21.

2 HIPOTIROIDISMUL ADULTULUI

Catalina Poiana, Raluca Alexandra Trifanescu

DEFINIŢIE

 sindrom clinic şi paraclinic

 determinat de  scăderea cantităţii de hormoni tiroidieni la nivelul
ţesuturilor.
 Mixedemul
o este o formă severă de hipotiroidism,
o caracterizat de infiltrarea
tegumentelor,
viscerelor
şi seroaselor
 cu glicozaminoglicani
mucopolizaharide

CLASIFICARE PATOGENICĂ (adaptat după J.L. Jameson)

 Hipotiroidism Primar
o sediul leziunii este tiroidian
o 95%
 autoimun
tiroidita cronică limfocitară Hashimoto,
tiroidita Riedl
 iatrogen, postablativ:
posttiroidectomie
o totală
o sau subtotală,
sau postradioiodoterapie,
post iradiere externă a gâtului
o limfoame,
o cancere ale gâtului
1
 o indus de medicamente
 cu conţinut excesiv de iod
substanţe de contrast iodate,
amiodaronă;
 litiu
 antitiroidiene de sinteză
 interferon
 inhibitorii de tirozinkin
sunitinib etc.
o congenital
 1/3000-4000 naşteri
 absenţa tiroidei,
 tiroidă ectopică,
 dishormonogeneză,
 mutaţii ale receptorului pentru TSH
o deficitul iodat
o boli infiltrative
 sarcoidoză,
 amiloidoză,
 hemocromatoză
 Hipotiroidism secundar
o sediul leziunii este la nivel TALAMIC
o 5%
 hipopituitarism
tumori hipofizare,
postchirurgie
sau post iradiere hipofizară,
boli infiltrative
o sarcoidoză,
o amiloidoză,
o hemocromatoză,
necroză hemoragică
o SINDROM SHEEHAN,
posttraumatic,
genetic

2
  deficit izolat de TSH
 tratamentul cu
analogi de somatostatin
o octreotid
betacaroten
 boli hipotalamice
tumori,
boli infiltrative,
idiopatic
o defecte congenitale

PREVALENŢA
 În diferite studii populaţionale,
o prevalenţa Hipotiroidismului Subclinic
TSH 4,- 10 mUI/L,
FT4 normal
 este de cca 4,3-8,5%,
o iar a hipotiroidismului clinic manifest e de cca 0,3-0,4%.
 Incidenţa hipotiroidismului este de
o 3,5/1000 subiecţi/an la femei
o 0,6/1000 subiecţi/an la bărbaţi.
 Predomină la femei F : B 5:1

CLINIC
 debutul este insidios.
 Simptome:
o oboseală,
o fatigabilitate,
o uscăciune tegumentară,
o frilozitate
 intoleranta la frig
o căderea părului,
o scăderea memoriei,
o dificultăţi de concentrare,
o constipaţie,
o crestere ponderală cu inapetenţă,
3
 o disfonie,
o tulburări de ciclu menstrual
o menoragii,
 ulterior
oligomenoree
sau amenoree
o scăderea libidoului
 la ambele sexe
o parestezii,
o hipoacuzie
o surditate de conducere,
o rigiditate,
o crampe
o şi dureri musculare
 Semne clinice:
o voce răguşită,
o facies şi extremităţi infiltrate
 aspect mixedematos
 extremităţi reci,
o piele
 groasă,
 aspră,
 palidă/
 portocalie
carotenodermie
o palmară
o şi plantară
o edeme palpebrale,
o edeme gambiere care nu lasă godeu,
o alopecie difuză,
o rărirea treimii externe a sprâncenelor,
o macroglosie cu prezenţa amprentelor dentare,
o bradicardie
o HTA diastolică,
o efuziuni ale cavităţilor seroase
 pleurezie,

4
  pericardită,
 ascită
o sindrom de tunel carpian,
o bradipsihie,
o bradilalie,
o bradikinezie,
o reflexe osteotendinoase diminuate
o ileus paralitic,
o encefalopatie,
o rareori psihoză,
o ataxie cerebeloasă,
o Encefalopatie Hashimo
 ATPO crescuţi,
 mioclonus,
 activitate cu unde lente pe EEG,
 răspuns la corticosteroizi
o amenoree/menometroragii,
o galactoree sporadic,
o infertilitate
o şi creşterea incidenţei avorturilor,
o libidou redus,
o dispnee sporadic,
o apnee de somn,
o oftalmopatie tiroidiană (rar, cca 5%).
 Dacă etiologia hipotiroidismului este autoimună, pot exista semne ale
bolilor autoimune asociate:
o vitiligo,
o alopecia areata,
o boala Addison,
o diabet zaharat tip 1,
o anemie pernicioasă,
o boală celiacă,
o artrită reumatoidă,
o lupus eritematos sistemic,
o SINDROM SJOGREN,
o miastenie gravis etc.

5
  Tiroidita Hashimoto
o poate face parte din Sindroamele Poliglandulare Autoimune
 de Tip 1
alături de hipoparatiroidism,
boala Addison,
candidoză muco-cutanată etc.
 sau de Tip 2
alături de boala Addison,
diabet zaharat tip 1
SINDROM SCHMIDT etc.
 se poate asocia
 Foarte rar,
o tiroidita limfocitară
o cu un limfom tiroidian .

PARACLINIC:
DOZĂRI HORMONALE:
 TSH-ul
o este testul de screening, pentru hipotiroidismul PRIMAR,
o fiind cel mai sensibil marker al disfuncţiei tiroidiene.
o Un TSH normal
 exclude o disfuncţie tiroidiană primară
dar nu şi secundară,
o hipotalamo-hipofizară
o TSH crescut
 4,5 mUI/1
 diagnostichează hipotiroidism PRIMAR
o valori ale TSH intre 4,5-10 mUI/L
 caracterizează hipotiroidismul SUBCLINIC
FT4 normal
o iar valori TSH peste 10 mUI/L
 caracterizează hipotiroidismul CLINIC MANIFEST
FT4 scăzut
o diagnostichează hipotiroidism Secundar
TSH scăzut
o 0,5 mUI/L
6
 sau inadecvat normal
o 0,5-4,5 mU/L
 asociat cu valori scăzute ale FT4
 Free T4 scăzut
 FT4,
 T4 liber
o diagnostichează hipotiroidism CLINIC
o dozarea fT4 este inferioară TSH-ului ca test de screening,
 pentru că nu diagnostichează cazurile de hipotiroidism
subclinic
 T3 total
o este de obicei scăzut 
o dar poate fi normal la cca 25% din pacienţii cu hipotiroidism,
 prin activarea deiodinazelor
o mai mult, în boli cronice netiroidiene
apare scăderea T3
cu T4 normal
 euthyroid sick syndrome
o din aceste motive dozarea T3 total nu este recomandată de rutină
 Anticorpii Antitiroidieni
o sunt crescuţi în tiroidita Hashimoto
 crescuţi în cca 90% din cazuri,
ATPO – anticorpi anti-tiroperoxidază
sau/şi Ac anti Tgl - anticorpi anti-tiroglobulină
 mai rar cca 10-20%
anticorpi blocanţi ai receptorului de TSH
o utili pentru diagnosticul etiologic

ALTE INVESTIGAŢII:
 lipidograma:
o dislipidemie mixtă:
 colesterol total,
 LDL-colesterol,
 trigliceride crescute,
o creşterea Lp (a)

7
 anemie,
o fie normocromă, normocitară,
o fie feriprivă prin pierdere de sânge,
o fie macrocitară
 prin deficit de vitamina B12
anemie pernicioasă asociată în context autoimun
 sau prin deficit de acid folic
 hiponatremie de diluţie
 creştere a creatinkinazei
 sau cresterea altor enzime
o  enzime musculare
o şi enzime hepatice
 hiperprolactinemie moderată
o în hipotiroidismul primar sever,
 via creşterii TRH,
 fiind cauză de infertilitate asociată.
 Se recomandă ca nivelul TSH să fie adus sub 2,5 mUI/L
o la femeile de vârstă fertilă
o cu hipotiroidism primar,
o pentru ca fertilitatea să fie optimă
 radiologie cord-pulmon:
o cardiomegalie,
o poliserozite
 ex. pericardită,
 pleurezie
 radiografie de şa turcească
o şaua turcească
 este mărită,
 lărgită în mixedemul primar,
o prin hiperplazia
 tireotrofelor
 +/- lactotrofelor hipofizare.
 Tomografie computerizată hipofizară sau RMN:
o hiperplazie hipofizară
 ECG
o complexe QRS hipovoltate,
o unde T aplatizate sau negativ
8
DIAGNOSTIC POZITIV
 simptome şi semne clinice sugestive,
 coroborate cu valori scăzute ale FT4
 dozarea TSH-ului diagnostichează forma patogenică
o hipotiroidism primar
 TSH crescut
o hipotiroidism secundar
 TSH scăzut
 sau TSH inadecvat normal -
 Pentru formele Subclinice de hipotiroidism Primar,
o dozarea TSH-ului are sensibilitate superioară,
 în timp ce pentru formele de Hipotiroidism Secundar,
o dozarea TSH-ului este insuficientă.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 sindromul nefrotic,
 sindromul bolii eutiroidiene
 SD. T3 SCĂZUT
 EUTHYROID SICK SYNDROME
o caracterizat de
 T3 seric scăzut,
 T4 iniţial nemodificat
 si TSH normal sau scăzut,
datorită fracţiei libere a T4 
o care este ridicată
o şi compensează deficitul de T3.
o Acest sindrom
 este provocat de
stres
şi bolile consumptive cronice,
 ca rezultat al deficitului de conversie periferică a T4 în T3

ETIOLOGIE
 Hipotiroidismul autoimun din tiroidita Hashimoto
o este datorat unei combinaţii de
 susceptibilitate genetică

9
 la caucazieni
o polimorfismul
 HLA DR3,
 HLA DR4,
 HLA DR5
mai puţin polimorfismul CTLA4,
gene de pe cromozomul 21
o posibil responsabile de asocierea
 hipotiroidism autoimun
 sindrom Down etc.
 şi factori de mediu
aport iod crescut

PATOGENEZĂ
 În hipotiroidismul din tiroidita autoimună Hashimoto
o apare o distrucţie a celule tiroidiene
 mediată de limfocitele T citotoxice CD 8+
necroză indusă de perforine
sau apoptoză
o Limfocitele T
 produc o serie de citokine
TNF ,
ILl,
IFN y
 care mediaza apoptoza.
o ATPO fixează complementul
 şi apar complexele de atac membranar.
 In Hipotiroidismul Primar Atrofic,
o importanţi sunt anticorpii blocanţi ai receptorului TSH.
 Hipotiroidismul Postablativ
 posttiroidectomie
 sau postradioiodoterapie
o apare prin scăderea semnificativă a ţesutului tiroidian
funcţional

10
  Hipotiroidismul Secundar,
 hipotalamo-hipofizar
o apare datorită
 scăderii secreţiei TSH
 sau prezenţei în ser a unui TSH cu efect biologic scăzut

FIZIOPATOLOGIE
 scăderea catabolizării glicozaminoglicanilor
o creşterea conţinutului dermului în glicozaminoglicani
 care atrag apa
aspect mixedematos
o cu edeme care lasa godeu
 vasoconstricţie periferică
o paloarea tegumentelor,
o HTA diastolică
 hipercarotenemie
o carotenodermia
 cardiomiopatie
o prin
 infiltrarea miocardului
 sau alterarea expresiei izoformelor lanţurilor grele ale
miozinei
o dilatarea cordului,
o apariţia de revărsat pericardic bogat
o proteine,
o colesterol
o şi mucopolizaharide
cardiomegalie
 scăderea
o contractilităţii miocardice
o şi a alurii ventriculare
 scăderea volumului bătaie
 şi bradicardie
 retenţie hidrosalină
o şi creşterea rezistenţei periferice
 prin vasoconstricţie periferică

11
 HTA diastolică
 retenţie hidrosalină în ţesuturile mixedematoasa
o creştere ponderală 
 menometroragii
o sau deficit asociat de factor intrinsec
 anemie
paloare tegumentară
 hiperprolactinemie uşoară
o datorată creşterii TRH-ului
  libidou redus,
 infertilitate,
 galactoree
 acumulare de lichide în urechea medie
o hipoacuzie
o surditate de conducere
 infiltrare
 cu
glicozaminoglicani
şi apă
 în
corzile vocale
şi limbă
o voce îngroşată,
o disfonie
 scăderea frecvenţei respiratorii,
o scăderea răspunsului respirator la hipoxie hipercapnie
  insuficienţă respiratorie,
 stop respirator
în coma mixedematoasă
 scăderea  catabolizării colesterolului
o  hipercolesterolemie.

12
ANATOMIE PATOLOGICĂ.
 În Tiroidita Hashimoto
o există un marcat infiltrat limfoplasmocitar
o cu formare de centri germinativi,
o atrofie de foliculi tiroidieni,
o absenta coloidului, 
o metaplazie oxifilă,
o fibroză.
 În stadiile finale,
o cu Tiroidită Atrofică,
 foliculii tiroidieni sunt aproape absenţi
 şi fibroza este extensivă

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
 Evoluţia este
o lentă,
o insidioasă.
 În absenţa terapiei substitutive,
o pot apărea complicaţii:
 ateroscleroză,
 pleurezie,
 pericardită,
 demenţă,
 psihoză,
 coma mixedematoasă.
 Hipotiroidismul autoimun se poate asocia cu
o boala Addison autoimună
 SINDROMUL SCHMIDT
o diabet zaharat tip 1,
o vitiligo,
o artrita reumatoidă,
o anemie Biermer,
o miastenie gravis

13
TRATAMENT
OBIECTIVE
 corectarea deficitului de hormoni tiroidieni
o în hipotiroidismul primar
 normalizarea TSH-ului plasmatic,
o în hipotiroidismul secundar
 normalizarea FT4
 şi menţinerea eutiroidismului
 prevenirea şi/sau tratamentul complicaţiilor
o acute
o şi cronice.

PRINCIPII
 Se tratează obligatoriu toţi pacienţii
o cu hipotiroidism primar
o şi valori ale TSH peste 10 mUI/L
 Se substituie cu
o levotiroxină,
 medicament ieftin,
 bine tolerat.
 Necesarul de hormoni tiroidieni
o depinde de
 sex,
 vârstă
 şi greutate corporală,
o fiind mai mare
 la copilul mic
10-15 µg/kgc/zi
 decât la adult
1,6-1,7 µg/kgc/zi
o La vârstnici şi/sau pacienţii cu boală coronariană
 se începe cu doze foarte mici de levotiroxină
12,5-25 µg/zi
 cu creşterea
progresivă,
foarte lentă,

14
 a dozei de substituţie,
2-3 luni,
 până la normalizarea TSH plasmatic.
 Pacienţii vârstnici
o au un necesar mai redus cu cca 20%
o comparativ cu adulţii trataţi cu levotiroxină
 Decizia de a trata pacienţi cu hipotiroidism subclinic
o TSH între 4,5-10 mUI/L
o trebuie individualizată
o se tratează pacienţii
 cu simptome,
 ATPO pozitivi,
 dislipidemie,
 insuficienţă cardiacă,
 femeile care doresc să aibă o sarcină etc..
o Dozele de levotiroxină sunt de cca. 25-75 µg/zi
 La pacientele gravide cu hipotiroidism,
o trebuie făcută imediat după confirmarea sarcinii
 evaluarea TSH,
 FT4,
o întrucât hipotiroidismul, hipotiroxinemia maternă
 au efecte defavorabile asupra dezvoltării neurologice a
fătului,
 cresc riscul de
avort,
greutate mică la naştere,
HTA gestaţională,
eclampsie.
o În sarcina cu hipotiroidism,
 necesarul de hormoni tiroidieni
este crescut
şi trebuie suplimentat cu 50%,
 pentru a asigura valori ale TSH-ului
sub 2,5 mUI/L în primul trimestru de sarcină
şi sub 3 mUI/L ulterior

15
 o monitorizarea
TSH,
TT4
şi FT4
 se face la 4 săptămâni în prima jumătate a sarcinii,
 apoi la 4-6 săptămâni postpartum
se reduce doza la valorile anterioare sarcinii
 Când se suspicionează
 SINDROMUL SCHMIDT
asocierea hipotiroidismului primar
cu o boală Addison
 în cadrul unui panhipopituitarism
asocierea
o hipotiroidismului secundar
o cu o insuficienţă corticosuprarenală secundară
o se iniţiază
 întâi
terapia de substituţie glucocorticoidă
o hidrocortizon,
o prednison
 şi apoi terapia de substituţie tiroidiană.

MIJLOACE TERAPEUTICE
 sunt medicamentoase
 preferabil levotiroxină (LT4)
o se administrează
 în priză unică,
 matinală,
 pe stomacul gol,
 cu 30-60 minute înainte de micul dejun,
o pentru a se maximiza absorbţia;
 se pot administra şi preparate combinate T4 şi T3
o exemplu: Novothyral
o care nu au dovedit beneficii suplimentare în studiile clinice
o nu sunt indicate în timpul sarcinii,
 când se va administra doar levotiroxină;
16
  Doze
 la pacienţii
o cu vârsta sub 60 ani
o şi fără boală coronariană
se poate începe cu 50-100 µg levotiroxină/zi,
 la pacienţii
o cu vârsta peste 60 ani
o şi/sau boală coronaria
se începe cu 12,5-25 µg/zi.
o Doza zilnică se creşte
 după 1-2 săptămâni
 cu 12,5-25 µg
 până se ajunge la doza optimă
de 100-150 µg/zi
o 1,6-1,7 µg/kg corp/zi
 În afara de criteriile clinice, se monitorizează FT4 şi TSH serice
 În sarcină
o se creşte doza de hormoni tiroidieni
o pentru menţinerea
 unui TSH sub 2,5 mUI/L
 şi a FT4 în jumatatea superioară a intervalului de
normalitate
uneori cu cca 50%,
până la 200 µg/zi

MONITORIZAREA TERAPIEI
 ce
o TSH în hipotiroidismul primar,
o FT4 în hipotiroidismul secundar,
 Cand
o la circa 4 săptămâni
 de la începerea terapiei
o sau de la orice schimbare de doză sau de preparat comercial,
o anterior administrării dozei de levotiroxină din ziua recoltării;
o după normalizarea TSH şi FT4,
 monitorizarea TSH se poate face la 6-12 luni;

17
 o testarea la intervale mai scurte
 poate verifica o complianţă adecvată la tratament;
 clinic:
o dispariţia simptomelor
 poate necesita chiar şi 3-6 luni de la iniţierea terapiei;
 ECG la pacienţii cu boală coronariană.
 Reacţii adverse:
o supradozarea cu levotiroxină duce la
 supresia TSH-ului
 creşterea riscului de fibrilaţie atrială
 şi de pierdere de masă osoasă.
 Rar, la copii,
A fost citată apariţia de pseudotumor cerebri.

COMA MIXEDEMATOASĂ

 Este o complicaţie rară,

o ameninţătoare de viaţă,
o a unui hipotiroidism
 cu evoluţie îndelungată,
 sever,
 neglijat terapeutic,
 cu o mortalitate crescută,
 chiar şi cu tratament intensiv.
 Apare de regulă la pacienţi vârstnici,
o cu hipotiroidism netratat,
o sub acţiunea unui factor precipitant,
o în momentul în care Factorii Adaptativi
vasoconstricţia periferica,
HTA diastolică,
scăderea volemiei
 nu mai reuşesc să menţină homeostazia organismlui

18
FACTORI PRECIPITANŢI
 expunerea la frig
 infecţii
o de exemplu: infecţii de tract urinar,
o pneumonii etc.
 factori deprimanţi ai respiraţiei
o sedative,
o analgezice,
o anestezice,
o antidepresiv pneumonie,
o boli pulmonare cronice obstructive,
o insuficienţă cardiacă
 factori care determină hipovolemie
o sângerări gastrointestinale,
o tratamente diuretice
 accidente trombotice
o infarct miocardic acut,
o accident vascular cerebral
 sepsis
 traumatisme

CLINICA
 alterarea statusului mental:
o letargie,
o somnolenţă
o şi comă,
o uneori convulsii
 hipotermie (88% din cazuri)
 sau absenţa febrei în prezenţa unei infecţii
 deseori coma apare în timpul iernii;
 au fost înregistrate şi temperaturi de 23,3°C
o trebuie folosite termometre adecvate
 semne clinice de hipotiroidism cu
o bradicardie,
o bradipnee,
o piele uscată,
o reflexe osteotendinoase încetinite,
19
 o efuziuni
 pleurale,
 pericardice,
 peritoneale (vezi anterior,)
o prezenţa unui factor precipitant,

FIZIOPATOLOGIE
 Scăderea concentraţiei intracelulare de T3 determină:
o afectarea sistemului nervos central
 cu alterarea statusului mintal
o scăderea termogenezei
 cu hipotermie,
o scăderea sensibilităţii la
 hipercapnie
 si hipoxemie,
o insuficienţă respiratorie
o anoxie cerebrală.
o scăderea inotropismului
o si  cronotropismului cardiac,
 cu hipovolemie,
 şoc
o creşterea permeabilităţii vasculare,
o retenţie de apă,
o hiponatremie

PARACLINIC
 hipoxemie,
 hipercapnie,
 acidoză respiratorie;
 crescute în absenţa infarctului miocardic
o creatinkinaza,
o TGO,
o LDH
 hiponatremie
 hipoglicemie;
 la începutul tratamentului se recoltează sânge pentru
o TSH,
20
 o FT4,
o cortizol seric
 în hipotiroidismul primar
o TSH marcat crescut,
o FT4 scăzut;
 în hipotiroidismul secundar
o FT4 marcat scăzut,

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 cu Euthyroid Sick Syndrome,
o în care pacienţii prezintă
 valori scăzute ale T3,
 valori normale sau scăzute ale TSH,
 dar FT4 este normal.

TRATAMENT
 este o urgenţă medicală
 Se instituie într-o secţie de terapie intensivă,
o cu asigurarea suportului ventilator
 oxigenoterapie,
 la nevoie
intubaţie oro-traheală
şi ventilaţie mecanică
o monitorizarea gazelor sanguine
o şi monitorizare cardiacă

Obiective
 corectarea
o deficitului de hormoni tiroidieni,
o hipoventilaţiei,
o hipotermiei
 şi înlăturarea sau tratarea factorilor precipitanţi.

21
Principiu
 se tratează
o din momentul suspectării diagnosticului,
o fără a aştepta confirmarea de laborator,
o într-o secţie de terapie intensivă cu
 suport ventilator
 şi administrare intravenoasă a medicaţiei
 Levotiroxină
o bolus 300-500 µg iv
 doză de încărcare,
 pentru saturarea proteinelor de legare
o dacă preparatul pentru administrare intravenoasă nu este
disponibil,
 se poate administra levotiroxină pe sonda nazogastrică
o se continuă apoi cu doze
 de 50-100 µg/zi iv
 sau oral
dacă pacientul este conştient,
o dacă nu există răspuns în 24 ore,
 se poate asocia liotironină sau liotironină (T3) intravenos
sau pe sonda nazogastrică
10-25 µg la 8-12 ore,
dar acest tratament are risc mai mare
o de a induce aritmii cardiace
 se administrează de regulă la pacienţii
mai tineri,
fără istoric de boală coronariana
ischemică
sau fara istoric de aritmii
o sau levotiroxină 200-300 µg bolus şi liotironină 10-25 µg bolus
intravenos,
 apoi 50-100 µg/zi levotiroxină
şi 10 µg la 8 ore liotironină
 Hidrocortizon intravenos
o 50-100 mg la 6-8 ore,
o 200-400 mg/zi
22
 o în primele 48 de ore
o pentru combaterea hipocortizolismului
 dacă valorile iniţiale ale cortizolului seric sunt peste 30 g/dl,
corticosteroizii nu sunt de obicei necesari
o cu scădere progresivă a dozelor în următoarele
zile
 suport ventilator
 corecţia hipotermiei
o încălzire
 pasivă,
cu pături,
 NU activă,
deoarece aceasta determina colaps vascular
 corecţia hipotensiunii arteriale/şocului
o soluţii cristaloide,
o la nevoie dopamină
 dacă administrarea de fluide nu corectează şocul
 corecţia hiponatremiei
o restricţie de fluide,
o soluţie salină izotonă,
o la nevoie soluţie salină hipertonă
 Se vor evita soluţiile hipotone intravenoase,
o care pot accentua hiponatremia.
 coreţia hipoglicemiei:
o administrarea de glucoză intravenos,
o mai ales daca există şi insuficienţă adrenală
 tratamentul factorilor precipitanţi
o antibioterapie pentru infecţii etc.

Monitorizarea Terapiei
 temperatura;
o majoritatea pacienţilor îşi cresc temperatura în 24 de ore;
o dacă nu apare creşterea temperaturii în 48 ore,
 trebuie considerată o terapie mai agresivă
 saturaţia O2
 alura ventriculară

23
  şi ritmul cardiac
 tensiunea arterială
 debitul urinar.

PROGNOSTIC
 Chiar cu terapie intensivă,
o mortalitatea este ridicată,
o variind între 25-52%
 Principalii predictori ai mortalităţii sunt:
o la diagnostic
 hipotensiunea
 şi bradicardia
o necesitatea ventilaţiei mecanice
o hipotermie neresponsivă la tratament,
o prezenta sepsisului,
o administrarea de sedative
o scor Glasgow scăzut,
o vârsta avansată
o necesarul mare de hormoni tiroidieni
 500 µg/zi LT4
 sau 75 µg/zi LT3

HIPOTIROIDISMUL CONGENITAL

DEFINIŢIE

 cea mai frecventă afecţiune endocrină la vârsta pediatrică,

 care determina
o deficienţe neurologice,
o motorii
o şi de creştere,
o retardarea mentală IREVERSIBILA
 reprezentând cea mai redutabilă complicaţie

24
INCIDENŢĂ
 1/3000-1/4000 de nou-născuţi

ETIOLOGIE
 Poate fi
o Permanent
 disgenezii tiroidiene
80-85%,
 defecte ale sintezei hormonilor tiroidieni
10-15%,
 insuficienţă hipofizară,
 insuficienta hipotalamică
o şi mai rar Tranzitor
 transfer transplacentar de anticorpi antireceptor de TSH
blocanţi
cca 5%,
 antitiroidiene de sinteză,
 precum şi exces de iod

CLASIFICARE
 Hipotiroidism congenital primar
o fără guşă
 defect de morfogeneză
 cu
disgenezie
sau agenezie tiroidiană
o cu guşă
 defect de hormonogeneză
 Hipotiroidism congenital secundar
o hipotalamo-hipofizar
 Hipotiroidism congenital prin rezistenţa la hormoni tiroidieni
o SINDROMUL REFETOFF

25
CLINICA
 Majoritatea copiilor au aspect normal la naştere,
o datorită pasajului transplacentar de T4
 înălţimea la naştere este normală,
 dar pot fi crescute
o greutatea la naştere
o şi circumferinta capului.
 Simptomele şi semnele clinice includ:
o icter prelungit,
o alimentatie dificilă,
o hipotonie,
o macroglosie,
o somnolenţă,
o ţipăt răguşit,
o întârzierea maturării osoase
o hernie ombilicală,
o fontanela anterioară cu dimensiuni crescute
 Întârzierea terapiei
o determină retard mental ireversibi
 De regulă,
o până la 3 luni sunt normale
 greutatea
 şi talia,
o apoi apare
 scăderea ritmului de creştere liniară
asociată
o retardului psihomotor,
o întârzierii osificării
 cu modificări faciale
nas turtit,
trilobat,
hipertelorism
 si menţinerea proporţiilor embriofetale.
 s-au instituit programe de screening neonatal datorită
o retardului mental
o asociat hipotiroidismului congenital

26
  netratat
 sau tratat tardiv,
 sunt mai frecvente la copiii cu hipotiroidism congenital
o alte malformaţii congenitale,
 mai ales cardiace
stenoza pulmonară,
defectul septal atrial
şi defectul septal ventricular
 Metode de screening:
o recoltare de sânge capilar
 din călcâi,
 în maternitate,
 la nou-născut,
 între a doua şi a patra zi postnatal, Z2-4
 pe hârtie de filtru
dry-spot
o screening-ul ar trebui repetat şi mai târziu,
 la 2-4 săptămâni postnatal
la prematuri,
nou-născuţii foarte bolnavi
şi cei cu greutate foarte mică la naştere,
o Determinare
 iniţială de TSH,
când TSH-ul depăşeşte 20 mUI/1
o urmată de dozare ulterioară a T4 total
o Nou-născutul suspect de hipotiroidism congenital
 este rechemat pentru confirmarea diagnosticului
 prin dozare din sânge venos de
TSH,
FT4
o Determinare
 iniţială a T4 total,
 urmată la cei cu valori ale T4 total sub percentilla 10
de dozare ulterioară a TSH

27
 o ideal
 Determinare iniţială a
TSH
şi T4 total
 dar are costuri mai mari
o Până în prezent nu există un consens
 în ceea ce priveşte metoda optimă de screening.

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
 dozare din sângele venos
o TSH,
o FT4
o T4 total.
 Explorări adiţionale: '
o hiperbilirubinemie neconjugată
o hiponatremie;
o vârsta osoasă întârziată
o dozarea tiroglobulinei,
o a tiroglobulinemie
 în cazul ageneziei tiroidiene
o ecografie tiroidiană,
 care poate evidenţia:
ţesutului tiroidian eutopic
o prezenţa
o sau absenţa,
ţesut tiroidian ectopic
o oriunde pe traiectul ductului tireoglos,
 ex. tiroidă sublinguală
o scintigrafie tiroidiană
 cu techneţiu 99m sau I123 (nu I131):
 oferă informaţii
pe lângă detaliile morfologice
şi asupra capacităţii de captare şi de organificare a
ţesutului tiroidian

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
28
  hipotiroidismul tranzitor al nou-născutului,
o în special la prematuri
 considerat un indicator al endemiei de deficit de iod
 alte hipotiroidisme tranzitorii:
o prin transfer transplacentar de anticorpi antitirodieni blocanţi
 ATPO,
 TRAb blocanţi
o de la mamele cu boală tiroidiană autoimună
 prin transfer transplacentar de antitiroidiene de sinteză
 prin expunere la cantităţi excesive de iod
o amniofetografie cu substanţe de contrast iodate,
o antiseptice cu iod,
o tratamentul mamei cu amiodaronă
 antiaritmic bogat în iod
 În 10% din cazuri hipotiroidismul neonatal
o este tranzitor
 cretinismul endemic
 deficitele neuropsihice de alte cauze
 prematurii
 sau nou-născuţii cu boli netiroidiene pot
o prezenta valori
 scăzute de
 T4,
 FT4,
 dar nivel normal de TSH

TRATAMENT

Principii
 trebuie instituit cât mai precoce
 se tratează atât hipotiroidismul
 manifest
 cât şi cel subclinic,
o cu guşă
o sau fără guşă

29
  iniţial se tratează atât hipotiroidismul
o permanent,
o cât şi cel tranzitor.

Obiective
 asigurarea unei dezvoltări normale
neuropsihice
şi motorii
 asigurarea unei creşteri normale
 creşterea nivelului
T4 10 µg/dl
şi a FT4
 care va fi menţinut în jumătatea superioară a intervalului de
normalitate pentru vârsta respectivă
cât mai rapid
 max 2 săptămâni
 menţinerea unui TSH în limite normale.
întârziere de peste 2 săptămâni în normalizarea T4
 determină deficite
cognitive
şi de atenţie.

Mijloace
 medicamentoase
o Levotiroxină
 10-15 µg/kgc/zi per os
37,5-50 µg/zi
 Copiii la termen
o cu greutate normală
 trebuie să primească 50 µg/zi LT4.
 Pentru prematuri şi copiii greutate mică la naştere
o se recomandă doze calculate pe kg corp.
 Când se suspecteaza hipotiroidismul tranzitor
o se începe precoce tratamentul cu levotiroxină,
o care se opreste la 3 ani pentru 30 zile
 pentru a proba o eventuală revenire a funcţiei tiroidiene
30
 confirmă hipotiroidismul permanent
o persistenţa valorilor scăzute ale
 T4,
 FT4,
o şi a TSH crescut.
 Se vor evita formulele de lapte care conţin soia,
o care scad absorbţia LT4,
 Monitorizarea terapiei:
o dozare
 de
TSH,
FT4
 de la iniţierea terapiei
la 2
şi la 4 săptămâni,
o apoi lunar în primele 6 luni de viaţă,
o la fiecare 3-4 luni între 6 luni-3 ani
o la 6-12 luni de la 3 ani până la finalizarea creşterii.
 În plus, dozarea de TSH şi FT4
o se repetă la 4 săptămâni după fiecare schimbare de doză.
 Este importantă consilierea familiei
o pentru a asigura complianţa la tratament
 în cazul copiilor pentru optimizarea terapiei de substituţie cu
levotiroxină este necesară dozarea
 atât a TSH-ului,
 cât şi a FT4
o folosind valori de referinţă corelate cu vârsta.
 Toţi copiii trebuie reevaluaţi
o la 3 ani,
o după o perioadă de întrerupere a tratmentului cu tiroxină de 2
săptămâni - 1 lună,
o pentru a exclude posibilitatea efectul tranzitor al anticorpilor
materni.

31
 Urmărirea eficienţei tratamentului:
o menţinerea T4 şi FT4
 în jumătatea superioara a intervalului de normalitate
T4 10 µg/dl
o scăderea TSH 4,5 mUI/1
 de preferinţă sub 2,5 mUI/1
 Reacţii adverse:
o supradozajul determină
 tireotoxicoză iatrogenă
 cu craniosinostoza prematură,
 tulburări de comportament,
 tulburari de atenţie .
 Prognostic fără tratament:
o retard mental ireversibil.
 Prognosticul în condiţiile unui tratament precoce,
 cu doze adecvate de levotiroxină
 care determină normalizarea rapida a hormonilor circulanţi:
o valori normale ale coeficientului de inteligenţă.

32