schimbării platformei pentru a păstra menținerea oaselor crestale a fost susținut de publicații
extinse, inclusiv recenzii sistematice.53,55
În ceea ce privește macrogeometria (forma implantului), „designul implantului conic” a câștigat
recent în popularitate. Acest lucru se poate datora în parte potențialului lor de a obține o
stabilitate primară crescută care oferă avantaje semnificative în ceea ce privește plasarea
imediată și restaurarea imediată. De exemplu, un proiect de implant care obține în mod obișnuit
o stabilitate primară deosebită poate fi utilizat în situații mai compromise, deci consolidarea
procedurilor și scăderea morbidității și a timpului de tratament. În plus, stabilitatea primară
ridicată facilitează încărcarea imediată. Amplasarea implanturilor în socluri de extracție
proaspete urmată de o provizorizare imediată a fost folosită din ce în ce mai mult de către
clinicieni din cauza potențialului de rezultate estetice previzibile, ghidând țesuturile la începutul
procesului de tratament.42,44

Biotipul gingival: metode de evaluare

și proceduri de îmbunătățire
Biotipul gingival a fost recunoscut de mult timp ca un parametru important în planificarea
tratamentului pentru dentiția naturală, dar este la fel de esențial o considerație pentru sănătatea și
estetica țesuturilor moi peri-implant.50,57 Deși succesul din punct de vedere al osseointegrării
nu este afectat de biotipul gingival, a devenit clar că stabilitatea marjei gingivale, riscul
recesiunii și menținerea sănătății țesuturilor moi peri-implant pot fi influențate de acesta.55-71
Deși există un tendința de a se concentra asupra acestor probleme în zona estetică sau în
dentizația maxilară anterioară, este important să se evalueze și caracteristicile țesuturilor și în
zonele nonestetice. Biotipul poate fi descris ca fiind subțire (<1.0 mm) sau gros (> 1 mm) .72-74
În dentiția naturală, se crede că un biotip subțire este un factor care contribuie la recesiune și la
expunerea la rădăcină. osul subiacent, 75,76 reduce riscul recesiunii postrestorație,
îmbunătățește estetica și maschează culoarea
restaurării de bază. De asemenea, este important în facilitarea procedurilor de igienă orală.77
O varietate de tehnici pot fi utilizate pentru a evalua grosimea țesutului gingival, incluzând
evaluarea vizuală, sondarea transmucozală sub anestezie locală, sondarea sulculară și
transparența sondei, imagistica CBCT și experimentale, dar nu proceduri utilizate de rutină, cum
ar fi dispozitivele cu ultrasunete. În practica clinică, este probabil cel mai frecvent să se utilizeze
evaluarea vizuală pentru a caracteriza biotipul gingival, dar aceasta este cea mai puțin precisă
metodă pentru a evalua grosimea țesutului.78 Sondarea sululară înainte de extragerea dinților sau
în jurul unui implant, ar fi preferențială ca acest lucru permite practicantului să estimeze
grosimea țesutului în funcție de gradul în care sonda poate fi vizualizată prin țesut, permițând
astfel o extrapolare la impactul potențial al diferitelor materiale de restaurare asupra culorii
țesutului gingival.79 În mod similar, sondarea transmucozală oferă o măsurare numerică , dar
poate fi cu siguranță afectat de sonda sau dimensiunea instrumentului și desicarea țesutului.
Fiecare dintre aceste proceduri are pro și contra, așa cum este descris în tabelul 20.3. Alături de
studii care subliniază importanța grosimii țesutului, alte studii sugerează că lățimea sau înălțimea
benzii de țesuturi keratinizate este importantă și pentru stabilitatea pe termen lung a țesutului
facial. 80
Grosimea țesutului poate fi influențată și prostetic. De exemplu, profilele de emergență
subcontontate sau concave, fie la nivelul bontului, fie al nivelului de restaurare, pot fi utilizate
pentru a îmbunătăți grosimea țesutului, oferind efecte potențial benefice în ceea ce privește
stabilitatea marginală a țesutului.81,82 Acest concept va fi revizuit mai detaliat în sectiunea "
Provizionalizarea: rafinarea arhitecturii țesutului gingival ".
Astăzi, procedurile de grefă gingivală și dermică sunt adesea încorporate în planurile de
tratament cu implanturi pentru a preveni recesiunea gingivală a feței mijlocii, în loc să folosească
aceste proceduri pentru remedierea
complicațiilor estetice din jurul implanturilor (vezi Figura 20.18A-D). Grefele de țesut
conjunctiv, 83,84 și, într-o oarecare măsură, flapsurile pediculate sau rotite pot fi utilizate cu
succes pentru a îmbunătăți atât volumul țesutului, cât și calitatea înainte sau în momentul plasării
implantului. Cu toate că nu există o literatură de sprijin, observațiile noastre clinice sugerează că
calitatea grefei poate juca un rol atât asupra gradului de volum al țesutului obținut, cât și a
stabilității sale pe termen lung. În această privință, grefele gingivale cu conținut ridicat de
grăsimi nu par să funcționeze la fel de bine decât grefele compuse din țesut conjunctiv dens.
Figura 20.19A-C arată tehnicile de grefă actuale pentru îmbunătățirea tridimensională a
volumului de țesut, precum și impactul calității variabile a grefei la maturizare și impactul
potențial asupra stabilității tisulare pe termen lung. Trebuie subliniat, totuși, că procedurile
corective ale țesuturilor moi din jurul implanturilor nu pot oferi rezultate previzibile sau
stabilitatea pe termen lung a țesutului periimplant.
În rezumat, deși volumul osos tridimensional în jurul implanturilor este important pentru
integrarea și stabilitatea oaselor crestale, volumul și calitatea țesuturilor moi sunt la fel de
importante în realizarea esteticii optime și a sănătății țesuturilor peri-implantare.

Provisionalizarea: rafinarea
arhitecturii țesutului gingival
Ultima etapă chirurgicală de astăzi
Crearea țesuturilor peri-implant care sunt stabile și arătați la fel ca cele văzute în jurul dinților
sănătoși sănătoși necesită (1) o înțelegere a modului de a păstra țesuturile dure și moi existente și
, dacă este nevoie, regenerați-le, (2) ca poziția implantului să fie corectă tridimensional și (3) ca
țesuturile să fie gestionate corespunzător pe măsură ce se maturizează. Adesea trecute cu vederea
este importanța provizorizării implantului și beneficiile distincte ale acestei etape.
Provisionalizarea este, în general, considerată ca fiind primul pas in faza de restaurare a
tratamentului, dar ar trebui probabil redefinită ca faza finală în chirurgie. Chiar dacă inițializarea
este începută după integrarea implantului, rolul său este de a defini sau finaliza forma țesutului în
zona transmucozală și în special la nivelul marjei gingivale.
După cum s-a discutat anterior, coroana temporară sau proteza parțială fixă are rolul de a ghida și
dezvolta forma țesutului transmucosal; acest lucru se poate realiza folosind restaurări provizorii
cimentate pe butonuri temporare sau finale sau restaurări provizorii reținute cu șuruburi. 87,88.
În plus, poate oferi beneficiul păstrării nivelului de țesut peri-implant, în special în aspectul
medial facial. Figura 20.20A-I arată dezvoltarea formei de țesut cu o restaurare provizorie care
va servi ulterior ca șablon pentru restaurarea finală. Multe studii raportează că rezultatele de
provizionare imediată sunt similare cu cele ale protocoalelor convenționale de restaurare.89. Cu
toate acestea, în multe studii au fost raportate modificări adverse ale țesuturilor moi care prezintă
ca recesiune avansată (> 1 mm). Aceste sechele nedorite sunt de obicei rezultatul poziției
implantului labial și / sau a contururilor de restaurare inadecvate. 80,90,91
Restaurațiile provizorii trebuie proiectate cu contururi supragingivale adecvate pentru estetică,
dar și în zona subgingivală pentru a dezvolta contururile țesutului peri-implant. După cum s-a
discutat anterior, conturul restaurării provizorii trebuie optimizat pentru a susține arhitectura
gingivală dorită. Supracontractarea restaurării implantului în zona transmucozală crește riscul
recesiunii tisulare, afectând negativ rezultatul estetic; în opinia noastră, aceasta poate fi o
problemă importantă în studiile care raportează probleme de recesiune gingivală în scenarii de
restaurare imediată. În schimb, subconturizarea restaurării implantului în zona transmucozală va
avea ca rezultat proliferarea coronală a marjei gingivale.
în rezumat, provizorizarea implantului oferă următoarele avantaje pentru pacient și clinician:
1. Îmbunătățirea imediată pe măsură ce pacientul lasă cu dinții / dinții la locul lor.
2. Timpul de evaluare a rezultatelor tratamentului; adică evaluarea planului de tratament.
3. Dacă este necesar un tratament suplimentar, cum ar fi revizuirea țesuturilor moi, provizorul
poate fi utilizat pentru a ghida procesul de vindecare și pentru a reevalua rezultatul estetic.
4. Provizorul poate fi modificat pentru a sprijini țesutul sau pentru a-și schimba forma.
Materialele provizorii care sunt utilizate în mod obișnuit sunt rășinile acrilice, cum ar fi
polimetil-metacrilate, rășini compozite bisacrilice și dimetacrilate de uretan vindecate cu lumină
vizibilă. Acestea sunt ușor de modificat folosind un disc de modelare sau bur sau prin adăugarea
de adezivi și compozite ușor întărite. În unele cazuri, roșirea și sablarea înainte de adăugarea
adezivului vor ajuta la durabilitatea legăturii compozitului utilizat pentru modificarea restaurării
provizorii.
5. Informațiile privind forma tridimensională a profilul de emergență acceptat poate fi înregistrat
fie prin personalizarea unui post de impresie de stoc direct în gură [prezentat în figura 20.12H (i-
v)] sau prin indexarea restaurării provizorii în sine (aceasta din urmă necesită o fixare provizorie
cu șurub). Dacă este posibil să turnați imediat impresia, un șurub de laborator extins poate fi
înlocuit cu șurubul de încărcare temporară convențional și se poate realiza o imprimare a tăvii. În
acest fel, dispozițiile provizorii acționează ca post de impresie sau coping, producând o replică
exactă a contururilor țesutului subgingival. Utilizarea oricăreia dintre aceste tehnici asigură că
tehnicianul va avea informațiile necesare pentru a proiecta capota finală ideală și contururile
coroanei. De prea multe ori, tehnicianul este rugat să ghicească la dimensiunile finale ale zonei
subgingival, ceea ce duce la restaurarea definitivă subcontractată sau supracontractată.

Alegeri de materiale: bonturi finale

și restaurări
Bonturile
Bonturile finale pentru restaurațiile cimentate sunt, în general, disponibile fie în titan, fie în
zirconiu. Cel mai utilizat material este titanul, deși fiecare material oferă avantaje distincte.
Titanul este un metal care poate fi aliat pentru a produce un puternic. material ușor pentru
producerea atât a implanturilor dentare, cât și a butoanelor. Este rezistent la coroziune și are cel
mai mare raport rezistență la greutate din orice metal disponibil. Este mai puțin fragil decât
zirconiul și are o rezistență mai mare la fracturi și poate fi utilizat cu ușurință în regiunile
posterioare ale gurii sau unde este necesară o rezistență suplimentară. Utilizarea ceramicii pe
bază de zirconiu a apărut pe scena în ultimii ani pentru o gamă largă de aplicații clinice,
incluzând coroane, poduri, cadre și pilote pentru implanturi. Acest lucru a ajuns sub steagul
materialelor de restaurare fără metale, iar aplicarea butoanelor de zirconiu a câștigat un interes
considerabil datorită culorii sale plăcute, evitând astfel aspectul „sclipitor” sau „grăbit” prin
țesuturile gingivale faciale.
Proprietățile fizice și mecanice ale ceramicii cu oxid de zirconiu arată o capacitate unică de a
rezista propagării fisurilor atunci când sunt manipulate și proiectate corespunzător. Bonturile din
zirconiu au fost documentate, în special, pentru a rezista fracturii în condiții normale de
ocluză.92,94 Proiectarea butonilor trebuie să permită o grosime axială minimă a coroanei de 1,2-
1,5 mm și o grosime ocluzală sau incizală de 1,5-2,0 mm. Bonturile trebuie create cu unghiuri
rotunjite interne. Cu alte cuvinte, bonturile implantului trebuie să fie proiectate cu ghiduri de
pregătire similare cu cele ale dinților naturali. Ca o notă de precauție, în situațiile în care poziția
implantului cere ca pereții axiali ai butonului să fie modificați până la punctul în care aceștia
devin prea subțiri, în special în zona capului șurubului de reținere, făcând-o mai predispusă la
fractură, titanul este un o mai bună alegere a materialului. Figura 20.21A indică faptul că este
necesar un volum adecvat de material în jurul capului implantului pentru a evita fractura bontului
(așa cum se arată în figura 20.21B) în cazul zirconiei (un producător de implant sugerează că o
primă grosime de 0,8 mm este necesară pentru primii 3 mm coronal de la capul suprafeței de
împerechere a implantului).
Ambele materiale au fost citate în literatura de specialitate ca prezentând o biocompatibilitate
adecvată a țesuturilor moi, cu unele dovezi care sugerează că zirconiul este superior titanului în
acest sens, așa cum sugerează o colonizare bacteriană mai mică și o inflamație redusă. 95-97
Este interesant de menționat, însă, că biocompatibilitatea zirconiei poate fi afectată de
procedurile de manipulare, inclusiv de lustruire, furnire sau de frezare / pregătire.98
În acest caz, bonturile din zirconiu sunt utilizate din ce în ce mai mult în zona estetică datorită
avantajelor evidente ale culorii în comparație cu titanul sau bonturi cu aur. Efectul de gri cauzat
de titan prin țesuturile moi poate afecta rezultatul estetic81,99. Utilizarea zirconiei permite, de
asemenea, clinicianului să localizeze linia de sosire chiar sub marginea gingivală pentru a
permite o izolare și control mai ușor a cimentării (figura 20.22C). Bonturile din zirconiu pot fi de
asemenea colorate pentru a evita culoarea relativ opacă sau albă, dacă este necesar. Acest lucru
poate fi un avantaj în ceea ce privește crearea simetriei culorii lângă o restaurare adiacentă
susținută de dinți.
Figura 20.22A și B compară poziția liniei de ciment pe un buton din titan, pentru a evita
„înălțarea” țesuturilor moi, ceea ce forțează invariabil marginea finală să fie mai adânc în
comparație cu o poziție mai coronală pe un capăt de zirconiu.
Acest lucru plasează porțelanul furnirat mai departe în țesut. Acest material nu s-a dovedit a fi la
fel de biocompatibil ca zirconiul. Mai mult decât atât, plasarea mai profundă a marjei poate duce
la imposibilitatea de a îndepărta complet cimentul rezidual, ceea ce duce la posibila peri-
implantită. 100, 101 Figura 20.23A prezintă ciment rezidual care poate duce la inflamații în
multe cazuri și la pierderea osoasă în unele cazuri (așa cum se arată în Figura 20.23B).

Restaurarea implanturilor: ceramică

Coroanele pe bază de metale și protezele parțiale fixe constituie în prezent majoritatea
restaurărilor de implanturi, mai ales în cazul în care au fost folosite bonturi de titan. Din nou, în
zonele extrem de sensibile din punct de vedere estetic, unde se folosesc bonturile de zirconiu,
este logic să se asocieze această tehnologie cu restaurări fără metale. Coroanele din zirconiu sunt
produse în prezent prin sisteme CAD / CAM, care în cea mai mare parte folosesc ceramică Y-
TZP parțial sinterizată, unde coroanele sunt măcinate uscat și apoi suferă un proces final de
sinterizare. Rezistența zirconiei este în esență mai mare decât forțele funcționale care sunt
generate în gură; cu toate acestea, porțelanele de furnire aplicate, care au un conținut ridicat de
fază de sticlă pentru a spori translucența și proprietățile estetice, sunt semnificativ mai slabe
decât acoperirea zirconiei și sunt supuse creșterii fisurilor și daunelor cumulate într-un mediu
umed. Cizelarea porțelanului feldspatic este întâlnită în mod obișnuit în practica clinică și este
atribuită mai multor factori, inclusiv legătura dintre substructura de furnir ceramică și zirconiu,
102-106 proiectare inadecvată de suport pentru cadru,107,108, precum și acumularea de stres
rezidual cauzată de nepotrivire termică între porțelanul furnir și substructura de zirconiu.
Stresurile reziduale și compresive pot crește apariția de ciobire.

Proiectare și cimentare
Liniile directoare pentru dimensiunile coroanei de zirconiu sunt, în esență, aceleași pentru
bonturile și implanturile naturale, permițând eficient spațiul pentru aplicarea adecvată a
porțelanului de furnire. Învelișurile de substructură ale coroanelor pentru coroanele de zirconiu,
dacă sunt furniruite complet, necesită modele anatomice și nu doar forme similare, ceea ce va
duce la porțelan de furnire neacceptat. Figura 20.24A-J prezintă un design ideal al butonului și
poziția liniei de ciment, care, împreună cu o amplasare atentă a unui fir de retragere,
minimizează riscul de prindere a cimentului subgingival.
Figura 20.25AE prezintă o metodă simplă pentru a asigura cimentul adecvat, dar nu excesiv,
înainte de introducerea intraorală la capăt. 109
Modelele de perete axial modificate pot permite o mai bună ventilație în timpul cimentării,
permițând astfel coroanei să se așeze mai complet. De asemenea, poate reduce la minimum
grosimea cimentului, ceea ce s-a arătat, cel puțin în cazul fosfatului de zinc, pentru a îmbunătăți
retenția coroanei. Stratul de ciment trebuie să se răspândească de-a lungul întregului perete axial
și al marginii butonului pentru a obține o retenție maximă. 110 În plus, cimenturile din rășină
prezintă sarcini de vârf mai mari (mai bună rezistență la fractură) decât cimenturile temporare
sau ionomerii din sticlă modificată cu rășină, ceea ce duce la o retenție crescută, o mai bună
adaptare marginală și mai puțin microleaj.111 Pentru lipirea eficientă a zirconiei la titan sau la
zirconia în sine , se recomandă un ciment care conține metacrililoiloxidecil dihidrogen fosfat,
adeziv sau silan sau utilizarea de acoperire de silice tribochimică, cum ar fi CoJet (3 M ESPE)
sau abraziune de particule de aer cu particule de oxid de aluminiu de 30-50 um, deoarece aceste
materiale și tehnici pot îmbunătăți puternic legatura.
Ceramica pe bază de sticlă disilicată cu litiu (de exemplu, maxR, Ivoclar Vivadent,
Liechtenstein), care permite modificarea suprafeței prin gravură cu acid fluorhidric, prezintă o
performanță clinică excelentă ca ceramică fără metale, în refacerea dentiției naturale și a
implanturilor.112.113 Gravura sticla are ca rezultat o rezistență adezivă suplimentară,
îmbunătățind rezistența la fractură a coroanei, cu condiția să fie modificată în mod similar
suprafața bontului de zirconiu. Acest material poate fi colorat sub formă monolitică sau furnizat
parțial în zone nefuncționale pentru îmbunătățirea esteticii.
Mai recent, producătorii au îmbunătățit aspectul estetic al zirconului cu o transluciditate crescută,
fără a fi nevoie să adăugați porțelan feldspatic furnir. Zirconiul monolitic poate fi cimentat în
mod convențional și poate furniza, în esență, o soluție fără fracturi, în special în regiunile
posterioare ale gurii, unde izolarea pentru lipire de rășină este mai dificilă. Aceasta a fost
descrisă drept „contur complet” sau coroana monolitică de zirconiu 114,115 Figura 20.26A și B
compară disilicatul de litiu eticabil (de exemplu, Ivoclar) și o coroană de zirconiu neatacabilă
(Wieland Zeno-Tec, Mannheim, Germania). Rețineți că rezultatele estetice ale coronelor sunt
similare. De importanță, coroana de zirconiu cu contur complet este practic de trei ori mai
puternică decât coroana disilicată de litiu, ceea ce o face un material superior pentru utilizarea în
zone cu sarcini mari, cum ar fi regiunile molare sau la indivizi cu parafunctii.

Principiile Pincus
Dedicare
Cu Dr. Charles L. Pincus ne-am întâlnit pentru prima dată în 1959 la Simpozionul internațional din
Knokke-Sur-Mer, Belgia, unde am fost singurii prelegeri americani. De la început, s-a stabilit un raport și
a început o prietenie care avea să crească și să dureze până în ziua morții lui Charlie, la 4 septembrie
1986. În calitate de îndrumător, precum și prieten, Charlie și-a dezvoltat interesul pentru stomatologia
estetică din primii ani ai noștri prietenie. De fapt, dacă nu ar fi fost legăturile mele puternice de familie
din Atlanta, aș fi acceptat invitația lui timpurie de a intra în practică cu el în Beverly Hills. Am reușit
totuși să particip la fiecare curs pe care l-a predat și am primit multe instrucțiuni personale.
Câțiva 10 ani mai târziu, i-am sugerat lui Charlie necesitatea unei organizații multidisciplinare cuprinzând
persoane care împărtășeau un interes pentru stomatologia estetică și care au avut în vedere rolul important
pe care îl va juca în viitorul profesiei. Împreună, am identificat un grup de aproximativ 50 de educatori
stomatologi de frunte și am fondat Academia Americană de Stomatologie Dentară. Acea academie a
devenit inspirația și stimularea unei extinderi la nivel mondial în stomatologia estetică, inclusiv înființarea
a numeroase alte academii care se concentrează pe aceeași disciplină, precum și Federația Internațională
de Stomatologie Dentară. Având în vedere contribuțiile de pionierat ale acestui lider în domeniu, este
oportun să includem câteva dintre principiile importante pe care Charles Pincus le-a predat profesiei de-a
lungul anilor. La sfârșitul acestui capitol apare istoria autobiografică a doctorului Pincus, „Dezvoltarea
esteticii dentare în industria cinematografică”. Astfel, prezint acest capitol cu multă mândrie, nostalgie și
amintiri îndrăgite.

Contributii timpurii
Desi primul sau articol publicat a aparut intr-un numar din 1938 al Revistei Asociatiei Dentare din
California, Dr. Charles Pincus a inceput de fapt tehnologii estetice de stomatologie estetica cu
aproximativ 10 ani mai devreme, cand i s-a cerut sa rezolve o problema de trei ori prezentata de catre sefi.
a departamentelor de machiaj de la Twentieth Century Fox și Warner Brothers Motion Picture Studios
(vezi sfârșitul acestei anexe).
Problema a pornit de la tehnologia emergentă a filmelor vorbitoare, o tehnologie care a focalizat camera
și, astfel, atenția publicului, pe gurile actorilor într-o măsură mult mai mare decât în filmele silențioase.
Directorii de machiaj aveau nevoie de proceduri pentru: (1) îmbunătățirea aspectului fotografic al gurii
actorului; (2) dezvoltarea de aparate care ar schimba aspectul vizual al interpretului, cum ar fi atunci când
joacă contele Dracula sau Frankenstein; și (3) crearea restaurărilor estetice care nu ar degrada calitatea
vorbirii sau nu ar fi o piedică pentru actor. Deși s-au făcut unele lucrări în zonă, aceasta a fost cu totul
inutilă în noile „discuții”.
Astfel, Charles Pincus a început munca care avea să-și consume mare parte din cariera sa și să lanseze
domeniul stomatologiei estetice. Una dintre contribuțiile majore ale dr. Pincus a fost recunoașterea
principiilor importante ale modului în care dinții joacă un rol în personalitatea gurii. De asemenea, el și-a
dat seama de rolul vital jucat de reflexia luminii, textura suprafeței și conturul dinților. El a predat
elementele de bază ale acestor teorii de-a lungul carierei sale, amintindu-ne constant de cât de importante
sunt în prevenirea eșecului estetic. Restul acestui capitol este o distilare a moștenirii pe care ne-a lăsat-o.

Apendicele D
Apendicele D

Crearea personalității bucale

În mod obișnuit, medicii stomatologi subliniază rezultatele tratamentului pacientului legate de funcție,
articulație și altele asemenea, având în vedere semnificativ mai puțin rezultatele estetice care afectează
personalitatea vizuală a pacientului. Într-un alt mod, mulți din profesia noastră percep rolul stomatologiei
ca funcționând în trei dimensiuni pentru a realiza reabilitarea gurii. Factorii asociați cu dimensiunile
funcțiilor fiziologice, biologice și mecanice sunt preocupările tradiționale. A patra dimensiune a
reabilitării efective a gurii include acei factori psihologici care pot fi critici pentru conceptul de sine al
pacientului. Deși devotamentul lor pentru perfecțiunea tehnică este lăudabil, majoritatea medicilor
stomatologi trebuie să dezvolte o sensibilitate mai mare la valoarea unui zâmbet atractiv și la beneficiile
pe care le poate avea pentru pacient. Opusul personalității pozitive care rezultă dintr-un zâmbet care arată
un rând egal de dinți naturali, albi, este inferioritatea resimțită de cei cu dinți strâmbi, neatractivi. Acestea
tind să-și acopere gura în timpul vorbirii sau să-și miște buzele nefiresc pentru a-și acoperi dinții. Această
lipsă de încredere reprezintă frecvent diferența dintre succes și eșec în viața multor oameni.
Importanța personalității gurii este exemplificată de industria cinematografică. Stelele sunt dotate cu
machiaj și costume de ultimă generație pentru a-și maximiza fețele și figurile atractive. Scriitorii și
regizorii dezvoltă scenarii pentru ei care le permit să obțină cu exactitate efectul dramatic dorit. Cu toate
acestea, întreaga iluzie se poate pierde atunci când acele linii perfecte pornesc de la o gură plină de dinți
strâmbi, proeminenți sau răi distanțați. În realizarea acestui lucru, directorii de filme cinematografice
necesită ca fiecare vedetă potențială să aibă personalitatea gurii sau ridicată la un nivel comparabil cu
capacitatea dramatică a actorului. Astfel, deși nevoia de trăsături dentare atractive în rândul vedetelor de
film este evidentă, faptul mai puțin evident este că aceleași avantaje sunt apreciate de public. Dentistul
eficient este cel care îmbină înțelegerea sensibilă a nevoilor pacientului cu cunoașterea principiilor
tehnicii estetice.

Importanța luminii
Baza pentru practica stomatologiei estetice de succes este o cunoaștere de lucru a proprietăților luminii.
Din păcate, se pare că este prea puțin luat în considerare acest factor important. Trebuie să avem în vedere
trei caracteristici ale luminii dacă așteptăm să obținem rezultate superlative cu porțelanul:
1. Direcția luminii
2. Mișcarea luminii
3. Culoarea luminii.
Direcția și mișcarea umbrelor turnate de lumină și sunt factorii de bază în crearea iluziilor cosmetice.
Modificând conturul și fațetele de pe suprafețele dinților, modificăm și afectăm direcția de reflectare a
luminii. Sunt create umbre care stau la baza iluziei dinților, deoarece afectează restaurările din porțelan.
Ca exemplu al caracterului direcției în reflectarea luminii, umbrele create sunt variate de forma siluetei
dinților și de concavitățile și convexitățile suprafeței smalțului.
Variația în forma siluetei poate modifica culoarea fundalului prin variația unghiului de iluminare.
Concavitățile și convexitățile suprafeței smalțului determină, parțial, textura suprafeței, care influențează
intensitatea și caracterul luminii reflectate prin modul în care suprafața absoarbe sau reflectă lumina.
Umbrele sunt folosite pentru a dramatiza o zonă luminată. Iluminarea generală dintr-o zonă poate fi
redată în mod deliberat printr-o nuanță mai întunecată a dintelui sau prin întunecarea zonelor
interproximale pe măsură ce se curbă în zonele de contact. Ca o ilustrație, pentru o restaurare a protezei
parțiale fixe anterioare, unde nu se poate ajunge la o adâncime insuficientă interproximativ pentru a crea
adâncimea dorită de umbră, nuanța de porțelan trebuie întunecată interproximativ pentru a simula umbra,
creând astfel o iluzie de profunzime.

Textura suprafeței
Coroanele și puntile din porțelan trebuie fabricate astfel încât textura de suprafață, inclusiv convexitățile
și concavitățile, să se potrivească cu suprafețele smalțului dinților naturali adiacenți. Aceasta reproduce
caracteristicile de reflectare a luminii inerente în stomatologia naturală a pacientului (figura D.1A și B).
Unul dintre lucrurile foarte importante realizate este scăderea valorii nuanței la valoarea corectă pentru
acei dinți.
Caracterul culorii în reflectarea luminii ușoare
Culoarea țesutului - culoarea buzelor, a obrajilor, a limbii, a palatului și a gingivei - se reflectă împotriva
și afectează culoarea dinților. Acest lucru provoacă variații ale aspectului culorii și nuanței dinților. Un
val palatil ridicat va crește translucența unui dinte cu o margine subțire incizală. Cu restaurările anterioare
din porțelan, măcinăm linguoincizal și îl înlocuim cu o porțelan translucidă pentru a simula acest aspect
foarte natural atunci când este cazul. La luarea umbrei, nuanța, valoarea (strălucirea sau cantitatea de gri)
și cromele (saturația) trebuie diferențiate și potrivite. Concentrați-vă pe dinte doar pentru intervale de 5
secunde, pentru a nu permite fenomenul de adaptare a retinei ochiului pentru a induce oboseala, în care
toate nuanțele tind să se grișeze între ele. O tenă floridă (roșiatică) îți va induce judecata spre un cast
verde, în timp ce pacientul cu o tenă de culoare galbenă-verzuie te va influența spre o culoare roșie.
Amintiți-vă, de asemenea, că culoarea gingivală vă va influența și selecția. Cu o gingivă întunecată
sunteți apt să alegeți o nuanță prea lumină. Prin contrast, o gingivă ușoară va avea ca rezultat o nuanță
mai întunecată. Nuanța gingivală a dinților trebuie adaptată la influența culorii gingivale. Se consideră că
lumina nordică pură sau iluminarea fluorescentă corectată de culori reproduc mai precis nuanțele și
culorile (figura D.2) Nuanța finală a gurii trebuie verificată cu pacientul în acțiune dinamică. Acest lucru
se datorează faptului că un pacient vorbitor afectează reflecțiile luminii de pe suprafețele dintelui în mod
diferit (vezi Capitolul 10).

Caracterul mișcării în reflectarea luminii usoare

Mișcările buzelor, obrazului și limbii influențează puternic reflectarea luminii. Acesta variază cu
diferențele de lățime a formei arcului dinților și lățimii vestibulului.
Cu cât forma de arc este mai îngustă, de regulă, este mai larg vestibulul obrazului; iar reflexiile de lumină
vor crea mai multe umbre posterior,
astfel încât nuanța dinților de porțelan posterioară ar trebui să fie luminată. Cu cât forma arcului este mai
largă, cu atât este mai îngustă vestibulul, astfel încât umbrele mici din dinti se produc foarte puține sau
deloc. Ca exemplu, ar trebui așezată cu îndrăzneală o zonă decalcificată, albicioasă adăugată la o coroană
bicuspidă într-un arc îngust cu un vestibul larg, deoarece altfel nu va fi vizibilă în gură. Aceeași adăugare
într-o gură cu un arc larg și un vestibul îngust necesită o amplasare delicată pentru a-l împiedica să iasă în
evidență ca un far. Așa se explică de ce atât de des inserția, care arăta atât de bine pe model, își înfrânge
scopul în gură. Toți acești factori trebuie comunicați tehnicianului cunoscut pentru a asigura un rezultat
de porțelan superlativ.

Influența contururilor asupra rezultatelor estetice

Contururile care afectează aspectul
Creăm iluzii pentru a obține aspectul dinților mai mari, mai mici, mai lungi sau mai scurte în același loc.
Acest lucru se realizează parțial prin modificarea conturului sau a formei siluetei, schimbând astfel
caracterul luminii ca rezultat al direcției și mișcării luminii. Pentru a ilustra ce se înțelege prin forma
conturului sau a siluetei, luați în considerare faptul că scoaterea în evidență a fetelor meziale și distale sau
a marginilor incizale ale unui dinte incisiv central maxilar curbă lingual de pe creste spre zonele de
contact, reflectând lumina mesial sau distal către părțile laterale. O cincime din dinte se curbește în sulcul
gingival, reflectând lumina în sus. O pătrundere incizală se curbeaza lingual, reflectând și umbrând
lumina în jos. Când vorbim de conturul sau forma siluetei unui dinte, descriem acea porțiune a unui
incisiv central care reflectă lumina înainte sau anterior. Reducând porțiunea dinților care reflectă lumina
înainte, forma siluetei, creăm iluzia unui dinte mai mic sau mai scurt în același spațiu. Prin mărirea
porțiunii dinților care reflectă lumina înainte, formează silueta, rezultă iluzia unui dinte mai mare sau mai
lung (figura D.3).
Conturul marginii incizii ar trebui să se conformeze acțiunii dinamice a buzelor. Acest lucru este verificat
în gură cu încercarea de ceară. Dacă o parte a buzei crește mai mult în vorbire și zâmbet, linia incizală ar
trebui să fie, de asemenea, ridicată pe partea respectivă, pentru a face ca dinții să nu apară mai mult. De
asemenea, verificați linia mediană. La întâlnirea inițială, cu mult înainte de începerea restaurării, trebuie
observat și notat dacă pacientul are o linie a buzelor joasă, medie sau ridicată pentru a determina cât de
mult este descoperită gingiva. Acoperirea rădăcinilor expuse ale dinților poate transforma o cutie simplă
într-una atât de dificilă încât să impoziteze cât mai mult capacitatea celui mai priceput stomatolog de a
obține un rezultat superlativ.

Textura suprafeței smaltului

Convexitățile și concavitățile porțelanului despart suprafața și variază reflectarea luminii la o strălucire
(valoare) care poate fi comparată cu fațetele de pe un diamant. O actriță cu dinți proeminenți, de exemplu,
fotografiată în mod normal pe ecran, deoarece în acțiune dinamică, dinții anterioare inferioare nu
permiteau ca buza inferioară să cadă sub dinții superiori în timpul vorbirii și zâmbetului. O altă actriță cu
aceeași cantitate de proeminență s-a fotografiat pe ecran cu dinții extrem de proeminenți datorită faptului
că dinții anterioare inferioare sunt retrusivi; acest lucru a permis buzei inferioare să se agățeze sub dinții
superiori, exagerand astfel defectul. Contururile au mult efect asupra rezultatelor estetice, ci și asupra
rezultatelor biologice și fiziologice, ceea ce face important să nu treci cu vederea această zonă.

Principii cosmetice de bază pentru a atinge

frumusețea finală în porțelan
a. Nu construiți pe Quicksand. Tratează și rezolvă toate reacțiile inflamatorii și condițiile parodontale
instabile și permite vindecarea înainte de începerea preparatelor. Uneori poate necesita doar o profilaxie,
alteori mai multe tratamente parodontale.
b. Creați modele. În limbajul teatrului, distribuțiile cu gură plină ar trebui să acționeze ca o „repetiție a
rochiei” pentru pregătirile exacte ale gurii. Pregătiți dinții pe modele de tencuială sau piatră, de parcă
lucrați la un dinte vital, ținând cont de relația pulpei cu preparatul, astfel încât să păstreze vitalitatea.
După pregătire, corectați modelul de studiu. Foarte des, se va constata că prea multă structură a dinților a
fost eliminată acolo unde nu era necesară și nu a fost suficientă acolo unde a fost importantă pentru
corectare. În acest fel, vom cunoaște în avans fiecare etapă a preparatului în gură pentru a realiza în mod
conservator corecția ideală a porțelanului.
c. Evitați traumatizarile tisulare. Cu alte cuvinte, nu răniți țesuturile gingivale sau fibrele parodontale în
prepararea, luarea de impresii sau tratamentul cu substanțe chimice înainte de cimentare. În caz contrar,
este posibil să începeți un model de recesiune tisulară care, odată început, este greu de oprit. Există,
desigur, momente în care preparatul va include îndepărtarea căptușelii epiteliale a unui buzunar
parodontal ca parte a planului de tratament. În cele mai multe cazuri, ar trebui să existe o „tăiere fără
sânge”; fără hemoragie în timpul pregătirii.
d. Adaptați mișcarea, culoarea și direcția reflecțiilor luminii pentru a obține iluziile necesare prin
modificarea conturului sau a formei siluetei. Obțineți textura corectă a suprafeței smalțului pentru valoare
în culori. Adaptați plasarea și intensitatea inserțiilor caracteristice la prezența unui vestibul larg sau îngust
al obrajilor.
e. Folosiți o mulțime de plastic rezistent moale pentru a vă permite să reproduceți țesutul gingival și,
astfel, să obțineți conturul corect, care va fi compatibil biologic cu țesuturile moi.
f. introduceti ceară în gură pentru a verifica potrivirea ponticilor, a punctelor de contact, a lungimii
dinților și a formei arcului în raport cu acțiunea dinamică a buzelor și a iluziilor create.

g. Marginile restaurării ar trebui să se potrivească perfect cu contururile adecvate pentru a devia

alimentele în mod corespunzător și pentru a oferi sprijin țesuturilor sulculare și nu de presiune
(presiunea ar iniția o reacție patologică). Toate marginile și contururile ar trebui să fie
compatibile biologic cu țesuturile din jur.
h. Articulația trebuie să fie lipsită de prematurități, cu relația centrică corectă și nu ar trebui să
producă traume ale țesuturilor dure sau moi. Pentru a evita stresul suplimentar asupra țesuturilor
investitoare ale dinților prin restaurări metalo-ceramice, creați tabele ocluzale înguste, cu
marcaje ocluzale parabolice, în formă pentru un contact de suprafață minim.
i. Întreținerea corectă, incluzând o dietă echilibrată (conținut scăzut de carbohidrați rafinați,
bogată în proteine), periaj adecvat, controlul plăcii, suplimente de vitamine și minerale și
verificări periodice sunt vitale pentru succesul pe termen lung. Obiectivul este o bună rezistență
și capacitatea reparatorie, care este cel mai mare factor preventiv dintre toate.
j. Suprafețele proximale trebuie conturate corespunzător pentru a permite regenerarea sau
menținerea unei papile gingivale suficiente (figura D.4A). Pe cât posibil, contururile coroanei ar
trebui să simuleze modelul fiziologic ideal care exista, sperăm, înainte de prepararea dinților
(Figura D.4B).
În figura D.4C sunt ilustrate trei defecte care pot apărea în
mod obișnuit în timpul pregătirii dinților:
1. Reducerea insuficientă a liniei de finisare.
2. Reducerea insuficientă a jumătății gingivale.
3. Rotunjirea insuficientă a suprafeței bucale și a liniei unghiului linguo-ocluzal.

Comunicare interdisciplinară
Stomatologia în general, și stomatologia estetică în special, pot beneficia foarte mult de la
asumarea unei perspective interdisciplinare. Există multe avantaje care ar putea rezulta dintr-un
dialog în cunoaștere între diferitele discipline. Câteva exemple sunt:
1. În cazul în care o buză scurtă ar expune întreaga zonă gingivală în vorbire și zâmbet, un
dentist cu cunoștințe, poate încerca să prevină o viitoare gingivectomie, recomandând mai întâi o
chiuretaj subgingival conservator sau o operație de clapeta conservatoare.
2. Când aveți o buză superioară scurtă și o proeminență anterioară maxilară, corectați
proeminența în loc să extrageți dinții.
Acest lucru va evita pierderea crestei anterioare maxilare și va împiedica crearea unui alt pericol
dentar. Mulți dintre noi am trudim pana la sânge și lacrimi încercând să ajungem la un rezultat
estetic la un caz similar care a fost distrus iremediabil. Trebuie să subliniem cooperarea și
discuțiile dintre diferitele discipline înainte de activitatea depusă!
O discuție inteligentă între experți din diverse discipline ar putea duce la mai multe opțiuni
suplimentare pentru cazurile descrise mai sus; de exemplu:
1. Dacă pacientul are suficient timp, ortodontia pentru adulți ar fi o alegere bună.
2. Dacă pacientul nu are timp pentru ortodontie pentru adulți și există o recesiune suficientă a
pulpei pentru a scurta suficient dinții, astfel încât pregătirea corectă să poată reface un produs
cosmetic in forma arcului, apoi acoperirea cu coronae a dinților ar fi restaurarea la alegere.
3. În cazuri extreme, ar fi bine ca stomatologia să trateze dinții în mod endodontic, construind
pivoti lingual, astfel încât coroanele să fie plasate într-o formă de arc plăcuta estetic.
În aceste moduri, se obține un rezultat cosmetic, păstrând tot osul alveolar pentru a menține
sprijinul și acțiunile normale ale buzelor.

Porțelan sau plastic

Utilizarea coroanelor de porțelan a fost criticată de unii stomatologi din cauza fragilității
materialului. Motivul unei astfel de fragilități este că majoritatea medicilor stomatologi recurg la
porțelan doar atunci când dintele a fost distrus. Eșuând la construirea dintelui cu o turnare pentru
a obține un preparat normal care să susțină porțelanul împotriva stresului, acești stomatologi se
confruntă cu ruperea. Porțelanul este la fel de puternic ca suportul de bază. În schimb, coroanele
acrilice sunt mult mai puternice și mai rezistente la rupere. Când este folosit pe dinți distruși,
preparatul trebuie să fie construit cu o turnare de aur platinizată.

Atenția la detalii
Cea mai importantă considerație la construirea personalității gurii este atenția la detalii. Dentistul
superior, a cărui activitate se distinge de cea a semenilor săi, este unul care acordă o atenție
deosebită fiecărui mic detaliu și acesta explică motivul pentru care doi stomatologi care folosesc
exact aceeași procedură vor produce rezultate perfecte într-un caz și marginal sau inacceptabil în
celălalt. Deși, în ultimul caz, am putea crede că urmăm procedura exact, s-ar putea să lipsească
de fapt mai multe articole minuscule, a căror sumă are ca rezultat un produs mai mic decât am fi
putut obține dacă am fi abordat cu atenție fiecare detaliu.

Proceduri pentru construirea personalității gurii

Construirea personalității gurii include utilizarea unuia sau a mai multor din următoarele cinci
proceduri:
1. Fatete din porțelan sau acrilat. Fatetele din porțelan sau acrilat sunt fațete subțiri care
îmbunătățesc aspectul dinților incorect distanțați, scurti, rotiți, proeminați sau retruși. Au fost
folosite exclusiv în filme, deoarece au foarte puțină rezistență pentru a rezista stresurilor induse
de alimentație și alte funcții ale vieții de zi cu zi. Pe lângă îmbunătățirea aspectului dinților
actorului, fatetele sunt de asemenea folosite pentru a construi dinți în scopul completării obrajilor
îngustați și scufundați.
2. Restaurări fixe din porțelan sau acrilat, coroane și punti (reconstrucție completă a
gurii). Deși medicii stomatologi pot folosi cuvântul „permanent” pentru a descrie restaurările cu
coroane și poduri din porțelan sau acrilat, utilizarea acestuia este înșelătoare. Clinicienii
experimentați înțeleg că există pur și simplu prea multe variabile necontrolate care pot
descompune aceste restaurări estetice, cum ar fi o poftă bruscă și susținută de dulciuri, care are
ca rezultat cariile răspândite la un pacient care a fost până acum relativ lipsit de carii sau
distructii induse psihosomatic în gurile sănătoase provocate de anxietate și stres. Deși aceste
variabile și altele la fel ca acestea sunt responsabilitatea pacientului, este doar etic ca dentistul să-
l informeze pe pacient atunci când există o astfel de situație care poate avea tendința de a
descompune restaurările estetice. Aceștia preferă să aleagă un material mai puternic, deși mai
puțin estetic.
3. Îmbunătățirea aspectului arcului.
Îmbunătățirea aspectului arcului se realizează printr-o combinație de proceduri de restaurare și
redimensionare cosmetică a dinților naturali (rotunjirea unghiurilor cuspidului, scurtarea
lungimilor dintelui etc.).
4. Ortodontia. Ortodontia poate fi ușor realizată cu rezultate bune la copii și adolescenți la care
țesutul os alveolar se regenerează rapid. În general, adulții nu răspund la fel, datorită unei
regenerari osoase defectuoase care creează o predispoziție la parodontoză. Prin urmare, este
obligatoriu ca medicii stomatologi să identifice nevoia de ortodontie în copilărie. Pacienții care
au prezentat resorbția anterioară a rădăcinii secundară ortodontiei, hipotiroidismului sau cauzelor
necunoscute, de obicei, pot fi corectate estetic cu coroane de porțelan.
5. Restaurări complete sau parțiale ale protezei. Restaurațiile complete și parțiale ale protezei
constituie ultima categorie de proceduri estetice care pot fi folosite pentru a construi
personalitatea bucală. Accentul din această anexă se pune pe restaurările coroanei și podurilor și
îmbunătățirea aspectului arcului, astfel încât dacă doriți să studiați diferitele tehnici incluse în
această categorie, acestea sunt descrise în detaliu în alte părți din literatura dentară.

Utilizarea modelelor de studiu în planificarea tratamentului

Punctul de plecare recomandat pentru pacienții care necesită tratament estetic este de a face un
plan de diagnostic și tratament complet. Următorul pas este de a face amprenta de la care
modelele, atât ale maxilarelor superioare, cât și inferioare sunt turnate și montate pentru studiu.
Așa cum am menționat anterior, dinții implicați sunt pregătiți și apoi construiți corect în ceară
pentru a studia rezultatele care ar putea fi obținute și pentru a constata nevoia de preparare
suplimentară. În acest fel, puteți evita distrugerea excesivă și inutilă a structurii dintilor.
Radiografiile complete sunt obținute întotdeauna la începutul procesului; iar în cazuri mai
extreme, se obțin radiografii suplimentare la intervale pentru a observa apropierea tot mai
aproape de pulpă, pe măsură ce structura dintelui este îndepărtată.
Frecvent, 2-3 mm sau mai mult din structura dintelui pot fi îndepărtate, în special în cazurile de
exces excesiv de mușchi, cu buza scurtă și pulpă recesivă. În schimb, pacienții cu pulpe anormal
de mari și largi pot necesita o pregătire superficială pentru a preveni mortificarea pulpei. În
aceste cazuri, coroanele temporare pot fi purtate timp de 2 ani, timp în care pulpa are timp să se
retragă în siguranță, înainte de a face pregătirile finale. O greșeală obișnuită atunci când tratați
dinții distanțate pe scară largă cu coroane de porțelan sau acrilice este de a umple întregul spațiu
cu o singură coroană, ceea ce duce în mod obișnuit la un rezultat mai inestetic decât problema
inițială. Pentru a crea cea mai bună personalitate a gurii, trebuie să ne străduim sa obtinem un
aspect natural, perfect, care sfidează detectarea (figura D.5A-C). Astfel, la fel cum spațiile
anormale ar trebui corectate prin lucrul cu dinții de o parte și de alta a spațiului, proeminența ar
trebui corectată prin scoaterea dintelui proeminent în mod lingual, iar dintele (sau dinții) retrași
adiacent.
Corecția multiplă a dinților necesită o planificare avansată atentă.
Un dinte poate necesita mai multă reducere pe suprafața distală pentru a face loc unui dinte de
dimensiuni normale adiacent acestuia. Adesea, incisivul central pe o parte este poziționat în mod
normal în raport cu linia mediană, iar celălalt este responsabil pentru cea mai mare parte a
spațiului. Din nou, cu o planificare avansată și bun simț, aceste situații pot fi ușor corectate.
Concluzie
În plus față de beneficiile care obține pacientul prin utilizarea procedurilor estetice, beneficiul
unei practici îmbunătățite crește la dentist. Chiar și proceduri simple, precum rotunjirea
cuspizilor lungi și ascuțiti pentru a crea un efect „mai moale”, vor genera mult entuziasm la
pacient. Un astfel de entuziasm nu poate decât să conducă la loialitate și sesizări. Astfel,
clinicianul se poate bucura de recompense financiare extinse și poate obține satisfacția personală
care rezultă din cunoașterea preocupării profunde a pacientului pentru aspectul său.

Dezvoltarea esteticii dentare în industria cinematografică

Charles L. Pincus, DDS
Estetica sau stomatologia cosmetică este de fapt a patra dimensiune, pe lângă factorii biologici,
fiziologici și mecanici, toate acestea fiind obținute pentru rezultatul de succes. Ca unul dintre
indivizii responsabili de conceptele inițiale și de creșterea esteticii, s-ar putea să nu-mi fie greu să
detaliez cum a apărut.
Stomatologia cosmetică mi-a fost adusă la cunoștință pentru prima dată în jurul anului 1928 de
Ern și Perc Westmore, care au fost apoi șefii departamentelor de machiaj din Twentieth Century
Fox și, respectiv, de la Warner Brothers Motion Picture Studios. Mi s-au referit problemele lor
de către directorii de top ai companiei de machiaj Max Factor, care erau pacienți ai mei. S-au
născut imagini vorbitoare. Marile vedete dramatice au fost importate de pe stadiul legitim și mai
târziu din Europa. Calitatea în fiecare fază a producției de filme cinematografice a fost subliniată.
Cererile lor au fost de trei ori:
1. Au trebuit să știe să îmbunătățească aspectul fotografic al gurii.
2. Au dorit ca o anumită formă de aparat să schimbe aspectul vizual al interpretului în care era
necesară o caracterizare (Dracula sau Frankenstein) sau un rol dublu.
3. Cel mai important a fost faptul că restaurările nu puteau interfera cu vorbirea sau să-l facă pe
interpret să conștientizeze ceva străin în gură, afectând astfel abilitatea sa dramatică.
S-au făcut unele lucrări crude în trecut. Cu toate acestea, acest lucru a fost complet inacceptabil
odată cu apariția sunetului și apariția, ca dintr-o criza lină, a imaginilor în mișcare ca o adevărată
formă de artă. Pentru a rezolva dilema lor, am fost pionier și am perfecționat „fața falsă” pe care
am numit-o fatete, acum cunoscute sub numele de „fațete de la Hollywood”.
Acestea erau fațete din porțelan foarte subțiri, care erau coapte într-un contur pentru a acoperi
dinții distanțati, întoarse sau răsucite, astfel încât să ofere aspectul unei forme de arc bine
rotunjite cu dinți poziționați normal, împiedicând astfel dinții să fotografieze negru pe ecran. Au
fost așezați pe dinți înainte ca actorul să apară pe aparatul foto, pentru interviuri sau pentru
apariții personale și au fost îndepărtați ulterior. Ern și Perc Westmore s-au alăturat în problemele
lor cu mine de o serie de șefi executivi de machiaj (Jack Pierce din Universal Pictures, Jack
Dawn din Metro-Goldwyn-Mayer, Clay Campbell din Columbia Pictures și Mel Burns din
studiile RKO). Acești bărbați au fost giganții creativi printre pionierii ale căror tehnici de bază au
format pietrele de temelie care sunt responsabile pentru atâtea dintre avansarile machiajului până
în prezent. Am fost chemați să analizăm testele de ecran la studiouri și să recomandăm și să
producem schimbările necesare. Aceste îmbunătățiri au permis publicului să se concentreze pe
performanța frumoasă prezentată de actor sau actriță, în loc să fie distras de defectele gurii.
Cunoștințe și tehnici avansate cu fiecare provocare. De exemplu, am aflat că este o chestiune
simplă de a corecta forma arcului, prin plasarea fațetelor pe cei doi incisivi centrali maxilari,
unde se aflau în retruzie linguala extremă. Din păcate, în acoperirea dinților până la marginea
incizală, acestea ar apărea în mod nejustificat, deoarece întreaga suprafață reflecta lumina înainte
în loc de doar jumătatea gingivală, ca înainte. Prin urmare, a devenit necesar să se ștergă
porțiunea incizală a fatetei de la aproximativ 4 mm gingival până la marginea incizală a
centralului natural, astfel încât o porțiune de lumină să fie reflectată în jos, creând astfel aspectul
mai scurt necesar.
Aceasta a fost baza pentru toate lucrările noastre ulterioare privind iluziile, variați conturul
dinților pentru a schimba reflecțiile de lumină și forma siluetei, făcând astfel dinții să apară mai
mult, mai scurt, mai lat sau mai îngust în același spațiu aproximativ.
S-a constatat, de asemenea, că a fost posibilă acoperirea dinților maxilari scurti proeminenți din
linguală, prelungirea dinților fără proeminență suplimentară și, uneori, corectarea sibilării atunci
când a fost prezentă. Au fost și tehnici care au evoluat pentru scurtarea și reconstituirea dinților
prin șlefuire judicioasă cu pietre de carborundum și discuri Joe Dandy urmate de lustruire cu
șmirghel fin și discuri de crocus.
În multe cazuri, acest lucru a permis dinților mandibulari să fotografieze în mod normal pe ecran.
Din cauza factorului de timp pentru interpreți și a faptului că „ortodontia pentru adulți” nu a fost
o tehnică a ortodontilor în acele zile, a apărut o nevoie de înlocuire a terapiei ortodontice pe
termen lung cu tehnici simple și rapide de iluzie; prin urmare, s-au dezvoltat tehnici pentru
conturarea dinților anterioari, întoarse sau răsucite sau pentru corectarea diastemelor. Suma
tuturor acestor experiențe a dus la îmbunătățirea contururilor de restaurare a coroanei Jacket. În
filmul Warner Brothers’s Man of Two Faces, Edward G. Robinson a jucat un rol dublu. Pentru a
menține suspansul, un francez trebuia să fie de nerecunoscut până la scena finală. Acest lucru a
creat o problemă din cauza maxilarului scurt, pătrat și a buzelor groase care nu arătau dinți în
timpul vorbirii sau zâmbetului care erau atât de inconfundabil Robinson.

Piese turnate detașabile maxilare și mandibulare au fost fabricate, largind dimensiunea verticală
pentru a crea o față eliptică și dinți mai lungi.
Fațetele din porțelan au fost așezate astfel acei dinți aveau să se vada când vorbea și zâmbea.

Make-up artistul a preluat de acolo. Metro-Goldwyn-Mayer era la aceeași dificultate cu Lionel

Barrymore în Devil Doll.
El a fost deghizat în femeie într-o porțiune din imagine.
Dificultatea consta în faptul că caracteristicile lui Barrymore erau așa puternice , în testul de
ecran în deghizarea sa feminină, arata exact ca sora sa, Ethel Barrymore. (De fapt, cand el
mergea de la departamentul de machiaj la cel de sunet in costum feminin, o cunoștință reciprocă,
care tocmai sosise din New York, s-a repezit peste stradă numindu-l Ethel!)

Mulajele trebuiau făcute pe platoul din studio, ca filmul era în producție. A fost construită o
proteză care a fost modificată in aspectul treimii inferioare a feței sale.

Eram sub contract la Twentieth Century Fox pentru a ne asigura că personalitatea gurii lui Shirley a fost
fotografiata la fel în fiecare film pe când era o vedetă pentru copii, indiferent de stadiul filmului, in ciuda
pierderii dintilor primari sau eruptiei dintilor permanenti.
A fost vital pentru ca niciun timp de producție să nu se piardă, deoarece acest lucru ar costa multe mii de
dolari.
Înlocuirile au variat de la proteze temporare sau turnări de aur foarte subțiri pentru retentie cu fatetele
porțelan care înlocuiau dinții lipsă, pana la fațetele din porțelan care acopereau complet dentiția parțial
eruptă. Acesta din urmă au fost schimbate în fațete labiale pe măsură ce dinții permanenti in final au
erupt.
Unele imagini cinematografice au necesitat restaurări de personaje cu autoritate. O producție de secol
XX-Century-Fox Aceasta este afacerea mea a fost despre Theodore Roosevelt și era lui. Pentru a crea din
Roosevelt o aparență proeminentă și dințată , creează astfel autenticitatea personajului, un aparat a fost
construit pentru a suprapune pe Sydney Blackmer o arcada perfecta de dinți. Astfel, dinții au fost
prelungiți și arcada s-a lărgit fără să-l facă să pară prea grotesc sau scenic pe cameră și fără a interveni cu
discursul său.
Un alt personaj a fost construit pentru Henry Hull în Universal Studios „Great Expectations , din clasicul
Charles Dickens. În acest caz, era vital să existe un efect proeminent, bulldog, al maxilarului inferior.
Pentru studiourile Paramount „The Years Are So Long, în care joacă Beulah Bondi și Victor Moore, am
creat un tip tip tip „breakbrebreak” de proeminență a dinților pentru un frate și o soră care trebuiau sa
posede aceleași caracteristici familiale.
Am fost chemați sa facem dinții pentru Frankenstein, Dracula și Omul Lup și din grotesc am învățat ce să
nu facem pentru frumos.
Din acest film , provin multe din principiile care au contribuit la rezultatele remarcabile obtinute in
estetica dentara.

Capitolul 21
Managementul Petelor
Si a dintilor discromatici
Prezentarea capitolelor
Tipuri de pete: cauze și opțiuni de tratament 670
Petele și decolorațiile cauzate de defectele dinților 670
Carii dentare 670
Caneluri adânci decolorate 670
Pete cauzate de scurgeri în jurul restaurărilor 670
Petele extrinseci 671
Clasificarea Nathoo și cauzele 671
Tipuri de pete 674
Paste de dinți care ajută la menținerea albului 676
Potrivirea culorii la pacientul individual 678
Petele intrinseci 678
Hipoplazia smalțului 679
Amelogeneza imperfecta 679
Hipocalcificarea smalțului 679
Fluoroza dentara 679
Dentinogeneza imperfecta 680
Pigment transmis de sânge 681
Fetalis de eritroblastoză sau boală hemolitică de nou-născuți 682
Tulburări hepatice-biliare 682
Porfirie 682
Leziunea pulpei 682
Resorbție internă 682
Petele diferitelor medicamente 682
Dinți singuri întunecați 682
Decolorare localizată brună 682
Decolorare albă localizată 683
Colorarea Tetraciclinei 683
Tratamentul 687
Albire 687
Înălbirea dintilor ca piatră de trecere pentru fatete 687
Albirea și alte proceduri de restaurare 687
Decolorarea restaurărilor din rășină compozită 689
Decolorarea și colorarea reprezintă un subiect de interes special pentru mulți pacienți stomatologici; cu
toate acestea, nu a primit atât de multă atenție în literatura științifică contemporană.
O mare parte din discuția despre boli dentare și decolorații datează din mijlocul secolului trecut și a fost
publicată cea mai recentă recenzie pe această temă în 2001 de Watts și Addy.
Acest lucru evidențiază doar importanța medicilor stomatologi,care pot răspunde la numeroasele întrebări
care sunt adresate de pacienții care caută dinți mai albi.
În fiecare an, milioane de persoane schimbă pasta de dinți, cumpără preparate ineficiente și chiar își
schimbă medicii stomatologi in căutarea „dinților mai albi”. Există multe cauze și tratamente
corespunzătoare pentru aceste pete și decolorări.
Dentistul trebuie să poată diagnostica corect cauza decolorării, deoarece este crucial pentru un rezultat de
succes. Unele tratamente trebuie efectuate în cabinetul stomatologic, unele pot fi efectuate acasă de către
pacient, iar altele sunt o combinaţie de tratamente la domiciliu și birou.

Tipuri de pete: cauze și tratament

În general, petele pot fi împărțite în extrinseci (localizate pe în afara dintelui) și intrinseci (localizate în
interiorul dintelui).
Mai mult, petele extrinseci pot deveni intrinseci în timp. Prin urmare, petele pot proveni din exterior în
interior sau din interior. Aspectul clinic poate fi într-o varietate de culori. Tabelul 21.1 oferă un rezumat
al decolorării dinților
Câteva exemple ale acestor decolorații diferite poate fi văzută în figurile 21.2A și B, 21.3 și 21.4. In plus
modificări de culoare pot fi de natură generalizată sau specifică unui dinte sau o locație pe un dinte
(tabelul 21.2). Ar trebui luate în considerare o serie de opțiuni de tratament de agresivitate crescândă
(Tabelul 21.3).

Petele și decolorațiile cauzate de defecte ale dintilor

Carii dentare

Caria dentară este una dintre cauzele principale ale petelor inestetice de dinți.
Progresul cariilor poate fi evaluat vizual, tactil și radiologic. În iluminarea directă pot apărea leziuni
incipiente zone albe, în care smalțul a fost decalificat și și-a pierdut translucența. Carița interproximală
poate fi văzută ca o zona gri adâncă până la creasta marginală a suprafeței afectate.
Caria secundara poate fi, de asemenea, văzută ca o zonă cenușie adiacentă marjei de restaurare
defectuoasă. Vizualizate cu transilluminare (, leziunile proximale pe dinții anterioare pot fi văzute ca
umbre.
Pe măsură ce leziunea progresează, zona decalcificată devine pătată cu resturi alimentare și bacteriene.
Decolorarea poate varia de la deschis la maro închis (figura 21.5). Gradul de decolorare depinde de cât
timp a fost activ procesul de descompunere a dintelui. Prin urmare, cu cât este mai devreme administrat
tratamentul, cu atât este mai mică șansa de colorare a dinților. Din acest motiv, trebuie luate radiografii,
periodice, a tuturor pacienților.

Santuri adânci decolorate

Diagnosticul pentru carie este dificil de stabilit în canelurile adânci. Dacă există o posibilitate,
mai întâi folosiți un laser cu țesut dur sau abraziv (Solea) apoi îndepărtați pelicula organică și cariile
prezente și apoi fie umpleți sau sigilați dintele.
Pacienții care se plâng de canelurile decolorate vor fi mai bine deserviti cu un material de etanșare
puternic colorat sau opac, mai degrabă decât un strat transparent sigilant prin care se poate vedea
canelura. În plus, adezivii transparenti pot capata in timp culoare galbena si o sa necesite inlocuiti
(figura 21.6).
Înainte de plasarea unui etanșant, canelurile trebuie curățate de materie organică.3 Curățarea canelurilor
poate fi mecanică realizată prin utilizarea unui burghiu rotund # 1/4 într-o piesă de mână cu viteză mare,
laser cu țesut dur sau abraziune de aer.
Plasarea de 3% peroxid de hidrogen în caneluri este o opțiune chimică de a debrida santurile.
Dacă se utilizează peroxid, încetarea aparitiei de bule va indica faptul că canelurile sunt curate.
Un agent de detecție a cariilor ,un laser (DIAGNOdent, KaVo; Cariescan) sau un iluminator luminos de
mare intensitate, pot ajuta la detectarea cariilor.
Trebuie apoi plasat sigilant pentru a preveni colorarea ulterioară. Anumiti seleari contin urme de apă cu
acetonă pentru a îmbunătăți legătura cu smaltul (UltraSeal, Ultradent Products).

Pete cauzate de scurgeri in jurul restauratiilor

Petele în jurul restaurărilor sunt de obicei rezultatul unor scurgeri simple (Figura 21.7A și B).
Aceste restaurări trebuie înlocuite. Din păcate, stomatologii tind să pastreze restaurarile din amalgam și
altele restaurări pentru un timp prea lung, poate pentru a satisface dorința pacientului, unei „restaurări
permanente” sau frică de pacientul nemulțumit că trebuie să cheltuie taxe suplimentare pentru a înlocui
restaurările.
Mulți pacienți care ajung la examinare au aceleași cereri: „Nu găsiți nimic”.
Majoritatea pacienților nu doresc sa cheltuie bani pentru înlocuirea restaurărilor dentare,cum fac pentru a
menține mașinile, aparatele și alte părți ale corpurilor acestora (figura 21.8).
Întotdeauna faceți pacientul conștient de viața limitată a restaurărilor. Phillips a spus: „Scurgerea
cauzează la fel de multă durere și inflamatia pulpei la fel ca materialele în sine. ”
Prin urmare, scurgerile ar trebui să fie evitate dacă este posibil, iar dacă apare, restaurările trebuie
înlocuite. În general, stomatologia trebuie să isi schimbe filozofia și sa ofere pacienților funcționalitate
restaurări estetice și pacientii sa fie realisti când vine vorba înlocuire.
Un avantaj major al restaurărilor din rășină compozită este capacitatea de a vedea cu ușurință
microscurgerile viitoare. Pata maro semnifică început microscurgere care poate fi ușor reparata sau să fie
tratata cu abraziune de aer și sigilante convenționale de restaurare din rășini compozite pentru a prelungi
viața compozitului original (figura 21.9A – D).

Petele extrinseci

Decolorarea extrinsecă apare după finalizarea completa in erupția unui dinte și este definită ca pete
localizate pe suprafața exterioară a structurii dintelui și cauzată de agenti topici sau agenți extrinseci.

Clasificarea și cauzele Nathoo

Sistemul de clasificare Nathoo al petei dentare extrinseci descrie trei categorii după cum urmează:
●● Nathoo tip 1 (N1): material colorat de tip N1 (cromogen) se leagă de suprafața dintelui. Culoarea
cromogenului este similara cu petele dentare cauzate de ceai, cafea, vin, bacterii cromogene și metale
(figura 21.10A – F).
●● Nathoo tip 2 (N2): materialul colorat de tip N2 își schimbă culoarea după ce se leagă de dinte. Petele
sunt de fapt tip N1 petele alimentare care se întunecă cu timpul (figura 21.10G).
●● Nathoo tip 3 (N3): material incolor sau prechromogen de tip N3 se leagă de dinte și suferă o reacție
chimică pentru a provoca o pata. Petele de tip N3 sunt cauzate de carbohidratii din alimente (de exemplu,
mere, cartofi), fluorură stanoasă și clorhexidină (fig. 21.11A și B).

Anumiți factori predispun copiii și adulții la pete extrinseci , inclusiv defecte ale smaltului, disfuncții
salivare și igienă orală slabă.
Gropile microscopice, fisurile și defectele în suprafața exterioară a smalțului sunt susceptibile la
acumulare de produse alimentare, băuturi, tutun și alte produse pentru petele agenții topici
Întrucât saliva joacă un rol major în eliminarea fizică a resturilor alimentare și a placii dentare din dinții
exteriori și suprafetele interproximale, producția salivară diminuată contribuie la modificari extrinseci de
culoare.
Scăderea producției poate fi cauzată de boala locală (de exemplu, obstrucții salivare și infecții), boală
sistemică (de exemplu, sindromul Sjogren), radioterapie pentru cap și gât pentru cancer, chimioterapie și
medicamente multiple (de exemplu, anticolinergice,antihipertensive, antipsihotice, antihistaminice).
Cea mai frecventă cauză a petelor extrinseci este igiena orala slaba .
Incapacitatea de a elimina materialele producătoare de pete și /sau utilizarea de substanțe dentifrice cu
actiune de curățare și lustruire inadecvate provoacă decolorări.
Petele extrinseci pot fi cauzate de diverse medicamente, spălături bucale, alimente și băuturi. O listă
completă de agenți de colorare poate fi găsită în tabelul 21.2. Decolorarea extrinsecă a fost clasificată în
continuare direct și indirect, sau metalic și nemetalic. Direct sau nemetalic colorarea apare atunci când
pata dintr-un produs chimic este încorporat în peliculă dobândită.
 Este adesea asociata cu cromogeni găsiți în surse alimentare, cum ar fi cafea, tutun, vin roșu și bacterii
cromogene. Indirect sau colorarea metalică are loc prin săruri metalice și cationice antiseptice care
provoaca pe suprafața dintelui o reacție chimică.
În ambele cazuri, o astfel de decolorare superficială poate fi îndepărtata prin periaj, albire sau curățare
profesională (Figurile 21.11A și B și 21.15A și B).
O pata extrinseca greu de înlăturat apare în microcrapaturi. Aceste micro-fisuri pot fi
cauzate de traume, mestecarea gheții sau chiar măcinarea severă a dinților.
Înainte de diagnosticarea petei sau decolorarea, o profilaxie completa trebuie efectuată pentru a îndepărta
colorarea minoră a suprafeței.
De exemplu, un lustruitor de aer poate fi utilizat pe partea posterioară suprafeței ocluzale pentru a ajuta la
diagnosticarea dacă sunt canelurile pătate sau cariate
Diagnosticul de carie ocluzală este mai bine făcut prin mijloace vizuale, mai degrabă decât prin senzație
tactilă cu o sonda.
Susținătorii metodei vizuale explică faptul că unele caneluri vor nu „se va lipi”, ci va avea o degradare, în
timp ce altele se vor lipi mecanic datorită topografiei lor de suprafață, dar nu va conține nicio carie.
Petele extrinseci pot fi, de asemenea, cauzate de o clătire a gurii cu apa care conține clorhexidină
(consultați figura 21.11A și B). Acest produsul este adesea prescris pentru a promova sănătatea gingivală.
Pata care rezultă din utilizarea produsului este un dezavantaj major pentru un produs altfel foarte benefic.
Există o dezbatere continuă în literatura științifică privind mecanismul de formare al petei prin utilizare
de clorhexidină și alte spălături bucale.
Majoritatea dovezilor in vitro și in vivo susțin mecanismul precipitațiilor de anioni cromogeni alimentari
pe zonele din cationi absorbiti. Clorhexidina și alte antiseptice acționează absorbția în smalț și, odată
absorbite, formează complexe