Cordul pulmonar cronic

Conf. dr. Ciprian Rezuş

Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi
 Definiţie
•  Hipertrofia, dilatarea şi/sau insuficienţa ventriculului
drept consecutive afecţiunilor care interesează funcţia
sau/şi structura plămânilor, determinând HTP (excepţie:
HTP secundară cardiopatiilor congenitale şi bolilor
cordului stâng).
 Etiologie
•  Boli pulmonare obstructive: BPOC, fibroza pulmonară, boli interstiţiale
pulmonare, astm bronşic, bronşiectazii, fibroză chistică, bronşiolită
obliterantă
•  Boli pulmonare restrictive: fibroză pulmonară interstiţială idiopatică,
cifoscolioză, toracoplastie, sechele de tuberculoză pulmonară,
sarcoidoză, pneumoconioză, boli pulmonare drog-induse, alveolita
alergică extrinsecă, boli de ţesut conjunctiv
•  Boli ale căilor aeriene superioare: hipertrofii amigdaliene cronice,
obstrucţii traheale cronice
•  Boli ale circulaţiei pulmonare: hipertensinea pulmonară primitivă,
tromboembolismul pulmonar cronic recurent
•  Boli neuro-musculare: distrofie musculară, miopatie, miastenia gravis,
paralizie diafragmatică bilaterală
•  Dezordini ale centrilor respiratori: sindromul apneei de somn,
hipoventilaţia alveolară centrală, sindrom de obezitate-hipoventilaţie
(anterior „sindromul Pickwick“)
 BPOC
+
AB infecțios cronic
+
Bronşiectaziile
difuze
=
70% din cauzele de
CPC
 Fiziopatologie
La apariţia HTP participă următorii factori:
•  Anatomici: reducerea patului vascular pulmonar.
•  Funcţionali:
–  vasoconstricţie (hipoxie + hipoxemie + acidoză)
–  hipervâscozitate sanguină (consecinţa poliglobuliei)
–  hipervolemie (prin retenţie de apă și NaCl consecutiv acidozei și
hipercapniei la PaCO2 > 45mmHg)
•  Mecanici: hiperventilaţia şi creşterea presiunii intratoracice.

HTP va suprasolicita VD:

- hipertrofie, dilatare
- simptome şi semne de insuficienţă cardiacă dreaptă.
 Fiziopatologie
Poliglobulie cu
hipervâscozitate
secundară
Reducerea hipoxiei
anatomică a
Hipervolemie
patului vascular
pulmonar

Reducerea Colmatarea
funcțională a
patului vascular
pulmonar
HTP vaselor mici prin
hiperagregare
plachetară
Fiziopatologie
 Corelaţii morfo-funcţionale
Obstrucţia căilor aeriene
Distrugerea parenchimului
Tulburări la nivelul patului vascular

reducerea capacităţii de schimburi gazoase

hipoxemie şi hipercapnie

HTAP

HVD / insuficienţă cardiacă dreaptă

CORD PULMONAR CRONIC
Perete arterial pulmonar îngroşat
prin proliferare intimală
 Apariţia HTAP
•  HTAP la pacienții cu apnee de
somn este asociată cu:
§  obezitatea Vasoconstricţie
pulmonară
§  diminuarea funcţiei pulmonare
§  gradul și durata de hipoxemiei
§  hipercapnia
•  Vasoconstricție pulmonară
indusă de hipoxemie => la
remodelare vasculară
•  Presiune intratoracică negativă ↑
=> crește presiunea transmurală
a VS => cerere mai mare de Tromboză in situ
oxigen miocardic, ↓ CO =>
crește rigiditatea peretelui
vaselor mari și crește impedanța
 Clasificare
•  CPC compensat
•  CPC decompensat:
–  accentuarea dispneei
–  accentuarea cianozei extremităţilor
–  semne de stază în circulaţia sistemică (jugulare turgide,
hepatomegalie dureroasă, edeme, ascită)
 Tablou clinic
•  Pacient fumător, cu istoric de tuşitor cronic, cu spută mucoasă/
mucopurulentă
•  Dispnee de efort progresivă până la dispnee de repaus (fără
ortopnee)
•  Astenie fizică marcată
•  Mai rar: tuse, hemoptizie, tulburări neurologice
•  Cianoza caldă a feţei şi extremităţilor
•  Hipocratism digital
 Examen obiectiv
•  Semne de insuficienţă respiratorie cronică:
–  aparat respirator: expir prelungit, raluri ronflante şi sibilante,
hipersonoritate pulmonară, murmur vezicular diminuat
 Examen obiectiv
•  Semne de hipertensiune pulmonară:
–  întărirea zgomotului II în focarul pulmonarei
–  suflu sistolic de insuficienţă tricuspidianaă
•  Semne de hipertrofie ventriculară dreaptă
–  pulsaţia epigastrică a VD (semn Hartzer)
–  edeme membrele inferioare
–  hepatomegalie dureroasă +/- reflux hepatojugular
–  turgescenţa jugulară
 Explorări paraclinice
•  ECG:
–  elemente de hipertrofie ventriculară dreaptă şi hipertrofie
atrială dreaptă (P pulmonar, axa QRS la dreapta, BRD major
sau minor)

BRD major
Hipertrofia ventriculară dreaptă
 Explorări paraclinice
•  Testele de laborator utile sunt:
–  hemoleucograma
–  dozarea gazelor sanguine (hipoxemie cu hipercapnie)
–  peptidele natriuretice
§  peptidul natriuretic de tip B (BNP) şi NT-proBNP reprezintă peptide
secretate prin întinderea miocardului la presiuni crescute („wall stres“),
valorile normale fiind de 0,5-30 pg/ml (BNP) şi de 64-112 pg/ml (NT-
proBNP)
§  sunt crescute la pacienţii cu boli pulmonare cronice asociate cu insuficienţă
cardiacă dreaptă
§  valorile acestora sunt mari la pacienţii cu BPOC GOLD III şi IV şi în
prezenţa HTP, chiar în absenţa simptomelor
–  factorii de trombofilie (proteina C, S, antitrombina III, factorul V
Leiden, anti-corpi anticardiolipină, homocisteina) pentru identificarea
unui status procoagulant
–  markerul tumoral CA125
–  alfa-1 antitripsina, anticorpi antinucleari
 Explorări paraclinice
•  Spiromietria:
–  apreciază tipul şi gradul disfuncţiei ventilatorii şi a insuficienţei respiratorii
–  hipoxemia (determinată prin gazometrie) se asociază cu agravarea
disfuncţiei ventilatorii
•  Testul de mers de 6 minute:
–  prezenţa HTP scade capacitatea de efort => scăderea distanţei la testul de
mers 6 minute (6MWT – „6 minutes walking test“)
–  o valoare sub 400 m este un predictor independent pentru deces şi
deteriorare clinică la pacienţii cu HTP
•  Testele de stres cardiopulmonar:
–  oferă o evaluare integrativă a răspunsului la efort din punct de vedere
pulmonar, cardiovascular, hematopoietic, neuropsihic şi musculoscheletal
–  măsoară volumul maxim de oxigen consumat (VO2 max, peak VO2) şi
volumul de dioxid de carbon eliberat (VCO2)
–  sunt utile la pacienţii pre-transplant pulmonar
 Explorări paraclinice
•  Radiografia toracică:
–  bombare arc inferior drept
–  cord global mărit de volum
–  bombare arc mijlociu stâng (dilatare artera pulmonară)
–  desen bronho-vascular accentuat
–  elemente directe privind boala pulmonară ce a generat CPC
 Explorări paraclinice
•  Ecocardiografia:
§  metodă non-invazivă de diagnostic a HTP (presiunea arterială
pulmonară sistolică sau PAPm şi PAP diastolică) şi a răsunetului
acesteia asupra cavităţilor drepte (dilatarea atriului şi VD, disfuncţie
sistolică şi diastolică de VD)
§  poate fi uneori dificil de identificat datorită ferestrei acustice slabe
(hiperinflaţie, obezitate)
 Explorări paraclinice
•  Alte explorări: scintigrafie miocardică, cateterismul arterei
pulmonare, scintigrafie pulmonară, computer tomografia (CT)
pulmonară, rezonanţa magnetică nucleară (oferă detalii anatomice
şi funcţionale), ventriculografia radionuclidică (poate fi folosită la
evaluarea funcţiei VD neinvaziv.
 Explorări paraclinice
Cateterismul arterei pulmonare şi
angiografia pulmonară de contrast
•  Presiunea în AP (sistolică, diastolică, medie)
•  Rezistenţa vasculară pulmonară
•  Indicații:
Ø suspiciunea de TEP
Ø suspiciunea de malformaţie vasculară pulmonară
Ø pacienții cu HTP gravă, cu indicaţie de terapie cronică cu
vasodilatatoare (prostaciclină) - Cateterismul serveşte la evaluarea
reversibilităţii HTP severe uti-lizând teste de vasodilataţie cu
prostacicline sau NO inhalator, adenozină sau oxigen în
concentraţii crescute.
Ø pacienții cu HTP gravă, cu indicaţie de transplant pulmonar.
 Explorări paraclinice
•  CT/angio CT
–  Evaluare TEP
–  Evaluare emfizem pulmonar

Săgețile indică trombi în AP

 Complicaţii
•  Encefalopatia hipercapnică:
–  cefalee, iritabilitate, tremurături, tulburări de coordonare
–  somnolenţă, stare confuzională, comă
–  factori declanşatori: infecţii respiratorii supraadăugate
•  Aritmii
•  Accidente trombo-embolice
•  Suprainfecţii pulmonare
 Diagnostic diferenţial
Alte cauze de HTP / Insuficiență cardiacă dreaptă
 Diagnostic diferenţial

•  Insuficienţa cardiacă cronică

•  Stenoza pulmonară
•  Bolile congenitale de cord
•  Infarctul de ventricul drept
 Tratament
•  Tratament profilactic:
–  combaterea obezităţii
–  interzicerea fumatului
–  tratamentul corect al afecţiunii cauzale
–  tratamentul episoadelor de acutizare infecţioasă
–  evitarea suprasolicitării cardiace prin reducerea efortului fizic
şi a ingestiei de sare
•  Aspect comparativ anatomo-patologic pulmon sănătos –
pulmon de fumător:
 Tratament
•  Tratament curativ:
§  Tratamentul bolii de bază – frecvent BPOC
•  combaterea disfuncţiei ventilatorii obstructive
cu bronhodilatatoare şi corticoterapie
•  fluidificarea secreţiilor
•  antibiotice în perioadele de acutizare infecţioasă

§  Sângerare terapeutică – poliglobulie

•  Indicație: Ht > 55%
•  Cantitate: 350 - 400 ml sânge / ședintă

§  Tratament anticoagulant
Eficență maximă în CPC trombo-embolic (heparină, HGMM, anticoagulante orale).
 Tratament
Tratament vasodilatator (reducerea HTP)
Ø  ANALOGI SINTETICI AI PROSTACICLINEI:
§  EPOPROSTENOL (util doar pe durata administrării i.v, având indicație în HTP
din malformațiile cardiace congenitale, ca tratament de așteptare a
transplantului cardiac).
§  TEPROSTINIL, ILOPROST - acțiune de mai lungă durată; pot fi administrați
i.v. intermitent sau s.c. (ILOPROST și inhalator).
Ø  INHIBITORII DE FOSFODIESTERAZA-5:
§  SILDENAFIL, TADAFIL
Ø  INHIBITORII RECEPTORILOR ENDOTELINEI:
§  BOSENTAN, SITAXENTAN, AMBRISENTAN
Ø  NIFEDIPINA și NITRENDIPINA sunt unicele medicamente clasice eficiente (dar
limitat - scad și TA sistemică)
 Tratament
§  Tratamentul decompensării cardiace
•  diuretice (tratarea retenţiei hidro-saline în cadrul CPC decompensat)
•  Digoxin

§  Oxigenoterapia
•  în administrare de scurtă durată - în cazul agravărilor CPC
•  terapie cronică (OTC) la domiciliu (PaO2 < 60 mmHg)
§  debit de 2-3 l/min
§  utilizarea continuă (14-16 ore pe zi)
§  durata de luni sau 1-2 ani

§  Eva-luarea oportunităţii unei intervenţii chirurgicale

corective a bolii de fond.
§  Intervenţiile corective:
§  Transplantul pulmonar (cardio-pulmonar):
 Suportul ventilator
•  Ventilaţia noninvazivă:
§  Insuficienţă respiratorie potenţial reversibilă în scurt timp
(BPOC acutizare)
Ø pacient conşient şi cooperant
Ø capabil să susţină pe perioade scurte ventilaţia spontană
Ø funcţiile căilor aeriene superioare intacte
Ø stabil hemodinamic
Ø absenţa leziunilor traumatice faciale
Ø absenţa secreţiilor bronşice abundente
•  Indicaţiile intubaţiei oro-traheale:
§  stopul cardio-respirator
§  hipoxemie severă
§  alterarea stării de conştienţă
§  în genere, indicaţiile intubaţiei traheale, se suprapun peste indicaţiile
ventilaţiei mecanice
 Suportul ventilator
•  Indicaţiile ventilaţiei mecanice:
§  insuficienţa respiratorie acută
– hipoxemie severă PaO2 < 60mmHg în pofida oxigenoterapiei
– hipercapnie severă cu acidemie
– volet costal
§  insuficienţa circulatorie acută (toate formele de şoc)
§  alterarea stării de conştienţă
§  ventilaţie inadecvată (oboseala mm. respiratori)
 Suportul ventilator

• CPAP (Continous Positive Airway Pressure): aparat de ventilaţie cu

presiune pozitivă (menţine căile respiratorii deschise în timpul
somnului prin administrarea unei presiuni constante pozitive prin
intermediul unei măşti, de obicei nazală)
• CPAP: standard de aur pentru apneea moderată până la severă
• reducerea somnolenţa, AIT/AVC, accidentele auto
• scăderea inflamaţiei măsurată printr-o scădere a markerilor
inflamatori CRP și IL-6, îmbunătăţirea funcției endoteliale și
reducere activităţii simpatice diurne
• BiPAP – similar CPAP, dar cu ameliorarea expirului prin presiune mai
mică în timpul expirului
Terapia CPAP
 Mesaje finale
•  Cordul pulmonar cronic este definit ca hipertensiunea pulmonară
asociată sau secundară bolilor care afectează structura şi/sau funcţia
plămânilor
•  Hipertensiunea pulmonară determină în timp dilatarea ventriculului
drept şi/sau insuficienţa cardiacă dreaptă
•  Bronhopneumopatia obstructivă cronică (alături de fibroza
pulmonară idiopatică şi fibroza pulmonară asociată cu emfizem) este
cea mai frecventă cauză de insuficienţă respiratorie cronică şi cord
pulmonar cronic
•  În bronhopneumopatia obstructivă cronică hipoxia alveolară este
cauza principală de hipertensiune pulmonară. Hipoxia acută
determină vasoconstricţie pulmonară iar cea cronică de lungă durată
remodelare vasculară pulmonară
•  În bolile pulmonare cronice hipertensiunea pulmonară este uşoară sau
moderată dar se agravează la efort, somn sau exacerbări acute ale
afecţiunii respective
 Mesaje finale
•  Unii pacienţi cu BPOC pot prezenta episoade repetate de insuficienţă
cardiacă dreaptă în timpul exacerbărilor bolii pulmonare subiacente
asociată cu agravarea hipertensiunii pulmonare
•  CPC este frecvent asimptomatic; din punct de vedere clinic putem
avea semne şi simptome datorate bolii pulmonare cronice şi/sau
răsunetului hipertensiunii pulmonare asupra cordului drept
•  Diagnosticul pozitiv se bazează frecvent pe ecocardiografie şi mai rar
pe cateterismul cardiac drept
•  Diagnosticul precoce şi terapia bolii pulmonare subiacentă este
esenţială să se efectueze înainte ca modificările structurale cardiace
să devină ireversibile.
•  Oxigenoterapia de lungă durată este terapia de primă intenţie în
hipertensiunea pulmonară
•  Transplantul pulmonar uni sau bilateral (şi mai rar transplantul cord-
pulmon) este o soluţie curativă cu rezultate bune la pacienţii eligibili
Vă mulţumesc!