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Este documento representa un resumen consensuado de las discusiones que tuvieron lugar
durante la cuarta reunión del Grupo de trabajo internacional sobre síndromes de
insuficiencia cardíaca aguda en Chicago, Illinois, en abril de 2007.
AHFS
Epidemiología
AHFS representa más de 1 millón de hospitalizaciones por año en los EE. UU. Y un
número similar en Europa ( 12 ). Son la causa cardiovascular más común de hospitalización
en los EE. UU., Con una mediana de estadía de 3 a 4 días ( 1 ). El AHFS también es la
causa general más común de hospitalización en adultos de 65 años y mayores, y representa
más del 5% al 10% de todos los ingresos ( 13 ). Aproximadamente el 80% de los pacientes
hospitalizados con AHFS tienen un diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca. En el 15%
de los pacientes el diagnóstico de IC es nuevo, y el 5% restante ingresa con IC avanzada o
refractaria ( 1 ). El mayor riesgo relativo de mortalidad ocurre dentro de los 30 a 60 días
posteriores al alta ( 1 , 2) Los costos totales directos e indirectos de atención médica de la
insuficiencia cardíaca en los EE. UU. Para 2006 se estimaron en $ 29,6 mil millones, con la
gran mayoría de los costos atribuibles a la hospitalización ( 14 ). A medida que la carga de
AHFS aumenta con el envejecimiento de la población, la importancia de las estrategias
basadas en la evidencia para prevenir las exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca,
disminuir las hospitalizaciones, contener los costos y mejorar los resultados se ha
convertido en un problema urgente de salud pública.
Pronóstico
El pronóstico a largo plazo para los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con
disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) ha mejorado en los últimos 10 a 20 años,
en gran parte debido a la mejora de la terapia farmacológica, a las técnicas quirúrgicas e
intervencionistas cardiovasculares avanzadas y al uso de desfibriladores cardíacos
implantables y terapia de resincronización cardíaca ( 15 , 16 ). A pesar de estos avances, la
hospitalización por IC es uno de los predictores más importantes de rehospitalización y
mortalidad ( 2 , 3 , 4 , 5 ). En varios registros grandes recientes ( 17 , 18 , 19), AHFS tuvo
una tasa de mortalidad hospitalaria del 4% al 7%. Los sobrevivientes de hospitalización con
AHFS tienen una mortalidad temprana después del alta tan alta como 10% a 15% y tasas de
rehospitalización de 30% a los 60 a 90 días. Las tasas de mortalidad a un año en las
cohortes y registros comunitarios han oscilado entre 30% y 40% ( 4 , 5 ). Los ensayos
controlados aleatorios que investigan el papel de los nuevos compuestos vasoactivos
intravenosos y el uso rutinario de catéteres de arteria pulmonar en el tratamiento de AHFS
no han podido demostrar una mejor supervivencia o una menor duración de la
hospitalización ( 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25) Además, se han planteado serias preocupaciones
con respecto a la seguridad de los compuestos vasoactivos intravenosos en el contexto de
AHFS, especialmente en aquellos pacientes con CAD preexistente ( 22 , 23 , 26 ). Los
objetivos tradicionales para la terapia en AHFS son congestión y / o bajo gasto cardíaco .
Aunque las intervenciones que mejoran la hemodinámica son importantes para el alivio de
los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca , pueden no prevenir las lesiones
miocárdicas o renales , que a menudo están presentes en el AHFS. Como consecuencia,
estas intervenciones pueden no solo ser ineficaces para mejorar los resultados clínicos, sino
que incluso pueden ser perjudiciales ( 26 , 27 , 28)
Función ventricular
Aunque la mayoría de los ensayos en AHFS realizados hasta la fecha ( 19 , 29 , 30 , 31 ,
32 , 33 , 34 , 35 ) estudiaron pacientes con función sistólica reducida, la función sistólica
relativamente preservada está presente en aproximadamente la mitad de todos los pacientes
hospitalizados con AHFS Aproximadamente el 60% de estos pacientes tienen CAD
documentada ( 32 ). En los últimos 20 años, la proporción relativa de pacientes con AHFS
y función sistólica preservada ha aumentado constantemente en comparación con aquellos
con disfunción sistólica del VI ( 29) Este aumento ha correspondido con mayores tasas de
CAD, hipertensión, diabetes y fibrilación auricular entre pacientes con AHFS ( 36 ).
Múltiples registros han demostrado que el riesgo de muerte temprana y el riesgo a largo
plazo de muerte o rehospitalización en AHFS es similar para pacientes con función sistólica
preservada y disfunción sistólica del VI ( 29 , 32 , 33 , 34 ). En el registro OPTIMIZE-HF
(Programa organizado para iniciar el tratamiento de salvamento en pacientes hospitalizados
con insuficiencia cardíaca) ( 30), el riesgo de muerte hospitalaria en pacientes con AHFS y
función sistólica preservada fue ligeramente menor que en aquellos con AHFS y disfunción
sistólica del VI (2,9% frente a 3,9%). Sin embargo, entre los sobrevivientes de la
hospitalización índice, el riesgo de muerte (∼10%) y rehospitalización (∼30%) en los
primeros 60 a 90 días después del alta hospitalaria fue el mismo en los 2 grupos ( 30 ). Sin
embargo, estos pacientes tienen más probabilidades de morir por otras comorbilidades
cardíacas , incluida la EAC, en lugar de la insuficiencia cardíaca ( 37 , 38 ).
AHFS y CAD
Hospitalización
La enfermedad de la arteria coronaria se ha convertido en el factor etiológico dominante en
pacientes con insuficiencia cardíaca. La agrupación de datos de 24 ensayos multicéntricos
de insuficiencia cardíaca crónica en los últimos 20 años con> 43,000 pacientes ( 1 , 36 )
reveló que el 62% tenía un diagnóstico de CAD. Este número es una subestimación de la
prevalencia de CAD en esta población, ya que en la práctica clínica y en la mayoría de los
estudios no existe una evaluación sistémica de la anatomía de la arteria coronaria . Los
pacientes hospitalizados con AHFS tienen un peor pronóstico cuando también tienen un
diagnóstico de CAD ( 39 ). Supervivencia a largo plazoen pacientes con IC está
directamente relacionado con la carga angiográfica de CAD, aunque esta observación
puede reflejar solo la extensión de CAD en los vasos epicárdicos ( 40 , 41 ). Los
sobrevivientes de infarto agudo de miocardio (IM) no complicado por IC tienen una
incidencia relativamente alta de hospitalización posterior por IC, que se asocia con un
aumento significativo de la mortalidad ( 42 ).
Los pacientes con SCA complicado por IC han aumentado notablemente las tasas de
mortalidad a corto y largo plazo en comparación con aquellos sin IC ( 58 , 59 , 60 , 66 , 67 ,
68 , 69 , 70 , 71 , 72 , 73 ). Los pacientes que desarrollan insuficiencia cardíaca después de
la presentación tienen una mortalidad aún mayor que los que presentan ACS y HF ( 59 ,
63 ). El pronóstico del SCA complicado por IC está directamente relacionado con el grado
de IC medido por la clasificación de Killip ( 59 , 61 , 63) En comparación con aquellos con
IC Killip clase I, los pacientes con un SCA en IC Killip clase II o III tienen 4 veces más
probabilidades de morir durante la hospitalización índice, mientras que aquellos con shock
cardiogénico (clase IV) tienen una mortalidad 10 veces mayor ( 60 , 63 ). Además, entre los
pacientes con SCA que se recuperan de la insuficiencia cardíaca transitoria, la mayoría
desarrolla insuficiencia cardíaca recurrente ( 42 ).
Evaluación de CAD en AHFS
Actualmente, no hay declaraciones consensuadas o guías de práctica sobre el momento y
los métodos más apropiados para detectar o reevaluar CAD en pacientes con AHFS. La
mayoría de los estudios han utilizado criterios clínicos, incluidos antecedentes de infarto de
miocardio, angina o revascularización miocárdica , o los resultados de pruebas de ejercicio
y / o imágenes no invasivas para determinar qué pacientes con AHFS tienen CAD. Este
enfoque puede contribuir al diagnóstico insuficiente de CAD y su gravedad en esta
población.
Angiografia coronaria
La angiografía coronaria es el estándar de oro para el diagnóstico y la reevaluación de la
EAC con la que se comparan todas las demás modalidades ( 41 ). En pacientes con
insuficiencia cardíaca, el pronóstico a largo plazo está directamente relacionado con la
extensión angiográfica y la gravedad de la CAD ( 40 , 41 ). Esto se ha demostrado en
pacientes con insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica del VI y función sistólica
preservada ( 76 ). Una estrategia clínica en la evaluación de AHFS que no evalúa la
presencia, el alcance y la gravedad de la CAD puede subestimar enormemente su
prevalencia. A pesar de las pautas existentes y la alta incidencia de CAD en pacientes con
AHFS, la angiografíase usa con poca frecuencia para la evaluación o reevaluación de CAD
( 6 ). En 3 registros grandes de AHFS, la angiografía coronaria se realizó en solo 9% a 16%
de los pacientes durante la hospitalización índice ( 1 , 19 ). Del mismo modo, se han
observado tasas bajas de angiografía en un entorno de práctica comunitaria para pacientes
con AHFS recién diagnosticado ( 77 ). Los pacientes con SCA complicado por IC tienen
menos probabilidades de someterse a angiografía coronaria y revascularización y a recibir
terapia farmacológica para CAD que los pacientes con SCA sin IC ( 62 , 63 , 73 , 78 , 79)
En el registro OPTIMIZE-HF, se informó preliminarmente ( 80 ) que el desempeño de la
angiografía coronaria durante la hospitalización índice por AHFS se asoció con una mayor
utilización de aspirina, estatinas y revascularización miocárdica y un menor riesgo de
muerte entre 60 y 90 días después del alta . Esto plantea la hipótesis de que el conocimiento
del alcance y la gravedad de la CAD en pacientes con AHFS tendrá un papel importante en
las decisiones de tratamiento.
Isquemia miocardica
En pacientes con AHFS y evidencia de isquemia , el diagnóstico de CAD obstructiva por
angiografía debe llevar a la consideración de revascularización miocárdica temprana y
terapia médica agresiva con agentes antiplaquetarios y estatinas además de bloqueadores
beta e inhibidores de la ECA / bloqueadores de los receptores de angiotensina. En ausencia
de signos clínicos de isquemia, pueden ser necesarias pruebas adicionales para guiar las
opciones terapéuticas ( 83 ). La ecocardiografía de estrés con dobutamina detecta la
isquemia mediante la inducción de anormalidades de movimiento de la pared del VI nuevas
o exageradas durante la infusión gradual de dobutamina. Nuclear la imagen de perfusión
con tomografía computarizada de emisión de fotón único utiliza radioisótopos
administrados por vía intravenosa ( trazadores marcados con cloruro de talio 201 o
tecnecio-99m ); Las regiones con defectos después del estrés que se normalizan en reposo
son indicativas de isquemia. Más recientemente, la tomografía por emisión de positrones
también se ha utilizado para evaluar la isquemia, empleando trazadores como el rubidio-
82 , el amonio N13 o el agua marcada con O15. La resonancia magnética de estrés
porvasodilatador(IRM) es una modalidad de imagen de estrés no invasiva más nueva que
aún no se ha estudiado en pacientes con IC para la evaluación de la isquemia (84).
Viabilidad miocárdica
La presencia de miocardio viable pero disfuncional puede usarse para predecir una
respuesta favorable a la revascularización miocárdica y al tratamiento farmacológico ( 85 ,
86 , 87 ). La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo puede ser secundaria a
aturdimiento o hibernación repetitivos . En este contexto, el aturdimiento se define como
una disfunción reversible del VI atribuible a episodios repetitivos de isquemia , mientras
que el miocardio hibernado se define como una disfunción reversible del VI causada por
hipoperfusión crónica ( 88 ). Hasta el 50% de los pacientes con CAD y disfunción crónica
del VI tienen áreas significativas de miocardio disfuncional pero viable (89 ). La
hibernación del miocardio se asocia con alteraciones globales en los volúmenes y la forma
del VI, no solo en el deterioro de los segmentos ventriculares mal perfundidos ( 88 ). Esto
explica por qué la revascularización miocárdica de los territorios en hibernación puede
promover la remodelación inversa a nivel mundial ( 90 ).
Los inotrópicos pueden ser particularmente dañinos cuando se usan en pacientes con AHFS
y CAD. Experimentalmente, el uso de dobutamina en un modelo de IC con miocardio en
hibernación condujo a una mayor necrosis miocárdica ( 27). Los pacientes con AHFS
yelevación de troponina tienen una mortalidad hospitalaria significativamente mayor
cuando se usan inotrópicos (55). En el ensayo OPTIME-CHF (Resultados de un ensayo
prospectivo de milrinona intravenosa para exacerbaciones de insuficiencia cardíaca
crónica) (26 ), el inhibidor de la fosfodiesterasa milrinona se evaluó durante el AHFS. En
pacientes con CAD, la milrinona se asoció con un aumento después del altamortalidad
comparada con placebo. En general, una disminución en la perfusión coronaria como
resultado de una disminución en la presión arterial y / o un aumento en la frecuencia
cardíaca, a menudo como resultado de inotrópicos con propiedades vasodilatadoras o
inotrópicos usados en conjunto con vasodilatadores, puede ser particularmente perjudicial
en pacientes con AHFS y CAD (26,100).
El inicio previo al alta de la terapia médica óptima para la insuficiencia cardíaca, incluidos
los bloqueadores beta e inhibidores de la ECA o los bloqueadores del receptor de
angiotensina , se asocia con una mejor adherencia a la medicación y una ventaja de
supervivencia temprana ( 80 , 101 , 102 , 103 ). La continuación de la terapia con
betabloqueantes en pacientes hospitalizados con AHFS se asocia con un menor riesgo de
mortalidad después del alta ( 104 ). Además, se mostró la adición del bloqueador de
aldosterona eplerenona a la terapia médica óptima en pacientes con SCA complicados por
disfunción sistólica por insuficiencia cardíaca y ventricular izquierda ( 105).) para reducir
significativamente la mortalidad general, la muerte súbita cardíaca y la rehospitalización .
Los regímenes médicos para CAD pueden diferir según el estado de la IC. Los pacientes
con síndrome coronario agudo complicado por IC tienen menos probabilidades de recibir
agentes antiplaquetarios , betabloqueantes, inhibidores de la ECA o estatinas que los
pacientes con SCA sin IC ( 42 , 58 , 60 , 62 , 63 ). En el registro OPTIMIZE-HF ( 106 ),
solo 14,904 de 38,066 (39.2%) pacientes con AHFS con CAD documentada, hiperlipidemia
, diabetes u otra enfermedad vascular aterosclerótica fueron tratados con estatinas.
Revascularización miocárdica
Las guías de práctica del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del
Corazón y la Sociedad Europea de Cardiología para la cirugía de injerto de
revascularización coronaria (CABG) y la intervención coronaria percutánea no abordan
específicamente a pacientes con CAD y AHFS ( 9 , 10 , 11 ). La revascularización puede
mejorar los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca y miocardio disfuncional
pero viable. En un metaanálisis de> 3,000 pacientes con disfunción sistólica del VI, la
revascularización se asoció con una mortalidad anual marcadamente disminuida (3.2% vs.
16.0%, p <0.0001) si la viabilidad estaba presente ( 85 ). En pacientes sin
hibernación.miocardio, la revascularización no mejoró la supervivencia. Recientemente, un
estudio observacional retrospectivo (107) examinó el papel de la revascularización
miocárdica en ∼4,000 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Al año, los pacientes
que se sometieron a revascularización tuvieron una mortalidad sustancialmente reducida
(11.8% vs. 21.6%, razón de riesgo: 0.52, intervalo de confianza del 95%: 0.47 a 0.58). Las
curvas de supervivencia continuaron divergiendo a lo largo de 7 años de seguimiento. Estos
datos están limitados por su naturaleza retrospectiva. Sin embargo, el ensayo prospectivo
aleatorio STICH (Tratamiento quirúrgico para la insuficiencia cardíaca isquémica) puede
ayudar a dilucidar el papel de la revascularización en pacientes con insuficiencia cardíaca
crónica con disfunción sistólica CAD y LV (36).