DECLARATIE,

Subsemnatul/a ......................................................, domiciliat(ă) în

localitatea ..................................., str. ...................................., nr. .......,
bloc .........., scara ........., et. ......., ap. ............, Judeţul .............................,
posesor/are al/a cărţii de identitate seria ........, nr. ........................, eliberată de
SPCLEP/POLITIA ...................................., la data de ........................................,
CNP ..............................................................,

declar pe propria răspundere că  sunt înscrisă la medicul de familie

___________________________________ arondat la Casa de Asigurări de Sănătate
a JUDETULUI ……………………………

DATA,
....................

Semnatura,
.....................................................