CUESTIONARIO DE DISPOSICIÓN PARA LA ACTIVIDAD FÍSICA

NOMBRE DEL APRENDIZ: ____________________________________________________

EDAD: ___________________ FICHA: ______________________
PROGRAMA DE FORMACION: _____________________________________________________

Para poder aumentar su nivel habitual de actividad física o realizar esfuerzo físico mayor del que habitualmente
realiza en su vida diaria, es recomendable que responda las siguientes preguntas (SI o NO) en forma honesta y
responsable. Luego, siga las instrucciones que se dan al final del cuestionario.

FECHA: SI NO
¿Alguna vez el médico le ha dicho que usted tiene un problema cardíaco y que por eso
sólo debería realizar actividad física recomendada por él?
¿Cuando hace actividad física siente dolor en el pecho?

¿En el último mes y estando en reposo, ha sentido dolor en el pecho?

¿Pierde el equilibrio por mareos o vértigo?

¿Alguna vez ha perdido el conocimiento?
¿Tiene un problema óseo o articular que pudiera empeorar por un aumento en su
actividad física habitual?
¿Actualmente el médico le está prescribiendo medicamentos (por ejemplo diuréticos)
para su presión arterial o para su corazón?
¿Conoce alguna otra razón por la cual no debería hacer actividad física?

Valores de Referencia Índice de

Masa Corporal (IMC)
Hasta 20 Bajo Peso
20 – 24,9 Peso Adecuado
25-29,9 Sobrepeso
Mayor 30 Obesidad

CONCEPTO EMITIDO: ______________________________________________________________

( ) El 100% de sus respuestas fueron negativas, por lo tanto puede iniciar su actividad física cumpliendo las
siguientes recomendaciones:
 Use ropa y zapatos cómodos a la hora de realizar la actividad física.
 Realice un calentamiento antes de iniciar la actividad física.
 En caso de sentir dolor o si su estado de salud cambia durante el programa, interrumpa el ejercicio
inmediatamente y repórtelo a los miembros de la defensa civil ubicados frente al coliseo.
 Realice un estiramiento al finalizar su actividad física para evitar lesiones musculares.

( ) Por lo menos una de sus respuestas fue positiva, por lo tanto debe consultar al médico de su EPS, IPS, o
medicina prepagada; si usted es afiliado a CAPRUIS, debe presentarse a la oficina de Seguridad y Salud
Ocupacional donde le entregaran la remisión para que sea valorado por el médico deportólogo quien emite un
concepto sobre si la actividad física que piensa realizar es segura para su salud.
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Yo, _______________________________, identificado con C.C ________________, de ________________

CERTIFICO que he comprendido completa y correctamente el cuestionario y mis respuestas son ciertas y
apegadas a la verdad.

FIRMA DEL USUARIO NOMBRE DEL EVALUADOR

FIRMA DEL EVALUADOR