PETRARU DIANA-MARIA

ANUL 6, SERIA C, GR.36

PREZENTARE DE CAZ – MEDICINĂ DE FAMILIE COPII

Sugar, cu varsta de 9 luni;
 sex masculin;
 mediu urban;
 tratat la domiciliu cu Nurofen sirop, fără atenuarea simptomatologiei, se prezintă în regim
de urgenţă la medicul de familie pentru urmatoarele:

I.MOTIVELE PREZENTĂRII:
 Febră;
 Tuse semiproductivă;
 Rinoree mucoasă;
 Inapetență;

II. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE:

1. Antenatale: nesemnificative;
2. Natal :
- greutate la nastere 3100 g;
- talie 50 cm;
- perimetrul cranian 34 cm;
- scor APGAR 9 la 1 minut, 9 la 5 minute;
-naștere prin cezariană;
3. Postnatal:
- vaccinare conform schemei naționale;
- profilaxia rahitismului cu vitamina D3;
- alimentatia exclusiv la sân în primele 6 luni;
- diversificare la 6 luni;

III. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

 Mama – dermatită atopică;

IV. CONDIȚII DE VIATĂ:

 Primul copil;
 Expus fumatului pasiv;
 Familia este compusă din 3 membri;
 Locuință tip apartament- 2 camere;
 Absența mucegai;
V. EXAMEN CLINIC

Stare generala: influențată, febrilă 38,9 grade Celsius;

G = 7500g;
T = 75 cm;
Stare de nutritie: normală;
Stare de conștiență: păstrată;
Facies: normal conformat, simetric;
Tegumente si mucoase : palide, deshidratate;
Tesut conjunctiv adipos: slab reprezentat;
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil;
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic;
Sistem osteo-articular: aparent integru, articulatii mobile, nedureroase;
Aparat respirator : torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, murmur
vezicular înăsprit, Sp O2 = 95 %, FR = 30 /min, făra semne de tiraj costal;
Aparat cardio-vascular : zgomote cardiace ritmice, AV- 150 batai/minut, suflu sistolic in
spatiul 2 intercostal stâng, fără iradiere, artere periferice pulsatile
Aparat digestiv : congestie faringiană fără depozite pultacee, abdomen mobil cu miscarile
respiratorii, tranzit intestinal fiziologic;
Ficat, căi biliare, splina: ficat,splina nepalpabile;
Aparat uro-genital : normal, loje renale nedureroase, Giordano - , micțiuni fiziologice;
Sistem nervos, siste endocrine, organe de simț: discretă somnolență, ROT + bilateral, absenta
semnelor meningiene.

VI. ISTORICUL BOLII

Sugar, în vârstă de 9 luni, sex masculin, mediu urban se prezintă la medicul de familie cu
următoarea simptomatologie: febră, rinoree mucoasă, tuse semiproductivă și inapetență.
Simptomele debutează în urmă cu 3 zile si se agravează în evoluție. La domiciuliu mama a
administrat Nurofen sirop, fără ameliorarea simptomatologiei.
VII. PREZUMPȚIE DE DIAGOSTIC CLINIC

 Rino-faringo-traheită (febră, rinoree mucoasa, tuse semiproductivă și inapetență,

congestie faringiană)
 Suflu sistolic funcțional (suflu sistolic în spațiul 2 intercostal stâng, fara iradiere)
 Obs: Sdr. Anemic

VIII. INVESTIGAȚII PARACLINICE

Hemoleucogramă:
 globule roșii scăzute
 indici eritrocitari(VEM,CHEM,HEM) scăzuți
 leucocitoză cu monocitoză
Reactanți de fază acută: VSH, CRP crescute
Fe seric: 15 mg/dl ( N=50-70) ;
Probe hepatice: TGP 55UI/L, TGO 65 UI/L-Sdr.minor de hepatocitoliză;
Probe renale: uree, creatinină normale;
Calcemie normală;
Magnezemie normală;
Examen otoscopic normal.

Se mai cer:
Glicemie
Bilanț hidroelectrolitic: ionograma-Na, Cl, K
Bilanț acidobazic
Sumar și sediment urinar
GGT si bilirubinemie
Coprocultura si coproparazitologic
vitamina D3
EKG, ecocardiografie ( ecocord, ecografie abdominală)
Rx toracica pentru silueta cardiacă
Profilul TORCH al mamei

IX. DIAGNOSTIC POZITIV

 RINO-FARINGO-TRAHEITĂ
 SUFLU SISTOLIC FUNCȚIONAL
 ANEMIE FERIPRIVĂ
 SDR. DE DESHIDRATARE
 SDR. MINOR DE HEPATOCITOLIZĂ
X. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

1. Al rinofaringotraheitei
- rinita alergică- afebrilitate, rinoree apoasă, strănut în salve, prurit nazal, hipersecreție
conjunctivală
-angina streptococică – hipetrofie amigdaliană cu depozite pultacee
-adenoidită acută – obstrucție nazală cu respirație orală, stertor nazal, dispnee
-laringita acută – stridor laringian, disfonie,dispnee de tip inspirator,polipnee
-bronșiolita acută – dispnee de tip expirator , wheezing, polipnee, tuse spastică ineficinetă.
-pneumonia pneumocicocă – stare toxică, febră, tuse, diaree, vărsături, sindrom funcțional
respirator ( dispnee cu tahipnee, tiraj generalizat,geamăt, bătăi ale aripioarelor nazale, cianoză,
raluri bronșice difuce, murmur vezicular diminuat sau apru)
-pneumonie virală – febră moderată,tuse ineficientă, dispnee expiratorie, polipnee, tiraj
intercostal și subcostal, ascultația pulmonară normală sau raluri sibilante sau subcrepitante

2. Al anemiei feriprive
-anemia megaloblastică – VEM >110µ3, nivel seric de vitamină B12 scăzut
-anemii hemolitice – frotiu de sânge periferic caracteristic, bilirubina indirectă crescută,
reticulocitele crescute

3. Al suflului sistolic funcțional

- defect septal atrial – ecocardiografia identifică prezența defectului
-defect septal ventricul –dificultate cu transpirații la supt, hipotrofie staturo-ponderală,
tahicardie, tahipnee, dispnee, ecocardiografia evidențiază prezența defectului
-persistența canalului arterial – dezvoltarea insuficienței cardiace congestive, deficit staturo-
ponderal, ecocardiografia evidențiază prezența defectului

4. Al hepatitei acute indusă de medicamente

-Hepatită cronica B- Ag HB e pozitiv, ADN VHB > 105 copii/ml, creșteri ale TGO, TGP
-Hepatită cronică C – ARN VHC pozitiv

XI.COMPLICAȚII

1. Complicații bacteriene loco-regionale: sinuzită acută, otită medie acută, mastoidită, celulită
periamigdaliană, adenită laterocervicală, celulită periorbitală
2. Complicații pe tractul respirator inferior: laringite, traheobronșite, pneumonie
3. Complicații la distanță: digestive ( diaree parenterală, dureri abdominale prin limfadenită
mezenterică), nervoase ( meningite seroase sau purulente și meningoencefalite).

XII. TRATAMENT

1.IGIENO-DIETETIC
- Eliminarea fumatului pasiv;
- Hidratare obligatorie- cu supliment hidric în perioada febrilă (10-20mL/ kg peste
necesarul fiziologic pentru fiecare grad de temperatură);
 - Alimentație bogată în fier: ficat, gălbenuș de ou, linte(peste 9 luni);
- Temperatura camerei : 21- 22 grade Celsius;
- Ingrijirea locuinței fără mucegai;
- Achiziționare pernă hipoalergenă;
- Poziția în somn: usor ridicat;
- Tapotaj toracic- ajutor în eliminarea secrețiilor;
- Combaterea obstrucției nazale: umidifierea aerului și aspirarea secrețiilor nazale.
- În caz de febră măsurată intrarectal peste 39,7 grade Celsius se recomandă metode
fizice de scădere: descoperirea parțială a tegumentului, împachetări în jumătatea
inferioară a corpului, ștergerea un burete înmuiat în apă la temperatura corpului.

2.SIMPTOMATIC

-ANTISEPTIC la nivel de mucoasă faringiană ( badijonare cu Albastru de metilen)

-ANTIPIRETIC: PARACETAMOL(10-15mg/kg/doza) -Panadol sirop/ Paracetamol supozitoare
NUROFEN (10 mg/kg/doza)
-AEROSOLI : ACETIL-CISTEINĂ (Fluimucil 2% -5 ml x 2/zi) + SER FIZIOLOGIC

3.PATOGENIC

- ÎN CAZ DE SUPRAINFECȚIE BACTERIANĂ: ANTIBIOTIC + PROBIOTIC ;

-HEPATOPROTECTOR: EX. Hepaid Junior 5ml x 2/zi – timp de o lună cu repetarea probelor;
-PREPARATE PE BAZĂ DE FIER: EX. FE-HAUSSMAN (15 pic/zi) –DUPĂ VINDECAREA
RINO-FARINGO-TRAHEITEI.

XIII. EVOLUȚIE.PROGNOSTIC- FAVORABIL; posibil apariția unei tuse reziduale.

XIV. PARTICULARITATEA CAZULUI :

Prezența factorilor de risc pentru infecțiile de căi respiratorii;
-expunerea la fumatul pasiv
-anemia feriprivă