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Bronchiolite aigue
Certificat de pédiatrie
4ème année médecine
Une conférence de consensus l’a définit comme « un premier épisode survenant en période
épidémique chez un nourrisson de plus de 1 mois et de moins de 2 ans, au décours immédiat
(48-72h) d’une rhinopharyngite peu ou pas fébrile associant une toux, une dyspnée
obstructive avec polypnée, tirage, sur distension thoracique (clinique ou radiologique), un
wheezing ou des râles sibilants ou sous-crépitants à prédominance expiratoire ».
II. Etiopathogénie :
1. Terrain :
La bronchiolite aigue touche, surtout, le petit nourrisson de moins de 2 ans, avec une
prédominance avant l’âge 6 mois. Le nourrisson est caractérisé par une fragilité du fait de :
La bronchiolite aigue s’observe au cours de la période s’étendant entre les mois d’Octobre et
Mars avec une prédominance au cours du mois de Décembre. Elle est caractérisée par son
aspect épidémique surtout en collectivité (crèche).
3. Virus en cause :
Le virus respiratoire syncitial (VRS) est considéré le virus le plus incriminé dans les
bronchiolites aiguës (3/4 des cas, dans 60 a 90%). Il s’agit d’un paramyxovirus à ARN
encapsulé, dont il existe deux sous-groupes A et B pouvant coexister au cours d'une même
épidémie.
Le sous-groupe A étant à l'origine des formes les plus graves. Il s'agit d'un virus à ARN
codant pour dix polypeptides dont deux glycoprotéines de surface : la protéine G, responsable
de la fixation du virus sur les récepteurs cellulaires et la protéine F, responsable de la
pénétration intracellulaire par fusion ; les cellules infectées prennent l’aspect d’un syncitium.
D’autres virus sont incriminés tels que :
le viris influenzae et para-influenzae (type 1 et 3) qui se rencontrent à l'état
endémique toute l'année.
les adénovirus (sérotype 3 et 7) sont plus rarement en cause mais peuvent être
responsables de formes sévères avec atteinte destructrice des grosses
bronches, atteinte cérébrale et myocardique en particulier
Autres : Rougeole, également rhinovirus, coronavirus, rhinovirus,
métapneumovirus humain (hMPV)
III. Physiopathologie :
1. Agression virale :
2. Mécanismes immunologiques :
Contrairement à l’adulte, l'« immaturité » immunologique locale, chez le nourrisson,
permettrait l'extension de la maladie virale. L'absence, ou la faible sécrétion, d'anticorps liés à
l'âge, de type IgG contre la glycoprotéine G serait majorée par l'infiltration des monocytes et
macrophages qui entraîneraient une carence de synthèse de ces immunoglobulines.
Le tableau clinique débute, souvent, par une rhinopharyngite avec multiplication des virus au
niveau des fosses nasales avant de gagner les voies respiratoires inférieures.
La période d’incubation est de 2 à 8 jours alors que l’élimination des virus dure en général 7
jours et peut même se prolonger jusqu’à 4 semaines.
2. Signes cliniques :
- Signes de dyspnée obstructive avec polypnée, 50-80 c/mn, signes de détresse respiratoire :
tirage intense, battement des ailes du nez, expiration bruyante et sifflante ; toux sèche
- Signes physiques : cyanose inconstante, thorax distendu, hyper sonore ; avec à l’auscultation
pulmonaire des râles sibilants diffus.
- Des difficultés d’alimentation avec un risque de fausses routes, ainsi qu’une perturbation du
sommeil.
3. Signes de gravité :
Les signes de gravité doivent être, rapidement, répertoriés et imposant une hospitalisation
urgente. Ils prennent en considération l’aspect clinique, ainsi que le terrain sous jacent.
Age < 6 semaines avec constatation d’un ou plusieurs signes de rétraction (tirage
intercostal, sus-sternal, battement des ailes du nez)
Prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 mois ayant un ou plusieurs signes de rétraction
Cardiopathies sous-jacentes, pathologie pulmonaire chronique grave :dysplasie
broncho-pulmonaire, mucoviscidose, déficit immunitaire…
Difficultés psychosociales
Une attention particulière doit être porté aux nourrissons de moins de 3 mois, la constatation
d’un ou plusieurs signes suivants dénotent de la sévérité de la bronchiolite et imposent une
prise en charge en milieu de réanimation :
V. Examens complémentaires :
1. Radiographie du thorax :
VII. Traitement :
La plupart des bronchiolites sont traitées en ambulatoire. Il est, ainsi, important de repérer les
cas nécessitant une hospitalisation.
La corticothérapie :
La corticothérapie générale n’a pas de place, lors d’un premier épisode de bronchiolite,
La kinésithérapie respiratoire :
La kinésithérapie respiratoire utilisant la technique d’augmentation du flux expiratoire sera
proposée au cas par cas et non de manière systématique (atélectasie, pathologie
neuromusculaire,…)
Les bronchodilatateurs :
Les béta2mimétiques en nébulisation ou par voie orale, ainsi que les anti-
cholinergiques ne sont pas utilisés lors d’un 1er épisode de bronchiolite.
L’épinéphrine: n’est pas recommandée dans le traitement de bronchiolite
Les antiviraux : les aérosols de ribavirine ne sont pas indiqués dans le traitement de
bronchiolite aigue du fait d’un coût élevé et de l’absence d’efficacité avec un risque de
bronchospasme.
Les antibiotiques :
Généralement, il faut viser les germes habituellement isolés au cours de cette pathologie
(Hoemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis et Branhamella
catarrhalis).
Il s’agit d’une technique de ventilation non invasive. Elle est proposée de 1 ère intention en cas
de bronchiolite modérée à sévère sous surveillance rapprochée.
La ventilation mécanique :
La ventilation mécanique peut s’imposer en cas d’apnées à répétition, en particulier chez les
anciens prématurés et en cas de signes d’épuisement respiratoire à type de tachypnée,
arythmie et/ou des pauses respiratoires.
VIII. Evolution :
* L’évolution est favorable dans la grande majorité des cas et les signes d’obstruction
disparaissent en 8-10jours. La toux peut persister pendant une quinzaine de jours.
IX. Prévention
Règles d’hygiène :
Le respect des règles d’hygiène doit être considéré comme étant un objectif
prioritaire. Il impose une éducation des familles et des équipes soignantes et repose
sur :
o Le lavage des mains à l’eau et au savon
o L’usage des antiseptiques hydro-alcooliques
o L’usage des blouses spécifiques aux patients
o Le regroupement des malades hospitalisés dans un même secteur pour
prévenir le risque de bronchiolites nosocomiales
o L’éviction des collectivités pour les nourrissons malades (crèches)
o Le port des masques par les parents des nourrissons malades et par le
personnel soignant pour éviter la transmission virale.
o La promotion de l’allaitement maternel
o L’éviction du tabagisme passif
Immunoglobulines :
Le Palivizumab (Synagis®) est un anticorps monoclonal anti protéine F de fusion du
VRS. Ce traitement a l’AMM, en France, depuis 1999 pour prévenir les infections
graves à VRS chez :
o Les nourrissons prématurés≤ 35SA, d’âge <6mois
o Les enfants≤ 2ans et ayant une dysplasie broncho-pulmonaire sous traitement
durant les 6 derniers mois.
o Les enfants≤2ans et présentant des cardiopathies congénitales avec un
retentissement hémodynamique (AMM en 2003).
Ce traitement est couteux. Il s’administre à la posologie de 15mg/kg par voie intra musculaire
de façon mensuelle durant la période hivernale (Février-Octobre).
Références :