Paciente: Edad:

Gestaciones Partos Abortos Cesáreas

Antecedentes Obstétricos:

Historia Actual: FUM: FPP: Edad Gestacional:

Diagnóstico Presuntivo: Médico Solicitante:

INFORME DE RESULTADO ECOGRÁFICO

(Medidas Expresados en Milímetros)

DIAMETROS UTERINOS
Posición: Cuello: Cuerpo: Longitudinal: Transverso: Anteroposterior:
Espesor Miometrial: Endometrio Tipo:
DERECHO Longitudinal: Transverso: Anteroposterior:
OVARIOS
IZQUIERDO Longitudinal: Transverso: Anteroposterior:

VESICULA EMBRIONARIA
Longitudinal: Transverso: Anteroposterior:
Forma: Regular Irregular Localización: Fondo Media Baja
Embrión Visualizable: Actividad Cardiaca: Movimientos:
SG: LCC/CRL: Correspondiente a:

FETO
Único: Múltiple: Actividad Cardiaca: Movimientos Fetales:
Situación: Dorso: Presentación:
BPD: LF: CA:
Peso Aproximado: Sexo Compatible:
LIQUIDO AMNIOTICO
Normal: Disminuido: Aumentado: ILA/AFI:
PLACENTA LOCALIZACION NIVEL
Anterior: Superior: Derecha: Fondo:
Grado:
Posterior: Media: Centro: Segmento:
Inferior: Izquierda: Previa:
Espesor:
Marginal: Oclusiva Parcial: Oclusiva Total:

OBSERVACIONES:
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CONCLUSIONES:
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