Modelo de expediente clínica Facultad de Odontología de Universidad San Sebastián

Nº Ficha:.................................................................................
Fecha ingreso:.......................................................................
Alumno Responsable:...............................................................................
Curso:..........................
Docente Responsable:.............................................................................

FICHA CLÍNICA INTEGRAL DEL NIÑO I Y II.

Nombre y Apellidos:..................................................................................................................................
Edad:........años ........meses. Sexo: M F Apodo:.............................. Fecha nacimiento ....../...../.....
Domicilio:............................................................................. Comuna:......................................................
Padre:.................................................................................. Teléfonos:.................................................
Ocupación:..........................................................................
Madre:................................................................................. Teléfonos:...................................................
Ocupación:..........................................................................
Colegio:................................................................................................. Curso:........................................
Médico Pediatra o Tratante:.................................................................. Fono..........................................

MOTIVO DE LA CONSULTA:..................................................................................................................

I.- ANAMNESIS.
Experiencia odontológica previa Si ...... No...... Fecha última consulta:.......................................
Tratamiento realizado:.............................................................................................................................
Antecedentes relevantes:........................................................................................................................
a) Antecedentes familiares importantes: ...........................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
b) Antecedentes materno-infantiles:
 Embarazo: Normal: ............... Enfermedad durante embarazo:.........................................................
Otro:.................................................................................................
Ingirió medicamentos durante embarazo Si........ No....... ¿En qué mes?......................................
¿Cuál?................................................................................................................................................
 Parto: Normal:............... Cesárea: ...................... Forceps: ......................................
 Recién nacido: Semanas de gestación:................... Sano:.............. Con Patología:......................
Especificar:........................................................................................................................................
 Lactancia: Materna exclusiva:.................................. Duración:........................
Artificial:Inicio:............................................. Término:.......................
Dificultad de Succión:..............................................................................
Nº Mamaderas diurnas:.................................. Nº Mamaderas Nocturnas:........................
Contenido del biberón:........................................................................................................
 Alimentación mixta: Inicio:........................... Inicio alimentos picados:..............................................

c) Antecedentes personales
Calendario Vacunas PNI al día: Si ....... No ...... Otras vacunas: ...................................................
Asiste Control de Niño Sano: Si ....... No ....... Fecha último control: ................................................
Anomalía congénita: No ..... Sí ..... ¿Cuál?: ..........................................................................................
El paciente ha padecido o padece: (Marque con una X)

Asma Hepatitis Varicela

Alergias Epilepsia Enf. Respiratorias
Diabetes Herpes Enf. Cardiovasculares
Enf. Autoinmunes Trastornos nutricionales Enf. Endocrinas
HIV Enf. Hematológicas Otras

Especifique: ...........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Discapacidad: No: ..... Sí: ..... Tipo: ....................................................................................................
Hospitalizaciones: Sí: ...... No: ..... Tiempo aproximado: ....................................................................
Motivo: ...................................................................................................................................................
Intervenciones Quirúrgicas: Sí ..... No ..... Describa:.......................................................................
Está actualmente bajo algún tipo de tratamiento o terapia: Sí ..... No ......
¿Cuál?: ..................................................................................................................................................
¿Está tomando algún medicamento? Sí ...... No ...... ¿Cuál (es)?: ..................................................
Dosis: .............................................................................................................

II.- EVALUACIÓN PSICOLÓGICA.

Tipo paciente: Cooperador: ............... Cooperador potencial: ............... No cooperador: ................
Etapa Piaget:.......................................................................................................................................
Crisis Erickson:....................................................................................................................................
Adler:

años.............Hermanos

Genograma

III.- FACTORES SOCIOFAMILIARES Y ECONOMICOS.

Aplicar escala de Graffar (Anexo)
Estrato:....................................................... Puntos:.........................................
Riesgo social: Si ....... No: ........

IV.- EXAMEN FÍSICO GENERAL.

1.-Evaluación IMC.
Peso: ................... Talla: .............................. Edad: ........................................
Peso/Edad: ......................................................
Talla/Edad: ......................................................
Peso/Talla: ......................................................
IMC: ................................................................
Deambulación: .....................................................................................................................................

2. Evaluación Postural.
 Vista frontal
Cabeza: Coincidente con eje del cuerpo ....................... Alterada: ..............................
Hombros: Simétrico ......................... Alterada ........................................
Extremidades inferiores: Paralelas ................... Alterada ..........................................
 Vista lateral
Cabeza: Coincidente con eje del cuerpo ............. Alterada ...........................
Hombros: Coincidente con eje del cuerpo .............. Alterada ...........................
Señale alteraciones ..........................................................................................................................

V.- EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL

Piel, ojos y fanéreos ................................................................................................................................
Ganglios palpables: Sí ........ No ........ ¿Cuáles? ..............................................................................

CRANEO Braquicéfalo Dolicocéfalo Mesocéfalo Valor

TIPO FACIAL Euriprosopo Leptoprosopo Mesoprosopo Valor

 Examen facial frontal

Simetría: ...................................... Rostro Proporciones: ...............................................................

Labio superior Normal Corto

Labio Inferior Normal Evertido

Cierre Labial Normal Alterado

 Examen facial Lateral

Plano estético Ricketts Labio superior Normal Protruido Retruido

Plano estético Ricketts Labio inferior Normal Protruido Retruido

Surco Mento labial Muy marcado Normal Poco Marcado

Mentón Prominente Normal Poco
prominente
Perfil Recto Cóncavo Convexo

Rotación mandibular Anterior Media Posterior

Posición maxilar con cráneo Posterior Medio Anterior

Posición mandibular respecto al Retroinclinado Recto Anteinclinado

maxilar
Clase esqueletal Clase I Clase II Clase III

VI EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL

Examen Tejidos Blandos.
Lengua: Normal ........................... Alteraciones .....................................
Amígdalas Normales ................... Ausentes ................. Alteraciones ........................................
Frenillo Labial superior: Normal ......... Hipertrófico ........... Inserción Palatina ............ Otros ..............
Frenillo Labial inferior: Normal ......... Hipertrófico ............ Alteración inserción ....................................
Piso Boca: Normal .......... Alteraciones: ...........................................................................................
Paladar Duro: Normal .......... Alteraciones: ............................................................................................
Piso Boca: Normal ......... Alteraciones: ............................................................................................
Mucosas. Normal .......... Alteraciones: ............................................................................................
Encías: Normal ............. Alteraciones: ...................................................................................................

Examen Dental.
Tipo dentición: Primaria ...... Mixta 1º fase ...... Mixta 2º fase ........ Permanente .........
Dentición primaria: Arco superior: tipo Baume ....................................
Arco Inferior: tipo Baume .......................................
Trastornos del desarrollo dentario: Anomalías de forma- tamaño posición color: .......................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Trastornos de la erupción: ............................................................................................................................
 Arcadas Individuales
Maxilar: .........................................................................................................................................................
Mandíbula: ....................................................................................................................................................
 Arcadas oclusión
Análisis en sentido transversal anterior
Línea media maxilar: Normal .........
Línea media mandibular: Normal .........
Líneas medias coincidentes: .........................
Desviación a: .................................................
Desviación a: .................................................
No coincidentes: ...........................................

Lateral Derecha Normal Cruzada Vis a vis

Lateral Izquierda Normal Cruzada Vis a vis

Análisis en sentido sagital

Overjet / Resalte..............mm
Derechos Izquierdos
2ºs Molares primarios
Primeros molares permanentes
Caninos Permanentes

Análisis en sentido vertical

Overbite/ Escalón Normal ............ Aumentado .............. Disminuido ...................

Examen funcional
 Respiración: Nasal ........... Bucal ........... Mixta ..............
 Deglución: Normal ............ Atípica .............
 Fonoarticulación: ............................................
 ATM: Derecha: Dolor ........... Ruido ............ Observaciones:.......................................................
Izquierda: Dolor .......... Ruido ............ Observaciones: ......................................................
Hábitos:
Succión no nutritiva: Chupete .... Digital .... Labio superior ..... Labio inferior .....
Otro .................. Frecuencia ...................
Bruxismo .......................................................
Onicofagia. Sí ................ No .................. Frecuencia ...................................
Otros Hábitos ................................................................................................
 ODONTOGRAMA

COPD ........................... ceo .........................

Extracción indicada X Diente perdido Círculo Lesión Activa . LA

(D1.D2,D3,D4)
Lesión Caries (rojo ) Achurar Obturación (azul) Achurar Lesión Detenida LD
Zona Fístula FIS Fractura Fr Traumatismo Dento TDA
alveolar
Sellante (verde) Achurar Endodoncia Pulpo/Pulp
ec
Surco profundo SP Hipoplasia Hipop
Hipocalcificació Hipoc Fluorosis Fl
n

VII ELEMENTOS AYUDANTES AL DIAGNÓSTICO

1- Examen Radiográfico:
Tipo radiografías: ..........................................................................................................................................
Informe: .........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Firma Radiólogo
 2- Higiene Bucal
Frecuencia cepillado diario ............. Se cepilla solo Si ............. No ......................
Quién supervisa cepillado...........................................................
Tipo dentífrico ............................................... Otros elementos .................................................................
Índice de O`Leary inicial .............................. fecha ..............................................
Índice
O`Leary
Fec Val
ha or

3- Dieta
Alimentación actual (Encuesta dieta Previa) Fecha: ..............................................

Calidad
Frecuencia
Consistencia
Valor potencial cariogénico

4- Examen Microbiológico

Recuento Bacteriológico
Test salival
Fecha SMutans Lactobacilos
Fecha Flujo PH

5- Análisis de Riesgo Cariogénico

Actividad Cariogénica: Sin Actividad ......... Con Actividad: ................
Cariograma Malmo resultado % evitar nuevas lesiones.................Adjuntar a la ficha
AAPD: Alto ............ Moderado: .............. Protegido:.............. Adjuntar a la ficha
VIII FUNDAMENTOS / ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS:
A) Riesgo Social: ...........................................................................................................................................
B) Riesgo Biológico General: .......................................................................................................................
C) Riesgo Biológico Específico:
 Anomalía Dentomaxilar: ..........................................................................................................................
 Funcional: ...............................................................................................................................................
 Periodontal: .............................................................................................................................................
 Cariogénico: ............................................................................................................................................

IX DIAGNÓSTICO INTEGRAL
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

X OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

X PLAN DE TRATAMIENTO
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
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.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Interconsulta /Derivaciones
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Pronóstico ...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Aprobación Plan de tratamiento Fecha .......................................

Firma docente ...................................................................................

 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo................................................................................................................................................................ ,
RUT………………………………………………….. Padre- Madre- Tutor -Otro.....................................,
Por el presente documento, autorizo y doy pleno consentimiento a la Facultad de Odontología de la
Universidad San Sebastián, carrera de Odontología para que sus docentes, asistentes y alumnos de
todos los niveles recopilen antecedentes, planifiquen y ejecuten los Tratamientos, Intervenciones
Clínicas o Cirugías del paciente..................................................................................................................,
RUT ........................................................................................
Autorizo, también la obtención de todo material para fines científicos o didácticos, así como me
comprometo a seguir las normas, reglamentos de la Universidad SanSebastián y cumplir con la
asistencia a las atenciones programadas. Se me ha informado que el éxito de los tratamientos involucra
responsabilidad por parte del paciente y su familia también que todo procedimiento clínico no está
exento de fracasos y riesgos inherentes. Declaro conocer que tres inasistencias injustificadas son motivo
de Alta Disciplinaria de la Clínica de la Universidad San Sebastián.

Firma: ....................................................................................... Fecha: .............................................

EVOLUCIÓN TRATAMIENTO
Piez Procedimiento Fech Firma docente
a efectuado a
CAMBIO ACCIONES
Piez Acción indicada Nueva Fundamento Fecha Firma autorización
a y/o indicación
realizada

Nota presentación Ficha Clínica ........................................ Fecha .........................................

ALTA DEL PACIENTE

FIRMA DOCENTE ……………………………………… FECHA ........................................................

CONTROL ...........................................................................................................................................
OTRAS INDICACIONES………………………………………………………………………….................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

A- Componentes básicos de la ficha clínica de Universidad de San Sebastián

1. Historia Clínica.
a. Antecedentes sociales.
b. Anamnesis.
-antecedentes familiares importantes
-antecedentes materno-infantiles
-antecedentes personales
2. Evaluación Psicológica.
3. Factores sociofamiliares y económicos.
4. examen físico general
5. Examen clínico extraoral
6. Examen clínico intraoral
7.Elementos ayudantes del diagnóstico
8. Fundamentos/elementos diagnostico
9. Diagnostico Integral
10. Objetivo del plan de tratamiento y Plan de tratamiento
11. Consentimiento Informado, cambio de acciones, alta del paciente.

B-Buscar artículos o referencias bibliográficas que sustenten la importancia de cada segmento que
debe tener un expediente clínico para odontología pediátrica.

Historia clínica:
Antecedentes sociales: primero debemos registrar información del desarrollo social y psicológico nombre,
edad, domicilio y posteriormente motivo de consulta y las necesidades del paciente. Información general de
sus padres, número de hermanos, ocupación del padre y la madre, si está en edad escolar, saber la
conducta y el tipo de escuela al que asiste.
Antecedentes Médicos: una historia odontopediatrica completa consiste de una historia familiar y
antecedentes familiares historia personal y antecedentes personales. Entre los cuales están:
Antecedentes maternos: ciertos traumatismos pueden influir en la formación de la estructura del
craneodentomaxilar durante el embarazo
Personales: primera infancia: carencia de nutritivas como vitamínicas influyen en la morfogénesis y en la
organogénesis de las piezas dentales de igual manera los traumatismos en la cara y en los dientes
temporales pueden aceptar la dentición definitiva.
Antecedentes médicos: circunstancias que afectan grandes sistemas como lo son sistema cardiovascular,
sistema nervioso, digestivo, etc.
Antecedentes alérgicos: en caso de que el paciente pediátrico presente algún tipo de reacción alérgica a
medicamentos, sustancias como el polvo o alimentos, debe de anotarse en el expediente.
Tratamientos actuales: que pueden interactuar al momento de prescripción de medicamentos.
Estado General: peso, talla.
Hábitos alimenticios: no sólo la edad de hábitos si no también acerca del modo de alimentación y su
tendencia al consumo de azúcares entre comidas antes de dormir.
Antecedentes y cuidados busco dentales: en cepillado y la frecuencia del mismo, uso y tipo de dentífrico
empleado, supervisión materna, uso de seda dental. Otros hábitos como por ejemplo succión digital,
respiración nasal o bucal entre otros.
Antecedentes dentales: tratamientos previos, fecha del último examen bucal, daños, pérdida dental y sus
 causas, mal posición dental, se registran todos los problemas previos a la revisión dental.
Exploración clínica:
Exploración extraoral: debe centrarse en cabeza y cuello, la morfología facial permite evaluar la simetría de
las dos hemiarcadas. También debe centrarse en el perfil facial el cual refleja alteraciones esqueléticas.
Se valora los tercios de la cara y su simetría facial, sistema de ganglios y área submandibular, también se
realiza examen funcional de deglución, respiración, masticación y fonación.
Exploración intraoral: exploración de tejidos blandos como mucosa, lengua y paladar.
Revisión de estado de recambio dental, anomalías, caries, cambio de color, dientes, número de dientes en
boca.
Pruebas complementarias:
Radiografías: aleta de mordida, periapicales, oclusales, panorámicas, lateral de cráneo.
Otras pruebas complementarias como lo son modelos de estudio, fotografías extra orales e intra oral.
Diagnóstico: es el resultado que se basa en el análisis de la información recabada a través del historial
clínico, antecedente y pruebas complementarias.
Plan de tratamiento: luego de un diagnóstico correcto se elabora un plan de tratamiento organizado y
principalmente dirigido la molestia principal del paciente.
Consentimiento informado: es una necesidad tanto ética como legal ya que el operador o médico determina
que es lo mejor para el paciente sin su colaboración. Todo lo que hagamos será regido por el
consentimiento informado cual será firmado por el paciente (en este caso la persona responsable del niño) y
el médico antes de iniciar cualquier procedimiento.
Fase de planificación:
Primera fase: se determina la situación actual.
Segunda fase: fase de profilaxis, eliminación de irritantes locales.
Tercera fase: fase de tratamiento restaurador.
Cuarta fases: fase de mantenimiento bucal.

C- Analizar si cada uno de los modelos seleccionados cumple con los parámetros que señala la
bibliografía sustentada.

Historia Clínica
Antecedentes sociales: La ficha clínica cumple con los componentes que se deben incluir dentro de los
antecedentes sociales tales como nombre del paciente, edad, sexo, domicilio, apodo, lo cual nos permite
identificar como ser humano único. Además, presenta el motivo de la consulta, profesión de los padres, colegio,
médico tratante, lo cual nos permite entender la necesidad del niño y el ambiente social del mismo.
Antecedentes médicos: En esta ficha se inicia la anamnesis con antecedentes dentales no como se
presenta en la literatura consultada.
-antecedentes familiares: La ficha presenta de manera específica los antecedentes familiares en busca de
posibles patologías hereditarias que se puedan haber causado durante el embarazo (enfermedades,
medicamentos, parto, meses de gestación) y posterior (lactancia) los cuales están incluidos en el expediente
como antecedentes materno-infantiles.
-antecedentes personales: se presenta las vacunas realizadas, anomalías congénitas, antecedentes médicos
personales como enfermedades, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, medicamentos.

En la literatura consultada se presenta algunas diferencias con la ficha como:

- En el libro se presenta en antecedentes familiares:
-Estado general actual (peso, enfermedades, talla) en la ficha se colocó como examen físico general
separado de los antecedentes personales.
-El Comportamiento inicial en la ficha no se encuentra en los antecedentes personales. Se presenta
como otro punto denominado evaluación psicológica.
- Alimentación, hábitos, higiene dental no se incluyeron dentro de antecedentes personales en la ficha.

Antecedentes dentales: En la ficha fue ubicado al inicio de los antecedentes médicos. Con preguntas como
experiencia odontológica, fecha de última cita, tratamientos realizados y antecedentes relevantes.
En el libro consultado se establecen distintas preguntas específicas sobre traumatismo, maloclusiones,
causa de perdidas dentarias, clase molar, caries mientras que en la ficha se realiza las preguntas de
forma general.
Exploración Clínica
-Examen Extraoral: presentan análisis de características de piel, ojos, ganglios, examen facial frontal, lateral
(simetrías, planos, tercios, posiciones de los maxilares, clase esqueletal).
En el examen extraoral falta algunas características con respecto a sonidos de ATM y examen funcional
de deglución, respiración, fonación y masticación. Los mismos se ubican posteriormente dentro de los
exámenes dentales del expediente clínico.
Examen Intraoral
-Examen de Tejidos blandos: En el expediente se registran exámenes en busca de alteraciones y estado de
salud de lengua, amígdalas, frenillo tanto superior como inferior, piso de la boca, paladar duro, mucosas,
encías.
Se incluyen un examen de tejidos blandos muy amplio sin embargo le hace falta incluir las glándulas
salivales.
-Examen Dental: Se evalúan tipos de dentición, trastorno de desarrollo dental (forma, tamaño, posición, color),
líneas media maxilar y mandibular, arcadas en oclusión, overjet, overbite, examen funcional, hábitos,
odontograma, indices CPOD y ceo.
El expediente analizado presenta una amplia y adecuada evaluación dental, incluso más detalles que en
el texto consultado. En este expediente se incluyen los hábitos y examen funcional dentro del examen
dental.
Pruebas complementarias
-Examen radiográfico: se establecen los tipos de radiografías que se realizan y se presenta un informe del
mismo según el caso.
-Examen microbiológico: recuentos de S Mutans y Lactobacilos
-Test Salival: flujo y Ph.
-actividad de caries
Las pruebas complementarias son muy similares a la consultadas en libro, sin embargo, no se incluye
el análisis de modelo de estudios que nos permita estudiar las arcadas dentales con mas comodidad.
La ficha presenta elementos de diagnóstico como son el riesgo social, biológico general y especifico
(anomalía dentomaxilar, funcional, periodontal, cariogénico).

Diagnóstico y Plan de tratamiento, pronóstico: se realizan los diagnostico y con base en estos, se determina el
plan de tratamiento.
Aprobación y firma del docente.
El expediente incorpora los objetivos del plan de tratamiento a realizar e interconsultas.
Consentimiento informado, ejecución del tratamiento, cambios de acciones y alta del paciente
Es importante esta parte ya el consentimiento certifica que tanto los pacientes infantiles como sus
padres están consiente y autorizan los tratamientos a realizar. Los cambios en el plan de tratamiento
deben ser notificados antes de ejecutarlos.

Bibliografía
Boj, J., Català, M., Garcia, C., & Mendoza, A. (2004). Odontopediatrìa (pp. 7-26). Barcelona, España: Masson.