ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA COMO COMPLICACION

Título POST ERCP

Nombres y Apellidos
Autor NATALY IRIARTE ARANIBAR MED 9398413

Carrera MEDICNA
 Título: Hemorragia digestiva alta como complicación post ERCP
Autor/es: Nataly Iriarte Aranibar

RESUMEN:

La ERCP (colangiopancreatografía retrograda endoscópica), es una técnica actualmente muy utilizada

ya que es muy eficaz para el tratamiento de la obstrucción de la vía biliar y pancreática, pero esta técnica
no está exenta de complicaciones o de riesgos para el paciente. Existen casos en los que algunos pacientes
llegan a presentar alguna de las complicaciones posterior al procedimiento realizado, de tal forma
presentamos uno de ellos que su complicación fue hemorragia digestiva alta, se trata de una paciente de
sexo femenino de 23 años de edad, que acude a servicio de emergencias del Hospital Cochabamba en
fecha 14/05/19, refiriendo cuadro clínico de +/- 5 días de evolución caracterizado por presentar dolor
abdominal tipo espasmódico a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho de inicio súbito de moderada a
gran intensidad, irradiado a región dorso lumbar acompañado de coluria (coloración oscura de la orina) y
acolia (heces fecales de color blanco o muy claras). Paciente es ingresada a emergencias, posterior a
resultados de exámenes de laboratorio y estudios de gabinete; medico de turno decide su internación para
posteriormente realizar la ERCP. Observándose dentro las siguientes horas hemorragia digestiva alta
siendo complicación del procedimiento antes mencionado.

Palabras clave: Complicación, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, hemorragia digestiva

alta, obstrucción de la vía biliar y pancreática.

ABSTRACT:

ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) is a technique that is currently widely used

since it is very effective for the treatment of biliary and pancreatic duct obstruction, but this technique is
not without complications or risks for the patient. There are cases in which some patients get to present
some of the complications after the procedure performed, so we present one of them that their
complication was upper gastrointestinal bleeding, it is a female patient of 23 years of age, who comes to
the emergency department of the Cochabamba Hospital on 05/14/19, referring clinical picture of +/- 5
days of evolution characterized by presenting abdominal spasmodic pain at the level of epigastrium and
right hypochondrium of sudden onset of moderate to high intensity, irradiated a lumbar back region
accompanied by coluria (dark urine color) and acolia (white or very light stools). Patient is admitted to
emergencies, following results of laboratory tests and cabinet studies; The doctor on duty decides his
hospitalization to later perform the ERCP. Observing within the following hours high gastrointestinal
bleeding being complication of the aforementioned procedure.

Key words: Complication, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, upper gastrointestinal

bleeding, biliary and pancreatic duct obstruction.

Universidad: Franz Tamayo

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Autor/es: Nataly Iriarte Aranibar

Tabla De Contenidos

Introducción 4
Capítulo 1. Presentación del caso 5
1.1. Descripción del caso..................................................................................................5
Capítulo 2. Discusión 7
Capítulo 3. Conclusión 8
Referencia 9
Apéndice 10

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Autor/es: Nataly Iriarte Aranibar

Introducción

INTRODUCCIÓN

La Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica (ERCP) y la esfinterotomía endoscópica

(EE), ha cambiado el diagnóstico y el tratamiento de muchas enfermedades
pancreatobiliares.  Desde entonces, la CPRE se ha convertido en una técnica muy eficaz para el
tratamiento de la obstrucción de la vía biliar y pancreática.
La CPRE es un procedimiento endoscópico que requieren sedación consciente y es realizado
por un equipo médico dirigido por gastroenterólogos con un entrenamiento especial. El
procedimiento conlleva un riesgo de episodios agudos de pancreatitis, hemorragia, perforación,
y, raramente, la muerte (4)
El riesgo de sangrado de los procedimientos endoscópicos se ha estratificado por consenso de
expertos, y así se indica en guías clínicas, estableciendo dos niveles de riesgo. Por ello es
importante que siempre se tenga en cuenta la opinión del endoscopista, realizando planificación
sobre la necesidad de retirada o no de fármacos o la corrección de alteraciones de la coagulación.
Y para hacerlo, el endoscopista debe estar familiarizado con el riesgo hemorrágico real de los
procedimientos endoscópicos y el impacto real que los fármacos antitrombóticos producen sobre
el riesgo hemorrágico. Otro factor a tener en cuenta es la gravedad de la hemorragia, y es grave
la que requiere hospitalización, transfusión o una nueva intervención quirúrgica.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una técnica diagnóstica y sobre
todo terapéutica de gran utilidad en el manejo de las enfermedades biliopancreáticas. Se trata
posiblemente del procedimiento más complejo de la endoscopia digestiva. No obstante, desde su
inicio ha estado estigmatizada por la presencia de complicaciones (sobre todo la pancreatitis
aguda, y en menor medida la colangitis, hemorragia postesfinterotomía y la perforación
retroperitoneal). Con el desarrollo de técnicas como la ultrasonografía endoscópica (USE) y la
colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), con tasas de complicaciones
prácticamente nulas, ha quedado relegada a fines exclusivamente terapéuticos. Además, la
implantación de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de la colelitiasis y coledocolitiasis con
un porcentaje de complicaciones bajo, obliga a disminuir las relacionadas con la CPRE. En el
momento actual, es necesario hacer un uso racional de todas las herramientas disponibles no
invasivas que ayuden al diagnóstico de las enfermedades de las vías biliares y el páncreas.
Establecer una clara valoración individualizada de cada paciente e indicación conociendo la
relación riesgo-beneficio de la CPRE es fundamental. La realización de una buena técnica, la
experiencia del endoscopista y la identificación precoz junto al correcto manejo de las
complicaciones son cruciales en este sentido (1)

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Capítulo 1. Presentación del caso

1. Descripción del caso

REPORTE DEL CASO

Paciente de sexo femenino de 23 años de edad, que acude a servicio de emergencias del
Hospital Cochabamba en fecha 14/05/19, refiriendo cuadro clínico de +/- 5 días de evolución
caracterizado por presentar dolor abdominal tipo espasmódico a nivel de epigastrio e hipocondrio
derecho de inicio súbito de moderada a gran intensidad, irradiado a región dorso lumbar
acompañado de coluria (coloración oscura de la orina) y acolia (heces fecales de color blanco o
muy claras). Paciente es ingresada a emergencias, posterior a resultados de exámenes de
laboratorio y estudios de gabinete; compatibles con proceso biliar obstructivo es internado en
dicho Hospital
Cuando se llevó a cabo el examen físico, la paciente se encontraba en regular estado general,
consciente orientada en las tres esferas, afebril, normo hidratada, álgida sin signos de dificultad
respiratoria,
No refiere antecedentes de relevancia.
A la inspección regional cabe destacar que encontramos piel y mucosas húmedas e ictéricas,
en ojos las escléras de coloración amarillenta; abdomen se presentaba simétrico semigloboso a
expensas de tejido celular subcutáneo, RHA positivos normo activos, blando depresible doloroso
a palpación superficial y profunda a nivel de hipocondrio derecho. Murphy positivo. A la
percusión se evidencia matidez conservada en hipocondrio derecho y timpanismo conservado en
resto de los cuadrantes, sin resistencia muscular.
El resto de la inspección realizada sin particularidades.

La conducta a realizarse fue:

1.- Internación.
2.- Exámenes de laboratorio.
3.- Ecografía abdominal
4.- E.R.C.P.
5.- Endoscopia alta.

LABORATORIOS DE INGRESO: (foto 1)

Hemograma:

Serie Blanca: Eosinofilia leve, resto dentro de parámetros normales.

Eosinófilos: 9

Pruebas pancreáticas: Hiperamilasemia

Amilasa: 188 ua/dl

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Pruebas hepáticas: En los resultados de las pruebas hepáticas se observa alteración, aumento
del valor de fosfatasa alcalina, hiperbilirrubinemia a predominio de la bilirrubina directa, que
nos indica que la paciente cursa con un proceso obstructivo; al igual que un aumento
pronunciado en los valores de transaminasas.

Fosfatasa alcalina: 763 U/I

Bilirrubina total: 11,6 mg/dl
Bilirrubina directa: 7,8 mg/dl
Bilirrubina indirecta: 3,8 mg/dl
Transaminasas GOT: 260 U/I
Transaminasas GPT: 372 U/I

ECOGRAFIA ABDOMINAL Y VIAS BILIARES: (foto 2)

 Colelitiasis aguda múltiple

REPORTE DE ERCP: (foto 3)

 Ampolla de váter forzada

 Coledocolitiasis
 Esfinterotomía endoscópica
 Extracción de cálculo

VISUALIZACION DE LA CANULA POR MEDIO DE CONTRASTE (foto 4)

REPORTE DE ERCP: (foto 5)

 Hemorragia digestiva alta secundaria a estinteroromía previa con coágulo adherido

 Hemostasia con adrenalina y APC

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Capítulo 2. Discusión

1. la incidencia de la hemorragia ERCP varía en función de la definición aplicada. Si se

utiliza la que está basada en la repercusión clínica del paciente (evidencia de
hemorragia tras la esfinterotomía en forma de hematemesis o melenas junto a
disminución de la hemoglobina superior a 2 gr.). su tasa oscila entre el 0.76-2.3%,
pero puede ser mayor del 12% (10-48%), si consideramos las que se producen durante
la ERCP y que cesan espontáneamente o con tratamiento endoscópico. Un porcentaje
importante de sangrados (puede llegar al 50% en algunas series) se producen de forma
tardía (> 14 días).
Todos estos porcentajes y comparaciones muestran una estrecha relación causal e
incidental entre el caso clínico mostrado en este trabajo y diferentes casos externos
como el de la sociedad patológica digestiva y la Universidad de Navarra.

2. la importancia de los siguientes parámetros en el manejo de un paciente candidato a

ERCP, indica:
 Valoración individual previa de cada paciente
 Indicaciones claras y justificadas
 Disponibilidad de los medios necesarios
 Experiencia y familiaridad del profesional con la técnica e instrumentalización
 Conciencia de la posibilidad de aparición de complicaciones, identificando a los
pacientes de mayor riesgo
 Adopción de las medidas preventivas
 Identificación precoz de las complicaciones
 Manejo adecuado y eficaz

Las cuales se tomaron en cuenta durante la valoración del paciente, tratando de

minimizar los riesgos que este procedimiento conlleva, los cuales son tomados en
cuenta por todos los profesionales de la rama y por su personal de apoyo. Tomando en
cuenta estos parámetros se puede decir que son de conocimiento necesario para la
valoración pre y post ERCP.

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Capítulo 3. Conclusión

La ERCP evolucionó de ser una técnica puramente diagnóstica, realizada por unos cuantos
especialistas, a una serie compleja de procedimientos ofrecidos en todos los centros médicos
importantes que integra el diagnóstico y el tratamiento de una amplia gama de trastornos
pancreatobiliares (3)

La ERCP, tratamiento con mínima penetración corporal que ha llegado a ser el de elección
cuando se respalda con estudios prospectivos, es comparable a las alternativas estándar que, en el
pasado, a menudo implicaban cirugía abierta. Este procedimiento exige capacitación
especializada para adquirir la gama de técnicas. (3)

Si bien se ha convertido en una modalidad terapéutica muy eficaz, la ERCP también conlleva un
riesgo de efectos adversos de 7%, incluidas pancreatitis (4%), hemorragia (1%), colangitis (1%),
perforación (0.5%) y deceso (0.1%), porcentajes incluidos en informes de la sociedad patológica
digestiva y sociedad boliviana de gastroenterología.

Este presente estudio de caso clinico en particular, confirma que aún tomando todo tipo de
prevenciones desde el contacto con el paciente y su preparación para dicho procedimiento el
riesgo de hemorragia siempre estara presente en un cierto porcentaje, el cual debe siempre
tenerse en cuenta por el personal médico e indicando al paciente y sus familiars de dicho riego.

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Referencia

1.- Enrique Alberto Olazábal García; Raúl A Brizuela Quintanilla; Rosalba Roque González;
Irene Barrios Osuna; Ingrid Quintana Pajón; Ena C. Sánchez Hernández. Rev haban cienc méd
vol.10 no.4 Ciudad de La Habana oct.-dic. (2011) Complicaciones de la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica en las urgencias digestivas
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2011000400008

2.- Fernando Alberca de las Parras, Juan Egea Valenzuela y Fernando Carballo Álvarez. Riesgo
de sangrado en la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: impacto del uso de fármacos
antitrombóticos. Servicio de Endoscopias. Unidad de Gestión Clínica de Digestivo. Hospital
Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia (2017)
http://scielo.isciii.es/pdf/diges/v109n3/es_revision.pdf

3.- SARA CORCUERA DIEZ FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

(2014) COMPLICACIONES DE LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA
ENDOSCÓPICA (CPRE)
https://www.unav.edu/documents/29044/3857177/P3.T4-T+Corcuera+Diez,
%20Sara_posterTFG.pdf

4.- SOCIEDAD ANDALUZA DE PATOLOGIA DIGESTIVA. (2010) Riesgo de sangrado en la

colangiopancreatografía retrógrada
https://www.sapd.es/revista/2010/33/1/04

5. - V. F. Moreira y A. López San Román Rev. esp. enferm. dig. vol.101 no.8 Madrid ago. (2009)

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082009000800010

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Apéndice

Foto 1.- laboratorios

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Foto 2.- Ecografía abdominal y vías biliares

Foto 3.- Reporte de ERCP

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Foto 4.- ERCP

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Foto 5.- reporte de ERCP

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