Historia clínica - Hematología

I. Filiación:

Edad: 14 años

Sexo: varón

II. Anamnesis:

2.1. Enfermedad actual.

2.1.1. Motivo de consulta

Astenia y epistaxis

2.1.2. Relato cronológico.

TE: 1 semana. FI: insidioso. CE: progresivo.

Paciente refiere que presenta cansancio sin ganas de hacer sus actividades cotidianas en forma
progresiva. Hace dos días presenta epistaxis de escasa cantidad y de forma súbita en forma
espontánea. Actualmente persiste el sangrado y el cansancio, pero se agregó sensación de alza
térmica no cuantificada sin escalofríos. Niega tos, diarreas o disuria.

2.2. Antecedentes.

2.2.1. Antecedentes personales.

Fisiológicos: desarrollo y crecimiento normal.

Epidemiológicos: Niega viajes recientes. Niega contactos a sintomático respiratorio. Niega

exposición al humo de leña.

Socioeconómico: procedente de Ferreñafe y estudia en un colegio. Vivienda con servicios y de

material noble.

Patológicos: Niega enfermedades previas. Intervenciones quirúrgicas hace dos años por
apendicitis aguda. Niega consumo de fármacos. Hospitalizaciones por apendicitis y neumonía a
los tres años. Niega transfusiones sanguíneas. Niega alergias a alimentos o medicamentos.

Hábitos nocivos: niega consumo de drogas o de alcohol. Refiere contactos sexuales sin
protección con mujeres.

2.2.2. Antecedentes familiares: No contributarios. Padres y hermanos (4) referidos como

sanos.

2.3. Funciones biológicas.

Apetito: normal. Sueño normal. Deposiciones: referidas como normales, no estreñimiento ni

melena. Orina: referida como normal y volumen habitual. Niega pérdida de peso.

III. Exploración física.

3.1. Signos vitales.

PA: 110/70mmHg, FC: 88 x min, FR: 19 x min, T: 38,3°C

3.2. Exploración general.

Aspecto general: ABEG. ABEN. ABEH. Normosómico. Activo. Lúcido.

Piel: palidez cutánea ++/+++, no ictericia, petequias difusas en extremidades.

Tejido celular subcutáneo: distribución normal para su edad, no edemas.

Sistema linfático: adenopatías en región cervical anterior bilateral de 3cm de diámetro y de

consistencia blanda no adheridas a planos profundos, no dolorosas a la palpación. No
adenopatías en otras áreas.

3.2. Exploración regional.

Cráneo: normocéfalo.

Cara: facies simétrica. Ojos: escleras anictéricas, conjuntivas hipocrómicas ++/+++, pupilas foto
reactivas. Fosas nasales permeables. Boca: cavidad oral con lesiones hemorrágicas y lesiones
blanquecinas en la mucosa oral, lengua no depapilada, dientes con buena conservación.
Orofaringe; no congestiva ni hipertrofia de amígdalas.

Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa nódulos en tiroides, no IY ni soplos carotídeos,

adenopatías ya descritas.

Tórax y pulmones: simétrico y de amplexación conservada. Sonoridad timpánica en ACP.

Vibraciones vocales conservadas. Murmullo vesicular presente ACP sin ruidos agregados.

Cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos y buena intensidad. No soplos cardíacos ni frote

pericárdico. Pulsos periféricos simétricos y de amplitud conservada y intensidad normal.

Abdomen y GU: plano y simétrico. RHA presentes de frecuencia 5/minuto. No soplos.

Sonoridad normal, espacio de Traube timpánico, spam hepático de 10cm. No dolor a la
palpación superficial ni profunda. No se palpa borde hepático ni bazo. PRU negativos. PPL
negativos. Aparato genital diferido.

Osteo-muscular: movimientos articulares activos y pasivos conservados en rango y sin dolor a

la movilización. No deformaciones óseas. Musculatura de tono y trofismo adecuado para la
edad. No alteraciones de la marcha.

Neurológico: OTEP. No se evidencia signos de focalización neurológica motora ni alteraciones

sensitivas. No signos meníngeos. ROT presentes sin reflejos patológicos.