ASOCIACION DE CABILDOS INDIGENAS DEL CESAR Y LA GUAJIRA - DUSAKAWI EPSI

ACTA DE COMITÉ TECNICO CIENTIFICO

PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACION DEL COMITÉ TÉCNICO CIENTÍFICO

Ciudad:RIOHACHA Numero de Solicitud: 2000100019371

Fecha de Elaboración: 28/03/2018 Numero del Acta: 2000100001624-0003
I. Datos de identificacion del Usuario:

Nombre y Apellidos: URECHE ROSADO OBARDO JULIO

Tipo de Documento: RC TI CC CE AS MS Numero: 5152890
X Fecha de Nacimiento: 28/04/1957
II. Solicitud del médico tratante:

a. Nombre y Apellidos del profesional tratante: RODRIGUEZ JOSE

b. Registro medico: 79955676 d. Fecha solicitud: 26/03/2018
c. Especialidad: INFECTOLOGO e. Fecha radicacion de la solicitud al CTC: 27/03/2018
d. IPS Solicita: 824001041 - CLINICA MEDICOS S.A.
III. Diagnostico y Analisis del caso objeto del estudio

Diagnostico CIE 10 que motiva la solicitud CODIGO DX NOMBRE DEL DIAGNOSTICO

L089 INFECCION LOCAL DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTANEO, NO ESPECIFICADA

Ambito de la Atencion: Medicamento - Hospitalario

PACIENTE CON PIE DIABETICO, INFECCION DE PIEL Y TEJIDO BLANDO CULTIVO DE SEC 19/03/2018 P AURIGINOSA RESISTENTE A
CARBAPENEM DOPLER ARTERIAL DE M INFERIORES 158/03/2018 SIN ENFERMEDAD ARTERIAL RX DE TALON SIN COMPROMISO OSEO
Justificacion tecnica del caso objeto de estudio

IV. Solicotud de la tecnologia en salud no POS

a. Medicamentos NO incluidos en el POS

MN000623 - COLISTINA (POLIMIXINA E) 150 mg POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTRUIR A SUSPENSION INYECTABLE

Nombre en DCI o Principio Activo Registro INVIMA Concentracion Forma Farmaceutica # Dias Tratamiento Posologia # Dosis Dia Cantidad Autorizada
COLISTINA Vital no disponible 150 MG Polvo liofilizado para re 14 DIAS 150MG IV C/12HRS 150MG IV C/12HRS 28

b. Medicamentos incluidos en el POS del mismo grupo farmaceutico que lo reemplazan o sustituyen o su correspondiente comprador administrativo si lo tiene
Nombre en DCI o Principio Activo ATC Concentracion Forma Farmaceutica # Dias Tratamiento Posologia # Dosis Dia Cantidad Equivalente
PENICILINA G BENZATINICA (BENZETACIL) 1 J01CP005721 1.200.000 UI POLVO 1 DIA 2.400.000 UI AL DIA 2.400.000 UI AL DIA 2

c. Procedimientos NO incluidos en el POS que se lleva a cabo o en el cual se emplea el dispositivo medico recobrado
Nombre CUPS Objetivo Frecuencia de uso Cantidad Autorizada Tiempo Total

d. Procedimientos incluidos en el POS que lo reemplazan o sustituyen o su correspondiente comprador administrativo si lo tiene
Nombre CUPS Objetivo Frecuencia de uso Cantidad Autorizada Tiempo Total

V. Soporte de la evidencia y justificacion del uso de la tecnologia no incluida en el POS

PACIENTE CON DX DE PIE DIABETICO+INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS CON CULTIVO DE SECRECION POSITIVO PARA PSEUDOMONA AEURIGINOSA RESISTENTE A
CARBAPENEM.

VI. Verificacion de criterios de evaluacion y autorizacion SI NO

a. El uso, ejecucion o realizacin de la tecnologia en salud no incluida en el plan de beneficioa esta autorizada por las X
entidades u organos competentes en el pais.
b. La prescripcion de la tecnologia en salud, es consecuencia de haberse agotado o descartado las posibilidades tecnicas y
cientificas para la promocion, prevencion, diagnostico, tratamiento y rehabilitacion de la enfermedad, de las tecnologias X
contenidas en el POS. sin obtener resultado clinico o paraclinico satisfactorio en el termino previsto de sus indicaciones o
luego de prever u observar reacciones adversas o intolerancia por el paciente o porque existan indicaciones o
contraindicaciones expresas, lo cual consta en la historia clinica.
c. La tecnologia en salud NO POS no corresponde a aquellas cuyo proposito sea cosmetico o suntuario, que se encuentre X
en fase de experimentacion o que tenga que ser prestada en el exterior.
d. Existe un riesgo inminente para la vida o salud del paciente. lo cual debe ser demostrable y consta en la historia clinica. X
VII. Decision del Comité SI NO
Tecnologia en Salud Aprobada X
Tecnologia en Salud usada en Urgencia Manifiesta X
Tecnologia en Salud para Victima de la Violencia (Ley 1448/2011) X
VIII. Responsables de Comite:

Representante Nombre y Apellidos Firma del representante Tipo y Numero de Identificacion

Represetante Afiliados SHILEY PAOLA AGUILAR URIANA CC - 1118867313
Representante EPS S EDMY JESUS GOMEZ ROBLES CC - 17808803
Representate IPS MANUEL DE JESUS FREYLE BRITO CC - 84073581