AMG: Hematologie , C8.

SINDROAME
HEMORAGIPARE
amgtratate.blogspot.com

C8. SINDROAME HEMORAGIPARE

1. Purpure vasculare congenitale sau dobindite.
2. Alterarea numarului sau calitatii trombocitelor.
3. De cite congenitale sau dobindite ale factorilor coagularii
4. Activarea brinolizei
5. Activarea sistemului monocit-macrofag
6. Purpura ortostatica, mecanica
7. Purpura prin prezenta in exces a anticoagulantilor naturali/dobinditi
- defect de endoteliu, matrice din zona subendoteliala sau tesut conjunctiv
- formare de vase anormale
A. Prin malformatii structurale ale vasului si tes. conjunctiv
- anomalii ale colagenului (boala Ehlers- Danlos, Osteogenesis imperfecta)
- de cit congenital de hidroxilizina
- Pseudoxanthoma elasticum
B. Prin anomalii dobindite ale tesutului conjunctiv
1. Avitaminoza C (scorbutul)
- clinic - gingivoragii + gingii tume ate si dureroase
- petesii pe fata mediana a bratelor, in jurul foliculului de par
- mecanism - de cit de sinteza al hidroxiprolinei
- tratament - vitamina C 1 g/zi
- mecanism - colagenului, elastinei si celulelor grase din derm
- localizata pe fata de extensie a bratelor pe marginea radiala a antebratelor, pe fata dorsala
a miinilor si pe git
3. Purpura casectica - prin de cit complex de vitamine
4. Purpura din tratamentul prelungit cu corticosteroizi
- mecanism - catabolism proteic cu subtierea peretelui vascular
C. Purpure vasculare congenitale (leziuni la nivelul zonei subendoteliale)
Boala Rendu-Osler (Telangiectazia hemoragica ereditara)
- Se transmite autosomal dominant.
- Defect al peretelui venos cu formare de stule a-v pulmonare
- Telangiectazii cu diam. 2-3 mm, rosii purpurice ( fata, urechi, buze, sublingual, pe marginea
limbii, pe palme sau plante, plate, se albesc la presiune, pot con ua)
- telangiectazii pe tractul gastro-intestinal, respirator sau genito-urinar (epistaxisuri, gastro-
intestinale, hemoptizii, singerari cerebrale)
- in evolutie anemie feripriva
-Diagnosticul : hemoragii repetate + telangiectazii + AHC
Dg. diferential - telangiectaziile din sclerodermie
- boala Fabry (de cit de metabolism glicolipidic - galactozidaza) cu noduli aproape negrii si
luciosi.
Tratament: - simptomatic
- tamponari cu unguente cu Dermatol in epistaxis
- transfuzii de MER; preparate de Fe
- acid folic 10 mg/zi, vitamina B12 1000 la 3 luni
- chirurgical pentru stulele arterio-venoase abordabile
D. Purpure vasculare prin leziunea celulelor endoteliale
Purpura Henoch-Schonlein
- frecventa la copii si adultii tineri
- precedata de o infectie respiratorie (faringita streptococica) sau asociata cu alergii
alimentare sau medicamentoase (Sulfamide)
- RI prin CI (contin IgA) cu permeabilitatii vasc. hemoragii si exudate - leziuni cutanate:
purpura palpabila /rash urticarian, pe fata de extensie a bratelor si membrelor inferioare si
pe fese
- manifestari articulare si musculare:poliartralgii si/sau artrite acute frecvent la membrele
inferioare.
- manifestari gastro-intestinale: colici abdominale, periombilicale melena sau perforatie
intestinala rara
- manifestari renale: hematurie, proteinurie, edeme GNA focala de tip mezangial
- teste de hemostaza normale; test Rumpel Leede pozitiv
- evolutie buna, autolimitata in medie timp de 1- 6 saptamini in valuri / in 5 - 10% din cazuri
evolueaza cu IRA
- corticoterapie ( manifestari articulare si musculare)
Purpure secundare unor boli in amatorii si metabolice
- virus hepatitic B, virus Epstein - Barr
- bacteriene - purpura fulminans din meningococemii
2. Medicamente: Sulfonamide, Penicilina, Alloputinol]
3. Purpura hiperglobulinemica
(boala Waldenstrom, crioglobulinemie mixta, mielom multiplu)
4. Purpura ortostatica sau mecanica.
1. Numar de megakariocite in MO
- in ltrarea MO ( leucemii, limfoame, MM, metastaze medulare)
- anomalii congenitale (pancitopenia Fanconi, trombocitopenia ciclica)
2. Trombocitopoieza ine cienta
- anomalii ereditare - trombocitopenia autosomal dominanta
- Boala May-Hegglin; Sindromul Wiskott Aldrich
- sindroame mielo-displazice
- purpura trombocitopenica autoimuna
- purpura postransfuzionala
- purpura neonatala alloimuna
- purpura imunologica secundara
- PTT /SHU/ hemangiom cavernos / infectii acute
III. Sechestrarea trombocitelor in splina ( de hipersplenism)
PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOIMUNA
AutoAc (IgG) antiTr duratei de viata a Tr la 1-2 zile (N = 10 zile)
Frecventa la copiii mici
Etiologia nu se cunoaste (v.gripal, rubeolic, Epstein-Barr, hepatitic, HIV)
- petesii si echimoze dispuse pe tot corpul
- bule hemoragice bucale
- singerari gastro-intestinale si genitale
Paraclinic - Tr. < 50.000/mm3
- anemie posthemoragica acuta
- MO normala cu megakariocite numar N/
- Ig de pe suprafata Tr
- autolimitata pina la 6 luni,
-in 25% din cazuri se cronicizeaza
- igiena tegumentelor si mucoaselor
- Prednison 2 mg/kg/zi - perioade scurte, in cazuri grave
- transfuzii masa trombocitara - cazuri foarte grave
- Plasmafereza - daca exista risc de hemoragii cerebrale
- Nu se practica splenenectomia (risc infectios major)
Precedata de vaccinare antipneumococica
- imunoglobuline i.v. in doze mari - 400 mg/kg/zi, 5 zile; sunt indicate in special la NN, copil
si gravide
- gingivoragii, bule hemoragice bucale
- singerari gastrointestinale, hematurie mai rare decit in forma acuta
- hemoragie intracerebrala foarte rara
- MO cu nr. de magakariocite tinere (x 4- 8 N)
- anticorpi antitrombocitari (fata de complexul IIb - IIIa, Ib)
- corticoterapie - mecanisme - inhiba activitatea fagocitara a Mcf - scade sinteza de
anticorpi
- creste rezistenta capilarelor
- PDN: 1 mg/kg/zi timp de 3 luni, apoi pina la remisiune
pentru nr. de Tr moderat scazut 20- 30 mg/zi, 6 luni
- splenectomie in cazurile rezistente la corticoterapie > 6 luni
Azatriopina Vinblastin sau Vicristin cel putin 3 l/CFM
in cazurile rezistente la corticoterapie.
- Danazol 600 - 800 mg/zi
- Gamaglobulina i.v. in doza (blocarea sistemului monocit- macrofag)
- indelungata timp de ani
- este posibila evolutia ciclica sau remisiune
- vindecare in 90% din cazuri la copii si 70% din cazuri la adult.
PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOIMUNA SECUNDARA
1. Lupus eritematos sistemic
2. Leucemia limfatica cronica
- mecanisme: perturba maturarea megacariocitului si determina formarea de autoanticorpi
antiTr
- se trateaza cu Zidovudine (AZT)
Sindromul Evans = AHAI+PTAI
- prin incompatibilitate materno-fetala
- anticorpi antiTr impotriva Ag trombocitare ale fatului
- sindrom hemoragipar: petesii, echimoze, hematoame
- la o saptamina dupa o transfuzie de singe
- numarului de Tr dureaza 2 - 6 saptamini
(reactii de aglutinare si RFC pozitive)
- tratament: - Corticoizi
PURPURA TROMBOCITOPENICA POST-MEDICAMENTOASA
  1. Medicamente care actioneaza la nivelul maduvei:
- Citostatice - Citosin – Arabinosida, Daunorubicina, Busulfan, MTX,Ciclofosfamida
2. Medicamente ce actioneaza prin mecanism imun
- hipnotice, anticonvulsivante
a. tip haptena: medicamentele se combina cu proteine plasmatice, se vor sistetiza anticorpi
impotriva acestui complex, complexele imune formate depunindu-se pe Tr indepartate de
sistemul reticuloendotelial (monocit, macrofag).
b. medicamentele se leaga de Tr, se vor forma anticorpi impotriva acestui complex,
rezultatul ind distrugerea trombocitelor
- sindrom hemoragic cutaneo-mucos sever: - petesii, hematoame, gingivoragii, bule
hemoragice bucale
- numarului de Tr (10.000 - 20.000/mm3)
- in MO numarul de megakariocite intens trombocitogene
- intreruperea medicamentului
- reechilibrarea volemica
- perfuzie de masa trombocitara.
PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA (SINDROMUL MOSCHKOWITZ)
- forme primare (idiopatice)
- forme secundare : sarcina, LES, rejetul de grefa, infectii (E Coli secretoare de verotoxina,
meningococ, mycoplasme, v. Coksackie), neoplazii, contraceptive, Ab, interventii
chirurgicale, vaccinuri, raspuns imun aN)
- Ocluzie trombotica diseminata a microcirculatiei
- Leziunea anatomo-patologica - trombi hialini cu obstructia arteriolelor si capilarelor (nu
exista necroza brinoida /in ltrat perivascular)

- sindrom hemoragipar: petesii, echimoze,

hemoragii gastro- intestinale, hematurie, hemoragii retiniene
- sindrom neurologic (intermitent, uctuant):
-cefalee, vertij, convulsii,confuzie, hemipareze, paralizii de nervi cranieni.
- proteinurie, hematurie, retentie azotata
- anemie hemolitica microangiopatica
diverse : aritmii, tulburari gastro-intestinale, dureri abdominale.
- numarului de Tr sub 50.000/mm3
- FSP: schizocite, hematii in coif, microsferocite,
- numarului de reticulocite
- hemoglobinurie, hemosiderinurie,
- teste de coagulare N (fara PDF)
( in evolutie teste ca in CIVD)
- hematurie, proteinurie, retentie azotata
SHU este asemanator PTT, fara sindrom neurologic
- splenectomie forme cronice
- corticosteroizi in doze mari
antiagregante plachetare
- mortalitate 80% (fara plasmafereza)
- supravietuire 80% (cu plasmafereza)
1. Trombastenia Glanzman
- transmitere autosomal recesiva
- absenta unui complex gp membranar care este R pentru brinogen cu de cit de agregare
Tr
2. Distro a trombocitara hemoragica Bernard-Soulier
- transmitere autosomal recesiva
- de cit de gp membranara = receptorul pentru f. Von Wilebrand
- sindrom hemoragic precoce si sever
3. Anomalii ale metabolismului acidului arahidonic
- determina tulburari ale agregarii trombocitare
4. Trombopatia pseudo-Wilebrand
- prin aglutinarea trombocitelor (cu factorului 8 si a f. Von Wilebrand)
5. Sindromul Wiskott - Aldrich
- de cit imunitar + infectii + eczema + scaderea numarului de trombocite
1. Medicamentoase: salicilati, AINS, Dipiridamol, Ticlopidina
2. in evolutia SMP, SMD sau IRC
- Cel mai frecvent sindrom hemoragipar ereditar
-Transmitere autosomal dominanta, gena pe cromosomul 12
- Factorul Von Willebrand este secretat de celulele endoteliale si de Mgk
- Functii: - favorizare a aderarii Tr la subendoteliul vascular
- transportor /stabilizator al factorului VIII
- Concentratia plasmatica = 10 mg/l
- Singerari la nivelul mucoaselor digestive si genitale (rar tegumentare),
- hematoame si hemartroze rar, in forme severe
- spontane / dupa traumatisme minore, postoperator sau la nastere
- concentratiei plasmatice a factorului Von Willebrand
- absenta agregarii Tr in prezenta ristocetinei
- activitatii coagulante a factorului VIII
TIPURI DE BOALA VON WILLEBRAND

Tipul 1 (cantitativ) 70-80% :

- componentele complexului (f. VIII, f. Von Wilebrand, cofactorul ristocetina, componenta

Ag) reduse cantitativ, dar normale functional
Defect calitativ al legarii VWF –f VIII
2A. Lipsesc multimerii cu greutate moleculara mare si medie din structura VWF si
cofactorul pentru ristocetina
2B. Lipsesc multimerii cu greutate moleculara foarte mare si bratul antigenic
2M. Defect calitativ al interactiunii Tr-VWF
2N. Defect calitativ al legarii VWF –f VIII (asemanator cu hemo lia A f.moderata)

Tipul 3 (Forma homozigota, severa,cu absenta factorului Von Wilebrand):

- scadere importanta a tuturor componentelor complexului

- transmitere autosomal recesiva
- Substitutie : Concentrate f VIII/VWF, Crioprecipitat
- Desmopresin – sc/iv 0,3 microg/kg , inhalare nazala 300 μg
- in tipul I (CI in tipul 2B - scadere a Tr)
- RA: retentie de apa, hipoNa
- in cazul aparitiei de Ac antifactor Von Willebrand:
- Corticoterapie PDN 40 mg/zi, 6 saptamini
- F VII recombinant , TE
- An brinolitice (acid aminocaproic, acid tranexamic)- in singerari mucoase severe
- MT (in singerari masive necontrolate de terapia de substitutie cu VWF)
- Estrogeni (in menoragii)
- la bolnavi politransfuzati (prin Ac anti-factor Von Wilebrand)
- la bolnavi cu : - tumori limfoide sau tumora Wilms , TE
- Mec: formare de Ac, legare de celulele tumorale, scaderea sintezei, proteoliza
Anomalii congenitale ale factorilor coagularii.
-Apare la sexul masculin
- Exceptional femei homozigote sau heterozigote cu sinteza de factor VIII - Gena legata de
cromosomul X
- Boala se transmite ereditar sau se produce prin mutatie spontana a genei responsabile de
producerea factorului VIII
- Factorul VIII - se sintetizeaza in celula hepatica,
- durata de viata de 8 - 12 ore
- Concentratia plasmatica este de 10 microg/l
- Factorul VIII +de factorul Von Wilebrand= complexul are activitate coag
Severitatea bolii este dependenta de % de activitate al factorului VIII:
- forme severe - <1% (0,01 ui/ml) activitate factor VIII
- forme medii - 1-5% activitate factor VIII
- forme usoare - >5% activitate factor VIII
Sindrom hemoragipar spontan/dupa traumatisme
- hemartroze - articulatii mari
- in evolutie se produce in amatia sinovialei, erodarea cartilagiului articular (osteoartrita),
broza articulara (anchiloza) si atro e musculara secundara = artropatia hemo lica
- hematoame ce pot deteremina fenomene de compresie
- singerari mucoase si intraparenchimatoase
- epistaxis, gingivoragii, hemoragii gastro-intestinale, hematurii, hemoragii in SNC
- activitatea coagulanta a factorului VIII -
Diagnosticul antenatal -analiza ADN-ului, prin reactia polimerazei (PCR)
- Evitarea traumatismelor ; nu se fac injectii i.m.
- Supravegherea interventiilor chirurgicale
- crioprecipitat i.v. are o 1/2 din activitatea f. VIII din plasma proaspata
- concentrat de factor VIII - ecare unitate de factor VIII va creste factorul VIII din plasma
bolnavului cu 2% /kg
- in perfuzie timp de 3-4 zile
- doze variabile in functie de severitate, localizarea singerarii si nivelul activitatii factorului
VIII seric
- Desmopresin in forme medii si usoare
- Acid epsilonaminocaproic 4 - 6 g x 4 /zi / Acid tranexamic
-preventiv inainte de extractii dentare
-in tratamentul hematuriei (anihileaza activitatea urokinazei)
- este anti brinolitic (inhiba t-PA care ar creste singerarea)
COMPLICATIILE TRATAMENTULUI:
1. hepatite acute virale B sau C
3. dezvoltarea de inhibitori ai factorului VIII
- >0,6 u Bethesda = test + ; >10 uB=titru mare
- prevenire: Prednison in doze mici ,4- 6 saptamini / CFM
- factor VII activat recombinant
4. anemie hemolitica prin izoimunizare la bolnavii politransfuzati cu singe proaspat.
 HEMOFILIA
HEMOFILIA TIP B (BOALA CHRISTMAS)
- De cit al factorului IX al coagularii
-20% din numarul total de hemo lii
- Factorul IX este sintetizat in cat, este dependent de vitamina K, are o durata de 24 ore
- activitatea factorului IX este mai mica de 1%
- Se trateaza cu plasma proaspata sau cu o fractiune plasmatica bogata in complex
protrombinic (supradozarea determina risc de tromboza)
COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA(COAGULOPATIA DE CONSUM)
Sindrom in care se produce activarea sistemului de coagulare prin formarea anormala de
trombina cu tromboze secundare, apoi activarea fazei de brinoliza cu hemoragii.
Este o diateza trombohemoragica - de consum.
1. Socul (posttraumatic, toxico-septic, hemoragic, caloric)
2. Infectii grave cu endotoxinemie: BGN, meningococ, sta lococ, streptococ
3. Parazitoze: malaria cu Plasmodium falciparum.
4. Patologie obstetricala:
( deslipirea de placenta, embolia cu lichid amniotic, retentia de fat mort, eclampsia, mola
hidatiforma)
( leucemia acuta promielocitara, cancere de prostata, de pancreas sau plamin)
6. In cursul interventiilor chirurgicale pulmonare, urinare, cardiace
8. Distructii tisulare mari prin traumatisme sau arsuri mari
( anevrism de aorta, sindrom hemolitic si uremic)
10. Malformatii vasculare: - hemangiom cavernos gigant (sdr. Kasabach - Merritt)
11. Hemoliza intravasculara
12. Accidente transfuzionale
14. Intepaturi de insecte, muscaturi de serpi
15. Circulatia extracorporeala
Asimptomatici (echilibru intre activarea coagularii si a brinolizei)
1. Hemoragii: - petesii, echimoze (in harta geogra ca), hematoame,
- singerari masive, epistaxis, gingivoragii, hemoragii gastro- intestinale, hematurii, meno-
metroragii, hemoptizii, intracerebrale
- sangerari la locuri de punctii, incizii
2. Manifestari secundare trombozelor: - cutanate - necroze, gangrene,
- cerebrale - accidente vasculare trombotice
- renale - necroza corticala
- pulmonare - detresa respiratorie
- gastro-intestinale - ulceratii acute
- acute (septicemii, LA, soc, postchirurgical, cancere diseminate)
- cronice (metastaze de la cancere de prostata, ciroza hepatica, hemangioame, retentie de
fat mort).
Formele latente pot evolua spre forme acute.
- anemie hemolitica microangiopatica
(schizocite, hematii in coif, reticulocitoza)
- timp Quick, APTT, timp de trombina prelungite
- antitrombinei III (AT III) (N=70-120%)
- exces de produsi de degradare ai brinei si ai brinogenului
- prezenta de complexe solubile formate din monomeri de brina si produsi de degradare ai
brinei
(o diferentiaza de brinoliza acuta)
- moderata a timpului de liza a euglobulinelor
(in cazurile de CID+ brinoliza acuta).
1.  Alte cauze de trombocitopenie
- timp de protrombina, APTT, brinogen = N
2. Coagulopatii asociate cu boli hepatice ;
- brinogenul este N/ usor si nu scade progresiv,
- nu exista monomeri de brina 
1. Tratamentul de urgenta al cauzei cind este posibil
ex: antibiotice in infectii, cezariana in caz de fat mort, combaterea socului (persistenta
socului poate cauza de intretinere a CID)
2. Tratament substitutiv
- transfuzii cu plasma proaspata sau singe proaspat, MT, brinogen puri cat, crioprecipitat,
AT III ;
3. Anticoagulante - Heparina 100-300ui/h ; 4-5u/kg/h
- inhiba trombina si plasmina (previne formarea de noi trombi)
4. Tratamentul complicatiilor – combaterea socului
- tratamentul detresei respiratorii acute