PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI CU AVC

NISTOR RAMONA GIANINA

AMGL, ANUL III, GRUPA III

1
 PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI CU AVC

I.1. CULEGEREA DATELOR

Surse de date:
- Directe: pacienta
- Indirecte : foaia de observatie, echipa de ingrijire, familia,alte documente
medicale
Metode de culegere a datelor:
- Interviul
- Observatia
- Studiul documentelor medicale
- Colaborarea cu echipa de ingrijire

I.1.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI

Date relative stabile

Nume: P
Prenume: V
Varsta: 74 ani
Sex: femin
Religie ortodoxa
Nationalitate: romana
Stare civila: vaduva
Ocupatie: pensionara
Date variabile
Domiciliul: mediul rural
Conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu fiul (casatorit); int-o casa cu patru camere si
dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si agricultura.
Mod de petrecere a timpului liber: lecturarea unei carti, emisiuni TV

I.1.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.a.Date antropometrice

Greutate: 60 kg
Talie: 1,60 m
Grup sanguine: A II
Rh: +

1.2.b. LIMITE SENZORIALE

Alergii: nu prezinta
Proteze: nu prezinta
Acuitate vizuala si auditiva: relativ diminuate
Somn: linistit
Mobilitate: diminuata
Alimentatie:in deficit

2
Eliminari: incontinenta urinara

1.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

- neaga luesul, TBC-ul, infectia HIV in familie
1.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE
- FIZIOLOGICE:
- menarha-la 13 ani;
- menopauza – la 54 ani;
- sarcini: 2; nasteri: 1, avort spontan 1
PATOLOGICE:
- bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;

I.1.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA

1.3.a. MOTIVELE INTERNARII

- deficit motor hemicorp stang

1.3.b. ISTORICUL BOLII

Pacienta P.V., in varsta de 74 ani care prezinta in cursul diminetii de azi deficit motor total la
nivelul hemicorpului stang se interneaza de urgent pentru investigatii si tratament de specialitate.
1.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNARE
AVC hemoragic, hemiplegie stanga, HTA

1.3.d. DATA INTERNARII

24.02.2019, ora 9:15

1.3.e. EXAMEN CLINIC PE APARATE

STARE GENERALA: mediocra

STARE DE NUTRITIE: buna
FACIES: asimetric
TEGUMENTE: normale
MUCOASE: normale
SISTEM GANGLIONAR: nu se palpeaza
SISTEM MUSCULAR: normal reprezentat
SISTEM OSTEO_ARTICULAR: integru, mobil
APARAT RESPIRATOR: torace mobil, fara raluri
APARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiac crescute, TA=200/100 mmHg, P=74/min
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu,
FICAT, CAI BILIARE, SPLINA: relative normale
APARAT URO-GENITAL: rinichi neplpabili, urini normo-crome
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMT: fara semen meningiene, hemiplegie
stanga, pareza faciala central stanga, Babinski pozitiv – membru stang.

SECTIA RADIOIMAGISTICA
DIAGNOSTIC LA TRIMITERE: AVC hemoragic
REGIUNE EXAMINATA: craniu
REZULTAT: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin edem
perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata. Sistem
ventricular usor asimetric situate pe linia mediana

3
4
 I.2. Analiza si interpretarea datelor
I.2.1. Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale

Nevoia Manifestari de independenta Manifestari de dependenta Surse de dificultate Nota

fundamentala

A respira si a Mucoasa respiratorie roz, umeda. Fibrilatie atriala Tulburare de ritm generata de 2
avea o buna Ambele hemitorace prezinta HTA impulsuri ectopice atriale foarte
circulatie aceeasi miscare de ridicare si rapide
coborare. 400-500/min
Tegumente calde.
A bea si a manca Prezinta senzatie de foame si Disfagie Dezechilibru neurologic 2
sete. Consum redus de lichide
Mucoasa bucala roz.
.
A elimina Urini normocrome Incontinenta urinara Afectiune neurologica 2
Miros specific
A se misca si a Decubit dorsal cu o perna subtire Dificultate de a se mobiliza, Alterarea centrilor nervosi 2
avea o buna de a merge.
postura
A dormi si a se Timp liber, relaxare Disconfort senzatie de Hemiplegie, edem cerebral 2
odihni neplacere fizica si psihica
A se imbraca si Vesminte adecvate climatului. Dificultate de a imbraca si Diminuarea motricitatii 2
dezbraca dezbraca membrelor superioare:
A mentine Stare afebrila 1
temperature
corpului in limite
normale
A fi curat, Mucoasa bucala umeda si roz, Par murdar si gras in Paralizia hemicorpului stang 2
ingrijit, a proteja gingii aderente dintilor. dezordine Incontinenta urinara
tegumentele si Degaja miros dezagreabil
mucoasele Alterarea integritati
tegumentelor

5
A evita Temperature ambianta inre 18,3- . 1
pericolele 25 C
Fara poluare microbiana
A comunica Auzul, vazul permit comunicarea 1
cu lumea exterioara
Nu prezinta turburari de limbaj
A actiona Posibilitatea de a actiona 1
conform conform propriilor dorinte sau
propriilor credinte
convingeri si
valori, de a
practicda religia
A fi preocupat in Dorinta de a se insanatosi. Tristete. Lipsa de control a fincterului 2
vederea realizarii Sentiment de inferioritate si urinar
de pierdere a imaginii de Hemiplegie:
sine.

A se recrea Divertisment, amuzament 1

A invata cum sa- Modificarea comportamentului Cunostinte insufuciente Lipsa de cunostinte 2
ti pastrezi fata de sanatate
sanatatea

6
I.2.2. PROBLEME DE DEPENDENTA
Probleme actuale

- Alterarea circulatiei
- Alterarea mobilitatii
- Alimentative inadecvata
- Eliminare inadecvata
- Dificultate de a se imbraca si dezbraca
- Disconfort
- Incapacitatea de a-si efectua singura toaleta
- Perturbarea stimei de sine
- Anxietate
- Deficit de cunostinte

Probleme potentiale

- Risc de complicatie: tromboembolitice, pneumonie hipostatica, escare, atrofii, anchiloze, constipatie.

I.2.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacienta are nevoie de echipa de ingrijire in satisfacerea unor nevoi fundamentale.

Nivelul II de dependenta moderata si temporara.

I.2.4. DIAGNOSTIC NURSING

1. Alterarea circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin HTA, fibriatia atriala.
2. Alterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si sensorial manifestat prin hemipegie stanga.
3. Alimentatie necorespunzatoare din cauza alterarii centrului nervos manifestat prin dificultate de a inghitii
4. Eliminare inadecvata manifestata prin incontinenta urinara
5. Somn perturbat din cauza disconfortului manifestat din senzatie de neplacere fizica si psihica si fizica.
6. Dificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza alterari centrului nervos manifestat prin hemiplegie
7. Carente de igiena din cauza prezentei edemului cerebral manifestat prin par murder si gras, in dezordine, miros
dezagreabil

7
8. Perturbarea stimei de sine din cauza lipsei de control a sfincterului urinar manifestat prin neliniste.
9. Anxietate legata de necunoasterea prognosticului bolii manifestata prin tristete, neliniste, ingrijorare.
10. Deficit de cunostinte legat de ignorant manifestat prin dorinta de a acumula noi cunostinte despre boala.

I.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

8
 I.3.1. OBIECTIVE GENERALE
STABILIREA OBIECTIVEI PACIENTEI
Pacienta:
Sa beneficieze de conditii optime de ingrijire si
microclimate
Sa prezinte functii vitale in limite fiziologice
Sa fie alimentata conform nevoiilor organismului si boli
Sa beneficieze de tratament adecvat
Sa-si recapete starea de confort psihic si fizic
I.3.2. INTERVENTII ZILNICE
- Asigur conditii de ingrjire relative la peturbarea motrica a
bolnavei,
o suplinesc in satisfacerea unor nevoi fundamentale pe care nu si le poate
satisface autonom (a manca, bea, misca, avea o buna postura, a-si mentine
tegumentele curate si integre)
- Asigur un climat ambiant (temperature optima, lenjerie curate,
salon aerisit)
- Efectuez exercitii pasive si active pentru prevenirea complicatiilor
muscular si articulare
- Pregatesc bolnava pentru diverse examinari si o ingrijesc dupa
examinare
- Administrez medicatia recomandata
- Pregatesc materialul si instrumentalul necesar si in stare de
functionare
- Pregatesc psihic pacienta: I explic tehnica, o conving de
necesitatea efectuarii ei si ii solicit cooperarea
- Asigut conditii de microclimate care sa nu influenteze functiile
vitale: liniste, tem,peratura optima, umiditate corespunzatoare
- Asez pacienta in decubit dorsal cu capul usor ridicat si aplecat
inainte pentru a usura deglutitia sau in pozitie semisezand
- Servesc pacienta cu alimente la o temperature moderata, la ore
regulate si prezentate atragator
- Constientizez pacienta asupra regimului alimentar in mentinerea
sanatatii
- Efectuez bilantul lichidelor ingerate si eliminate
- Administrez tratamentul prescris de medic
- Supraveghez reactia pacientei la tratamentul administrat
- Schimb pozitia pacientei la fiecare doua ore
- Masez regiunile predispuse la escare, pudrez cu talc
9

Sa prezinte un somn odihnitor cu ore suficiente de somn
Sa prezinte minimalizarea parezei
Sa fie ferita de complicatii
Sa fie ferita de infectii iatrogene
I.4. APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE
I.5. EVALUARE
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
- Efectuez exercitii passive la fiecare doua ore
- Redau increderea bolnavei ca imobilitatea sa este o stare
trecatoare
- Suplinesc pacienta in satisfacerea nevoilor sale, o servesc la pat cu
cele necesare
- Favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care ii pot
determina disconfortul si iritabilitatea
- Creez acesteia senzatia de bine prin discutiile purtate
- Facilitez contactul cu membrii familiei
- Ii solicit cooperarea la schimbarile depozitie
- Efectuez masaj cel putin 10 minute al spatelui si membrelor la
fiecare schimbare de pozitie
- Invat pacienta sa utilizeze mijloace auxiliare in vedera executarii
unor miscari
- Invat pacienta sa-si mobilizeze mana dreapta cu ajutorul mainii
stangi
- Ma ingrijesc sa-I fie asigurate correct tehnicile de igiena
corporala, schimbarea pozitiei, asigurareaconditiilor optime de
microclimat in salon
- Efectuez sondajul vezical in conditii de asepsie totala
- Mentin ionterventiile anterioare
EVALUARE
10
Alterarea Pacienta sa prezinte -masurarea TA, P, R, T si notarea in foaia de 24.02.2019
circulatiei functii vitale in temperatura TA=200/100mmHg
limite fiziologice in -recoltez sange pentru VSH, HLG, proteine, glucide, AV=105/min
termen de aproxim urobilogen, bilirubina, cholesterol, triglyceride, 26.10.2017
ativ 3-4 zile. fibrinogen, timp HOWEL. TA=170/100mmHg
-administrez medicatia prescrisa. AV=80/min
27.10.2017
TA=150/70mmHg
AV=76/min
Alterarea Pacienta : Asigur o pozitie fiziologica a membrelor pacientei cu 27.02.2019
mobilitatii fizice - sa efectueze bratele pe langa corp dar nu lipite de corp. A inceput sa miste membrul stang
legata de deficitul miscari active cu Asez membrele inferioare departe unul de celalat cu nferior.
motor manifestata membrulinferior si colaci de vata sub calcaie. 1/03/2019
prin: - incapacitatea superior stang; Solicit cooperarea pacientei la schimbara pozitiei. Deficitul motor ameliorat semnificativ la
de - sa se deplaseze In decubit lateral sprijin spatele pacientei cu patura nivelul membrul superior stang; pacienta
miscare(hemicorp cativa pasi cu ajutor rulata sau cu o perna, bratul deasupra in semiflexie pe se ridica in pozitie semisezand.
stang); in termen de aprox abdomen iar celalalt pe langa corp. 4/03/2019
- lipsa coordonarii 7-8 zile apoi pana la Efectuez masajul spatelui si membrelor la fiecare Pacienta (ajutata) se deplaseaza la
miscarilor; toaleta in decurs de schimbare de pozitie. toaleta.
- diminuarea fortei aprox 10 zile. Invat pacienta sa-si mobilizeze mana stanga cu
de miscare ajutorul mainii drepte.

Deficit de Pacienta sa fie Particip la efectuarea toaletei respectand urmatoarea 24/02/2019

autoingrijire din capabila sa-si succesiune: se incepe cu fata, gatul si urechile, apoi Pacienta a fot alimentata pasiv.
cauza deficitului satisfaca partial bratele si mainile, partea anterioara a toracelui, 28/02/2019
motor manifestat nevoile de abdomen, fata anterioara a coapselor, se intoarce Pacienta este alimentata acti la pat in
prin incapacitatea autoingrijire in pacienta in decubit lateral si se spala spatele, fesele si decubit lateral stang.
de a se spala, de a decurs de aprox o fata posterioara a coapselor, din nou in decubit dorsal 1/03/2019
se imbraca, de a se saptamana. se spala gambele si picioarele, organelle genitale Pacienta incearca in permanenta sa
alimenta, de a se externe. execute miscari cu mana si piciorul
deplasa la toaleta. Ingrijirea parului, toaleta cavitatii bucale. stang,.
Dupa spalarea intregului corp se frictioneaza cu alcool
mentolat indeosebi regiunile expuse la escare.
Ajut pacienta in alimentative – alimentare pasiva.
Incontinenta Pacienta: Ii explic pacientei care este cauza incontinentei si ca 25./02/2019.-Pacienta suporta sonda.
11
urinara legata de - sa prezinte este o situatie remediabila. 27./02/2019-Dupa scoaterea sondei
perturbarea diminuarea Ii explic necesitatea sondajului vezical. episoadele de incontinent sunt mai rare.
sfincteriana(lipsa episoadelor de Efectuez sondajul medical la indicatia medicului in Pacienta respecta programul stabilit.
controlului nervos) incontinent; conditii de asepsie atat a pacientei si instrumentelor
manifestata prin - sa redobandeasca cat si a mainilor asistentei medicale.
emisie involuntara partial continenta Dupa scoaterea sondei stabilesc cu pacienta un
de urina. urinara in decurs de program de eliminare din 2 in 2 ore cu cresteri
7-10 zile. progressive a intervalelor.
Urmaresc diureza zilnica.
Risc de alterare a Pacienta: Evaluez in permanenta capacitatea de deglutitie 26./02/2019
nutritiei prin -sa-si mentina Incerc administrarea orala de lichide (lapte , ceai ), -pacienta nu prezinta semen de
deficit legat de starea de nutritive alimente semisolide (piureuri , legume pasate ), prin deshidratare.
tulburarile de prezenta , sa fie administrarea de cantitati mici la interval mici de 27./02/2019
deglutitie alimentata si timp. Pacienta bea din cana cu cioc si cu paiul.
hidratata Manifest rabdare in alimentarea pacientei Se pot administra pe cale orala alimente
corespunzator Institui la indicatia madicului perfuzii zilnice , lichide in cantitate de 1500 ml pe zi si
cantitativ si calitativ supraveghez perfuzia instituita, ii explic pacientei ca semisolide.
pe toata durata este necesara avand in vedere aportul alimentar mic pe 28/02/2019
spitalizarii cale orala. Pacienta este hidratata corespunzator.
De perseverat.
Perturbarea stimei Pacienta sa-si Explic pacientei ca foarte mult conteaza vointa ei de a 1/03/2019
de sine din cauza accepte modificarea se face bine, pentru a depasi aceasta faza grea. Avand in vedere evolutia favorabila,
hemiplegiei imaginii corporale Sfatuiesc fiul sa nu planga in preajma ei deoarece pacienta este mai linistita, optimista,
manifestata prin tranzitorie. efectul ar putea fi negative pt ea. increzatoare, incearca sa se adapteze la
neliniste, agitatie, noua situatie.
anxietate.
Perturbarea Pacienta sa Discut cu pacienta cauzele disconfortului. 1/03/2019 Pacienta nu mai prezinta
somnului din cauza beneficieze de Aplic tehnici de ingrijire curenta necesare obtinerii discomfort fizic si psihic,, prezinta buna
disconfortului confort fizic si psihic starii de satisfactie. dispozitie.
manifestat prin pe durata spitalizarii. Observ si notez schimbarile.
stare neplacuta
fizica si psihica.
Deficit de Pacienta sa capete Explorez nivelul de cunostinte al pacientei privind Pacienta este cooperanta, receptiva,
cunostinte cunostinte despre boala, modul de manifestare, masurile preventive si prezinta interes pentru acumularea de noi
boala, regimul de curative, modul de participare la recuperare cunostinte despre boala, tratament, mod
12
viata pentru a -identific manifestarile de dependent, interactiunile lor de recuperare, prevenirea recidivelor.
preveni un nou cu alte nevoi
accident vascular -stimulez dorinta de cunoastere
-motivez importanta acumularii de noi cunostinte

13
 EXAMENE PARACLINICE

EXAMENUL MOD DE RECOLTARE VALORI VALOAREA

CERUT NORMALE OBTINUTA
Leucocite p.v.-2ml sange/EDTA 4000- 7800/ mm
Vacutainer cu capac mov 8000/mm

Hemiglobina p.v.-2ml sange/EDTA 12-15 g% 14 g %

Vacutainer cu capac mov
Hematocrit P.v.-2 ml sange/EDTA 40-45% 42 %
Vacutainer cu capac mov
trombocite P,v.-2ml sange/EDTA 150.000- 240.000/mm
Vacutainer cu capac mov 400.000/mm
VSH 0,4 citrat de Na 3,8/ 5-10mm/1h 6 ml / 1h
Steril +1,6 ml sange,Fara staza venoasa
Vacutainer cu capac
negru
Cholesterol 5ml sange simplu Nehemolizat 140-220 mg 202 mg %
Vacutainer cu capac %
Rosu sau portocaliu
T.G.O. p.v.-5 ml sange simplu 5-17u.i. 28u.i.
nehemolizat
Vacutainer cu capac
rosu sau portocaliu
T.G.P. p.v.-5 ml sange simplu 4-13u.i. 20u.i.
nahemolizat
Vacutainer cu capac
rosu sau portocaliu
Uree p.v.-2 ml sange simplu 20-40mg% 36%
nehemolizat ;Vacutainer
cu capac rosu sau
portocaliu
Triglyceride p.v.-5 ml sange simplu nehemolizat 50 mg% 50 mg %
Vacutainer cu capac
rosu sau portocaliu
Fibrinogen p.v. 4,5 mg sange +0.5 ml citrate de 200-400 mg 220 mg %
sodiu %
Vacutainer cu capac bleau

creatinina -10 ml din prima urina -b=1-1,5gr% 0,57 gr %

Vacutainer cu capac -f=0,5 gr%
rosu sau portocaliu
glicemie Punctie capilara –glucotest 80- 120 mg % 124 mg%
Punctie capilara -2 ml sange / florura de
Na- 4mg
Vacutainer cu capac
rosu sau portocaliu

14
 I.6. Externarea pacientei

Data externarii: 06.03.2019

Starea la externare: ameliorata.

- Pacienta a fost internata cu manifestari de deficit motor al membrelor de partea stanga,

pareza faciala stanga, semnul Babinski present, fara tulburari de limbaj, cu tulburari de
deglutitie. Pe parcursul internarii s-au facut investigatii confirmandu-se diagnosticul de AVC
hemoragic, in urma tomografiei. I s-au administrat medicamente antiedematoase, diuretice,
hipotensoare. Starea generala s-a imbunatatit raspunzand pozitiv la tratamentul administrat.
Este externata in stare ameliorate urmand tratament in ambulator.

BILANTUL AUTONOMIEI:
Evaluarea functiilor vitale:
Respiratie libera cu frecventa in limite fiziologice r=18r/min
TA in limite fiziologice TA=120/60mmhg
Puls in limite fiziologice AV=80/min
Se poate deplasa sustinuta. Se alimenteaza singura. Prezinta cunostinte suficiente despre boala
si tratament.

Recomandari la externare:
- regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale;
- control medical dupa o luna de la externare;
- evitarea situatiilor ca risc (inaltime, foc, tensiune electrica);
- renuntarea la cafea, alcool, cola.
- control periodic la medical de familie.

15