Omar Nieto Bustamante

Anamnesis
I. Filiación

-Nombre y Apellidos: Emperatriz Orosco Bromonte -DNI: 07399722

-Edad: 76 años -Ocupación: Ama de casa

-Sexo Femenino -Lugar de nacimiento: Mutupe

-Raza: Mestizo -Lugar de procedencia: Comas,Lima

-Fecha de nacimiento: 22/05/43 -Viajes en el último año: Niega

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-Fecha de ingreso al hospital: 16/03/19 -Acompañante: Julia Orosco

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II. Enfermedad actual

-Síntomas principales: dolor abdominal, disnea, fiebre

-Tiempo de enfermedad: 9 días

-Forma de inicio: insidioso

-Curso de enfermedad: Agudo

 Relato cronológico: Paciente mujer de 76 años con antecedente de Linfoma B de cel.

Grandes, refiere que desde hace 9 días inicio con dolor de garganta que le impedía el
habla asociado con cogestión nasal, fiebre de 38°C que cedió con paracetamol
acompañado con dolor abdominal tipo cólico, difuso de intensidad (6/10) que cedió
espontáneamente. Hace 6 días, se le asocia hiporexia, disnea a leves esfuerzos y dolor
abdominal que se localiza en el epigastrio de intensidad 8/10 con SAT no cuantificada.4
días antes, los síntomas persisten y se le agrega disnea a leves esfuerzos de mayor
intensidad asociado a dolor opresión en el hemitórax derecho, y además el dolor
abdominal en el epigastrio persiste de igual intensidad.1 día antes, el dolor abdominal
aumenta de intensidad de 9/10 y se agrega fiebre de 39°C que no cede con paracetamol,
por lo que se decide traerla de madrugada al hospital Cayetano Heredia.

III. Funciones biológicas

-Apetito: Disminuye

-Sed: Conservado

-Peso: perdida de 5kg en 2 meses

-Deposiciones: Estreñida desde hace 6 meses

 -Sudor: aumentado durante la noches, refiere cambiarse por lo menos dos veces

-Orina: Conservado

-Sueño: Conservado

-Animo: Decaída

IV. Antecedentes
a) Personales: Ama de casa, presenta una casa de material noble con servicios de luz,
agua y desagüe, no mascotas, formado por dos cuartos y presentes ventanas para la
ventilación
b) Hábitos y estilos de vida
 Alimentación: Alimentación balanceada Normo calórica
 Ejercicio: No realiza
 Alcohol: No
 Fumar: No
 Drogas: No
 Tatuajes: No
 Estrés: No
c) Ginecológicos
 Menarquia: A los 13 años
 Fecha de la ultima regla: A los 30 años
 Régimen catamenial: 28+/-5
 Características: Regular
 Frecuencia (N° días/ intervalos de días): normal cada 28 días
 Alteraciones: Sin alteraciones
 Dismenorrea: Niega
 Tensión premenstrual: Niega
 Métodos anticonceptivos: Pastillas anticonceptivas
 Dispareunía: Niega
 GPARA: 1 1001
 Lesiones genitales externos: Ninguno
 Frigidez: Niega
 Resultado del último examen ginecológico
 PAP: Niega
 Resultado de la última mamografía: Niega
 Intervenciones quirúrgicas ginecológicas: Niega
 Infertilidad: Niega
 Síntomas de menopausia: Niega
d) Patológicos
 RAM: Ninguna
 Hospitalizaciones previas: En febrero de 2019 se hospitalizo por neumonía y por
quimioterapia por Linfoma B de células grandes en Hospital Nacional Cayetano
Heredia
 Intervenciones quirúrgicas: Colescistectomía hace 30 años en hospital de Policia y
en 2013, operación de aneurisma cerebral en INCN.
 Accidentes: Presenta una fractura de la pierna derecha
 Eliminación de parásitos: Niega
  Inmunización y transfusiones: Niega
 Resultado del ultimo RX de pulmón: Niega
 Resultados oftalmológicos: Niega
 Enfermedades anteriores: Linfoma de células B difusas de células grandes
diagnosticada en febrero de 2019 en Hospital Nacional Cayetano Heredia y en
tratamiento con RCHOP II curso (ultima dosis el 08/03/2019); y gastritis
diagnosticada en 2017
e) Familiares: Niega cáncer en la familia
V. Examen Clínico
1. Examen general
a) Funciones vitales:
 Presión arterial: 110/70
 Frecuencia cardiaca: 88
 Frecuencia respiratoria: 24
 Sat O%: 92%
b) Medidas antropométricas
 Peso: 62kg
 Talla: 1,55
 IMC: 25,8 sobrepeso
c) Aspecto general: AREG, REN, REH con apoyo oxigenatorio con cánula vinasal al
32%.Paciente se encuentra en decúbito dorsal con vía periférica periférica en miembro
superior derecho y se encuentra con vestimenta y aseo adecuado.
d) Piel: Seca, tibia en manos y hombro derecho, poco elástico, fino, onicomicosis en 10
uñas del pie y descamación grueso en planta del pie izquierdo. Llenado capilar ≤2seg
e) TCSC: cantidad aumentada, distribución central, edema duro sin fóvea en miembro
superior izquierdo y edema en tobillo del miembro inferior izquierdo
f) SOMA
Examen comparativo
 Huesos
 Inspección: disminución del largo
 Palpación: enyesado en la pierna derecha
 Músculos:
 Inspección: No tumoraciones ni movimientos involuntarios
mioclonicas
 Palpación: tono muscular disminuido de la pierna izquierda
 Articulaciones
 Inspección: No deformidades, no signo inflamatorio
 Palpación: Temperatura normal, rotación externa de la articulación
femoral izquierda disminuida y el rango de la articulación humeral
izquierda disminuida .Niega dolor en tendones y ligamentos y Sinovitis
en manos ( IFP-IFD) y muñecas.
g) Sistema linfático: No presencia de adenopatías cervicales o axilares
2. Examen regional
a) Cabeza
 Craneo: Forma, tamaño y simetría normal, cabello fino, alopecia, no presenta
dolor a la palpación
 Ojos: céntricos, simetrico, pupilas fotoreactivas
  Parpados: normal
 Esclerotica: normal
 Conjuntiva: No congestiva
 Cornea: Normal
 Pupilas: Simétrico, tamaño y forma normal, reacción a la luz y a la
acomodación normal
 Nariz: Eritemaso , simetrico ,forma normal y no aleteo nasal
 Oidos: Pabellones auriculares sin deformación ni tofos. Conducto auditivo
externo no presenta secreciones y buena audición del conducto aérea y ósea
 Boca: seca, lengua depapilada, edéntula
 Dientes: Presencia de caries
 Mucosa oral: ligeramente congestiva, no abscesos, no lesiones
b) Cuello
 Movilidad normal, no presenta dolor, no rigidez y no tumoraciones
 Tiroides de tamaño normal, simetría normal y no soplos
 Tráquea de movilidad y posición normal
c) Mamas:
 Simetricas, no masas no adenomegalias
d) Tórax y pulmones
 Inspeccion: no lesiones, forma normal, diámetro anteroposterior y transverso
adecuado, tipo de respiración, frecuencia 24, amplitud normal y ritmo normal.
 Palpación: No se palpan masas, buena amplexación
 Percusión: Buena sonoridad
 Auscultación: MV normal en ambos campos pulmonares, subcrepitos difusos
en ambos campos pulmonares a predominio derecho.
e) Cardiovascular
 Región del cuello: RHY(-) y IY(-)
 Región precordial
 Inspección: Normal, no choque de punta y no deformaciones de la
región precordial
 Palpación: Normal, no choque de punta y o fremitos
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmico de buena intensidad, no soplos
 Región epigástrica: Normal
f) Abdomen
 Inspección: Forma globulosa, no simetría, no hernias, no cicatrices y no
tumoraciones y no circulación lateral
 Auscultación: Ruidos hidroaereos aumentados y no soplos
 Percusión: Sonoridad normal timpánico
 Palpación: No dolor a la palpación superficial y profunda.
g) Sistema Nervioso:
 Despierta, LOTEP, no signos menigneos, no signos focalización
 Reflejos osteotendinosos conservado en todas extremidades , buena tonalidad
y fuerza muscular 5/5 en miembro inferiores y disminución de las fuerza
proximal 3/5 y distal 3/5 en miembro superior derecho.
 Marcha y coordinaciones no evaluables
VI. Presunción Diagnostica
1. Diagnóstico de síndromes
  Síndrome febril
 D/C Neutropenia febril por quimioterapia
 D/C linfoma B difuso de células grandes complicada con Pancitopenia
 Síndrome de insuficiencia respiratoria tipo 1
 D/C Neumonía adquirida en la comunidad
 D/C Neumonía intrahospitalaria
 D/C Trastorno hidroelectrolítico
 D/C TB
 Síndrome de dolor abdominal
 D/C ITU
 D/C Neumonía intrahospitalaria complicada con derrame pleural
 D/C Neumonía adquirida en la comunidad
VII. Pruebas de laboratorio
 Hemograma completo (glucosa, leucocitos, plaqueta, linfocitos, hb, hcto)
 Urea y cretinina
 Electrolitos
 AGA
 lamina periférica
 Examen de orina
 hemocultivo, coprocultivo, urocutivo
 BK esputo x3
 KOH
 Perfil de coagulación
VIII. Imágenes
 Radiografía de tórax
 Tomografía de tórax
 EKG
IX. Manejo no farmacológico
 Cánula binasal con 32% de suplemento de oxigeno
 Vía periférica en mano izquierda con hidratación de 1L de NaCl al 9%
X. Manejo farmacológico
 Terapia combinada con ceftriazona (1 a 2gr por vía IV al día) más un macrolido
como azitromicina (1gr por vía IV al día) durante 5 días si sospecha de neumonía
intrahospitalaria.
 Si se confirma de neutropenia profunda, se procede a un aislamiento invertido y
antibióticos con meropenem 1g IV cada 8hr y amikacina 500mg IV