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Ministère de l’enseignement Faculté de Médecine

Supérieur et de la recherche Ibn El Jazzar Sousse


Université de Sousse

Bronchiolite aigue

Certificat de pédiatrie
4ème année médecine

Prof. Ag. Amel TEJ

Année universitaire 2019-2020


Objectifs pédagogiques :

1. Définir une bronchiolite aigue


2. Enumérer les principaux virus responsables de bronchiolite du nourrisson
3. Etablir le diagnostic positif de bronchiolite à partir des données de
l’anamnèse, de l’examen physique et de la radiographie du thorax
4. Identifier les critères d’hospitalisation devant une bronchiolite aigue du
nourrisson
5. Etablir les principes de prise en charge d’une bronchiolite aigue du
nourrisson
6. Citer les moyens de prévention de bronchiolite aigue
I. Définition-Introduction :

La bronchiolite aigue est une infection, respiratoire, virale, saisonnière, à transmission


interhumaine qui survient chez le nourrisson entre l’âge de 1 mois et deux ans et le plus
souvent de moins de 1an.
Le Virus respiratoire syncytial (VRS) est le principal agent infectieux des bronchiolites
hivernales.

Elle constitue un problème de santé publique en Tunisie et dans le monde, et représente le


premier motif d’hospitalisation et de consultation en période d’épidémie.

Une conférence de consensus l’a définit comme « un premier épisode survenant en période
épidémique chez un nourrisson de plus de 1 mois et de moins de 2 ans, au décours immédiat
(48-72h) d’une rhinopharyngite peu ou pas fébrile associant une toux, une dyspnée
obstructive avec polypnée, tirage, sur distension thoracique (clinique ou radiologique), un
wheezing ou des râles sibilants ou sous-crépitants à prédominance expiratoire ».

II. Etiopathogénie :
1. Terrain :

La bronchiolite aigue touche, surtout, le petit nourrisson de moins de 2 ans, avec une
prédominance avant l’âge 6 mois. Le nourrisson est caractérisé par une fragilité du fait de :

o L’étroitesse des calibres des bronches, dont la moindre hypersécrétion


provoque l’obstruction.
o La vulnérabilité immunologique (taux bas d’IgG et IgM entre 6 mois et
1 an).
o Des séquelles respiratoires (dysplasie broncho-pulmonaire) observées
chez les anciens prématurés qui sont particulièrement exposés aux
formes sévères.
2. Caractère saisonnier :

La bronchiolite aigue s’observe au cours de la période s’étendant entre les mois d’Octobre et
Mars avec une prédominance au cours du mois de Décembre. Elle est caractérisée par son
aspect épidémique surtout en collectivité (crèche).
3. Virus en cause :

Le virus respiratoire syncitial (VRS) est considéré le virus le plus incriminé dans les
bronchiolites aiguës (3/4 des cas, dans 60 a 90%). Il s’agit d’un paramyxovirus à ARN
encapsulé, dont il existe deux sous-groupes A et B pouvant coexister au cours d'une même
épidémie.
Le sous-groupe A étant à l'origine des formes les plus graves. Il s'agit d'un virus à ARN
codant pour dix polypeptides dont deux glycoprotéines de surface : la protéine G, responsable
de la fixation du virus sur les récepteurs cellulaires et la protéine F, responsable de la
pénétration intracellulaire par fusion ; les cellules infectées prennent l’aspect d’un syncitium.
D’autres virus sont incriminés tels que :
 le viris influenzae et para-influenzae (type 1 et 3) qui se rencontrent à l'état
endémique toute l'année. 
 les adénovirus (sérotype 3 et 7) sont plus rarement en cause mais peuvent être
responsables de formes sévères avec atteinte destructrice des grosses
bronches, atteinte cérébrale et myocardique en particulier
 Autres : Rougeole, également rhinovirus, coronavirus, rhinovirus,
métapneumovirus humain (hMPV)

III. Physiopathologie :
1. Agression virale :

Le VRS envahit dans un premier temps le rhinopharynx puis l'épithélium bronchique et


bronchiolaire par contiguïté.
Cette prolifération virale est à l'origine d'une nécrose épithéliale avec destruction des cellules
ciliées. La formation de zones nécrotiques plus profondes est possible atteignant la membrane
basale et la sous-muqueuse bronchiolaire. Il s’y associe une infiltration péri-bronchiolaire par
des cellules lymphocytaires, plasmocytaires et macrophagiques ainsi que des polynucléaires
neutrophiles. Un œdème sous-muqueux est alors constant.
Tous ces phénomènes peuvent être à l'origine d'une obstruction de la lumière bronchiolaire
avec phénomènes de distorsion et/ou d'atélectasie.
Il faut tenir compte, outre ces lésions anatomiques, des facteurs environnementaux néfastes
tels que le tabagisme passif et la pollution atmosphérique.

2. Mécanismes immunologiques :
Contrairement à l’adulte, l'« immaturité » immunologique locale, chez le nourrisson,
permettrait l'extension de la maladie virale. L'absence, ou la faible sécrétion, d'anticorps liés à
l'âge, de type IgG contre la glycoprotéine G serait majorée par l'infiltration des monocytes et
macrophages qui entraîneraient une carence de synthèse de ces immunoglobulines.

Le conflit antigène viral-anticorps est à l'origine de la libération d'histamine (dégranulation


mastocytaire) prostaglandines et leucotriènes. L'étude de la fonction lymphocytaire au cours
des bronchiolites a mis en évidence une réponse lymphocytotoxique accrue et une
augmentation du taux sérique de l'interleukine 8 au cours des formes graves ventilées
artificiellement. En revanche, les concentrations plasmatiques d'IL 4 et d'interféron gamma
sont très abaissées chez ces mêmes patients.

IV. Etude clinique :


1. Début :

Le tableau clinique débute, souvent, par une rhinopharyngite avec multiplication des virus au
niveau des fosses nasales avant de gagner les voies respiratoires inférieures.

La période d’incubation est de 2 à 8 jours alors que l’élimination des virus dure en général 7
jours et peut même se prolonger jusqu’à 4 semaines.

2. Signes cliniques :

- Signes de dyspnée obstructive avec polypnée, 50-80 c/mn, signes de détresse respiratoire :
tirage intense, battement des ailes du nez, expiration bruyante et sifflante ; toux sèche

- Signes généraux : fièvre 38°-38°5

- Signes physiques : cyanose inconstante, thorax distendu, hyper sonore ; avec à l’auscultation
pulmonaire des râles sibilants diffus.

- Des difficultés d’alimentation avec un risque de fausses routes, ainsi qu’une perturbation du
sommeil.

3. Signes de gravité :

Les signes de gravité doivent être, rapidement, répertoriés et imposant une hospitalisation
urgente. Ils prennent en considération l’aspect clinique, ainsi que le terrain sous jacent.

3.1. Signes cliniques :


 Survenue d'apnée, ou d'une cyanose
 Fréquence respiratoire > 60/minute
 Saturation artérielle transcutanée en oxygène (SpO2tc) < 92 % sous air et au repos ou
lors de la prise des biberons
 Troubles digestifs avec difficultés de l’alimentation (tétées difficiles, ne termine pas la
moitié de son biberon, vomissements après chaque tétée, fausse route)
 Déshydratation avec perte de poids > 5 %

3.2. Terrain sous jacent :

 Age < 6 semaines avec constatation d’un ou plusieurs signes de rétraction (tirage
intercostal, sus-sternal, battement des ailes du nez)
 Prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 mois ayant un ou plusieurs signes de rétraction
 Cardiopathies sous-jacentes, pathologie pulmonaire chronique grave :dysplasie
broncho-pulmonaire, mucoviscidose, déficit immunitaire…
 Difficultés psychosociales

Une attention particulière doit être porté aux nourrissons de moins de 3 mois, la constatation
d’un ou plusieurs signes suivants dénotent de la sévérité de la bronchiolite et imposent une
prise en charge en milieu de réanimation :

 Respiration irrégulière, respiration superficielle, apnée, cyanose

 Apathie, somnolence ou agitation


 Intensité des signes de lutte qui sont marquées : battement des ailes du nez + tirage
intercostal + balancement thoraco-abdominal et/ou haussement des épaules,
abaissement de la mâchoire.
 Troubles hémodynamiques

V. Examens complémentaires :
1. Radiographie du thorax :

Les aspects radiologiques sont variés :

 Distension thoracique (horizontalisation des côtes, hyper clarté) habituelle


 Opacités inhomogènes mal systématisées avec broncho gramme aérien en rapport avec
une atteinte alvéolaire
 Opacité segmentaire rétractile en rapport avec un trouble de ventilation
 Epanchement pleural gazeux ou liquidien en cas de complications
2. Autres examens complémentaires :
− L’étude des gaz du sang est demandée devant un tableau sévère à la recherche des
signes d’insuffisance respiratoire (hypercapnie, hypoxie)
− Le diagnostic microbiologique repose sur la détection des antigènes viraux au niveau
des sécrétions naso-pharyngées par une technique immunofluorescente permettant
d’identifier rapidement le VRS, les myxovirus influenzae et parainfluenzae,
l’adénovirus
− Un bilan inflammatoire (NFS, CRP) est demandé en cas de surinfection bactérienne
− Un ionogramme et une fonction rénale sont demandés en cas de SIADH.

VI. Diagnostics différentiels :

En fonction du tableau clinique, certaines affections peuvent se présenter comme une


bronchiolite aigue tels que de affections pulmonaires chroniques méconnues (mucoviscidose,
malformation pulmonaire..), des pathologies cardiaques congénitales ou des myocardites
virales.

VII. Traitement :

La plupart des bronchiolites sont traitées en ambulatoire. Il est, ainsi, important de repérer les
cas nécessitant une hospitalisation.

Les mesures générales :

 Maintenir une hydratation correcte par fractionnement de l’alimentation, si elle est


bien tolérée.
 Assurer la perméabilité des voies aériennes supérieures (lavage au sérum
physiologique)
 L’oxygénothérapie est indiquée dans certains cas sévères pour assurer une SpO2>95%

La corticothérapie :

La corticothérapie générale n’a pas de place, lors d’un premier épisode de bronchiolite,

La kinésithérapie respiratoire :
La kinésithérapie respiratoire utilisant la technique d’augmentation du flux expiratoire sera
proposée au cas par cas et non de manière systématique (atélectasie, pathologie
neuromusculaire,…)

Les bronchodilatateurs :

 Les béta2mimétiques en nébulisation ou par voie orale, ainsi que les anti-
cholinergiques  ne sont pas utilisés lors d’un 1er épisode de bronchiolite.
 L’épinéphrine: n’est pas recommandée dans le traitement de bronchiolite

Le sérum salé hypertonique (SSH) à 3% en nébulisation : les aérosols de SSH permettent,


théoriquement, d’améliorer la clearance muco-ciliaire au cours d’une bronchiolite aigue en
réabsorbant l’eau de la sous muqueuse et en en restaurant l’hydratation du mucus.

Les antiviraux : les aérosols de ribavirine ne sont pas indiqués dans le traitement de
bronchiolite aigue du fait d’un coût élevé et de l’absence d’efficacité avec un risque de
bronchospasme.

Les antibiotiques :

Les antibiotiques ne sont prescrits qu’en cas de co-infection documentée ou fortement


suspectée.

Le choix de l’antibiothérapie est basé sur un ensemble d’arguments, cliniques, biologiques,


bactériologiques et radiologiques.

Généralement, il faut viser les germes habituellement isolés au cours de cette pathologie
(Hoemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis et Branhamella
catarrhalis).

L’oxygénothérapie avec lunettes nasales à haut débit :

Il s’agit d’une technique de ventilation non invasive. Elle est proposée de 1 ère intention en cas
de bronchiolite modérée à sévère sous surveillance rapprochée.

La ventilation mécanique :

La ventilation mécanique peut s’imposer en cas d’apnées à répétition, en particulier chez les
anciens prématurés et en cas de signes d’épuisement respiratoire à type de tachypnée,
arythmie et/ou des pauses respiratoires.

VIII. Evolution :
* L’évolution est favorable dans la grande majorité des cas et les signes d’obstruction
disparaissent en 8-10jours. La toux peut persister pendant une quinzaine de jours.

* Dans certains cas, l’évolution est défavorable et peuvent être :

 Mécaniques : pneumothorax, pneumo médiastin


 Neurologiques : convulsions dans le cadre d’une hypoxie ou d’une sécrétion
inappropriée d’ADH.
 Apnées surtout chez l’ancien prématuré
 Surinfection bactérienne : évoquée en cas de fièvre persistante avec des sécrétions
bronchiques d’aspect purulent, un syndrome infectieux et inflammatoire
biologiques, un foyer parenchymateux à la radiographie du thorax, une éventuelle
otite moyenne aigue associée.

IX. Prévention

 Règles d’hygiène :
Le respect des règles d’hygiène doit être considéré comme étant un objectif
prioritaire. Il impose une éducation des familles et des équipes soignantes et repose
sur :
o Le lavage des mains à l’eau et au savon
o L’usage des antiseptiques hydro-alcooliques
o L’usage des blouses spécifiques aux patients
o Le regroupement des malades hospitalisés dans un même secteur pour
prévenir le risque de bronchiolites nosocomiales
o L’éviction des collectivités pour les nourrissons malades (crèches)
o Le port des masques par les parents des nourrissons malades et par le
personnel soignant pour éviter la transmission virale.
o La promotion de l’allaitement maternel
o L’éviction du tabagisme passif

 Immunoglobulines :
Le Palivizumab (Synagis®) est un anticorps monoclonal anti protéine F de fusion du
VRS. Ce traitement a l’AMM, en France, depuis 1999 pour prévenir les infections
graves à VRS chez :
o Les nourrissons prématurés≤ 35SA, d’âge <6mois
o Les enfants≤ 2ans et ayant une dysplasie broncho-pulmonaire sous traitement
durant les 6 derniers mois.
o Les enfants≤2ans et présentant des cardiopathies congénitales avec un
retentissement hémodynamique (AMM en 2003).
Ce traitement est couteux. Il s’administre à la posologie de 15mg/kg par voie intra musculaire
de façon mensuelle durant la période hivernale (Février-Octobre).

Références :

1. Barbier.S, Llerena.C, Hullo.E, Lenoir-Michard and Pin.I. Bronchiolite aigue :


actualités sur les thérapeutiques inhalées. Archives de Pédiatrie 2013 ; 20 :169-
170.
2. Guimaraes M, Pomedio.M, Viprey.M, Kanagaratnam.L, Bessaci.K. Utilisation
des lunettes nasales à haut débit chez les nourrissons hospitalisés en service
d’accueil des urgences pédiatriques pour bronchiolite : étude observationnelle.
Archives de Pédiatrie 2017 ; 24 :3-9.