Prezentare de caz

Am avut de examinat pacienta S.E. de sex feminin, în vârstă de 76 ani, din mediul urban,
pensionară, care a fost adusă în data de 30.10.2017 în serviciul UPU Oradea pentru
următoarele acuze: dispnee inspiratorie cu ortopnee, mărirea în volum al abdomenului, edeme
ale membrelor inferioare, tuse seacă, stare generală alterată, epistaxis repetat la domiciliu și
oligurie.
La partea de anamneză am reținut următoarele aspecte:
AHC: -un frate cu cancer de pancreas
APF: -menarha la 14 ani, cicluri regulate, 2 sarcini, 2 nașteri, 0 avorturi.

APP: -Colecitectomie (1980)

-HTA esențială gr. II cu risc cardiovascular foarte înalt (2005)
-Diabet zaharat tip 2 insulino-necesitant (2005)
-Insuficiență mitrală gr. III (2007)
-FiA cronică cu alură ventriculară medie (2010)
-Cardiomiopatie dilatativă (2010)
-ICC clasa NYHA IV (2010)
-CEA permanentă (din 2012)
-Insuficiență renală cronică stadiul IV (cu diureză păstrată) (2013)
-Ciroză hepatică criptogenetică (2014)

Condiții de viață și de muncă: corespunzătoare

Comportament: neagă fumatul și consumul de toxice, dar reținem de la aparținători faptul că
bolnava consumă băuturi alcoolice (pălincă și vin).
Medicație administrată înaintea internării: Insulină Humulin R 20-20-20 U.I./zi, Insulină
Humulin M3 20-0-20 U.I./zi, Milgamma N 1-0-0 cp/zi, Furosemid 40mg 1-1-0 cp/zi,
Trombostop 2mg 0-0-1/2 cp/zi, Digoxin 0,25mg 1cp/zi cu pauză joia și duminica.
Istoricul bolii: Bolnavă în vârstă de 76 ani, cardiacă, hipertensivă, diabetică și renală, având
repetate internări în antecedente în serviciul de cardiologie, este adusă actualmente pentru
următoarele acuze: dispnee inspiratorie cu ortopnee, mărirea în volum al
abdomenului,oligurie, tuse seacă, edeme ale membrelor inferioare, stare generală alterată și
epistaxis repetat la domiciliu motiv pentru care este reținută în Spitalul Clinic Județean
Oradea, secția Medicină Internă I pentru investigații și tratament de specialitate.
La examenul obiectiv pe aparate și sisteme reținem următoarele:
- Starea generală influențată.
- IMC=41,22 kg/cm2 (ceea ce corespunde cu obezitate gr.III)
- Tegumente: palide, steluțe vasculare și eritroză palmară.
- Mucoase: cianoză la nivelul buzelor.
- Fanere: onicomicoză.
- Țesut conjunctiv adipos: în exces reprezentat.
- Mușchi: hipoton, hipokinetic.
- Aparat respirator: raluri crepitante bilateral și MV abolit bazal bilateral.
- Aparat cardiovascular: șoc apexian în spațiul VI i.c. stg. pe LMC, zgomote cardiace
aritmice, asincrone cu pulsul periferic, suflu sistolic în focarul mitral cu iradiere în axilă,
TA=130/80 mmHg, AV=60 b/min.
- Aparat digestiv: abdomen mult mărit în volum (semnul Valului +), circulație colaterală de
tip porto-cavă prezentă, cicatrice postoperatorie oblică în hipocondrul drept
(postcolecistectomie).
- Ficat mărit de volum la aprox. 2 cm sub rebordul costal, suprafața neregulată, margini
ascuțite.
-Splină palpabilă, mărită de volum, la aprox. 2 cm sub rebordul costal.
-Aparat reno-ureteral: loji renale libere, Manevra Giordani (-) bilateral, diureză aprox.
400ml/24 ore (anamnestic). Refuză montarea unei sonde vezicale.
-ROT prezente bilateral.

În urma anamnezei și al examenului obiectiv am stabilit următoarele diagnostice de etapă:

1) Insuficiență cardiacă congestivă clasa NYHA IV.
2) Cardiomiopatie dilatativă.
3) CEA permanentă.
4) Fibrilație atrială cronică cu AV joasă.
5) Insuficiență mitrală gr. III.
6) Diabet zaharat tip 2 insulino-necesitant.
7) IRC stadiul IV (cu diureză păstrată).
8) Ciroză hepatică nutrițional-toxică.
9) Pneumonie interstițială cu pleurezie bilaterală în observație.
10) Anasarcă.
Pentru stabilirea diagnosticului final am cerut analize de laborator și explorări paraclinice.
A).La partea de analize de laborator cerute am avut următoarele valori modificate:
WBC=18.500 mm3, în dinamică 14.000 mm3, ulterior valoarea leucocitelor s-au normalizat
(VN=4.000-10.000 mm3)
Neutrofile=7.800mm3 (VN=2.400-6.500 mm3 )
RBC=3.300 mm3 (VN=3.800-4.800 mm3)
HGB=6,32 g/dl, în dinamică 7,8 g/dl după administratea 1U CER, apoi 9 g/dl, iar ulterior
scăzând la 6 g/dl după un alt episod de epistaxis. (VN=12-15g/dl)
MCV=67,9 fl (VN=80-100fl) MCH=18,7 pg (27-34 pg)
PLT=230.000 mm3 (150.000-300.000 mm3) INR=1,79
GGT= 247 U/L (VN=9-36 U/L)
Creatinina= 2,40 mg/dl (VN=0,57-1,11 mg/dl) Uree=124,12 mg/dl (VN=21-43 mg/dl)
Colinesteraza=3.933 U/L (4.000-12.000 U/L)
VSH= 10 mm/1h VSH=15 mm/2h
Cl=109 mmol/l la internare, în dinamică Cl=111 mmol/l (VN=98-107 mmol/l)
K=6,5 mmol/l la internare, în dinamică K=5,5 mmol/l, K=4,8 mmol/l (VN=3,5-5,1 mmol/l)
Na=135 mmol/l (VN=136-145 mmol/l)
AcHCV și AgHBs=areactivi
Sideremia=45 mg/dl (VN=50-170 mg/dl )
Albumina=3,3 g/dl (VN=3,43-5,64 g/dl) PT=6,4 g/dl (VN=6,4-8,3 g/dl)
Ex. urină+sediment= sunt prezente eritrocite 25-35/câmp, proteinurie 15mg/dl.
Urocultură=Providencia stuartii, iar la antibiogramă sensibilă la Sulcef și Ciprofloxacină.
Hemoragii oculte în fecale=pozitiv.
În rest celelalte analize au fost în limite normale.
B.) La partea de explorări paraclinice cerute am reținut următoarele:
1) EKG interpretare: lipsa undelor P, AV=60 b/min, axa QRS-deviație axială dreaptă,
T-uri negative din V2-V6.
2) Rx. Pulmonară: Hili largi de stază. Modificări pulmonare de stază venoasă. Intersitiul
pulmonar accentuat bilateral. Cord global mărit cu baza largă pe diafragm. Stimulator
cardiac prezent. Pleurezie bazală bilaterală.
Rx. Pulmonara efectuata in dinamica dupa 7 zile arata cord global marit de volum.
Stimulator cardiac prezent.
3) Ecografie abdominală:
 Ficat: dimensiuni crescute, LS=8cm, LD=14,5 cm, ecostructură difuz neomogenă, cu
aspect granular, cu contur neregulat, cu hipertrofia lobului caudat, fără dilatații ale
CBIH și fără venele suprahepatice dilatate.
 CBP-calibru normal. VP=14 mm.
 Colecistectomie.
 Pancreas: ecostructură inomogenă cu microcalcificări intraparenchimatoase.
 Splina: 15 mm ax longitudinal, omogenă.
 Rinichi dpt.: dimensiuni și IP normale, câteva imagini de microcalculi, HNF gr. I.
 Rinichi stg.: dimensiuni și IP normale, fără calculi, fără HNF.
 Lichid de ascită în cantitate medie/mare în toate spațiile cavității peritoneale.

4) FO+TACR: fara retinopatie diabetica. Angiopatie hipertensiva std. II.

5) Consult cardiologic repetat: ICC clasa NYHA IV. CEA permanentă. FIA cu AV
joasă. DZ tip 2 IN. Boală cr. de rinichi. Sdr. anemic. Ciroză hepatică.
6) Eco cord: Regurgitare mitrală gr. III. FE<50%.
7) Consult nefrologic: Insuficiență renală cronică acutizată.
8) Consult ORL repetate (de 6 ori): Epistaxis anterior stg. S-a practicat tamponament
anterior stg. cu Adrenostazină, iar peste 3 zile detamponarea fosă nazală stg.
În urma anamnezei, examenului obiectiv, al analizelor de laborator, precum și explorările
paraclinice efectuate, am stabilit următoarele diagnostice finale:
1. Insuficiență cardiacă congestivă clasa NYHA IV.
2. Cardiomiopatie dilatativă.
3. CEA permanentă.
4. Fibrilație atrială cronică cu AV joasă.
5. Insuficiență mitrală gr. III.
6. Diabet zaharat tip 2 insulino-necesitant.
7. IRC stadiul IV (cu diureză păstrată).
8. Infecție urinară cu Providencia Stuartii.
 9. Hidronefroză dreaptă gr. I.
10. Pneumonie interstițială cu pleurezie bilaterală.
11. Anemie microcitară hipocromă secundară formă severă.
12. Ciroză hepatică nutrițional-toxică decompensat vascular și parenchimatos.
13. Anasarcă.
14. Epistaxis repetat.
Diagnostic diferențial:
 În insuficiența cardiacă congestivă: dispneea cardiacă trebuie diferențiată de alte
cauze non-cardiace ale dispneei
 Boli pulmonare, ale căilor respiratorii și ale pleurei ( BPOC, astm
bronșic):diferențierea se face pe baza anamnezei, examenului clinic și
radiografiei pulmonare, dar la cazul nostru nu sunt modificări care să
sugereze aceste patologii.
 Afecțiuni musculo-scheletale ale cutiei toracice: cutia toracică a
pacientei nu prezintă traume care ar putea determina dispnee.
 Suferințe sistemice (tireotoxicoză): la examenul obiectiv nu am sesizat
modificari ale glandei tiroide.
 Dispneea psihogenă: este infirmată de radiografia toracică, unde am
gasit modificari radiologice.
 Cardiomiopatie dilatativă formă familială față de cea non-familială:
 Cardiomiopatia toxic-medicamentoasă: pacienta nu a urmat tratament
care să conducă la acest lucru (ex: antracicline).
 Cardiomiopatia din afecțiuni endocrine: de exemplu distiroidia și
feocromocitomul sunt cele care ar putea să ne conducă la prezența cardiomiopatiei,
dar lipsesc la cazul nostru.
 Cardiomiopatia nutrițională: de exemplu hipocalcemia, dar valoarea
calciului a fost în limitele normale la cazul nostru.
 Insuficiență mitrală: trebuie diferențiată de alte valvulopatii cum sunt:
 Stenoză aortică
 Insuficiență tricuspidiană
 Stenoză mitrală
Eco cordul a exclus aceste valvulopatii!!!
 Fibrilația atrială: de alte tahiaritmii supraventriculare, prin caractere EKG:
 Tahicardie sinusală
 Tahicardie atrială cu bloc variabil
 Flutter atrial cu bloc variabil
 TPSV

 Diabet zaharat tip 2 insulino-necesitant:

 Diabet zaharat tip1: s-a exclus datorită vârstei pacientei cand a fost
diagnosticata( 63 de ani).
 Diabet insipid: s-a exclus datorită prezenței oliguriei (principala
manifestare clinică este poliuria marcată în diabet insipid!!).
 Hiperaldosteronism primar: prezența oliguriei și valorile mari ale
glicemiei exclude această patologie.

 Pneumonia interstițială:
 Pneumonie virală: neutrofilia exclude această boală.
  Traheobronșită acută: Rgr. pulmonară prezintă modificări specifice
pentru pneumonia interstițială.
 BPOC acutizat: la auscultația pulmonară sunt prezente raluri
crepitane, iar Rgr. pulmonară nu descrie desen peribronho-vascular
accentuat care ar putea pledea pentru un BPOC acutizat.

 Trombembolism pulmonar: se poate suprainfecta. Paraclinic:

D-dimeri sunt în limite normale, motiv pentru care angioCT pulmonar
nu a fost nevoie să facem.
 Anemie microcitară hipocromă secundară formă severă: este necesară diferențierea
anemiei de alte boli hematologice
 Sindrom mielodisplazic: lipsa pancitopeniei nu confirmă acest
sindrom.
 Mielom multiplu: la cazul nostru valoarea gamma globulinelor sunt în
limite normale la electroforeză.
 Leucemia acută sau cronică: leucocitele în dinamică au scăzut.

 Insuficiență renală cronică:

 Insuficiență renală acută: a exclus APP, fiindcă bolnava se știe din
2013 cu IRC.

 Ciroză hepatică nutrițional-toxică:

 virală: markerii virali sunt negativi.
 autoimună: gamma globulinele sunt în limite normale, ANA
(anticorpi antinucleari), SMA ( anticorpi antimușchi neted), anti LKM1
(liver kidney microsomal), anti SLA (soluble liver antigen) și anti LSP
(liver specific protein) nu s-au efectuat din lipsă de reactivi.
 metabolică: cerulosplasmina scăzută,cupremia crescută în boala
Wilson-din lipsă de reactivi nu s-a putut face aceste analize;
hemocromatoză- la cazul nostru sideremia este scăzută.
 medicamentoasă: pacienta nu a urmat acasă tratament medicamentos
care ar putea afecta ficatul, precum Rifampicină, Metotrexat sau
Amiodaronă.
Tratament:

 Măsuri igieno-dietetice:
- regim:hepatic, hiposodat, 200HC.
- monitorizarea greutății prin cântărire zilnică și ajustarea dozei de diuretice în
funcție de greutate și diureză.
- evitarea eforturilor fizice.
 În cursul internării s-a instituit tratament medicamentos cu:
- Sulcef 2x2 g/zi, 7 zile
- Ciprofloxacină 2x2 fi/zi, 7 zile
- Protectis 1 tb/zi
- SF 2x100ml/zi
- Oxigenoterapie intermitentă
- Controloc 1-0-0 flc/zi
- Furosemid 1-1-0 fi/zi, doză care a fost crescută progresiv la 5 fi/zi, iar ulterior
în urma consultului nefrologic s-a indicat 50 ml HHC+ ½ fi Furosemid +1/2 fi
 Miofilin la interval de 6 ore de 4x/zi în 250 ml SF, tratament sub care diureza
pacientei a crescut semnificativ, ajungându-se până la 2.000-2.500 ml/24ore.
- Verospiron 50 mg 1-0-0 tb/zi
- Insulin Humulin R 20-20-20 U.I./zi
- Insulin Humulin M3 20-0-20 U.I/zi
- Tarosin 3x1 tb/zi (la indicația ORL)
- Vitamina A+D2 2x1 tb/zi (la indicația ORL)
- Emofix ung. aplicații locale 1-2x/zi intranazal
- tamponament local cu Adrenostazină
- Ferretab 2x1 tb/zi
- administrare repetată de CER 3x din cauza epistaxisului repetat
- inițial s-a administrat Trombostop 2mg 0-0-1/2 tb/zi (INR=1,71) și s-a cerut
creșterea dozei până la INR=2-3, dar datorită prezenței epistaxisului repetat,
s-a redus doza la Trombostop 0-0-1/4 tb/zi cu creșterea dozei la 0-0-1/2 tb/zi,
dacă INR permite (INR=2-3) și lipsa unui nou episod de epistaxis
- bolnava avea în tratament Digoxin 0,25mg 1tb/zi, 5zile/săptămână, tartament
care s-a sistat datorită AV joasă (60b/min)

 Prognostic:
Prognosticul este rezervat.

 Evoluția bolii:
Este nefavorabilă datorită prezenței comorbidităților asociate.

Discuții:
-deși DZ tip 2 prezintă valori glicemice acceptabile, totuși în jurul diabetului avea multiple
complicații cardiovasculare și renale.
-deși FIA cronică necesită tratament cu Digoxină, din cauza AV joase trebuia sistată.
-totodată pacienta necesită anticoagulare cu Trombostop 2mg 0-0-1/2 tb/zi, dar din cauza
sângerărilor nazale repetate, trebuia redusă doza la ¼ tb/zi, chiar gândindu-ne să sistăm de tot
tratamentul, dar datorită CEA permanentă trebuia menținută obligatoriu o doză minimă de
anticoagulare, ceea ce agrava în continuare starea bolnavei din punct de vedere al resângerării
nazale.
-dozele de Furosemid trebuiau crescute pas cu pas ajungând ca la momentul externării să
necesite indicația la domiciliu Furosemid 500mg ¼-0-0 tb/zi.
-gastroscopia nu s-a putut efectua datorită epistaxisului repetat și al tamponării nazale
aproape continue la un moment dat, din cauza dispneei și totodată datorită refuzului
pacientei.