Sunteți pe pagina 1din 62

Drepturile pacientului

Pacientul este definit ca un utilizator al serviciilor de sănătate, fie el sănătos


sau bolnav ( Declarația de la Amsterdam 1994 privind promovarea drepturilor
pacienților în Europa) , dar și ca fiind ”în același timp consumator, client, usager și
cetațean”1 .

Lesne se poate observa că aceste definiții mută centrul de gravitație al


actului medical către sfera prestării serviciilor pentru sănătate, organizate doar
uneori ca servicii publice, de unde și preluarea termenului de usager, utilizat în
dreptul administrativ, usager de care statul încă se mai simte usor legat (de unde
utilizarea substantivului cetățean). Tendința este însă aceea ca pacientul client,
consumator, care, ca orice consumator, are drepturi cu o anumită întindere și un
anumit conținut.

Drepturile pacientului încep să se contureze în instrumente juridice


internaționale2 începând cu anul 1979 ( Carta pacientului spitalizat, adoptată la
Luxemburg), Carta europeana a drepturilor pacientilor , adoptata prin rezolutia
Parlamentului European , 1984, Declarația de la Lisabona privind drepturile
pacientului, 1981. Ele sunt văzute ca drepturi specific subiectelor de drept
desemnate ca “pacient” care trebuie comunicate de personalul medical, care
trebuie să ia măsuri specifice pentru respectarea acestora, indiferent dacă
pacientul îi cere sau nu acest lucru. Mai mult, pacientul poate renunța la aceste
drepturi doar în mod expres și în anumite condiții.

După perioada de conceptualizare internațională a acestor drepturi, a


urmat o perioadă de integrare a lor în peisajul juridic intern al țărilor europene,
materializată în România prin adoptarea Legii privind drepturile pacientului, Legea
46/2003. În expunerea de motive a inițiativei legislative, susținută de un grup de
senatori conduși de Mircea Ionescu Quintus și Dan Amadeus Lazărescu, se
notează ”folosirea tot mai frecventa a termenului de consumator în locul celui de
pacient ”, subliniindu-se partea pozitivă a acestei schimbări de optică : pacientul

1
Textul final al celei de-a cincea conferințe a miniștrilor sănătății din țările membre CE, Varsovia, 1996
2
Droit de patients : approche internationale, in Michele Belanger, Elements de doctrine en droit international de la
sante, Les Etudes Hospitalierea, edition 2012, pg 617-621

1
este slab, dependent, cu libertate limitată, fără o conștientizte a calității și
costurilor, dimpotrivă, consumatorul este activ, pe o poziție de egalitate, liber să
aleagă, cu conștientizarea calității și a costurilor. Inițiatorul nu uită să se aplece
nici asupra intenției legii de a proteja drepturi umane fundamentale și de a
susține pe cei mai vulnerabili pacienți3.

Acestă filosofie a relației medic-pacient, propie lumii civilizate contemporane este


sugestiv surprinsă de iluștrii judecători ai UK Suprem Court într-o speță recenă:

“pacienții sunt acum văzuți pe scară largă ca persoane titulare de drepturi, mai
degrabă decât destinatarii pasivi ai îngrijirilor oferite de profesiile medicale. Ei
sunt de asemenea, tratați pe scară largă ca și consumatori exercitându-și
opțiunile” 3

Legea specială română enunță următoarele drepturi:

1. Dreptul pacientului la informația medicală;


2. Consimțământul pacientului privind intervenția medicală;
3. Dreptul la confidențialitatea informațiilor și viața privată a pacientului;
4. Drepturile pacientului în domeniul reproducerii;
5. Dreptul pacientului la tratament și îngrijiri medicale.

În practica medicală și juridică aceste drepturi prind contur prin dezvoltarea și


explicarea lor în codurile deontologice și prin interpretarea lor pe calea
jurisprudenței, aspecte pe care le vom trata detaliat în cele ce urmează.

Dreptul pacientului la informația medicală.

În mod tradițional medicii nu informau pacienții asupra stării lor de


sănătate, natura afecțiunii lor, prognosticului, a avantajului sau dezavantajului

3
www.senat.ro

2
tratamentelor aplicate, a riscurilor implicate de diversele proceduri terapeutice.
Dimpotrivă, Jurământul lui Hipocrate impune medicului să adopte singur o decizie
în privința tratamentului și să-și aplice toate cunoștințele sale de specialitate, în
interesul pacientului.

Acest punct de vedere numit paternalist s-a menținut până relativ recent și
în credința faptului că este în avantajul pacientului să știe cât mai puțin despre
boala sa, mai ales atunci când tratamentele disponibile sunt ineficiente. Abia în
secolul XX principiul paternalist al doctorului ca stăpân absolut al actului medical a
fost înlocuit cu ideea unui model de parteneriat între pacient și doctor, model în
care medicul rămâne cel care aplică, desigur, actul medical , act în care se include
o nouă etapă, aceea de informare a pacientului, astfel încât acesta din urmă să fie
apt să adopte o decizia finală în ceea ce privește investigațiile pe care le va face și
tratamentul pe care îl va urma.

Noul model de parteneriat între medic și pacient a fundamentat principiul


autonomiei pacientului, iar apariția lui a fost o consecință a dezvoltărilor
jurisprudențiale în materia drepturilor fundamentale ale omului.

Principiul autonomiei pacientului consacră un drept negativ și anume


dreptul pacientului de a refuza o anumită intervenție, investigație sau un anumit
tratament , premisele exercitării acestui drept fiind completa informare medicală
a pacientului, sarcina informării acestuia revenind medicului. Din această
perspectivă se conturează importanța practică fundamentală a actului de
informare a pacientului, date fiind consecințele pe care acesta le poate produce.

Problema centrală în această materie este de a ști de câtă informație are


nevoie pacientul, un necunoscător al terminologiei și al vastelor științe medicale,
pentru a fi considerat informat în mod adecvat pentru luarea unei decizii, astfel
încât să nu se pună problema culpei medicale pentru nerespectarea obligației de
informare.

Regula de aur spune că pacientul trebuie să primească suficientă informație


încât să poată lua o decizie asupra tratamentului său medical, inclusiv decizia de a
nu urma tratamentul. Este foarte clar că acest concept este ambiguu și că poate

3
ridica dificultăți pentru medici în aprecierea concretă, în fiecare caz în parte,
pentru a evita declanșarea răspunderii pentru malpraxis în cazul în care pacientul
pretinde că nu a fost în mod adecvat informat.

Sub acest aspect s-a propus ca soluție practică, raportarea la un pacient


„rezonabil”, un model ideal de comparație, adică o persoană rezonabilă care ar
pretinde un anumit număr de informații necesare şi suficiente pentru a lua o
decizie în cazul concret.

Este foarte important de reținut că în lipsa informării corespunzătoare


consimțământul la tratament, sau, dimpotrivă, refuzul consimțământului, nu sunt
valabil exprimate, indiferent de forma în care sunt date.

Conținutul informației privește:

- Starea de sănătate actuală, cu descrierea bolii, a mecanismelor esențiale


ale acesteia, necesare înțelegerii de bază a acesteia,
- Prognosticul bolii cu și fără tratament,
- Investigațiile și tratamentul propuse și riscurile potențiale ale fiecărei
proceduri,
- Alternative existente la procedurile propuse .

De asemenea, pacientul are dreptul să fie informat asupra serviciilor


medicale disponibile, a identității și statutul profesional al furnizorilor de servicii
de sănătate.

Pacientul va fi informat în limba pe care o cunoaşte, într-un limbaj


respectuos, clar, pe care el îl poate înţelege.

La externarea din spital el are dreptul să primească un raport scris


cuprinzând investigaţiile, diagnosticul, tratamentul şi îngrijirile primite.

Separat de aceasta, trebuie respectat principiul accesului neîngrădit al


pacientului la datele medicale personale.

Tot în cadrul dreptului la informare pacientul are dreptul de a cere şi de a


obţine o altă opinie medicală cu privire la cazul său.
4
Legislația română enunță principiul potrivit căruia pacientul are dreptul să fie
informat asupra stării sale de sănătate. Pacientul poate renunța în mod expres la
acesta, având dreptul de a cere în mod expres să nu fie informat, și de a alege o
altă persoană care să fie informată în locul său.

Rudele și prietenii pacientului pot fi informați despre probleme de diagnostic


și tratament cu acordul pacientului.

Cu privire la dreptului de informare există anumite nuanţări întâlnite în


literatura şi practica de specialitate.

Este vorba de situaţiile în care poate exista o temere justificată, că


informaţiile furnizate ar putea produce pacientului o agravare serioasă a stării
sale de sănătate.

Se vorbeşte astfel despre o „limitare terapeutică obligatorie a dreptului de


informare”, concept introdus în literatura juridică franceză, potrivit căruia medicul
este îndreptăţit să limiteze informaţiile furnizate pacientului privitoare la un
diagnostic sau prognostic grav, motivat de protejarea interesului pacientului.
Aprecierea interesului pacientului este atribuţia medicului, care va ţine seama de
particularităţile cazului (natura patologiei, evoluţia acesteia, personalitatea
bolnavului, etc.).

Într-o asemenea situaţie este obligatoriu să fie informat un membru al


familiei, în situaţia în care pacientul a desemnat pe cineva pentru a-i fi
comunicate datele referitoare la starea sa de sănătate. Aceeaşi soluție se impune
şi atunci când pacientul nu doreşte să fie informat cu privire la starea de sănătate
şi se prevalează în mod expres de acest drept.

1.1. Concepția paternalistă în practica medicinii

Concepția paternalistă își confundă originile cu ale medicinii, ea își trage seva
din Jurământul lui Hipocrate :

”Jur pe Apollo zeul și pe Aesculap că-mi voi folosi cunoștințele și voi lua cele
mai bune decizii în interesul pacienților mei ”

5
Dar si din învățăturile date de Hipocrate discipolilor săi :

”îndeplinește-și datoriile cu calm și bărbăție, ascunzând cele mai multe


lucruri de pacient cât timp te ocupi de el, distrăgându-i atenția de la ceea ce i se
face , nedivulgându-i nimic despre starea sa actuală sau viitoare .”

Practic, concepția paternalistă a însemnat subordonarea întregului act


medical de către medic, nelipsind motivațiile pertinente pentru această abordare.

Astfel, este incontestabil faptul că relația medic-pacient este o relație


inegală, doar medicul fiind cel care are cunoștințe medicale aprofundate și
detaliate, astfel că el singur poate decide în deplină cunoștință de cauză asupra
atitudinii terapeutice potrivite. Apoi, există un mare număr de pacienți care nu
pot primi și integra informația medicală în mod real, fie datorită unor
circumstanțe speciale în care aceasta se face, fie datorită altor împrejurări
personale determinante pentru eficiența procesului de informare.

Pe de altă parte, informarea detaliată, amănunțită, totală a pacientului de


către medic, nu este o strategie recomandată în construirea relației medic-
pacient, din punctul de vedere al psihologiei medicale. . Dimpotrivă, ținând cont și
de particularitățile personalității pacientului, este recomandată o devoalare
treptată, graduală , a informațiilor despre boală, doar în măsura în care acestea
sunt efectiv necesare pacientului, evitând informațiile care pot genera atacuri de
panică , dezvoltarea unor psihoze sau nevroze și chiar suicid. În practica medicală
sunt cunoscute cazuri ale unor pacienți cărora li s-a comunicat cu brutalitate un
diagnostic grav și care, sub acest șoc, s-au aruncat pur și simplu de la geamul
spitalului.

Mai mult, informarea detaliată a pacientului trebuie să fie corectă, aceasta


nu poate evita limitele terapiilor propuse de medicină în faza concretă de
dezvoltare a acesteia, rezultatele adeseori incerte ale studiilor clinice, caracterul
mai degrabă experimental al multor medicamente intrate recent în uz și , de fapt,
lipsa de eficacitate a tratamentelor propuse într-un mare număr de afecțiuni,
ceea ce nu este de natură a ajuta procesul de vindecare. Nu sunt de neglijat în
acest context nici limitele cunoștințelor medicale, incomplete în cea mai mare

6
parte a patologiei, astfel că practic medicul deseori gestionează niște
necunoscute, iar transmiterea acestor zone de incertitudine către pacient nu face
decât să-i mărească acestuia starea de anxietate legată de boală, neaducându-i
nici un beneficiu terapeutic.

Nu în ultimul rând, experiența a demonstrat că nici profesioniștii medicinii


nu sunt în posesia tuturor informațiilor relevante privind medicamentele sau
terapiile intrate recent în uz, lipsind deseori informațiile reale privind modul de
efectuare a studiilor clinice . Tot mai multe voci autorizate au vorbit despre
corupție și credulitate în medicină 4, criticând practicile industriei farmaceutice,
ale cărei uriașe profituri sunt binecunoscute, punând sub semnul întrebării
caracterul dezinteresat al dezvoltării noilor generații de medicamente.

Revenind la pacient, în condițiile în care influența psihicului asupra


imunității și procesului de vindecare poate fi decisivă, o informare brutală asupra
unui diagnostic sever poate compromite procesul de vindecare, neservind în nici
un mod pacientului. Astfel, pe lângă dificultățile inerente înțelegerii unor
informații dintr-un domeniu atât de specializat cum este medicina, stresul
provocat de boala în sine diminuează capacitatea bolnavului de a primi și digera
astfel de informații.5

Pe de altă parte, o informare completă și amănunțită asupra tuturor


aspectelor, ca de exemplu asupra fiecărui efect secundar posibil al fiecărui
medicament administrat, înseamnă foarte mult timp, ceea ce va obliga medicii să
excludă ab initio anumite informații, să purceadă la o selecție a informațiilor
furnizate, ceea ce îi va situa prin ipoteză într-o zonă de risc al declanșării unei
forme de răspundere.

Totodată, nu este de neglijat nici influența tradiției medicale, în care


punctul de vedere paternalist a fost dominant și este în continuare împărtășit de

4
Philippe Even, Corruption et credulite en medicine Editura Le Cherche –Midi, 2015. Autorul , medic și profesor
universitar pensionat, devoalează, între altele, pe baza datelor publice indicate, faptul că există medici, profesori
universitari, formatori de opinie în domeniul medical, aflați în conflict de interese, deoarece aceștia beneficiază de
finanțări ale industriei farmaceutice prin intermediul congreselor medicale sau ale jurnalelor medicale, precum și
faptul că numeroase medicamente extrem de costisitoare sunt ineficace sau chiar periculoase.
5
Onora O”Neil, Autonomy and Trust in Bioethics, Cambridge University Press, Cambridge, 2002

7
mulți medici, nici faptul că actul medical nu a devenit neapărat mai performant
prin introducerea noilor concepte de informare și obținere a consimțământului la
tratament. Acestea sunt concepte juridice, derivate din drepturi fundamentale ale
persoanei, și nicidecum concepte medicale, introducerea lor urmărind de fapt
protejarea medicului și a personalului medical, și nu neapărat îmbunătățirea
actului terapeutic.

1.2. Modelul de parteneriat medic-pacient

Ideea unui parteneriat între medic și pacient are o justificare juridică, fiind o
consecință firească a abandonării modelului paternalist, o justificare psihologică ,
cu implicații pozitive în conturarea unui nou tip de relație medic-pacient, mai
modernă, mai adaptată noilor modele de comunicare din epoca facebookului, cât
și o justificare terapeutică, întrucât implicarea pacientului în procesul de
vindecare crește complianța acestuia la tratament și, implicit, eficiența
tratamentului.

Având în vedere faptul că boala este un proces, de asemenea și tratamentul


sau vindecarea sunt procese evolutive, care au stadii, puncte de cotitura,
posibilități multiple de desfășurare, ideea de parteneriat medic –pacient este în
esență corectă, și justificată din punct de vedere medical. În orice caz, ea este
unanim acceptată în practica actuală a medicinei și impusă de reglementările
legale privind consimțământul la tratament si informarea medicală.

Practic, acest tip de parteneriat are la bază informarea corespunzătoare a


pacientului de către medic, de așa natură încăt acesta să aibă posibilitatea reală
de a lua o decizie informată în privința tratamentului pe care îl va urma. Evident
că, în lipsa unei informări complete și corecte, consimțământul la tratament este
viciat , el nu este valabil exprimat, iar obligația de informare a pacientului nu a
fost îndeplinită de medic, ceea ce, în sine, este un caz de malpraxis medical, de
natură a atrage una din formele de răspundere a medicului, în funcție de
consecințele efectiv produse.

8
1.3. Principiul autonomiei pacientului

Conceptele noastre asupra corpului uman sunt expresia unui set de credințe
sociale și culturale cărora le suntem tributari la un moment dat. O scurtă privire în
trecut, la care invit pe fiecare cititor, relevă adevărul acestei aserțiuni.

Într-o opinie simplistă s-ar putea susține că fiecare om are un drept de


proprietate asupra corpului său, cu toate consecințele juridice care decurg din
această concepție, iar într-o altă opinie, la extrema opusă, se poate argumenta, cu
argumente de natură religioasă, filosofică și juridică, lipsa unui asemenea drept de
proprietate.

În doctrină6 s-a exprimat opinia că anumite drepturi privind corpul uman au


caracterul unor drepturi personale (nepatrimoniale, în clasificarea cu care suntem
obișnuiți), menite să protejeze interese legitime, altele decât cele de transfer a
unor părți din corpul uman. Așa sunt dreptul la viață, dreptul la libertate și
siguranță, precum și dreptul de a refuza orice tip de contact fizic. Alte drepturi se
aseamană cu dreptul de proprietate, deoarece presupun un transfer al unor părți
din corpul uman. Așa este dreptul de a dona organe în timpul vieții ori după
moarte, sau dreptul de a vinde spermă sau ovule.

Indiferent că este argumentat juridic prin inviolabilitatea corpului uman, prin


dreptul la integritate fizică și psihică sau prin dreptul la viață privată, este cert că
pacientul nu poate fi nici consultat, nici examinat, și, cu atât mai puțin tratat,
împotriva voinței sale.

Acesta este principiul autonomiei pacientului, care presupune că un adult


responsabil poate refuza orice tratament și poate opri orice manevră medicală
în curs, chiar dacă a exprimat inițial un consimțământ cu privire la aceasta.
Refuzul tratamentului poate fi generat de orice rațiuni, chiar nerezonabile, ilogice
sau inexistente, chiar dacă acest refuz poate conduce la decesul pacientului,
nefiind în competența medicului să cenzureze formarea acestui act de voință.

6
Stephen Munzer, A Theory of Property, Cambridge University Press, Cambridge, 1990

9
Acest principiu consacră deci un drept negativ, respectiv dreptul de a refuza
un tratament medical. El nu suportă o extindere în sensul că, per a contrario,
pacientul poate impune medicului un anumit tratament sau o manevră medicală
preferată de acesta, și nici că pacientul trebuie să supervizeze toate deciziile
medicale luate în cazul său.7 Este o eroare a interpreta principiul autonomiei
pacientului ca pe un control pe care pacientul îl exercită continuu asupra actului
medical, sau că medicul trebuie să ceară voie pacientului pentru fiecare pastila pe
care i-o administrează. Totodată, nici interpretarea opusă nu este corectă, în
sensul că odată exprimat consimțământul, acesta acoperă și ipoteze ce au
survenit ulterior și nu au fost avute în vedere inițial.

Odată ce pacientul a exprimat un consimțământ informat cu privire la


tratamentul ce urmează să i se aplice, acesta se consideră dat pentru întregul act
terapeutic, cu precizarea că pacientul poate oricând să-l oprească fără a-și
justifica opțiunea, retrăgând astfel consimțământul exprimat.

1.4. Destinatarii informării medicale

Legea impune ca informarea să fie făcută unei persoane cu capacitate


deplină de exercițiu, de așa natură încât să permită exprimarea voluntară,
neviciată a consimțământului medical în deplină cunoștință asupra elementelor
medicale decisive. Medicul are obligația de a se asigura că pacientul a primit
informația ce i-a fost transmisă și că a înțeles corect conținutul acesteia. El trebuie
să aibă tot timpul în minte faptul că se adresează unui necunoscător al medicinii,
care ar putea înțelege total greșit informațiile transmise , chiar dacă limbajul
folosit este unul comun, mai ales când e vorba de informațiile sensibile privind
riscurile terapiei sau investigațiilor.

În cazul persoanelor lipsite de capacitate de exercițiu informarea medicală se


va face reprezentanților legali ai acestora, cei chemați să exprime consimțământul
pentru aceștia, sau să asiste minorul cu capacitate de exercițiu restrânsă la
exprimarea consimțământului, conform regulilor dreptului civil.

7
Emily Jakson, Medical Law, third edition, Oxford University Press, Oxford

10
Pacientul are dreptul de a cere să nu fie informat cu privire la starea sa
medicală, cerere care , datorită consecințelor pe care le poate produce, ar trebui
să fie făcută în scris.

De asemenea, pacientul are dreptul de a desemna o altă persoană pentru a


primi informarea medicală în locul său , desemnare care, de asemenea, trebuie să
fie expresă și nu dedusă din împrejurări. Cu privire la transmiterea informațiilor
către rude sau aparținători, aceasta se va face doar cu acordul pacientului
conștient.

În cazul pacientului comatos sau dezorientat temporo-spațial, informarea se


va face aparținătorilor, aceștia fiind și cei care urmează să exprime
consimțământul la tratament.

Aceeași este soluția pentru pacientul care are discernământul afectat


temporar din cauza unei stări de panică, șoc, confuzie, durere, oboseală marcată
sau medicație.

1.5. Conținutul informării medicale și drepturi conexe dreptului la


informare

Cât privește conținutul informării medicale, acesta va cuprinde date


complete despre starea sa de sănătate, boală, tratamentul propus și alte
tratamente alternative, avantajele și dezavantajele fiecărei variante de tratament,
prognosticul bolii cu sau fără tratament, precum și cu privire la eventualele surse
de eroare în investigațiile esențiale de care s-a uzat.

Dovada conținutului informării pacientului, poate fi făcută prin orice mijloc


de probă, respectiv înscrisuri, martori sau, cel mai bine, înregistrarea discuției cu
pacientul, metoda practicată în UK.

În cadrul dreptului la o completă și corectă informare se înscrie și dreptul


pacientului de a avea acces neîngrădit la toate datele sale medicale, respectiv la
conținutul documentelor medicale întocmite cu privire la el, inclusiv dreptul de a
primi copii de pe acestea , iar la externare de a primi un sumar al evoluției sale în
spital , al analizelor efectuate și al tratamentelor aplicate.

11
Tot în cadrul dreptului la informare, pacientul poate solicita o a doua opinie
medicală, el poate cere să fie consultat și de un alt medic, sau ca documentele
sale medicale să fie analizate și de o altă echipă medicală înainte de a-și exprima
consimțământul la tratamentul propus. Pacientul trebuie informat chiar de
medicul curant cu privire la posibilitatea de a apela la o a doua opinie medicală ,
conduită care este de natură a înlătura eventualele rezerve ale pacientului în
privința recurgerii la o a doua opinie medicală.

Medicul are obligația deontologică și legală de a respecta dreptul pacientului


la a doua opinie medicală și de a colabora cu colegul solicitat, oferindu-i întregul
suport profesional pentru ca acesta să-și poată forma o opinie cât mai completă,
în interesul superior al pacientului.

1.6. Amploarea informării medicale

Unul dintre cele mai delicate aspecte întâlnite în practica medicală este
acela de a ști ce cantitate de informații trebuie transmisă pacientului pentru ca
obligația de informare să se considere a fi îndeplinită, cu precizarea că obligația
de informare a pacientului nu este o obligație de diligență, ci o obligație de
rezultat. Ca regulă de bază, informarea făcută de medic pacientului trebuie să fie
conformă cu opiniile medicale acceptate de comunitatea medicală și să fie aptă
de a rezista la o analiză logică.

O altă regulă importantă din punct de vedere practic este aceea că


pacientului i se va da întreaga informație pe care o solicită. Astfel, reacția
pacienților față de boală și de actul medical nu este identică, unii pacienți
solicitând mai multă informație, alții fiind mai puțin interesați de informația
medicală . În orice caz, pacienții care solicită o informație detaliată trebuie să o
primească.

Informarea completă a pacientului , ca fundament al consimțământului sau a


refuzului tratamentului , este un pas decisiv în evoluția unui caz medical, iar
nerespectarea obligației de informare corespunzătoare de către medic constituie
un caz de malpraxis medical, apt să declanșeze răspunderea medicului,
disciplinară, civilă sau penală, în funcție de consecințele produse .

12
În acest context este clar că stabilirea concretă a conținutului informării
pentru fiecare caz în parte este un demers cu mare utilitate practică , demers care
, într-o primă fază , este în competența medicului sau, cel mai bine, a ordinului
profesional, iar, ulterior, dacă se naște un caz legal, în competența și aprecierea
judecătorului cauzei, judecător care nu este ținut de ghidurile sau standardele
elaborate de ordinal profesional, putând aprecia singur asupra caracterului
complet și corect al informării făcute pacientului.

În mod concret, dacă nu au fost formulate standarde profesionale unitare de


informare în cazul afecțiunii respective, de către ordinul profesional în cauză, sau
de către instituția de sănătate în cadrul căreia are loc actul medical, medicul își
poate formula propriile standarde de informare a pacientului, pe baza literaturii
medicale relevante în domeniul său.

În mod normal, informarea medicală poate fi făcută verbal sau în scris,


condiția esențială fiind aceea ca medicul să verifice dacă informarea făcută a fost
primită de pacient, adică înțeleasă în mod corect. Informarea medicală scrisă se
face de obicei printr-un document medical unic, odată cu consimțământul.

Cât privește amploarea informării medicale, dificultățile provin din aceea că


medicul nu poate pur și simplu să pună un tratat de medicină în mâna pacientului,
ci trebuie să își asume el însuși actul informării, act care nu are exclusiv sau
predominant o natură juridică sau birocratică, ci este, în esență , integrat în actul
medical.

Ca atare, medicul trebuie să-și adapteze informarea capacității de înțelegere


a pacientului, nevoilor și preocupărilor acestuia, dar și propriului său program de
lucru, trebuie să aleagă cel mai bun moment pentru pacient pentru a face
informarea ( de exemplu, medicul nu va propune o procedură de sterilizare femeii
aflate în durerile travaliului , iar dacă obține un consimțământ în astfel de
circumstanțe , acesta poate fi ulterior contestat) și , evident, trebuie să facă o
selecție a informațiilor medicale pe care le va transmite pacientului astfel încât
informarea să fie completă. Pe de altă parte, informarea nu este întotdeauna un
act unic, deseori ea este un proces care însoțește actul terapeutic, fiind necesară
actualizarea informației transmise pacientului pe măsură ce alte informații devin
13
necesare pentru luarea deciziei terapeutice. Astfel, se poate afirma că informarea
pacientului nu este un act birocratic sau standardizat, ci el este un act adaptat
fiecărui caz în parte, deoarece în medicină se spune că ”există bolnavi, nu boli”,
subliniind astfel caracterul personal al actului medical.

Spre exemplu, informarea medicală făcută unui pacient tânăr, fără alte
afecțiuni asociate, care face o apendicită acută pentru care trebuie practicată
intervenția de extirpare (apendicectomie), va avea un conținut, pe când
informarea adresată unui tânăr diabetic sau hemofil, va avea un alt conținut chiar
dacă înformația medicală privește tot intervenția de apendicectomie.

Astfel, General Medical Council din UK , în ghidul formulat pentru uzul


membrilor săi arată că nu există un singur tip de abordare a discuției cu pacientul
cu privire la tratament, pacienții putând solicita mai multe sau mai puține
infiormații, iar discuția cu pacientul trebuie să pună accentul pe situația
individuală a acestuia și pe riscurile tratamentului pentru pacient, nu în abstract .
Medicul nu trebuie să facă nici o presupunere cu privire la înțelegerea de către
pacient a riscurilor sau a importanței pe care acesta o acordă diferitelor probleme
prezentate. 8

În mod deosebit, pe baza practicii și a jurisprudenței engleze și franceze


cercetate, putem afirma că cele mai multe probleme le ridică în practică
informarea cu privire la toate riscurile majore, chiar dacă probabilitatea
producerii acestora este mică sau excepțională, și informarea cu privire la
metodele alternative, îndeosebi atunci când metoda de investigație sau tratament
propusă pacientului are un risc major, chiar excepțional citat în literatura
medicală. Informarea cu privire la metodele alternative trebuie să fie făcută în
mod corect, chiar dacă medicul care face informarea nu practică metoda
respectivă.

1.7. Limitarea terapeutică a dreptului de informare (therapeutic


privilege)

8
GMC, Pacient and Doctors Making Decisions Together, 2008, www.gmc-org.uk

14
Există situații de excepție în care, spre binele pacientului, principiul paternalist
devine predominant față de principiul autonomiei pacientului, iar o completă și
brutală informare a acestuia ar aduce grave prejudicii actului terapeutic sau ar
cauza o gravă deteriorare în condiția lui. Este situația în care pacientului i se
comunică cu brutalitate cu diagnostic sever, ori un prognostic sumbru, care prin
șocul produs pot determina suicidul sau refuzul oricărei alte intervenții.

De fiecare dată când medicul ia această decizie spre binele pacientului trebuie
să poată justifica și demonstra decizia sa, întemeiată pe riscul producerii unei
reacții psihiatrice severe și în nici un caz nu numai pe teama că pacientul informat
ar refuza tratamentul.

Într-o asemenea situație, medicul trebuie să facă informarea completă unui


membru al familiei pacientului, iar pacientului să i se devoaleze gradual, folosind
stategiile de comunicare medic –pacient, informații despre starea sa.

Mai este de menționat că în lumea medicală nu există o unanimitate de opinii cu


privire la limitarea terapeutică a dreptului la informare al pacientului, mai ales că
ea nu este consacrată expres de legislație, de exemplu în România.

În UK ea apare în ghidurile GMC, și de asemenea în jurisprudența franceză,


desprinzându-se însă ideea că medicul își asumă practic decizia într-un astfel de
caz , decizie pe care trebuie să poată să o justifice și să o probeze, în caz de
nevoie.

Apreciem că în practica medicală doar medicii foarte stăpâni pe profesie și foarte


dăruiți misiunii lor își asumă această cale contestată, referindu-ne, desigur, la
veritabilele limitări terapeutice a dreptului la informare, și nu la greșelile de
informare.

1.8. Plângeri pentru malpraxis prin informare incompletă sau denaturată


în cadrul actului medical în jurisprudența engleză, franceză și a CEDO

-În cauza The Creutzfeldt-Jacobs Disease Litigation (1995) 54, BMLR, 1,


(QBD), reclamanții, tratați cu hormon de creștere extras ilegal din glanda
15
pituitară a unor corpuri de animale moarte s-au plâns de o incompletă
informare, susținând că și-au dat consimțământul pentru un tratament cu
hormon de creștere obținut legal și nu ilegal. În perioada de folosire a acestui
hormon în tratamentul copiilor , care s-a întins pe mai multe decenii,
începând cu 1959, nu s-a cunoscut eventuala posibilă contaminare cu
proteina considerată a fi agentul patogen al encefalopatiei spongioase (boala
vacii nebune, sau sindrom Creutzfeldt-Jacobs). Cu toate acestea, începând cu
anul 1977 începuseră să apară informații cu privire la această posibilitate,
însă medicii au continuat să folosească tratamentul sperând că noi cazuri de
infectare nu vor mai apărea. 1800 de pacienți tratați cu acest hormon au
exercitat o class action ( acțiune colectivă), în conditiile în care au existat 16
cazuri de deces în urma dezvoltării maladiei.

-În cauza Sidaway v. Board of Governors of the Bethlem Royal Hospital and
the Maudsley Hospital 9 reclamanta s-a plans pentru faptul că nu a fost
informată de existența unui risc minim al intervenției chirurgicale la care a
fost supusă, risc de lezare a coloanei vertebrale, estimat la 1-2 %, pretinzând
că dacă ar fi fost avertizată, nu ar fi acceptat intervenția chirurgicală.
Deoarece riscul s-a materializat în cazul său, a devenit o invalidă. Ca atare,
orice risc căruia, în mod rezonabil , pacientul i-ar fi acordat semnificație,
trebuia să fie adus la cunoștința pacientului. Acesta este case law , caz pilot
sau de referință în sistemul englez pentru cauzele de neglijență medicală prin
informare necorespunzătoare, în soluționarea sa enunțându-se mai multe
concepte juridice cu utilitate practică în sistemul tort law pentru acest gen de
cauze, cum ar fi acela al pacientului rezonabil, adică modelul teoretic al unui
pacient de bună credință la care se raportează informarea concretă
transmisă pacientului .

-Chester v. Afshar 10 , este cazul unei tinere însărcinate a cărei sarcină


ajunsese la termen și nașterea nu se declanșa. medicul ei a sfătuit-o să ”lase
natura să-și urmeze cursul său”, presentându-i riscurile operației cezariene,
dar fără să o informeze despre riscul ca fătul să moară in utero.
9
Sidaway v. Board of Governors of the Bethlem Royal Hospital and the Maudsley Hospital, 1985, AC 871
10
House of Lords, (2005), 1 AC 134 (2004) 4AII ER 587, 3 WLR 927

16
-Newell v. Goldenberg este cazul unui barbat care a facut vasectomie , după
care a conceput al patrulea copil . Acesta a argumentat că nu i s-a adus la
cunoștință riscul de 1/2300 cazuri de a procrea pe vasectomie, și că, dacă ar
fi știut, soția sa ar fi recurs și ea la sterilizare pentru a preveni încă o sarcină.
Judecătorul a considerat că , îndeosebi în cazurile în care pacientul optează
pentru o procedură chirurgicală voluntară, și nu terapeutică, el trebuie să fie
informat cu privire la eficiența procedurii alese .

-Informarea pacientei aspra riscului minim de accident vascular cerebral (1%)


consecutiv angiografiei cu cateter , fără informarea asupra existenței unei
metode de investigație neinvazive , chiar dacă mai puțin exactă, MRI scan
(Magnetic Resonance Imaging ) (RMN) a fost considerată defect de
informare11. Mr. Justice Cranston : ”respectarea obligației de a informa
pacientul asupra riscurilor semnificative associate procedurii care era
aplicată ( angiografie) , nu scutește pe medic de a informa pacientul asupra
altor metode de investigație alternative care prezintă riscuri mai mici sau
deloc. ”

-cazul Lybert v. Warrington Health Authority 12 , în care pacienta cu


histerectomie s-a plans ca nu a fost informata cu privire la faptul ca
histerectomia poate sa nu inlature riscul conceptiei ( desigur, sarcina
ectopica, in cazul in care exista o comunicare între vagin și cavitatea
peritoneala).

-cazul Jones v. North West Special Health Authority13, o mamă s-a plans că
care nu a fost avertizată de riscul unei distocii de umăr în cursul nașterii, cea
mai imprevizibilă distocie , care are o incidență de 0,3-3% din nașterile
vaginale.

11
Cazul Birch v. University College London Hospital NHS Foundation Trust , 2008, EVHC 2237, QB
12
Cazul Lybert v. Warrington Health Authority
13
Cazul Jones v. North West Special Health Authority

17
-Nicolas v. Imperial College Healthcare NHS Trust14, referitor la neaducerea la
cunoștința pacientului a tuturor posibilităților alternative de tratament
chirugical al carotidei, inclusiv de posibilitatea introducerii unui stent.

-neavertizarea pacientului asupra consecințelor intervenției chirurgicale


practicate . Cazul Teyssier15, din 1942, este cazul pilot în jurisprudența
franceză, privind un pacient victimă a unui accident de circulație soldat cu
fractură de humerus, radius și cubitus, căruia i s-a practicat o intervenție
chirurgicală de osteosinteză urmată, câteva luni mai târziu, de amputarea
antebrațului. Pe baza expertizei efectuată în cauză a rezultat că exista și un
alt tip de tratament ( un gen de fixare externă) , la care s-ar fi putut apela
alternativ osteosintezei, alternativă terapeutică cu privire la care pacientul
nu a fost informat, cum nu a fost informat nici asupra riscurilor și
consecințelor posibile ale intervenției chirurgicale de osteosinteză.16

-neavertizarea pacientului asupra riscului unei perforații intestinale cu


prilejul unei coloscopii urmată de ablația unui polip17 .

-neavertizarea pacientului asupra unei complicații extrem de rare a


intervenției sau examenului efectuat , care se produce doar în circumstanțe
excepționale, deși este cunoscută de specialiști18.

1.9. Particularitățile informării medicale în cazul cercetării medicale pe


subiecți umani

Codul de la Nurenberg ( 1947) a fost primul instrument juridic internațional


care a trasat principiile fundamentale ale cercetarii medicale pe subiecti umani,
circumstanțele în care aceasta este legitimă, iar aceste principii au fost detaliate
în declarația de la Helsinki in 1964, revizuită de atunci de opt ori, ultima dată la
Seul în 2008.

14
Cazul Nicolas v. Imperial College Healthcare NHS Trust
15
Cazul Teyssier din 1942
16
Les grandes decisions du droit medical, editia a doua, LGDJ, Lextenso editions, 2014
17
Curtea de Casatie a Frantei, 1997, cauza nr,94-19685, H c.C
18
Curtea de Casație a Franței, 1998, cauza nr. 97-10267

18
De completat

2. Consimțământul pacientului privind intervenția medicală.

Consimțământul pacientului este necesar pentru orice investigație sau


intervenţie medicală, acesta având dreptul, conform principiului autonomiei
pacientului, să refuze în scris sau să oprească o intervenţie medicală. Pentru a fi
valabil, consimțământul trebuie să fie exprimat în mod voluntar de o persoană cu
capacitate deplină de exercițiu și cu discernământ deplin, să fie neviciat, și să fie
dat în urma unei informări corespunzătoare făcute de medic .

Ca excepţie de la regula consimțământului obligatoriu este situaţia unei


intervenții medicale de urgenţă cu risc vital , când pacientul nu-şi poate exprima
voinţa, și când medicii și asistenții medicali sunt obligați să acorde asistența
medicală de urgență pentru salvarea vieții pacientului.

În cazul pacienţilor care nu pot exprima un consimţământ, datorită lipsei


capacităţii de exerciţiu (minorii, interzișii judecătoreşti, persoanele puse sub
curatelă, etc.), consimţământul se va exprima de către reprezentantul legal al
acestuia, cu implicarea celui în cauză atât cât permite capacitatea lui de a
înţelege.

În cazul în care pacientul lipsit de discernământ necesită o intervenţie


medicală de urgenţă, consimţământul reprezentantului legal nu mai este necesar.

Alte excepții de la regula efectuării actului medical exclusiv în urma


consimțământului informat al persoanei în cauză sau a reprezentanților săi legali,
sunt măsurile de siguranță prevăzute de Codul penal, respectiv obligarea la
tratament medical și internarea medicală, ce au ca scop înlăturarea unei stări de
pericol și preîntâmpinarea săvârșirii faptelor prevăzute de legea penală, precum și
internarea nevoluntară a pacienților psihiatrici. În aceste situații tratamentul
medical se aplică fără consimțământul persoanei în cauză, sau chiar împotriva
voinței acestuia, în baza unui ordin judecătoresc.

19
Măsura de obligare la tratament medical se poate lua față de o persoană
care a săvârșit o faptă prevăzută de legea penală, măsură ce poate fi luată atât cu
titlu provizoriu , în cursul urmăririi penale sau al judecăţii, dar şi faţă de o
persoană condamnată.

Această măsură se ia dacă făptuitorul, din cauza unei boli ori a intoxicării
cronice prin alcool, stupefiante sau alte asemenea substanţe, prezintă pericol
pentru societate şi constă în obligarea acesteia de a se prezenta în mod regulat la
tratament medical până la însănătoşire. Dacă acesta nu respectă obligaţia de a se
prezenta la tratament medical, se poate dispune internarea medicală.

O altă situaţie de internare non-voluntară este cea a pacienţilor psihiatrici.


Pacientul psihiatric poate fi internat împotriva voinţei sale sau fără
consimţământul său în condiţiile Legii speciale nr. 478/2002 republicată în 2012 -
Legea sănătăţii mintale şi a protecţiei persoanelor cu tulburări psihice.

Ca regulă , situaţiile în care se poate aplica un tratament chiar împotriva


voinței pacientului trebuie să fie justificate de cazuri particulare, cum ar fi
incapacitatea pacientului de a aprecia dacă tratamentului este în interesul său,
pacienţii în urgenţă, inconştienţi , bolnavi psihici sau cei care prezintă pericol
pentru ordinea publică.

În oricare alte situaţii, intervenţia medicului fără consimţământul informat


al pacientului poate fi considerată o încălcare a dreptului fundamental la
integritatea fizică şi psihică, cu toate consecințele civile și penale care decurg de
aici. De exemplu, un chirurg care face operaţia fără acordul pacientului comite
infracţiunea de vătămare corporală.

În ceea ce priveşte refuzul pacientului , exprimat conștient și cu deplin


discernământ, de a accepta un anumit tratament sau o metodă de investigație,
indiferent de raţiunile care conduc la această concluzie, acesta trebuie acceptat ca
atare de medic, evident cu asumarea scrisă a deciziei de către pacient.

Dacă aplicarea acestei reguli pare simplă atunci când vorbim despre refuzul
propriului tratament, exprimat de o persoană capabilă din punct de vedere
juridic, regula este discutabilă când refuzul este exprimat de reprezentantul legal
20
al unui minor sau incapabil, sau de către femeia în perioada ultimă de sarcină,
când acest refuz pune în pericol viaţa fătului (de ex.: când există indicaţii clare de
cezariană datorită unor elemente obiective apărute în timpul travaliului, chiar
dacă nu există un consimţământ al pacientei, când evoluţia previzibilă pune în
pericol viaţa mamei şi a fătului , se va face cezariană, în considerarea dreptului
fătului și a mamei , chiar fără consimțământul mamei).

În mod evident, consimţământul este presupus dat de pacient pentru


efectuarea unei intervenţii sau aplicarea unui tratament conform tuturor
normelor profesiei, acesta nu are nicidecum semnificaţia exonerării medicului de
răspundere pentru neglijenţă în exercitarea profesiei. Este de precizat că un
consimțământ corect obținut este totuși foarte important pentru medic, căci îl
exonerează de răspundere în cazul apariției unor riscuri sau complicații acceptate
de practica medicală, pe care pacientul și le-a asumat conștient odată cu
consimțământul dat.

S-a spus că procedura obținerii consimțământului informat transformă actul


medical într-o procedură greoaie și birocratică. Cu toate contestările de care are
parte, procedura consimțământului informat este în acest moment parte
integrantă a actului medical , iar din punct de vedere medical, ea se integrează în
conceptul de parteneriat medic- pacient binevenit procesului de vindecare.

2.1. Dreptul persoanei la integritate fizică și psihică și dreptul persoanei


de a dispune de sine însuși

Noul Cod civil are un capitol inovator, care nu s-a regăsit în vechiul cod civil,
intitulat ”Respectul datorat ființei umane și drepturilor ei inerente”, expresie
a evoluției conceptelor juridice, care consacră în peisajul juridic românesc :

-dreptul la integritate fizică și psihică a oricărei persoane


-dreptul persoanei de a dispune de sine însuși
-inviolabilitatea corpului uman
-interzicerea examinării caracteristicilor genetice în alte scopuri decât
medicale, științifice sau judiciare
21
-interzicerea practicilor eugenice
-interzicerea actelor patrimoniale care au ca obiect conferirea unei
valori patrimoniale corpului uman , elementelor sau produselor sale
-interzicerea experiențelor, testelor, prelevărilor, tratamentelor sau
altor intervenții în scop terapeutic sau de cercetare științifică, altfel
decât în condițiile expres și limitative prevăzute de lege,
-dreptul persoanei interesate de a solicita instanței să facă să înceteze
orice atingere ilicită adusă integrității corpului uman și de a solicita
repararea daunelor materiale și morale suferite
-respectul datorat persoanei decedate, cu privire la memoria și la
corpul său
-dreptul persoanei de a dispune de corpul său după moarte

Toate aceste drepturi se bucură așadar de o protecție juridică


suplimentară, pe lângă consacrarea lor în alte norme juridice, în mod direct sau ca
derivate ale unor drepturi fundamentale, ceea ce va permite dezvoltarea
jurisprudenței și doctrinei consimțământului medical , care este intim legat de
toate aceste concepte.

2.2. Capacitatea de a exprima consimtământul

Consimțământul medical la investigații și tratament, are o natură și o


funcție complexă, în care dimensiunea juridică ocupă un loc important, dar nu
exclusiv. Consimțământul medical are o incontestabilă dimensiune morală, dar și
medicală, psihologică, deoarece pacientul se angajează împreună cu medicul în
procesul de vindecare.

Desigur că noțiunea consimțământ este tradițională în drept, ceea ce a


justificat ideea că , prin exprimarea consimțământului la investigații și tratament,
se formează un contract medical între medic și pacient. În opinia noastră,
indiferent care este natura raportului juridic stabilit între medic și pacient,
contractual sau extracontractual, conținutul fundamental al acestuia este
determinat de lege, părțile neputând deroga de la normele imperative.

22
Consimțământul medical este valabil exprimat dacă provine de la o
persoană cu discernamânt, care are deplină capacitate de exercițiu ( persoanele
majore care pot încheia singure acte juridice), dacă este neviciat și dacă este
rezultatul unei informări complete a pacientului. Evident că cele trei condiții
enunțate mai sus sunt obligatorii și trebuie să fie îndeplinite simultan.

Minorii și interzișii judecătorești ( persoanele puse sub interdicție


judecătorească) exprimă consimțământul prin reprezentantul lor legal.

În cazul în care reprezentantul legal al acestora refuză în mod nejustificat


să-și dea consimțământul pentru tratamentul necesar minorului sau interzisului,
autoritatea tutelară, care deține atribuții publice de ocrotire a persoanelor lipsite
de capacitate de exercițiu, poate solicita instanței suplinirea consimțământului .

În mod distinct față de condiția exprimării consimțământului de către o


persoană cu capacitate deplină de exercițiu, aceasta trebuie să aibă
discernământ la momentul informării și exprimării consimțământului, adică să
aibă reprezentarea consecințelor consimțământului dat.

Re MB19 este un exemplu al lipsei temporare a discernământului , fiind vorba


de o pacientă gravidă, care avea nevoie de cezariană, pentru care își dădude
anterior consimțământul, pe care și l-a retras în ultimul moment, deoarece avea o
fobie față de ace, ceea ce i-a produs o stare de panică , frică și confuzie ( de fapt
un atac de panică) . Cu această motivare Curtea a constatat că intervenția
chirurgicală este legală.

Un adult cu deplină capacitate de exercițiu poate avea discernământul


diminuat sau chiar abolit într-o multitudine de situații , respectiv în stările care
afectează conștiența (coma, intoxicațiile acute, tratamente cu opiacee, starile
febrile etc), dar și stările postratumatice, durerile intense, afecțiunile psihiatrice,
inclusiv atacul de panică , encefalopatiile infecțioase sau degenerative,
ateroscleroza cerebrală avansată, efectul medicației administrate etc. În
asemenea situații, medicul nu poate face informarea și nu poate lua
consimțământul pacientului, urmând a proceda fie la informarea familiei și la

19
Cazul Re MB, (1997) 38 BMLR 175 CA

23
luarea consimțământului de la un membru de familie ( soț, copil, mamă, soră,
nepot), fie la aplicarea tratamentului, în situațiile în care viața pacientului este
pusă în pericol.

În asemenea situații vom avea practic pacienți adulți, care nu au un


reprezentant legal, și ca atare se pune problema cui se va face informarea și de la
cine se va lua consimțământul, astfel că rațiuni de ordin practic impun ca familia
să fie informată în asemenea cazuri, iar dacă aceștia refuză în mod nejustificat
tratamentul, în situații de urgență, o comisie format din trei medici va lua decizia
terapeutică chiar împotriva refuzului exprimat de familie.

Un alt aspect delicat privește consimțământul la donarea de organe și


țesuturi umane, care nu poate fi făcută decât în scop umanitar, caritabil, fiind
exclusă orice comercializare a acestora. De asemenea, consimțământul dat pentru
participarea la experimente medicale pe subiecți umani nu poate avea motivații
patrimoniale, din considerente de bioetică. [detaliere – cercetare … ]

2.3. Exprimarea consimțământului în cazul minorilor

Potrivit Codului civil, la încheierea actelor juridice , minorii sunt


reprezentați legal de părinții lor, sau, după caz, de tutore, până la vârsta de 14 ani,
iar după această vârstă ei dobândesc capacitate de exercițiu restrânsă, ceea ce
înseamnă că pot încheia chiar anumite acte juridice de dispoziție , cu încuviințarea
părinților sau a tutorelui.

Cât privește natura juridică a consimțământului la tratament medical,


opinăm că acesta are semnificația exercitării unui drept personal nepatrimonial ,
care , ca principiu, nu poate fi transmis, fiind intim legat de persoana în cauză. Ca
atare, în cazul minorilor, consimțământul se va lua de la aceștia în mod direct,
dacă minorul are capacitatea de a înțelege consecințele deciziei medicale pe care
o ia, sau, în caz contrar, de la părinte sau tutore .

Aceasta este poziția Camerei Lorzilor exprimată în anul 1986 ( când încă
îndeplinea și funcția de instanță supremă în UK), în cauza Gillick v. West Norfolk

24
and Wisbech Area Health Authority20, caz ce a privit prescrierea de contraceptive.
Este o chestiune de fapt de a decide dacă minorul a înțeles pe deplin consecințele
tratamentului ( numindu-l minor matur) , astfel încât să dea un consimțământ
valid, deși drepturile părinților nu dispar cu desăvârșire până la vârsta majoratului
21
, iar în circumstanțe excepționale ele pot fi exercitate.

Ca o ilustrare a acestui principiu, cităm cazul unei eleve de 15 ani care a fost
autorizată de curte să facă un avort împotriva voinței părinților, judecătorul
reținând că eleva a înțeles consecințele și implicațiile manevrei medicale
solicitate. 22

Probleme speciale privind consimțământul se pot ridica în cazul refuzului


tratamentului de către minor sau de către reprezentantul său .

În jurisprudența engleză s-a statuat că în cazul minorului, indiferent de


vârstă, refuzul tratamentului medical nu înlătură consimțământul dat de părinți
sau impus de curte. 23 Era cazul unei adolescente suferinde de anorexie nervoasă,
care se deteriora rapid, dar refuza tratamentul psihiatric.

In cazul Re M24 [( child : refusal of medical treatment ) 2000, 52,BMLR 124],


o tânără de 15 ani care refuza transplantul cardiac , deși avea o insuficiență
cardiacă severă cu frecvente crize de decompensare, motivând că nu dorește
inima altcuiva și că nu dorește să depindă toată viața de medici. Curtea a autorizat
intervenția, desigur și față de urgența impusă de caz.

Interesul superior al minorului, în terminologia juridică folosită de legislația


noastră, sau binele minorului, este firul roșu care ghidează orice atitudine
terapeutică legată de minor. Atunci când părintele sau tutorele refuză să-și dea
consimțământul pentru tratamente vitale ( ex. transfuzii de sânge, refuzate din
motive religioase ) , curtea poate ordona tratamentul necesar minorului. Această

20
Cauza Gillick v. West Norfolk and Wisbech Area Health Authority ( 3 All ER 402 HL )
21
Punct de vedere exprimat de Lord Scarman în decizia sus citată.
22
Re P ( a minor), 1986, 1FLR 272, 80 LGR 301.
23
Re W (a minor) (medical treatment) 1992, 4All 627
24
Cazul Re M ( child : refusal of medical treatment ) 2000, 52,BMLR 124

25
poziție trebuie corelată și cu discuțiile actuale privind dreptul părinților de a
determina religia și educația copiilor lor .

Un punct de vedere ferm în acest sens a fost exprimat de jurisprudența


americană ”părinții pot fi liberi să devină martiri,dar asta nu înseamnă că în
circumstanțe identice trebuie să-și transforme copii în martiri”25.

Curtea Supremă din Canada a reținut că permițând părinților să refuze transfuzia


de sânge la copii lor se lezează dreptul statului de protecție a minorilor ( parens
patriae jurisdiction )26 .

Alt caz a privit divergențele de opinii ale părinților în cazul imunizării copilului,
situație în care curtea s-a considerat competentă să intervină, luând în
considerare binele minorului27.

2.4. Viciile de consimțământ

Potrivit principiilor generale de drept civil, pentru a fi valabil exprimat


consimtământul trebuie să fie neviciat, adică să nu fie dat din eroare, smuls prin
violență sau surprins prin dol . Eroarea, dolul și violența sunt viciile
consimțământului, care atrag anulabilitatea acestuia.

Viciul erorii , adică reprezentarea greșită asupra unor elemente esențiale cu


impact direct asupra consimțământului, este practic exclus în cazul în care
informarea pacientului va fi fost completă și corect facută, după toate principiile
dezvoltate de doctrină și jurisprudență.

Dolul presupune ca eroarea să fie provocată de manopere frauduloase sau


prin omisiunea voită a informării cu privire la anumite aspecte, manevrele
frauduloase având ca scop obținerea consimțământului. Și acest viciu este practic
exclus de o informare completă și corectă a pacientului.

25
Price v. Massachusetts 321 US 158
26
B v. Children Aid Society of Metropolitan Toronto (1995) 1 SCR 315, care a reconfirmat dreptul constituțional al
statului de a proteja minorii aflați sub juridicția sa. Într-o altă decizie de speță, aceeași instanța a refuzat să extindă
acest drept al statului asupra fătului in utero.
27
Re C (a child) (immunisation parental rights) 2003, 73, BMLR 152, CA

26
Violența poate fi invocată ca viciu de consimțământ atunci când
consimțământul a fost dat sub imperiul unei temeri justificate, induse , de așa
natură încât partea ar putea să creadă că viața sa este în pericol dacă nu-și dă
consimțământul.

În materia consimțământului medical, dolul și violența pot îmbrăca forme


specifice, atunci cand medicul , vâzut în acest caz ca un agent de influență,
intenționează să influențeze pacientul prezentându-i o amenințare severă,
credibilă și irezistibilă28 , dar, evident, nereală.

Deontologia profesiei de medic și normele legale ce reglementează


informarea și consimțământul , în măsura în care sunt respectate, exclud de plano
eroarea, dolul sau violența din practica medicală. Orice practici de viciere a
consimțământului în această materie, prin manipulare, persuasiune sau, mai rău,
oferire de sume de bani ( spre exemplu în cazul donării de organe sau
consimțământului la participarea la experimente medicale pe subiecți umani), pot
atrage răspunderea disciplinară, civilă sau penală a medicului în cauză.

În cazul în care medicul nu a respectat normele legale la obținerea


consimțământului, consecința este anulabilitatea consimțământului dat de
pacient, cazul urmând a fi tratat , în funcție de consecințele sale, ca și când
medicul ar fi procedat la investigații și tratament în lipsa consimțământului.

Nu este exclus însă ca în formarea consimțământului să intervină și alte


persoane decât personalul medical. În jurisprudența engleză se citează cazul Re T
29
, al unei tinere gravide de 20 de ani care a suferit un accident de circulație ,
având nevoie de transfuzie de sânge. Sub influența mamei sale, care aparținea
Martorilor lui Iehova, a refuzat transfuzia de sânge, situație în care Curtea a
considerat că acest refuz a fost exprimat sub presiunea exercitată de mama sa,
drept pentru care refuzul nu a fost valid exprimat , iar Curtea a autorizat
transfuzia de sânge.

28
Ruth R Faden, Tom L. Beauchamp, Nancy MP King, A History and Theory of Informed Consent, Oxford University
Press, 1986
29
Re T (1992) 4All ER 649

27
2.5. Forma consimțământului

Consimțământul la investigațile cu risc și la tratament trebuie dat în formă


scrisă.

Cu toate acestea, se vorbește și despre un consimțământ implicit , care,


deși nu este dat în mos expres în formă scrisă, se poate deduce cu certitudine din
împrejurări. Spre exemplu, pacientul care întinde mâna asistentei pentru a i se
preleva sânge pentru analize , a exprimat un consimțământ neîndoielnic pentru
prelevarea de sânge, chiar dacă acesta nu este dat în formă scrisă.

Consimțământul poate fi retras în orice moment înainte de efectuarea


tratamentului sau procedurii medicale pentru care a fost dat.

În cazul în care pacientul este inconștient sau nu-și poate exprima voința,
personalul medical poate să deducă acordul pacientului la o intervenție medicală,
dintr-un accord anterior dat de acesta, în cazul în care acest acord este cunoscut.
Spre exemplu, dacă pacientul îsi dă acordul pentru o intervenție chirurgicală într-
un caz de abdomen acut chirurgical, se intervine, iar ulterior pacientul intră în
comă și abdomenul acut se reinstalează, consimțământul pacientului la
reintervenție este presupus.

2.6. Privire specială asupra consimțământului femeii însărcinate în


apropierea nașterii

În aceste situații speciale există două drepturi care pot să devină la un


moment dat divergente, respectiv dreptul mamei la autodeterminare, pe de o
parte. și dreptul fătului de a se naște viu, pe de altă parte.

Deși fătul nu are drepturi proprii, sau, cel mult, are drepturi sub ”condiția
rezolutorie” de a se naște viu, totuși, problema nu poate fi analizată strict dintr-o
perspectivă îngustă, fie ea corect justificată de normele dreptului pozitiv, și, cu
atât mai puțin, în circumstanțele excepționale ale nașterii, stare care , prin natura
sa, este mare generatoare de stres pentru mama și pentru familie. Deciziile care
se citează în jurisprudență ilustrează principalele probleme ridicate de astfel de
cazuri :

28
Cazul Re S30 este cazul unei femei care era în travaliu de două zile cu ce-l de-
al treilea copil al său, cu o sarcină la termen. Atat pacienta cât și soțul său refuzau
operația cezariană din motive religioase, deși existau indicii că atât viața mamei,
cât și a copilului erau în pericol, datorita prezentatiei transversale, cu riscul de
ruptură uterină, termenul sarcinii fiind deja depășit cu 6 zile. În urma unei cereri
formulate în fața instanței de către autoritatea sanitară în cauză s-a cerut o
declarație din partea curții că efectuarea cezarienei este corectă, cerere acceptată
de Curte, motivată de urgența situației, judecătorul abținându-se explicit de la
alte motivări, analizându-și doar propria competență și urgența cauzei, invocând
un caz similar din jurisprudența americană.

O pacientă gravidă, diagnosticată cu preeclampsia, a foat internată în spital,


dar a refuzat cezariana, iar instanța a complinit consimțământul acesteia . În apel,
Curtea a considerat că dreptul său la autonomie a fost încălcat, și că autorizarea
medicală a cezarienei a fost dată pe baza unei informări incomplete și incorecte.
În acest caz, curtea a statuat asupra dreptului femeii gravide de a refuza
tratamentul, chiat dacă acest refuz poate leza fătul. ( St. George”s Healthcare NHS
Trust v. S, R v. Collins and others31.

În USA un caz celebru, dictat de rațiuni care au fost comentate ca fiind mai
degrabă politice, în contextul contestării avortului, a fost Re AC 533 A 2d 61132, a
ilustrat în mod dramatic consecințele nefaste ale încălcării autonomiei pacientei
gravide, o muribundă, suferind de o afecțiune netratabilă. În încercarea de a salva
fetusul de 26 de săptămâni a fost autorizată o operație cezariană împotriva
voinței mamei, iar rezultatul dramatic a fost că femeia a mai trăit câteva ore,
destul cât să-și vadă bebelușul murind, ceea ce i-a afectat profund ultimele clipe
de viață. Desigur că a fost vorba de un caz de excepție, care a justificat concluzia
că este aproape imposibil să se țină în balanță beneficiile asupra fetusului și lipsa
de consițământ a mamei, că o asemenea intervenție compromite relația medic-
pacient și că , în acest context, este inechitabilă obligarea pacientei să suporte
intervenția chirurgicală. Cu acest raționament, în apel, evident cu avantajul unei

30
Re S (1992) 4,All ER671
31
D. Brahams, “A baby”s life or a mother”s liberty: a United State case”, (1998), 56 Med-leg Journal, 156
32
Re AC 533 A 2d 611 (DC 1987)

29
judecăți post factum, Curtea de Apel din Columbia a reținut că un fetus nu poate
avea drepturi superioare unei persoane care este deja născută, neexcluzând însă
că pot exista situații, extreme de rare, cum a fost și acesta, în care interesul
Statului de a apăra ordinea publică să intre în conflict cu dreptul persoanei la
autodeterminare.

Burton v. State of Florida33 ilustrează cazul unei femei față de care s-a
ordonat cezariana, cu motivarea că o femeie gravidă poate fi subiectul oricărui
tratament medical necesar pentru a proteja viața și sănătatea copilului său
nenăscut. Cezariana s-a efectuat, dar copilul s-a născut mort, astfel că în apel,
având din nou beneficiul judecății post factum, principiul enunțat de instanța de
fond a fost atenuat, în sensul că metodele de protecție ale fetusului trebuie să fie
cât mai puțin restrictive și intrusive pentru mamă.

Curtea Supremă din Canada și-a exprimat opinia în sensul că o intervenție


cezariană este o tehnică prea invazivă, iar consecințele unei intervenții
chirurgicale forțate pe o femeie gravidă pot fi prea dramatice, pentru a putea fi
acceptată ideea unei intervenții forțate.34

Legea privind drepturile pacientului tratează drepturile în domeniul


reproducerii printr-un articol distinct, instituind principiul prevalenței dreptului la
viață al mamei față de dreptul copilului de a se naște viu, soluție corectă din punct
de vedere juridic, deoarece dreptul la viață a mamei este un drept subiectiv,
substanțial, fundamental , născut și care se bucură de cea mai înaltă protecție
juridică, pe când dreptul copilului de a se naște viu este încă în disputele bioeticii,
fiind mai degrabă un drept consacrat de morală și de religie decât de lege.

2.7. Cazuri în care refuzul tratamentului conduce la decesul pacientului


Re B35 este cazul unei femei tetraplegice de 43 de ani care a refuzat ventilația
artificială necesară pentru a fi menținută în viață, iar medicul a refuzat la să o
deconecteze de la ventilator. Deoarece capacitatea sa psihică nu era afectată,
pacienta s-a adresat Curții care a constatat că spitalul a acțional ilegal,

33
Cazul Burton v. State of Florida
34
Winnipeg Child and Family Services v. GDF
35
Re B (2002) 2 All ER 449

30
deoarece refuzul tratamentului exprimat de pacientă trebuia respectat, chiar
dacă acestă decizie conducea la deces.

Principiul că o afecțiune psihiatrică nu conduce automat la concluzia că


pacientul nu are capacitate civilă a fost statuat în cazul unui pacient cu
schizofrenie paranoidă, care refuza amputarea unui membru gangrenat, situație
de natură a-i pune viața în pericol. Curtea, reținând că pacientul care poate
înțelege informarea medicală și consecințele tratamentului, are dreptul de a
refuza tratamentul chiar dacă refuzul este irațional sau îi pune viața în pericol, a
constatat că o intervenție medicală ar fi ilegală în aceste condiții ( Re C 1994, 1 All
ER 819).

2.8. Consimțământul la tratament și consecințele sale

Consimțământul medical și refuzul actului medical nu produce efecte


exclusiv asupra persoanei în cauză. Familia, apropiații și chiar întreaga societate
poate suporta consecințele unei atare decizii , astfel că decizia își poate pierde
caracterul strict personal și, oricât de sacrosante ar fi drepturile apărate prin
instituirea consimțământului informat, totuși, un interes public poate să apară,
deoarece altfel drepturile altora ar fi în mod grav încălcate.

Pe de altă parte, în special în cazurile în care se pune problema a ceea ce


epidemiologii numesc ”lupta în focar ” , în cazul bolilor transmisibile , indiferent
de modul de transmitere al acestora, în ce măsură este necesar consimțământul
pentru a proceda la analizele necesare pentru luarea măsurilor de limitare a
infectării celor din jur ( infecții TBC, HIV, Hepatite, Ebola etc) ? Îndeosebi în cazul
bolilor care produc izolarea și discriminarea pacienților problemele de etică sunt
foarte sensibile, iar consimțământul pentru efectuarea testului este obligatoriu.

2.9. Ce consecințe are aplicarea tratamentului medical fără


consimțământ ?

În cazurile în care principalul efect juridic al consimțământului informat


însușirea riscurilor de către pacient, dacă riscurile nu se produc și actul medical

31
este o reușită, apreciem că nu există nici un prejudiciu moral sau material pentru
pacient , și deci nu există interes pentru promovarea unei acțiuni civile împotriva
medicului .

În cazurile în care consimțământul vizează și alegerea căii de urmat, iar


consecințele pot schimba viața pacientului ( de exemplu o amputație, o
sterilizare) , consecințele pot fi disciplinare, civile și penale, în funcție de
circumstanțele concrete ale cauzei.

3. Dreptul la confidențialitatea informațiilor și viața privată a pacientului.

Acest drept apare ca un corolar și ca o aplicație în domeniul practicii


medicale a dreptului fundamental la viață intimă și privată.

Conținutul acestui drept esențial este acela că toate informaţiile privitoare


la tratamentul, prognosticul, rezultatul investigaţiilor şi orice alte date personale
rămân confidenţiale chiar şi după decesul pacientului. Prin excepţie de la această
regulă, informaţiile pot fi transmise altor furnizori de servicii medicale acreditaţi,
implicaţi în tratamentul pacientului.

Personalul medical nu poate să interfere cu viaţa privată sau familia


pacientului, decât dacă aceasta imixtiune ar influenţa pozitiv tratamentul, cu
consimţământul pacientului, sau dacă pacientul prezintă pericol pentru sine sau
pentru sănătatea publică.

Obligaţia de discreţie a medicului este menţionată şi în jurământul lui


Hipocrate, este primordial o obligație deontologică, ce ține de fundamentele etice
ale profesiei de medic, fiind reluată apoi în întreaga legislaţie internă şi
internaţională aplicabilă : Codul deontologic al medicilor, Legea sănătății 95/2006,
Legea privind drepturile pacientului 43/2003, Convenția europeană a drepturilor
omului ( ca o dezvoltare a art.8 dreptul la viață familială și privată) ...

Obligaţia legală de confidenţialitate nu este absolută, informaţiile fiind de


obicei cunoscute de echipa de profesionişti care îngrijesc pacientul, iar uneori pot
fi chiar aduse la cunoștința publicului, atunci când există un risc important de a
vătăma alte persoane (un exemplu este cel al cadrelor medicale infectate cu

32
EBOLA în epidemia din 2014 şi care au fost imediat mediatizate, tocmai pentru
protecţia contacților și pentru a se putea lua măsuri de limitare a epidemiei ).

Evident că obligaţia de confidenţialitate în niciun caz nu poate fi opusă


însuși pacientului, sau moştenitorului lui, sau organelor de cercetare penală când
există suspiciunea de malpraxis medical. Ea nu este o scuză pentru a nu informa
corespunzător pacientul, dimpotrivă, corelativ acestui drept, pacientul poate
pretinde accesul la datele personale, inclusiv la cele din arhiva medicală.

De o protecţie specială se bucură informaţiile de natură genetică, deoarece


acestea au anumite particularităţi , sunt extrem de specifice , permițând
identificarea persoanei. De asemenea, multe teste genetice sunt predictive în ce
priveşte riscurile de sănătate ale unei persoane, ceea ce ar putea interesa terţii şi
le-ar putea influenţa deciziile economice sau de altă natură în raporturile cu
persoana în cauză ( de exemplu angajatori, asiguratori, etc.).

Nu în ultimul rând, datele genetice ar putea interesa poliţia, sau


cercetătorii, sau industria farmaceutică. Se înţelege de ce confidenţialitatea
acestora este foarte importantă, întrucât fără o garanţie a confidenţialităţii
acestor date şi a datelor medicale în general, pacientul ar avea tendinţa să
ascundă elemente esenţiale pentru abordarea medicală corectă ceea ce ar face
imposibil diagnosticul şi tratamentul corespunzător.

Nerespectarea obligaţiei de confidențialitate , care revine întregului personal


medical, în funcţie de consecinţele produse poate să conducă la angajarea
răspunderii disciplinare, civile şi chiar penale (infracţiunea de divulgare a
secretului profesional).

3.1. Protecția datelor personale


În categoria datelor personale intră orice informație legată de o persoană
identificată sau identificabilă prin referințe directe sau indirecte , mai ales cu
trimitere la un număr unic sau la unul sau mai mulți factori specifici pentru
identitatea sa fizică, psihologică, mentală, economică , culturală sau socială.32
Întrucât aceste date ajung în posesia a numeroși operatori economici , care le pot

33
stoca pe diverse medii, s-a simțit nevoie instituirii unui regim special de protecție
a acestora.
Conform legii române, Legea 677/2001, pentru prelucrarea datelor cu caracter
personal este necesar consimțământul persoanei în cauză, cu excepția
următoarelor situații :
a)când prelucrarea este necesară în vederea executării unui contract sau
antecontract la care persoana vizată este parte ori în vederea luării unor măsuri,
la cererea acesteia, înaintea încheierii unui contract sau antecontract;
b)când prelucrarea este necesară în vederea protejării vieţii, integrităţii fizice sau
sănătăţii persoanei vizate ori a unei alte persoane ameninţate;
c)când prelucrarea este necesară în vederea îndeplinirii unei obligaţii legale a
operatorului;
d)când prelucrarea este necesară în vederea aducerii la îndeplinire a unor măsuri
de interes public sau care vizează exercitarea prerogativelor de autoritate publică
cu care este învestit operatorul sau terţul căruia îi sunt dezvăluite datele;
e)când prelucrarea este necesară în vederea realizării unui interes legitim al
operatorului sau al terţului căruia îi sunt dezvăluite datele, cu condiţia ca acest
interes să nu prejudicieze interesul sau drepturile şi libertăţile fundamentale ale
persoanei vizate;
f)când prelucrarea priveşte date obţinute din documente accesibile publicului,
conform legii;
g)când prelucrarea este făcută exclusiv în scopuri statistice, de cercetare istorică
sau ştiinţifică, iar datele rămân anonime pe toată durata prelucrării.
Datele personale privind starea de sănătate se bucură de o protecție specială,
intrând în categoriile speciale prevăzute de art 7 din lege.Regula de bază este
aceea a interzicerii prelucrării datelor privind starea de sănătate, cu câteva
excepții, enunțate de alin. 2.

Art. 7: Prelucrarea unor categorii speciale de date


(1)Prelucrarea datelor cu caracter personal legate de originea rasială sau etnică,
de convingerile politice, religioase, filozofice sau de natură similară, de
apartenenţa sindicală, precum şi a datelor cu caracter personal privind starea de
sănătate sau viaţa sexuală este interzisă.
34
(2)Prevederile alin. (1) nu se aplică în următoarele cazuri:
a)când persoana vizată şi-a dat în mod expres consimţământul pentru o astfel de
prelucrare;
b)când prelucrarea este necesară în scopul respectării obligaţiilor sau drepturilor
specifice ale operatorului în domeniul dreptului muncii, cu respectarea garanţiilor
prevăzute de lege; o eventuală dezvăluire către un terţ a datelor prelucrate poate
fi efectuată numai dacă există o obligaţie legală a operatorului în acest sens sau
dacă persoana vizată a consimţit expres la această dezvăluire;
c)când prelucrarea este necesară pentru protecţia vieţii, integrităţii fizice sau a
sănătăţii persoanei vizate ori a altei persoane, în cazul în care persoana vizată se
află în incapacitate fizică sau juridică de a-şi da consimţământul;
d)când prelucrarea este efectuată în cadrul activităţilor sale legitime de către o
fundaţie, asociaţie sau de către orice altă organizaţie cu scop nelucrativ şi cu
specific politic, filozofic, religios ori sindical, cu condiţia ca persoana vizată să fie
membră a acestei organizaţii sau să întreţină cu aceasta, în mod regulat, relaţii
care privesc specificul activităţii organizaţiei şi ca datele să nu fie dezvăluite unor
terţi fără consimţământul persoanei vizate;
e)când prelucrarea se referă la date făcute publice în mod manifest de către
persoana vizată;
f)când prelucrarea este necesară pentru constatarea, exercitarea sau apărarea
unui drept în justiţie;
g)când prelucrarea este necesară în scopuri de medicină preventivă, de stabilire a
diagnosticelor medicale, de administrare a unor îngrijiri sau tratamente medicale
pentru persoana vizată ori de gestionare a serviciilor de sănătate care acţionează
în interesul persoanei vizate, cu condiţia ca prelucrarea datelor respective să fie
efectuate de către ori sub supravegherea unui cadru medical supus secretului
profesional sau de către ori sub supravegherea unei alte persoane supuse unei
obligaţii echivalente în ceea ce priveşte secretul;
h)când legea prevede în mod expres aceasta în scopul protejării unui interes
public important, cu condiţia ca prelucrarea să se efectueze cu respectarea
drepturilor persoanei vizate şi a celorlalte garanţii prevăzute de prezenta lege.

35
(3)Prevederile alin. (2) nu aduc atingere dispoziţiilor legale care reglementează
obligaţia autorităţilor publice de a respecta şi de a ocroti viaţa intimă, familială şi
privată.
(4)Autoritatea de supraveghere poate dispune, din motive întemeiate,
interzicerea efectuării unei prelucrări de date din categoriile prevăzute la alin. (1),
chiar dacă persoana vizată şi-a dat în scris şi în mod neechivoc consimţământul,
iar acest consimţământ nu a fost retras, cu condiţia ca interdicţia prevăzută la
alin. (1) să nu fie înlăturată prin unul dintre cazurile la care se referă alin. (2) lit.
b)-g).
Pe lângă includerea datelor medicale în această categorie de date speciale, legea
operează și cu un text special ce se referă la datele privind starea de sănătate a
persoanei.
Art. 9: Prelucrarea datelor cu caracter personal privind starea de sănătate
(1)În afara cazurilor prevăzute la art. 7 alin. (2), prevederile art. 7 alin. (1) nu se
aplică în privinţa prelucrării datelor privind starea de sănătate în următoarele
cazuri:
a)dacă prelucrarea este necesară pentru protecţia sănătăţii publice;
b)dacă prelucrarea este necesară pentru prevenirea unui pericol iminent, pentru
prevenirea săvârşirii unei fapte penale sau pentru împiedicarea producerii
rezultatului unei asemenea fapte ori pentru înlăturarea urmărilor prejudiciabile
ale unei asemenea fapte.
(2)Prelucrarea datelor privind starea de sănătate poate fi efectuată numai de
către ori sub supravegherea unui cadru medical, cu condiţia respectării secretului
profesional, cu excepţia situaţiei în care persoana vizată şi-a dat în scris şi în mod
neechivoc consimţământul atâta timp cât acest consimţământ nu a fost retras,
precum şi cu excepţia situaţiei în care prelucrarea este necesară pentru
prevenirea unui pericol iminent, pentru prevenirea săvârşirii unei fapte penale,
pentru împiedicarea producerii rezultatului unei asemenea fapte sau pentru
înlăturarea urmărilor sale prejudiciabile.
(3)Cadrele medicale, instituţiile de sănătate şi personalul medical al acestora pot
prelucra date cu caracter personal referitoare la starea de sănătate, fără
autorizaţia autorităţii de supraveghere, numai dacă prelucrarea este necesară
pentru protejarea vieţii, integrităţii fizice sau sănătăţii persoanei vizate. Când
36
scopurile menţionate se referă la alte persoane sau la public în general şi
persoana vizată nu şi-a dat consimţământul în scris şi în mod neechivoc, trebuie
cerută şi obţinută în prealabil autorizaţia autorităţii de supraveghere. Prelucrarea
datelor cu caracter personal în afara limitelor prevăzute în autorizaţie este
interzisă.
(4)Cu excepţia motivelor de urgenţă, autorizaţia prevăzută la alin. (3) poate fi
acordată numai după ce a fost consultat Colegiul Medicilor din România.
(5)Datele cu caracter personal privind starea de sănătate pot fi colectate numai
de la persoana vizată. Prin excepţie, aceste date pot fi colectate din alte surse
numai în măsura în care este necesar pentru a nu compromite scopurile
prelucrării, iar persoana vizată nu vrea ori nu le poate furniza.
Ca atare, regula este că pentru prelucrarea datelor cu caracter personal privind
sănătatea este necesar consimțământul persoanei vizate , cu excepția prelucrării
acestor date în interesul persoanei în cauză ( de ex. Medicul de familie, păstrează
datele medicale ale pacientului, folosindu-le pentru a supraveghea evoluția stării
de sănătate a acestuia).
În orice alte situații de prelucrare a datelor privind sănătatea fără
consimțământul pacientului, este necesară autorizarea motivată a autorității de
supraveghere.
O ultimă mențiune, prelucrarea datelor cu caracter personal privind starea de
sănătate se poate face numai de către medici și personalul medical.

3.2. Confidențialitatea ca obligație a medicului , stă la baza relației


terapeutice medic-pacient. Ea este valabilă și față de membrii familiei
pacientului.

Parteneriatul medic-pacient , sau alianța terapeutică, nu ar fi posibile fără


obligația de confidențialitate care incumbă medicului. Această obligație
fundamentală a medicului, legală și deontologică , are o lungă tradiție, fiind
regăsită în Jurământul lui Hippocrat. Cu toate acestea, ea nu este o obligație
absolută, existând excepții justificate .

37
Confidențialitatea privește toată informația medicală, cât și toate detaliile
personale pe care pacientul le încredințează medicului și personalului medical în
timpul actului medical .
Medicul și personalul medical au obligația nu numai de a nu divulga aceste
informații nici unei persoane, incluzând aici familia, dar și obligația de a asigura
condițiile optime păstrării acestor informații, securizându-și computerul sau
arhiva de date, astfel încât acestea să nu intre în posesia unor persoane
neautorizate.
În ce privește confidențialitatea față de familia pacientului, aceasta trebuie
luată foarte în serios . Nici o informație medicală nu trebuie furnizată familiei sau
prietenilor atâta timp cât pacientul este conștient , decât cu acordul expres al
acestuia.
Un caz tragic ilustrează cât de serios este privită această obligație profesională
în UK . În perioada spitalizării Ducesei de Cambridge la spitalul King Edward VII din
Londra, pentru o disgravidie , doi jurnaliști australieni au făcut o farsă, telefonând
și pretinzând că sunt Regina Elisabeta și Prințul Charles. Asistenta medicală care a
răspuns celor doi , impresionată desigur de persoanele care telefonau, a
transferat telefonul asistentei care îngrijea pe ducesă, iar aceasta le-a furnizat
informații confidențiale cu privire la starea de sănătate a ducesei. Farsa a devenit
publică, iar asistenta s-a sinucis, simțindu-se umilită și vinovată pentru că nu a
verificat identitatea celor ce au sunat. Era una dintre cele mai bune asistente din
spital.

Medicul trebuie să se asigure că poartă discuțiile cu pacientul într-un mediu


discret, fără ca alte persoane să asiste . Acest lucru este destul de dificil de realizat
în spitelele cu multe paturi într-un salon, în timpul vizitei și contravizitei fiind
aproape imposibil de păstrat confidențialitatea totală. În orice caz, discuțiile
purtate cu voce tare pe holurile spitalului nu au nici o justificare.

Folosirea informației în mediul profesional medical, prin împărtășirea acesteia


între profesioniști, nu este considerată o încălcare a obligației de confidențialitate,
dimpotrivă, este în interesul pacientului ca această informație să fie analizată de
colectivul medical, toți fiind ținuți de aceeași obligație de confidențialitate. Chiar
38
și în această situație, furnizarea informațiilor trebuie să se rezume la ceea ce este
necesar și util în definirea atitudinii terapeutice, astfel că furnizarea informațiilor
confidențiale trebuie să fie făcută doar în măsura în care aceasta este cu adevărat
necesară .

Obiceiul prost al bârfirii pacientului și a familiei acestuia de către personalul


medical din spitale , binecunoscut celor familiarizați cu acest mediu, a devenit
public cu prilejul mediatizării cazului de malpraxis privind pe arhitecta Palatului
Parlamentului ( Casa Poporului) , regretata Anca Petrescu . Fără a putea preciza
prea multe detalii despre cazul medical, medicii de la Spitalul Floreasca audiați
având o ”amnezie selectivă” cu privire la acest caz, totuși , au reținut totuși foarte
bine detaliile critice cu privire la pacientă și la familia acesteia pe care le-au făcut
publice prin intermediul mass media. Astfel, medicul curant a afirmat public că
pacienta, pe fondul unor tulburări psihice, a fost necooperantă, a refuzat
tratamentul și nu a respectat regulile de igienă, ceea ce, desigur, reprezintă o
încălcare a obligației de confidențialitate , a dreptului la viață privată și a
respectului datorat persoanelor decedate, care nu se mai pot apăra în fața unor
asemenea afirmații.

3.3. Excepții de la regula confidențialității

În principiu, trei mari ipoteze justifică furnizarea informațiilor ce sunt protejate


prin obligația de confidențialitate: o obligație legală, un interes public și
consimțământul pacientului.
Există situații în care furnizarea unor informații medicale către autorități anume
desemnate de lege este obligatorie : nașterea, decesul, bolile infecțioase, în unele
țări și avortul, sunt cazuri în care furnizarea informației medicale este obligatorie ,
fiind stipulată de lege.
Desigur, orice solicitare a instanței, a organelor de cercetare penală, a
Colegiului Medicilor, sau a altor autorități publice în domeniul sănătății generează
obligația de a furniza documentele și datele respective.

39
Orice caz de abuz asupra copiilor, asupra unei persoane incapabile sau
vulnerabile (de exemplu deținuți) trebuie raportată poliției, la fel ca orice
suspiciune de faptă penală.
O altă situație în care încetează obligația de confidențialitate, este aceea în care
pacientul și-a dat consimțământul la difuzarea informației.
O a treia situație de excepție este reprezentată de cazurile în care există un
interes public în a face cunoscute anumite informații, pentru protejarea unui
interes public, cum ar fi pericolul pentru sănătatea sau siguranța altora , pentru a
preveni expunerea pacientului sau a altei persoane la un risc de moarte sau
vătămare gravă, a preveni sau ajuta la descoperirea unor infracțiuni. De
asemenea, învățământul medical, cercetarea și managementul sănătății pot
reclama devoalarea anumitor informații medicale, existând un interes public cert
în aceste direcții. Informația medicală anonimizată este folosită în studii
epidemiologice , de sănătate publică, audit clinic, administrare și planificare.
O dilemă tipică este aceea a bolilor infectocontagioase, când este important să
se transmită informația medicală posibililor contacți, pentru a-și lua măsurile
potrivite .
Este de observat că nu există obligația legală de a furniza anumite informații
medicale pentru care este justificat un interes public evident și legitim. Este cazul
persoanelor care nu ar mai trebui să conducă un autovehicul ( ar trebui notificată
autoritatea rutieră), sau în cazul în care se îmbolnăvește o persoană ce prezintă
astfel pericol public în funcția sau profesia pe care o exercită ( președinte de țară,
medic , judecător etc). În mod normal ar trebui să se instituie asemenea obligații
legale, pentru anumite afecțiuni care au o certă înrâurire asupra personalității,
funcțiilor cognitive, rezistenței la stress , aspecte care pot influența decizii majore.
Este binecunoscută întâlnirea de la Yalta , care a influențat în mod dramatic
soarta a sute de milioane de oameni, personajele cheie fiind măcinate de
afecțiuni grave, și cu toate acestea au negociat soarta Europei și a lumii pe
următorii 50 de ani .
Astfel, președintele Roosevelt , care își trăia practic ultimele luni de viață ( a
mai trăit două luni) , era de mult timp imobilizat într-un scaun cu rotile din cauza
poliomielitei. În ultimii ani însă, o marcată arteroscleroză cerebrală i-a degradat și
mai mult starea de sănătate, astfel că funcțiile sale cognitive erau grav afectate .
40
Potrivit observațiilor făcute de medicul personal al lui Churchill, Lord Moran, în
timpul conferinței de la Yalta, toată lumea a remarcat starea precară a
președintelui Roosevelt și dificultățile sale de concentrare. Scrisul său de pe
documente, analizat ulterior, se asemăna foarte tare cu cel al unui bolnav de
Parkinson.
Primul ministru Churchill , deși avea o stare de sănătate destul de bună pentru
cei 70 de ani ai săi, era și el diagnosticat deja de doi ani cu ateroscleroză, având
hiatusuri de memorie și episoade depresive.
În fine, dictatorul Stalin, 65 de ani, care avea să moară opt ani mai târziu, după
doi ani de degradare gravă a stării de sănătate, întregea tabloul cu personalitatea
sa paranoidă. Hipertensiunea arterială , infarctul miocardic și atacurile cerebrale
repetate l-au măcinat în timp. Autopsia, făcută publică zeci de ani mai târziu, a
evidențiat un grav proces de ateromatoză generalizată, indeosebi cerebrală,
alături de accidentul hemoragic ce l-a răpus, trădând o suferință îndelungată, cu
certă influență asupra funcțiilor cognitive .
Având în vedere influența pe care anumite persoane o au asupra istoriei și
destinului a milioane de oameni, există un evident interes public în devoalarea
informațiilor ce țin de starea de sănătate a acestora, în perioada exercitării
mandatului , dreptul la viață privată și confidențialitatea informațiilor putând fi în
mod legitim restrâns.

3.4. Confidențialitatea informației medicale în cazul persoanelor decedate


Legea spune că secretul medical trebuie păstrat și după decesul persoanei în
cauză, în aceleași condiții ca și în cazul pacientului viu. În plus, secretul medical va
include și datele de la autopsie.
În sistemul britanic GMC ( General Medical Council) a emis reguli în acest
domeniu :
-obligația de confidențialitate persistă după decesul pacientului, fără a se stabili o
limită de timp,
-orice încălcare a acestei obligații va fi considerată legitimă sau ilegitimă ținând
cont dacă a existat o cerere de ținere a informației confidențiale , dacă există un
interes legitim de a furniza informația familiei sau partenerului celui decedat, sau
dacă informația este deja publică.
41
Cu toate acestea, pot apărea dileme etice importante pentru medici, ca de
exemplu când cauza decesului a fost o infecție HIV, care aduce un stigmat social,
și în care devoalarea informației este necesară față de posibilii contacți, din
rațiuni epidemiologice și terapeutice.
De asemenea, jurisprudența engleză a subliniat faptul că, în cazurile de
suspiciune de malpraxis medical, familiile pot solicita datele medicale ale
pacientului și accesul la dosarul medical, deoarece există un interes public ca
aceștia să primească răspunsuri la toate întrebările pe care și le pun , astfel încât
încrederea în NHS să nu fie știrbită ( Lewis v. Secretary of State for Health, 2008,
EWHC 2196 ).
Un caz celebru care ilustrează poziția CEDO în acest domeniu este cauza Plon
(Societe) v. Franta , care a privit distribuția cărții scrise de dr.Gubler, ”Le Grand
Secret”, privind pe fostul președinte al Franței Francois Mitterrand și modul în
care cancerul său a fost diagnosticat și tratat. Datele medicale erau cunoscute de
autor din calitatea sa de medic al președintelui. El descrie lupta acestuia cu boala
și eforturile depuse de presedinte in timpul mandatului său, inclusiv pentru a
menține aceste date confidențiale și departe de ochii publicului. Medicul autor a
fost condamnat la închisoare, și a și executat aproape un an.
La cererea văduvei și a copiilor defunctului președinte, instanțele din Franța au
interzis distribuirea cărții, în contextul în care în Franța se declanșase o amplă
dezbatere publică pe tema dacă există un drept al publicului de a fi informat
asupra afecțiunilor serioase ale președintelui și despre capacitatea lui de a mai
exercita funcția publică în cauză, în contextul afecțiunii de care suferă.
CEDO a stabilit că interzicerea temporară a distribuției cărții la câteva zile după
moartea președintelui este o măsură necesară într-o societate democratică
pentru protejarea drepturilor presedintelui Mitterrand și a succesorilor acestuia.
Alta este însă situația la mai mult de nouă luni după decesul lui Mitterrand ,
când menținerea interdicției de distibuire a cărții este considerată de CEDO o
încălcare a art. 10 din Convenție ( libertatea de expresie ). Practic , principalul
echilibru care trebuie să se mențină în asemenea situații este între dreptul la viață
privată, pe de o parte, și libertatea de exprimare, pe de altă parte.

42
3.5. Protecția datelor genetice
Datele genetice se bucură de o mare specificitate, aproape unicitate
informațională, strict legată de fiecare individ în parte, iar, pe de altă parte, și în
același timp, ele conțin informații nu numai despre o persoană, dar și despre
rudele ei,datorită transmiterii informației genetice către descendenți. Unele boli
sunt determinate direct de anomalii cromozomiale, astfel că diagnosticul lor este
genetic, iar pentru altele există teste genetice predictive, care pot anticipa
anumite predispoziții la boli, și chiar răspunsul la tratament.
Datele genetice permit diagnosticarea in utero a unor afecțiuni, și, totodată, ele
permit ”cunoașterea” embrionului uman mai înainte de a fi implantat in utero...
Această uriașă cantitate de informație a născut polemici în jurul diagnosticului
prenatal, unii susținând dreptul de a ști mai multe despre viitorul copil, pentru a
lua eventual decizii radicale, forme de eugenie individuală, pe când alții au
susținut cu argumente de natură etică și medicală dreptul de a nu ști aceste date.
Pe lângă familie însă, uriașa cantitate de informații poate interesa multe alte
persoane sau instituții : asigurătorii, angajatorii, industria farmaceutică, sunt
câteva exemple care , lesne de anticipat, ar putea profita de asemenea date pe
criterii mercantile , străine de etica medicală. Farmacogenetica este o formulă a
viitorului, în care probabil medicii vor prescrie tratamente pe baza datelor
genetice, care le vor permite să anticipeze răspunsul la tratament al pacientului.
De aceea , practic nu există nici o excepție de la regula confidențialității acestor
informații, care se bucură de o protecție specială.

3.6. Informațiile medicale rezultate din cercetare

În cadrul cercetării medicale nu există obligația de a notifica subiecții care sunt


cercetați, astfel că aceștia rămân anonimi în cadrul publicării rezultatelor
cercetării . Subiecții au însă dreptul de a ști că datele lor personale vor fi utilizate ,
și trebuie să exprime un acord expres pe această problemă.
S-a stabilit că există un cert interes public în cercetarea medicală, și , de aceea,
în mod ideal, ar trebui să se obțină consimțământul pacientului pentru devoalarea
informațiilor rezultate din cercetarea medicală, însă desigur că nu toți pacienții
vor accepta aceasta.
43
În principiu, informația utilizată în cercetarea medicală este anonimizată,
referirile limitându-se la elemente strict biologice și medicale ( sex, vârstă,
comorbidități etc), însă dacă este necesară furnizarea sau procesarea datelor
personale, aceasta poate fi făcută, dar fiind interesul public legat de cercetarea
medicală.
În orice caz, datele obținute în cursul cercetării medicale nu pot fi folosite în
scopuri de marketing de către companiile farmaceutice, chiar dacă aceștia au
calitatea de sponsor al cercetării.

3.7. Consecințele încălcării dreptului pacientului la confidențialiate


În România încălcarea dreptului la confidențialitate poate genera angajarea
răspunderii disciplinare, civile și penale a medicului sau asistentei medicale în
cauză, ca pentru orice alt caz de malpraxis medical.

În cauza Grinyer v. Plymouth Hospitals NHS Trust ( 2011)33 pacientul a primit


daune morale pentru încălcarea confidențialității informației medicale de către
spitalul unde era internat, prin aceea că i s-a permis prietenei sale , care era
asistentă medicală, să aibă acces la dosarul său medical . Astfel, prietena sa a aflat
istoricul său medical psihiatric de tulburare de personalitate de tip paranoid , pe
care, după ce s-au despărțit, l-a devoalat familiei și îndeosebi copiilor pacientului,
ceea ce a afectat relația familială și eforturile pacientului de a se trata, agravându-
i boala. Ca atare, pacientul a primit daune morale în cuantum de 12,500 lire
pentru exacerbarea suferinței sale psihice, și 4000 lire daune materiale pentru
beneficiul nerealizat ca urmare a bolii, precum și contravaloarea tratamentului
medical de recuperare. În această cauză a operat angajarea răspunderii civile
delictuale, desigur în sistemul de tort law.
W v Egdel36 este cazul unui deținut internat într-un spital de psihiatrie securizat
, care a solicitat o opinie expertală confidențială a unui psihiatru, sperând să
obțină o opinie că nu mai este un pericol pentru public. Acesta a făcut totodată o
cerere pentru a se transfera într-o unitate regională, dar a ascuns concluziile
raportului psihiatric , deoarece nu-i erau favorabile. Psihiatrul a aflat că expertiza

36
W v Egdel ( 1990) 1 ALL ER 835

44
a fost ascunsă de pacient, și a trimis o copie directorului medical al spitalului.
Pacientul l-a dat în judecată pentru încălcarea obligației de confidențialitate.
Cererea sa a fost respinsă de instanța cu motivarea că încălcarea obligației de
confidențialitate a fost justificată de un interes public, repsctiv protecția publică
față de infracțiuni.
X v Y37, H ( a Healthworker) v Associated Newspapers Ltd (2002) , sunt cazuri
în care s-a stabilit că există un interes public în a se menține confidențialitatea
asupra identității personalului medical infectat cu HIV.
Fotomodelul Naomi Campbell a dat în judecată grupul de presă Mirror pentru
încălcarea vieții sale private și a confidențialității prin aceea că a publicat detalii
legate de tratamentul pe care ea îl urma pentru dezintoxicare , precum și
fotografii ce o prezentau părăsind spitalul. Cauza a ajuns în dezbaterea Camerei
Lorzilor ( Campbell v. Mirror Group Newspaper Ltd. (2004), 2 AC 457 , care a
sintetizat problema în două puncte :
-era cazul respectiv exclusiv privat , în condițiile în care chiar ea declarase anterior
că era dependentă de droguri,
-informațiile furnizate puteau fi considerate agresive de către o persoană
rezonabilă .
Raspunzând la prima întrebare au ajuns la concluzia că era un caz exclusiv
privat, fiind vorba de detalii medicale sensibile.
La a doua întrebare, Lorzii au răspuns că faptul de a fi o figură publică, nu
crează un interes automat pentru detaliile din viața privată. Chiar dacă au existat
anterior informații cu privire la viața privată a persoanei în cauză , asta nu extinde
justificarea publicării detaliilor despre tratamentul persoanei , neputând fi
justificat un interes public pentru mediatizarea acestor informații. Lorzii au
subliniat că ”interesul public„ nu se confundă cu ” interesul publicului ”.
Un caz din Noua Zeelandă Duncan v. Medical Practitioner”s Disciplinary
Committee (1986) este cel al unui medic sancționat disciplinar pentru că a
anunțat autoritatea rutieră și pe pasageri despre cele trei bypass-uri coronariene
suferite de clientul său, șofer pe un autobus . Fără a nega interesul public în
devoalarea acestei informații medicale, instanța supremă a reținut că medicul

37
X v Y (1988) 2ALL ER 648

45
trebuie să se asigure că „recipientul” față de care devoalează informația medicală
este o autoritate responsabilă implicată în situația ce prezintă pericol public și
care justifică încălcarea confidențialității. Obligația de justificare a încălcării
confidențialității revine medicului care a decis că se află în fața unei situații de
excepție de la regula confidențialității.

4. Drepturile pacientului în domeniul reproducerii.

În acest domeniu operează principiul potrivit căruia dreptul femeii la viaţă


este prioritar, în cazul în care sarcina reprezintă un factor de risc major şi imediat
pentru viaţa mamei. Cu excepţia acestei situaţii, în care medicul are obligația
legală de a alege demersurile terapeutice menite să salveze viața mamei,
indiferent de opțiunea acesteia, femeia are dreptul de a hotărî singură dacă va
avea sau nu copii.

O altă ipoteză în care medicul are dreptul și este chiar obligat să intervină
împotriva voinței mamei este cazul travaliului care începe ca normal , dar devine
distocic. În acest caz, medicul poate face operația cezariană, chiar dacă mama se
opune, pentru a salva viața mamei și a fătului.

În cazul unei sarcini nedorite, întreruperea cursului acesteia se poate face în


România până la 14 săptămâni, peste această vârstă fetală, avortul este incriminat
ca infracţiunea de provocare ilegală a avortului.

Pacienţii au dreptul la informaţie, educaţie şi servicii necesare sănătăţii


reproducerii fără discriminare.

5. Dreptul pacientului la tratament și îngrijiri medicale.

Ar părea un paradox faptul că Legea privind drepturile pacientului lasă


dreptul la îngrijiri medicale la urmă, enunțându-l după dreptul pacientului la
informația medicală, după consimțământ, după drepturile din domeniul

46
reproducerii și după dreptul la confidențialitate. De fapt, dacă în cazul celorlalte
drepturi lucurile sunt destul de clare și conceptele relative bine definite , dreptul
pacientului la tratament și îngrijiri medicale este unul care comportă mult mai
multe nuanțări , legiuitorul ferindu-se să opereze cu o delimitare a conținutului
acestuia .

Legea enunță principiul că orice persoană are dreptul la ocrotirea sănătăţii şi


la îngrijiri medicale continue până la ameliorarea stării sale de sănătate sau până
la vindecare. Acest drept poate fi pus în oglindă cu o obligație corelativă a
medicului sau a personalului medical, însă nu se materializează într-o obligație
nelimitată a statului de a suporta costurile acestor îngrijiri, după cum vom vedea
în continuare, și nici nu are semnificația interdicției abandonării tratamentului de
către medic, dacă ameliorarea stării de sănătate nu este previzibil a se atinge .

Pacientul are dreptul să beneficieze de asistenţă medicală de urgenţă, de


asistenţă medicală stomatologică de urgenţă, şi de servicii farmaceutice în
program continuu.

Pacientul internat are dreptul şi la servicii medicale acordate de un medic


acreditat din afara spitalului.

O discuție specială se face pentru procedurile de tratament cu număr de


locuri limitat, ceea ce impune selectarea pacienţilor (îndeosebi în cazul
transplantului de organe). Selectarea pacienţilor se face exclusiv pe baza criteriilor
medicale elaborate de Ministerul Sănătăţii.

O altă discuţie specială privește pacientul aflat în faza terminală a unei boli,
pentru care legea prevede dreptul pacientului la demnitatea morţii, respectiv
dreptul pacientului aflat în fază terminală la îngrijiri medicale, îndeosebi la
antalgice și sedare profundă, aspect care ridică multe probleme de natură etică,
întrucât progresele medicinei îngreunează definirea frontierelor între viaţă şi
moarte precum și între coma reversibilă şi cea ireversibilă.

În acest context este de subliniat faptul că dreptul pacientului la a exprima


un consimţământ informat sau principiul autonomiei pacientului, nu trebuie
înţelese în sensul că pacientul are dreptul să solicite un anumit tratament în mod
47
gratuit când acesta nu este acoperit de casa de asigurări şi nici în sensul că
pacientul are dreptul ceară să i se aplice un anumit tratament care este contrar
celui recomandat de medic.

În egală măsură, pacientul nu poate solicita aplicarea unui tratament sau a


unor proceduri care sunt inacceptabile din punct de vedere etic sau legal (ca, de
exemplu, obţinerea de clone umane).

Principiului libertăţii serviciilor în cadrul UE înseamnă și acceptarea


dreptului de acces nediscriminatoriu la serviciile de sănătate. În baza acestor
principii şi desigur, cu respectarea drepturilor fundamentale, nu poate fi interzis
spre exemplu, accesul liber la servicii medicale într-o ţară în care este recunoscut
dreptul la avort.

În acest context probleme speciale ridică accesul la îngrijirile de sănătate


într-o altă ţară europeană în care cetăţenii europeni nu sunt rezidenţi ( s-a vorbit
cu anxietate de un aşa numit „turism medical” în care cetăţenii europeni ar căuta
cel mai favorabile servicii, însă realitate doar un procent de 1 – 2 % din populaţia
U.E. a adoptat acest tip de asistenţă medicală), fie pe baza plăţii efective, fie pe
baza unei asigurări private de sănătate. În realitate doar sume foarte mici de 1%
din bugetele publice de sănătate s-au alocat pentru acest tip de asistenţă
medicală, motivul principal fiind procedurile administrative foarte complicate şi
listele de aşteptare destul de lungi.

Aceasta deşi, teoretic, directiva privind drepturile pacientului la primirea


îngrijirilor de sănătate în străinătate – Directiva nr. 2011/24/EU, este pe deplin
aplicabilă, însă aceasta dă dreptul statelor să reglementeze anumite criterii
privind autorizarea decontării acestor cazuri de la bugetul public.

Nu este de neglijat faptul că întinderea acestui drept este legată nu doar de


competențele de comunicare ale medicului, ca în cazul dreptului la informare, ci
este direct dependent de resursele de care dispune sistemul de sănătate .
Convenţia de la Oviedo consacră dreptul oricărei persoane la îngrijiri medicale în
limitele resurselor disponibile, reiterându-se astfel ideea că nici un stat nu poate
fi obligat să suporte integral îngrijirile medicale şi serviciile de sănătate solicitate

48
de cetățenii săi. În acest context, s-au născut discuții noi, legate de eficacitatea
tratamentului atât în raport cu persoana bolnavă, cât și în raport cu beneficiile pe
care un anumit tratament le aduce societății în ansamblul său. Deciziile de
întrerupere a tratamentului, chiar dacă tratamentul constă numai în nutriție și
hidratare, au devenit o realitate acceptată de instanțele de judecată interne și
chiar de CEDO. Concepte noi, ca acela la beneficiului tratamentului și reluarea
clasicului primum non-nocere se impun inclusiv în plan normativ ( Ghidul
procesului decizional privind tratamentul medical în situațiile de sfărșit de viață-
elaborat de Consiliul Europei), precum și obligația medicului de a acorda doar
tratamentul potrivit, indicat pentru pacient . Medicului îi revine dificila sarcină de
a evalua în mod just, etic , echilibrul dintre beneficul adus de tratament , pe de o
parte, și riscurile acestuia, pe de altă parte.

Un alt aspect care ţine însă de bioetică, priveşte tratamentele foarte


scumpe pe care doar un număr foarte mic de persoane şi l-ar putea permite prin
plată directă. Nu este etic şi acceptabil ca tratamentele medicale să evolueze în
această direcţie din raţiunile lesne de înţeles, actul medical și terapeutic neputând
deveni privilegiul unei clase restrânse , care eventual ar susține cercetarea
medicală în direcția dorită de ei, și nu impusă de epidemiologia diverselor boli.

Ca atare, dreptul la tratament şi îngrijiri medicale nu trebuie văzut ca un


drept simplu şi absolut, ci ca un drept complex, nuanţat, ţinând cont de precizările
făcute mai sus, respectiv de discuțiile făcute în doctrină și jurisprudență, precum
și de dezvoltările practice ale acestui drept.

5.1. Jurisprudența CEDO si dreptul la îngrijiri medicale

Cauza Panaitescu v . Romania a scos în evidență deficiențele sistemului


birocratic de întocmire a așa numitelor liste cu medicamente compensate ,
care au dus la încălcarea dreptului la viață a pacientului Panaitescu , ce a fost
privat de tratamentul oncologic de care avea nevoie. Deși CEDO a statuat fără
dubiu asupra acestor deficiențe ale sistemului, modificări esențiale nu au
apărut în domeniu, ceea ce ne întărește convingerea că implementarea

49
hotărârilor CEDO la nivelul legislației interne rămâne deficitară. Simpla plată a
despăgubirilor stabilite de Curte este total insuficientă, deoarece aceasta
acoperă prejudiciu cauzat de stat prin încălcarea unui drept fundamental, dar
nu înlătură cauza, respectiv deficiența din funcționarea organelor sale care a
condus la încălcarea respectivă.

În speță, reclamantul Panaitescu suferea de o formă de cancer renal cu


metastaze pulmonare , pentru care a fost operat și ulterior a început pe
propria cheltuială un tratament cu medicamente specifice, în condițiile în care
, deși internat pe secția de oncologie, a constatat că nu primise tratament
specific ci doar vitamine și soluție salină. După tratamentul cu Avastin și
Roferon administrat pe cheltuiala pacientului, medicul său de la Institutul
Oncologic Prof. Chiricuță din Cluj Napoca a constatat remisiunea parțială a bolii
și a recomandat continuarea tratamentului.

Reclamantul era in acelasi timp subiect al OG 105/1999 privind persoanele


persecutate de autoritățile române în perioada 6 septembrie 1940- 6 martie
1945 pentru motive etnice și solicitase anterior instanței să-i acorde drepturile
prevăzute de această lege, sens în care s-a pronunțat o hotărâre
judecătorească ce constatase dreptul reclamantului la asistență medicală și
tratament gratuit .

Ca atare, reclamantul a solicitat și obținut pe cale administrativă și ulterior


judecătorească să primească tratamentul specific cu cele două medicamente
de la CNAS și CAS , obținând o a doua hotarâre judecătorească în acest sens,
hotărâre pe care însă debitoarele nu au executat-o benevol in privința
medicamentului principal Avastin, și au contestat executarea silită, contestația
și argumentele invocate fiind respinse. În final, a intervenit decesul
reclamantului pe parcursul acestor proceduri judiciare. Argumentele CNAS și
CAS au fost că Avastin nu se gasea pe lista medicamentelor compensate.

Cu privire la această situație Curtea a constatat că a fost încălcat dreptul la


viață al pacientului , reținând următoarea motivație de principiu :

50
-obligația statelor de a proteja dreptul la viață implică și obligația de a lua
măsurile necesare pentru a proteja viețile celor aflați sub jurisdicția lor.

-în acest caz, Curtea a analizat dacă statul și-a respectat obligația de
diligență pentru a preveni ca viața reclamantului să fie supusă unui risc evitabil
asigurându-i la timp asistența medicală corespunzătoare.

-foarte important, Curtea a reținut că dreptul reclamantului la asistență


medicală gratuită decurge din OUG 105/1999 ( aprobată cu modificări de
Legea 189/2000), și din confirmarea acestui drept de către instanțele interne.

-in ce privește poziția statului , Curtea a reținut că o autoritate statală nu


are voie să invoce lipsa de fonduri sau de resurse pentru a nu onora o obligație
izvorâtă dintr-o hotarâre judecătorească , același principiu se aplică și pentru a
asigura o protecție practică efectivă a dreptului garantat de art. 2 din
Convenție . De asemenea, faptul că tratamentul era necesar reclamantului
putea fi cu ușurință cunoscut de stat, iar contestarea dreptului la tratament s-a
bazat mai ales pe motive birocratice.

Cauza Codarcea v. Romania

Este cazul unei reclamante, de profesie avocat, care a apelat inițial la


chirurgie reparatorie, ulterior și estetică, la față, suferind mai multe intervenții
chirurgicale într-un spital public , intervenții ce au condus practic la mutilarea
ei. INML a constat că au existat erori de tehnică medicală, subliniind însă că
intervenția chirurgicală în scop estetic s-a facut la cerere, pe baza acordului
scris și informat al pacientei, care a luat cunoștință de riscurile posibile ale
intervenției.

Curtea a statuat că cererile legate de integritatea fizică și psihică a


indivizilor intră sub incidența art .8 din Convenție, iar atingerile grave aduse
integrității fizice au semnificația încălcării art. 8 din Convenție. Ca atare, statele
au obligația să ia măsuri de reglementare care să asigure respectarea
integrității fizice a pacienților pentru a-i proteja pe aceștia de consecințele
grave ce le pot avea intervențiile chirurgicale. Aceste măsuri de reglementare
ar trebui să aducă medicii în situația de a-și pune întrebări cu privire la
51
consecițele previzibile ale intervențiilor efectuate asupra integrității fizice a
pacienților , și să informeze pacienții cu privire la aceste riscuri.

Practic, această jurisprudență confirmă obligația statului de a lua măsuri de


natură a asigura o asistență medicală de calitate, atât în mediul public, cât și în
cel privat.

Asistența medicală acordată persoanelor în detenție face obiectul analizei


curții în cazuri ca : VASYUKOV c. Rusia ( pacient în detenție nediagnosticat cu
tuberculoză), Paladi v. Moldova ( pacient căruia nu i s-au acordat asistență
medicală potrivită și i s-a interrupt tratamentul medical neurologic ),
McGlinchey and Others v. United Kingdom (deținut decedat în arest ca
urmare a sevrajului la heroină, nu a fost examinat de medic la punerea în
arrest, a doua zi a fost găsit mort în celula sa, datorită loviturilor la cap ) ,
Dzieciak v. Polonia ( ținut trei ani în arest preventiv , în ciuda opiniilor
medicilor, i s-a amânat de trei ori bypassul , ceea ce a condus la deces, după
care a avut loc un simulacru de anchetă), Centrul de Resurse Juridice pentru
Valentin Câmpeanu v. România (pacient psihiatric, internat la cronici, și lăsat
fără tratament sau orice formă de îngrijire, a fost găsit mort în spital), V.D. c.
România (deținut privat de îngrijiri stomatologice , având nevoie de proteză
dentară , îngrijiri care nu sunt incluse în pachetul de servicii de bază, neavând
bani să-și plătească asemena lucrări, a dezvoltat în detenție o patologie
digestivă și hepatică ).

Cauza Lambert v. Franta , pronunțată în anul 2015

Este cazul unui tânăr francez, asistent medical cu experiență în resuscitarea


pacienților și în îngrijirea celor cu multiple disabilități, care a avut un accident de
circulație în 2008 , în urma acestuia rămânând tetraplegic, în stare vegetativă și
total dependent de îngrijirile medicale, cu nutriție și hidratare enterală , printr-un
tub gastric. A fost examinat într-un centru medical universitar specializat , care a
concluzionat că se află în stare cronică neuro-vegetativă , a primit ședințe de
psihoterapie zilnice , precum și ședințe de vorbire, în încercarea de a stabili un
cod de comunicare cu acesta, dar fără rezultat.

52
După patru ani , în 2012, soția pacientului a fost informată că se va abandona
nutriția și hidratarea pacientului, conform deciziei medicului curant, care era și
șefului departamentului unde pacientul era internat, procedură cu care aceasta s-
a declarat de acord, considerând că aceasta ar fi corespuns dorinței soțului ei,
dacă și-ar fi putut exprima această dorință. De menționat că înainte de accident
pacientul nu a exprimat nici o opțiune pentru o situație de acest gen, și nici nu a
desemnat o persoană care să ia decizii pentru el într-o asemenea situație.

Familia pacientului ( părinți, frați, surori …) au solicitat de urgență instanței să


ia măsura provizorie a obligării spitalului să continue hrănirea și hidratarea.
Curtea a reținut că procedura colectivă prevăzută de legea franceză trebuie să
continue cu familia pacientului, și trebuie să se respecte dorința părinților
pacientului.

Practic, această procedură colectivă prevăzută de legea franceză este


reglementată astfel :

-doctorii pot decide să abandoneze sau să întrerupă o perioadă tratamentul


care apare a fi inutil sau disproporționat și are ca singur efect de a susține în mod
artificial viața.

-o asemenea decizie se ia pe calea unei proceduri numite de lege colectiva, în


care se va ține seama de dorințele exprimate de pacient și, în lipsa acestora, a
familiei sau a altor persoane apropiate de pacient.

-decizia de întrerupere a tratamentului se va lua de medicul curant, după


consultarea echipei terapeutice, și pe baza opiniei date de cel puțin un medic
neutru, care are rolul de consultant, și va ține seama de dorințele pacientului,
dacă sunt cunoscute, sau de cele ale familiei.

-decizia de întrerupere a tratamentului trebuie să fie scrisă în dosarul medical


al pacientului și să fie motivată.

-doctorul va lua măsuri pentru a acorda tot suportul pacientului , inclusiv


tratamentul necesar pentru îndepărtarea durerii și sedare, conform
reglementătilor privind asistența pesoanelor în faza terminală.

53
Pe de altă parte, același cod al sănătății publice interzice medicilor să ia viața
pacienților în mod intenționat, și îi obligă să acorde tratament persoanelor aflate
în stare terminală .

La începutul anului 2015 în Adunarea Națională din Franța s-a adoptat o


modificare a legii în cauză, prin care se preciza că :

-nutriția și hidratarea artificială constituie forme de tratament,

-se recunoaște dreptul pacientului de a nu suferi,

-de asemenea, se recunoaște dreptul pacientului în stare terminală la sedare


profundă și continuă . Orice întrerupere a tratamentului, inclusiv a alimentației și
hidratării , va fi obligatoriu însoțită de sedare.

-cand pacientul nu este capabil să-și exprime dorința, și nici nu și-a exprimat
opțiunile în perioada când era conștient, medicul poate să decidă să întrerupă
temporar sau să abandoneze tratamentul care nu are alt efect decât susținerea
artificială a vieții. În acest caz se aplica o sedare profundă și continuă , până la
instalarea morții.

CEDO a subliniat în repetate rânduri în hotărârea pronunțată cu majoritate de


voturi că în cauză nu se pune problema eutanasiei, nici a sinuciderii asistate, ci a
întreruperii sau abandonării tratamentului ( deși, în mod evident, această decizie
nu poate conduce decât la moarte ).

CEDO a clarificat și câțiva termeni utilizați în actul normativ francez și relevanți


în cauză:

-conceptul de tratament – observând definiția dată de Ghidul procesului de


luare a deciziilor privind tratamentul în situațiile de end-of-life” elaborat de
Consiliul Europei , Curtea a reținut că nutriția și hidratarea artificială sunt
administrate în urma unei indicații medicale și implică folosirea unor dispositive
medicale ( perfuzii, tuburi de hrănire ), și, ca atare, reprezintă un tratament.

- insistența nerezonabilă în aplicarea tratamentului este situația în care


tratamentul este inutil și nu are alt efect decât susținerea artificială a vieții.

54
-procesul de luare a deciziei- Curtea a subliniat că nimic din jurisprudența sa nu
poate fi interpretat ca impunând o procedură în vederea ajungerii la o înțelegere
între apropiații pacientului cu privire la decizia de încetare a tratamentului. De
altfel, Curtea a observat că deși procedura este numită colectivă și presupune faze
de consultare cu apropiații pacientului și cu un medic consultant extern, totuși
medicul curant este cel chemat să ia singur decizia, în cazurile în care dorința
pacientului nu se cunoaște. Această abordare a intenționat să menajeze familia ,
și să nu lase dubiu asupra persoanei care a luat decizia, purtând și întreaga
responsabilitate pentru ea.

-accesul la o instanță- cazul a fost analizat de cea mai înaltă jurisdicție în


materie de contencios administrativ din Franța ( Consiliul de Stat) , care a analizat
în primul rând compatibilitatea normei cu dispozițiile Convenției Europene a
Drepturilor Omului , și mai apoi respectarea legii de către medicul curant. Această
înaltă jurisdicție a ordonat o expertiză medicală efectuată de trei specialiști
reputați în neuroștiințe, a cerut opinia Academiei Medicale Naționale, Comitetului
Național de Etică și Consiliului Medical National, confirmând în final decizia
doctorului.

Pe baza analizei tuturor acestor elemente, CEDO a ajuns la concluzia că nu a


fost încălcat nici un articol al Conventiei , nici 2, nici 8, nici 6.

În opinia minoritară semnată de cinci judecători ai CEDO această hotărâre este


văzută ca un pas înapoi , ca o rușine pentru Curte. Curtea s-a dezis de punctul de
vedere exprimat anterior în cauza Pretty v. UK și în jurisprudența Curții Hass v.
Switzerland.

Judecătorii minoritari subliniază faptul că de fapt pacientul este lipsit de hrană


și apă, că pacientul nu poate să-și exprime voința , că pacientul ar putea fi hrănit
și îngrijit de familie, care și-a manifestat dorința în acest sens, având nevoie doar
de hrana special preparată în spital, și că lăsarea pacientului să moară de foame și
de sete este o gravă încălcare a demnității morții. În opinia judecătorilor
minoritari singura întrebare care trebuia să se pună în cauză pentru a vedea dacă
statul respectă dreptul la viață este următoarea : hrănirea și hidratarea cauzează
pacientului vreo durere , suferință, sau costuri excesive ?
55
Judecătorii minoritari au conchis că este vorba de un caz în care se admite
euthanasia , de un caz în care Curtea a abdicat de la recta ratio și de la principiile
etice.

5.2. Convenția de la Oviedo, resursele pentru sănătate și dreptul persoanei


la îngrijiri medicale

Resursele globale pentru sănătate sunt distribuite în mod inegal, din toate
punctele de vedere ( spitale, medicamente, medici etc). Problema medicilor
este deosebită deoarece aceștia, pe de o parte, acuză deficiențele sistemului
sanitar din țările mai puțin dezvoltate, și din acest motiv ei aleg calea
imigrației, care, evident , sporește deficiențele sistemului de care ei sunt
nemulțumiți. Astfel se instalează un cerc vicios .

În sistemele naționale sunt instituite reguli și create instituții care au ca


misiune distribuirea rațională și echitabilă a resurselor pentru sănătate,
deoarece nici o țară nu-și poate permite financiar să acopere toate nevoile de
sănătate ale asiguraților (problema se pune, evident, acolo unde există sisteme
naționale de sănătate ) . Finalmente, distribuirea resurselor destinate sănătății
este o chestiune care ține de buna gestionare a banului public, dar și de
politicile publice din domeniul sănătății.

Dreptul la îngrijiri medicale și la tratament nu generează o obligație


absolută, nelimitată a statului , astfel că acest drept a fost în mod constant
stipulat , ca drept fundamental, sub rezerva resurselor disponibile ale statului.

Convenția de la Oviedo 1997 consacră acest drept sub auspiciul ”accesului


echitabil ”, în timp ce Constitutia Romaniei vorbește de un drept la ”ocrotirea
sănătății”, ca drept funadamental, și nicidecum de un drept direct și nelimitat
la îngrijiri medicale propriu-zise.

Convenția de la Oviedo 1997 :

” Art. 3: Accesul echitabil la îngrijirile de sănătate

56
Părţile iau, ţinând seama de nevoile de sănătate şi de resursele disponibile,
măsurile adecvate în scopul de a asigura, în sfera jurisdicţiei lor, accesul
echitabil la îngrijiri de sănătate de calitate adecvată.”

Constitutia Romaniei :

Dreptul ARTICOLUL 34
la (1) Dreptul la ocrotirea sănătăţii este garantat.
ocrotirea
sănătăţii (2) Statul este obligat să ia măsuri pentru asigurarea
igienei şi a sănătăţii publice.

(3) Organizarea asistenţei medicale şi a sistemului de


asigurări sociale pentru boală, accidente, maternitate şi
recuperare, controlul exercitării profesiilor medicale şi a
activităţilor paramedicale, precum şi alte măsuri de
protecţie a sănătăţii fizice şi mentale a persoanei se
stabilesc potrivit legii.

În același spirit, Legea 95/2006 instituie dreptul pacientului ( numit aici


asigurat) la un pachet de servicii de bază , care nu este fix, ci stabilit prin
contract cadru valabil pe doi ani , elaborate de CNAS pe baza propunerilor
ordinelor profesionale, și aprobat de Guvern,pe calea unei hotărâri. Acest
pachet stabilește , pe bază de listă , serviciile de îngrijiri , medicamentele și
dispozitivele medicale ce sunt incluse în pachetul de bază.

Vorbind de dreptul pacientului la îngrijiri medicale , și îndeosebi având în


minte componenta socială a acestui drept, banii investiți din bugetul public
pentru ca acest drept să fie efectiv, două întrebări sunt inevitabile : dacă există
și o obligație a pacientului să urmeze efectiv prescripțiile medicale, și dacă
există și o obligație a pacientului de a-și îngriji sănătatea, de a adopta un mod
de viață sănătos menit să prevină îmbolnăvirile.

Răspunsul la prima întrebare este acela că pacientul nu are o obligație


legală sau de altă natură de a urma tratamentul prescris de medic , cel mult
aceasta ar putea fi considerată o obligație naturală , pe care pacientul este

57
liber să o respecte sau nu. Dacă pacientul nu repectă prescripția medicală,
orice responsabilitate medicală încetează.

În ce privește a doua întrebare , tot mai multe voci critice pun problema
excluderii de la susținerea socială a îngrijirilor medicale acordate pacienților
fumători, alcoolici , sau care nu respectă prescipțiile medicale, ceea ce desigur,
ar putea ridica probleme legate de discriminarea unor categorii de pacienți.

5.3. Tratamentul pacienților – întinderea dreptului la îngrijri medicale și la


tratament

Legea română consacră dreptul pacientului la tratament și îngrijiri medicale


continue până la însănătoșire sau până la ameliorarea stării de sănătate.
Evident, îngrijirile medicale trebuie să fie de calitate corespunzătoare
standardelor profesionale, iar scopul acestora este însănătoțirea sau
ameliorarea stării de sănătate.

Există însă pacienți la care nici însănătoțirea, nici ameliorarea stării de


sănătate nu mai este previzibilă . Astfel sunt pacienții cu leziuni cerebrale
ireversibile , menținuți în viață prin conectarea la aparate de ventilație
artificială, a căror tratament este foarte costisitor și nu produce nici un
beneficiu pentru pacient , astfel că aceștia sunt deseori excluși de la tratament,
pe baza deciziei medicilor, cu sau fără intervenția instanței.

Alte probleme sunt ridicate de costurile mari ale unor proceduri medicale,
exemplul tipic fiind dializa. Tot mai multe voci pun problema eficacității
tratamentului, a beneficiilor reale ale acestuia asupra pacientului în cazul său
particular. De exemplu în UK calculele arată că un sfert din totalul resurselor
folosite de o persoană este utilizat în ultimul său an de viață, pledând astfel
pentru ideea că acestea nu sunt folosite într-un mod eficient.

Există țări în care se practică un triaj al pacienților ( Noua Zeelandă) , care sunt
încadrați în anumite categorii în funcție de criterii evident discriminatorii , de
exemplu vârsta, sau gravitatea diagnosticului. Practic, abandonarea tratamentului

58
la pacienții vârstnici, cu prognostic grav, este o realitate acceptată, cu
argumentarea că aceștia cu tratament ar avea aceeași evoluție, chiar mai gravă , și
deci tratamentul nu face altceva decât să consume resursele sistemului de
sănătate. A existat chiat un asemenea caz celebru și intens mediatizat, în care un
pacient vârstnic avea o speranță de viață de doi ani fără tratament, justiția a
intervenit, a obligat la efectuarea dializei, iar pacientul a decedat după un an
jumătate. În spitalele bucureștene exista pe vremuri chiar o butadă utilizată de
câte un medic mai hâtru la vizita cu rezidenții : ”pacientul a rezistat la tratament”,
aluzie la agresivitatea tratamentului .

De observat că atunci când se pune problema unei analize a tratamentului în


binomul cost-beneficii, argumentele nu lipsesc din nici o parte.

Dacă luăm ca exemplu costurile unui elicopter de salvare , acestea ar fi


suficiente pentru a trata zece pacienți. ori, în condițiile în care o persoană s-a pus
singură în situații periculoase, prin practicarea unor sporturi extreme, de
exemplu, întrebările se pot ridica în mod legitim.

În România dreptul la îngrijiri medicale în sistemul asigurărilor publice de


sănătate, conform siteului CNAS, include :

-pachetul de servicii de bază,

-un medic de familie,

-medicamente, materiale sanitare și dispozitive medicale în mod


nedisciminatoriu ( dar nu pe măsura nevoilor – s.n.),

-servicii de asistență medicală preventivă și de depistare precoce a bolilor,

-servicii medicale în ambulatoriu și în spitalele aflate în relație contractuale cu


casa ,

-asistență medicală și stomatologică de urgență,

-tratament fizioterapeutic și de recuperare ,

-îngrijiri medicale la domiciliu.

59
5.4. Selecția pacienților în cazurile unui numar limitat de acces la resursele
terapeutice
Atunci când posibilitățile terapeutice sunt limtate, ca de exemplu în
cazul transplantului de organe, sau ale dializei, și se pune problema
selecției pacienților, atunci criteriile de selecție trebuie să fie obiective,
nedicriminatorii, de natură strict medicală,
În cazurile de transplant de organe au fost create baze de date.
Ca reguli de selecție a pacienților elaborate de organismul specializat în
UK38:

-sănătatea nu trebuie să fie considerată mai valoroasă la o anumită vârstă decât la


alta,

-rolul social al pacientului nu trebuie să influențeze considerațiile legate de


eficiența tratamentului în termeni de cost,

-când vârsta este un indicator de beneficii sau riscuri , atunci este permisă o
discriminare pe criterii de vârstă.

Cu certitudine , criteriul etic este cel al beneficiilor efective ale tratamentului,


indiferent de vârsta pacientului. Ca principiu, dacă tratamentul poate aduce o
prelungire a vieții cu cel puțin cinci ani, atunci el trebuie aplicat, indiferent de
vârsta pacientului. La fel de importantă este și calitatea vieții în această perioadă,
iar la evaluarea acesteia, puncul de vedere al pacientului trebuie luat în
considerare.

O altă metodă de selecție este cea aleatorie, fie prin tragere la sorți, fie în
ordine, pe principiul primul venit, primul servit . Această metodă, deși în aparență
obiectivă, păcătuiește prin aceea că nu ține cont de gravitatea concretă a cazului
sau de beneficiile medicale ale tratamentului . Desigur că această metodă, a
listelor de așteptare, este menită să alunge bănuielile privind obiectivitatea
selecției pacienților, și este cea mai puțin angajantă pentru medici. Totuși, ea nu
este cea mai bună soluție de selecție, deoarece abandonează practic rațiunile
medicale în favoarea unor rațiuni administrative.
38
NICE, Social Value Judgment, 2005, recommendation 6

60
5.5. Îngrijirea medicală a cazurilor terminale și a pacienților cu prognostic
nefavorabil. Deciziile de a nu mai aplica tratamentul.

Siteul oficial al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate anunță elaborarea


unor modele tip pentru înștiințarea de întrerupere a tratamentului pentru
categorii de pacienți gravi. Ca atare, întreruperea tratamentului trebuie văzută
ca o realitate juridică și medicală, decizia aparținând evident medicului.

Criteriile și circumstanțele luării unei asemenea decizii au fost subiect de


numeroase controverse .

Cea mai dramatică este decizia de a întrerupe ventilația artificială, deoarece


efectele ei sunt imediate , respectiv întreruperea vieții. O asemenea decizie
trebuie să se bazeze și să se justifice prin considerente medicale certe. În
practica medicală s-a spus că genul acesta de decizii nu înseamnă întreruperea
tratamentului, căci nu este vorba de un real tratament, ci doar de o amânare a
unui deznodământ inevitabil. Pe de altă parte, din perspectiva ”cercului vieții”
cuprinzând funcțiile creierului- funcția respiratorie- funcția circulatorie (creier-
plămân-inimă) , este evident că un pacient asistat ventilator , cu semne și
istoric cert de moarte cerebrală, nu mai poate fi considerat cu adevărat viu,
deoarece cercul vieții a fost intrerupt.

Decizia de a întrerupe alimentarea și hidratarea a fost analizată de CEDO în


cazul Lambert . Și jurisprudența UK s-a confruntat cu rezolvarea acestei
probleme, respectiv de a ști când procesul normal de alimentare devine un act
de tratament medical, răspunsul fiind acela că orice formă de hrănire care
necesită o pregătire sau experiență medicală pentru a fi administrată poate fi
considerată o formă de tratament medical.

Renunțarea la resuscitare este o altă situație extremă în practica medicală ,


în general existând reguli privind perioada de timp în care se continuă
resuscitarea (20 minute- o ora).

61
5.6. Tratamentul vârstnicilor

În țările civilizate tendința este de păstrare a vârstnicilor în habitatul în care


ei sunt obișnuiți, oferindu-le servicii medicale, sociale și suport casnic, alături
de suportul familiei.

Casele de îngrijire pentru vârstnici, susținute de la bugetele publice numai


pentru persoanele care nu au bunuri sau venituri, sau plătite în sistem privat,
unele foarte luxoase, sunt o altă soluție pentru îngrijirea vârstnicilor, mai ales a
celor cu diferite forme de demență, care nu pot locui singuri.

Principalele probleme de etică ridicate de îngrijirea pacienților vârstnici sunt


legate de demnitatea pacientului în cazurile de demență și de lipsa
discernământului pacientului în aceste cazuri, astfel că o internare într-un centru
de tratament poate fi considerată chiar ca o privare de libertate în lipsa unei
hotărâri judecătorești .

În mod normal, în cazul unor decompensări vârsnicii ar trebui să fie internați în


spitale specializate, de geriatrie , iar îngrijirea lor de fond revine medicului de
familie.

62