Paciente:………………………………………………………………………………………………..………….………………… Fecha de Nacimiento:……………………………………….

Edad:………………………

INFORME ECOGRAFIA
HIGADO: Examinado ( ) No Examinado ( ) Medidas : LHD…………….mm. LHI…………………..mm. LHC……………….mm.
Tamaño: Disminuido □ Normal □ Aumentado □ Bordes: Regulares □ Irregulares □ Parénquima: Normal □ Alterado□
Ecogenicidad: Normal □ Aumentada □ Disminuida □ Formaciones: Solidas □ Quísticas □ Múltiples □ Ninguna □

VESICULA BILIAR: Examinado ( ) No Examinado ( ) Medidas: …………X……………X………….mm. Volumen Aprox:………………..cc

Forma: Piriforme □ Alargada □ Tabicada □ Otra □ Pared: Regular □ Irregular □ Fina □ Engrosada □ Grosor:……mm.
Contenido: Anecoico □ Barro biliar □ Microlitiasis □ Litiasis única □ Litiasis Múltiple □ Patrón Eco-Sombra □
PANCREAS: Examinado ( ) No Examinado ( ) Medidas: Cabeza:…………..mm Cuerpo:…………….mm. Cola:…………..mm.

Bordes: Regulares □ Irregulares □ Parénquima: Normal □ Alterado □ Ecogenicidad: Normal □ Aumentado □

Quistes: No □ Si □ Único □ Múltiples □ Medidas………..X…………mm Calcificaciones: No □ Si □
BAZO: Examinado ( ) No Examinado ( ) Medidas: ………..………X………..……………X……………………..mm.

Bordes: Regulares □ Irregulares □ Parénquima: Normal □ Alterado □ Ecogenicidad: Normal □ Aumentado □

RIÑON DERECHO: Examinado ( ) No Examinado ( ) Medida:…………..X………..……..X……………..mm.
Bordes: Regulares □ Irregulares □ Parénquima: Normal □
□ (………. mm.) Cálices: Normal □ Dilatados □
Alterado
Pelvis: Normal □ Dilatada □ Arenilla Renal: No □ Si □ Litiasis: Múltiple □ Única □ Medida………….X…………X….…mm.
Quistes: No □ Si □ Único □ Múltiples □ Medidas………..X…………mm Absceso: No □ Si □ Medida………….X……………mm.
RIÑON IZQUIERDO: Examinado ( ) No Examinado ( ) Medida:…………..X………..……..X……………..mm.
Bordes: Regulares □ Irregulares □ Parénquima: Normal □
□ (………. mm.) Cálices: Normal □ Dilatados □
Alterado
Pelvis: Normal □ Dilatada □ Arenilla Renal: No □ Si □ Litiasis: Múltiple □ Única □ Medida………….X…………X….…mm.
Quistes: No □ Si □ Único □ Múltiples □ Medidas………..X…………mm Absceso: No □ Si □ Medida………….X……………mm.
VEJIGA: Examinado ( ) No Examinado ( ) Pared: Fina □ Engrosada □ Regulares □ Irregulares □ …….…….mm.
Ureterocele: No □ Si □ Derecho □ Izquierdo □ Cálculos: No □ Si □………X…...…mm. Vol. Pre-miccional:…………..…..cc.

UTERO: Examinado ( ) No Corresponde ( ) Medida:…………..X………..……..X……………..mm. Espesor Miometrio:…………..…..mm.

Espesor Endometrio: ………..…..mm. Miomas: No □ Si □ ………...X……..…….X……………. Localización:…………………………………………

Quiste de Nabot: No □ Si □ Localización:………………………………………… Saco de Douglas:………………………………………………………………
Ovario Derecho:……..…...X………..……..X……………..mm Tejido Folicular: No □ Si □ Cuerpo Lúteo: No □ Si □ Quistes: No □ Si □
Medida Quiste:…………..X………..……..X……………..mm Imagen Anexa:…………..………..………………. Medida:…….…….X………..X……….mm
Ovario Izquierdo:……..…...X………..……..X……………..mm Tejido Folicular: No □ Si □ Cuerpo Lúteo: No □ Si □ Quistes: No □ Si □
Medida Quiste:…………..X………..……..X……………..mm Imagen Anexa:…………..………..………………. Medida:…….…….X………..X……….mm
PROSTATA: Examinado ( ) No Corresponde ( ) Medida:…………..X………..……..X……………..mm. Lesiones Focales: No □ Si □
Bordes: Regulares □ Irregulares □ Parénquima: Homogéneo □ Heterogéneo □ Calcificaciones: No □ Si □
Vesícula Seminales: Normales □ Anormales □ Lóbulo Medio Prostático: Normal □ Anormal □ Medida:……………..…mm.

LIQUIDO LIBRE ABDOMINAL:

Receso Hepato-renal: No □ Si □ Vol:…………….…CC Receso Espleno-renal: No□ Si □ Vol:…………….………CC
Receso Recto-vesical: No □ Si □ Vol:………………CC Saco de Douglas: No □ Si □ Vol:…………….………CC

OBSERVACIONES:

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IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

1) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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2) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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3) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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4) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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5) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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